Комплексное ПТСР – это важный диагноз, который стоит обсудить. По множеству сложных причин ПТСР не упоминается в «DSM-5», однако оно входит в «МКБ-11»[9] (другая диагностическая система) и все чаще признается релевантным диагнозом в тех случаях, когда у человека есть история отношенческих травм. Его симптомы включают не только классические симптомы ПТСР (интрузии, избегание связанных с травмой стимулов, когнитивные и аффективные изменения, например), но также многие отношенческие и эмоциональные проблемы, характерные для людей с комплексными травмами. Они включают проблемы с самоуважением (ощущение собственной неполноценности и никчемности) и идентичностью, трудности с отношениями, физические симптомы (боль, например), диссоциацию и суицидальные мысли. Во многих случаях комплексное ПТСР – это более полное объяснение всевозможных проблем, с которыми сталкиваются жертвы, чем целый список других диагнозов.
ПРЛ по своей природе схоже с комплексным ПТСР, но оно может развиться и без травмы (были обнаружены биологические и генетические причины его развития). Тем не менее у многих людей с ПРЛ есть история травм, лежащая в основе их трудностей. Главные клинические различия касаются отношений (если комплексное ПТСР подразумевает избегание отношений из страха, то при ПРЛ человек обычно хватается за отношения и испытывает сильные эмоции, например гнев, если его отталкивают) и самооценки (комплексное ПТСР связано с негативными убеждениями о себе, а ПРЛ характеризуется отсутствием четкой идентичности). Как при ПРЛ, так и при комплексном ПТСР могут наблюдаться трудности с интенсивными чувствами, проблемы с отношениями, подразумевающими большую близость или отстраненность, негативные установки о мире и себе, импульсивность, сложности с формированием идентичности, а также мысли о самоповреждениях и суициде. У человека могут быть оба этих диагноза. У жертв иногда присутствуют и другие проблемы, например нарциссические расстройства личности (они нередко развиваются в качестве компенсации деградации травмы), а также избегающие и зависимые структуры личности.
Разумеется, диагнозы сложны, и я здесь предоставила лишь общее описание. В целом, однако, существует множество вариантов лечения различных клинических симптомов, основанных на уникальном опыте травмированного человека. Главное – сначала понять природу травматических событий и последующих проблем, а затем удостовериться в наличии целенаправленных и мультисистемных методов поддержки. Для этого необходимо детальное понимание проблем жертвы, тщательная оценка ее состояния и постановка диагноза, а также четкий план лечения. Постановка диагноза важна в том плане, что она упрощает доступ к лечению и планирование терапии.
Где найти психологическую помощь при травме?
Ориентироваться в процессе лечения может быть трудно. Как профессионалы, так и клиенты могут упустить травму, вызывающую несоизмеримые с ней симптомы, и множество нелицензированных и неквалифицированных «специалистов» предлагают лечение, которое в лучшем случае бесполезно, а в худшем – влечет катастрофические последствия для уже не здоровой психики.
Резкое увеличение числа людей и всевозможных профессий, утверждающих, что они могут быстро лечить травмы, меня очень беспокоит, особенно когда я задумываюсь о многочисленных сложных потребностях уязвимых жертв и природе некоторых «методов лечения», предлагаемых непрофессионалами. Такие люди могут называть себя консультантами, холистическими консультантами, психотерапевтами, лайф‑коучами, энергетическими целителями, мастерами рэйки, целителями души, христианскими терапевтами – все это нерегулируемые в Австралии профессии, и клиенты этих людей ничем не защищены. Любой может назвать себя целителем и начать бизнес, не имея квалификации, опыта и надзора. Многие из этих профессий не требуют формальной квалификации или обучения психологии. Хотя есть люди, которые блестяще справляются со своей работой (в основном это образованные и опытные консультанты и психотерапевты), практически невозможно точно сказать, как найти компетентного профессионала.
Я работала со многими травмированными людьми, которые не знали, где найти помощь и какие типы помощи им доступны и подходят. К тому моменту, когда они оказываются в кабинете специалиста по травмам, они часто годами принимают антидепрессанты, имеют несколько диагнозов и успевают посетить нескольких терапевтов с разной степенью успеха.
Каждый безуспешный эпизод лечения может усугубить ощущение неудачи.
«Мне кажется, что я даже в лечении потерпела неудачу», – сказала мне одна клиентка, которая несколько лет посещала специалиста по энергетической терапии и регрессии в прошлые жизни. Правда, она немного воодушевилась, когда я объяснила ей, что она даже не приступала к грамотному лечению травм.
Существует множество прекрасных специалистов и доступных видов лечения, но очень важно сначала понять, что ваши трудности связаны с травмами, а затем начать поиск подходящей терапии.
Вообще, психиатры, психологи и психиатрические/клинические социальные работники – это самые распространенные профессионалы в сфере психического здоровья в Австралии, США и Великобритании. Эти профессии находятся под надзором регулирующих органов, например, это Австралийское регулирующее агентство работников сферы здравоохранения, и они требуют регистрации в национальных регулирующих органах. Это обеспечивает постоянство оказания помощи, базовые стандарты обучения и профессиональной практики, а также этический кодекс, которому специалисты обязаны следовать. Специалисты работают в государственных службах психиатрической и психологической помощи, а также ведут частную практику. Первые в основном занимаются клиентами, имеющими тяжелые психические расстройства.
В настоящее время в Австралии «Медикэр[10]» оплачивает пациентам до 20 сеансов психотерапии при наличии направления от врача общей практики. Раньше оплачивали 10, но этого было недостаточно для лечения большинства серьезных проблем с психическим здоровьем (особенно травм), поэтому их число увеличили до 20 во время пандемии COVID-19. Неизвестно, как долго это продлится. В Великобритании преобладают психиатры и лицензированные клинические психологи, и доступ к психотерапии обычно осуществляется через Национальную службу здравоохранения. В США психотерапия либо является платной, либо предоставляется сетями провайдеров, заключивших контракт с организациями психиатрической помощи, а также лицензированными профессионалами, включая психиатров, психологов, клинических социальных работников и профессиональных консультантов.
Психиатры – это высококвалифицированные медицинские специалисты, имеющие право назначать препараты. Хотя препаратов непосредственно от травм не существует (ничто не устранит все проблемы с чувствами, мышлением и поведением), они могут быть полезны для управления эмоциями, а также борьбы с подавленным настроением, тревожностью, ночными кошмарами и бессонницей. Я часто работаю в тандеме с коллегами‑психиатрами и врачами общей практики, чтобы предоставить комплексную помощь клиентам со сложными нуждами. Врачи общей практики составляют основу австралийского здравоохранения, и я благодарю судьбу, когда нахожу того, кто интересуется психическим здоровьем и придерживается сострадательного подхода.
Психологи и клинические социальные работники обучены различным видам разговорной терапии, которая заключается в том, чтобы в процессе беседы совместно разбирать травму и ее последствия. Проверенными и одобренными методами лечения ПТСР являются пролонгированная экспозиция (ПЭ), когнитивно‑процессуальная терапия (КПТ), а также десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ). Рескриптинг в воображении – еще один многообещающий метод лечения ПТСР, но он до сих пор тестируется. КПТ подразумевает изменение убеждений, которые мешают человеку двигаться вперед в процессе восстановления после травмы («Он изнасиловал меня, потому что на мне была короткая юбка» или «Теперь я не доверяю мужчинам»), а также помогает нормализовать выражение эмоций и управление ими. ДПДГ и ПЭ связаны с обсуждением травмы с психотерапевтом по специальному протоколу, что позволяет мозгу изменить способ обработки и хранения воспоминаний и убеждений, связанных с травмой. ПЭ подразумевает длительное изучение травматических воспоминаний с разных углов, а ДПДГ – короткое воспроизведение воспоминаний одновременно с билатеральной стимуляцией (психотерапевт водит пальцами перед глазами клиента). Считается, что активизация рабочей памяти человека с расщепленным фокусом позволяет мозгу переработать и интегрировать травматические воспоминания.
В случае межличностных и комплексных травм схема‑терапия и диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) тоже могут быть очень полезны. Я уже говорила о схема‑терапии, и я часто применяю ее в своей практике, однако это не травма‑специфическая терапия, поэтому людям с ПТСР требуется иное лечение. ДПТ хорошо подходит людям, имеющим серьезные трудности с эмоциональной регуляцией, а также межличностные проблемы (например, пограничное расстройство личности). Она включает развитие определенных навыков, осознанности и межличностных компетенций. Большинство специалистов комбинируют эти методы лечения, однако некоторые из них, например КПТ и ПЭ, должны применяться строго в соответствии с протоколом. Некоторым людям помогают когнитивно‑поведенческая терапия, сфокусированная на травме, терапия, основанная на привязанности, а также терапия принятия и ответственности (ТПО). В целом, лечение комплексных травм требует относительно интенсивной и длительной работы, а также применения различных вмешательств, направленных на удовлетворение уникальных потребностей конкретного клиента.
Не существует лучших или худших видов терапии (в пределах разумного), и выбор необходимо делать совместно с учетом проблем, предпочтений и стиля отношений клиента. Например, я бы выбрала когнитивно‑процессуальную терапию для клиентов, которые руководствуются логикой и имеют определенные проблемы, например идентифицируемую тревожность с конкретными триггерами. Клиентам, получившим тяжелые травмы в раннем детстве и имеющим проблемы с отношениями, хорошо подходит схема‑терапия. Если у клиента наличествует ПТСР в сочетании с другими диагнозами, я начинаю с ПТСР-специфичного лечения, например когнитивно‑процессуальной терапии, а затем перехожу к другому методу, чтобы облегчить оставшиеся симптомы.