Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Это повышает самоуважение пациента и его уверенность в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) я игнорирую и тем более не критикую, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта я также игнорирую, а не интерпретирую психологическое сопротивление пациента лечению.
Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также мое посредничество в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.
Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, можно поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале я максимально полно исследую сложившуюся ситуацию. При этом «вывожу за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы.
Работу с кризисной ситуацией я планирую в соответствии с терапевтической установкой пациента:
а) конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;
б) симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;
в) манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод;
г) демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.
Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.
Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее втором этапе, имеющей своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента.
В отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида: достаточно высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать кризисную ситуацию совместно с психотерапевтом в свете собственного участия в развитии кризиса; достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости и к улучшению адаптации; сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.
Терапевтические мишени данного этапа: представление о целесообразности суицида; независимость в принятии решений; бескомпромиссность; наивная доверчивость.
В работе с ними я применяю следующие приемы.
Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Я ищу людей из ближайшего окружения пациента, с которыми он мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваю с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству не боюсь пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.
Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, неадаптивные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет пациенту осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.
Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидных факторов. У пациентов с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, выработайте мотивацию к перестройке коммуникационной сферы. Вместе с пациентом мы исследуем практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и ищем способы решения проблем. Чтобы ликвидировать страх расставания, связанный в представлении кризисного индивида с одиночеством, я стараюсь повысить значимость взаимоотношений пациента с лицами из ближайшего окружения. Выявляю роль неуверенности в своей привлекательности и формирую терапевтическую установку на тренинг необходимых навыков общения.
Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Я поощряю успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от меня курса действий. Одновременно обращаю внимание пациента на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, подготавливая переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.
Групповые дискуссии я фокусирую на взаимоотношениях участников с важными людьми. Подкрепляю психологическую и практическую взаимопомощь членов группы, в том числе вне занятий, смягчаю проявления взаимного недовольства. Я занимаю в группе активную, а при усилении суицидного риска у участника – директивную позицию, обеспечивающую поддержку и руководство поведением пациентов. Кризисная группа открыта для новых участников в пределах 6–8 человек, она гомогенна по наличию кризисных проблем и суицидоопасных переживаний, гетерогенна по возрасту и нозологическому составу. Курс лечения ограничивается одним месяцем.
Семейная кризисная терапия показана и возможна при наличии собственной инициативы членов семьи кризисного индивида, их вовлеченности в кризис, необходимости их включения в помощь индивиду, опасности развития кризиса у других членов семьи. Учитываются установки партнеров: улучшение отношений, сохранение неустойчивого равновесия, четкое и окончательное разделение.
#Женщина встала пораньше, выбросила мобильник мужа и пульт от телевизора, его ключи от офиса и гаража. Она сломала удочки и клюшки, закурила последнюю сигарету и открыла последнюю банку пива. Жить ей оставалось меньше часа.
Практикум
Тест на агрессию и аутоагрессию
http://www.n-ataeva.ru/tests/14–82–0
Ответьте: «да» или «нет».
1. Легко ли вас вывести из терпения?
2. Уверены ли вы, что грубая сила всегда лучший аргумент, чем логика?
3. Трудно ли вам удерживаться от ссоры, если вы с кем-то категорически не согласны?
4. Любите ли вы делать, хотя бы иногда, что-то кому-то назло?
5. Считаете ли вы, что окружающие завидуют вам?
6. Часто ли вы грубите людям?
7. Есть ли в вашей жизни человек, которого вы по-настоящему ненавидите?
8. Нравится ли вам высмеивать других?
9. Часто ли вы наказываете детей, особенно физически?
10. Чувствуете ли вы, что бываете неприятны окружающим?
11. Любите ли вы читать детективы, смотреть боевики и фильмы ужасов?
12. Впадали ли вы когда-нибудь в такую ярость, что разбивали или ломали предметы?
13. Считаете ли, что применение смертной казни оправдано, хотя бы в некоторых случаях?
За каждый ответ «Да» прибавьте себе 5 баллов, а за ответ «Нет» ничего не прибавляйте. Суммируйте баллы.
Если у вас от 0 до 25 балла, то, скорее всего, вы человек доброжелательный. Вы склонны верить в благородство окружающих, в любовь и справедливость. Правда, вам трудно привлекать других к реализации своих целей, а ваше умение владеть своими чувствами сочетается с недостаточной уверенностью в себе. Вы слишком часто подчиняетесь мнению окружающих. Поэтому можете сами стать объектом чьей-то агрессивности. Чтобы не стать жертвой, учитесь не подставлять свою шею, чтобы на ней «покатались».
Если вы набрали больше 26 баллов, то вы явно склонны к агрессивным выпадам и потере самоконтроля. Содержание и форма ваших высказываний, жесты, мимика говорят о нежелании сдерживать инстинкты, а то и прямо нанести вред другим людям. Желание «резать правду-матку» в глаза – тоже проявление агрессивности. Так же как и негативные оценки окружающих вас людей, как знакомых, так и нет. Стоит серьезно задуматься над тем, насколько ваше поведение конструктивно.
Ваша склонность к самоедству
http://testsbox.ru/tests/415
Ответьте: «да» или «нет».
1. У меня всего достаточно для исполнения желаний.
2. Мне хотелось бы всегда контролировать свои мысли.
3. Я слишком серьезно воспринимаю нелепые ситуации.
4. Мне всегда хочется делать дела лучше, чем я делаю.
5. Я фактически живу для будущего.
6. Если бы я смог прожить жизнь заново, то сделал бы все иначе.
7. Я часто бываю недоволен своей судьбой.
8. Нет единого рецепта правильной жизни.
9. Моя жизнь – борьба.
10. Мне хотелось бы глубже понять себя.
Если вы ответили «да» на вопросы 1 и 8 и «нет» на вопросы 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, начислите себе по 2 балла. В иных случаях баллы не начисляются. Суммируйте набранные баллы.
10 баллов и более. Вы гармоничная личность, уверенная в себе и последовательная в поведении. Причем чем выше балл, тем прочнее гармония.
Менее 10 баллов. Вы явно склонны к самообвинениям, нерешительны, нуждаетесь в опеке. Возможно, это возрастной кризис и со временем гармония восторжествует.
Несчастный случай: закономерность или случайность?
http://testsbox.ru/tests/414
Ответьте на вопросы теста, начисляя себе по 2 балла за каждый ответ «да». За ответ «нет» баллы не начисляются.
1. Часто ли у вас меняется настроение?
2. Соблазняют ли вас горячие пирожки или хот-доги у уличных торговцев?
3. Относитесь ли вы к так называемым людям-совам?
4. Часто ли вы игнорируете надписи типа «Посторонним вход запрещен» или «По газонам не ходить»?
5. Верите ли вы в любовь с первого взгляда?
6. Кусали ли вас когда-нибудь собаки?
7. Предпочитаете ли вы отдых «дикрем» организованному туризму?
8. Бывают ли у вас вещие сны?
9. Часто ли в гневе бросаете телефонную трубку и хлопаете дверьми?
10. Вы считаете сдачу в магазине?
11. Любите ли вы иногда «хватить лишку»?
12. Вы всегда идете в авангарде моды?
Сложите набранные баллы. Прибавьте к полученной сумме по 1 баллу за следующие качества: если у вас рыжие волосы; зеленые глаза; ненормированный рабочий день; вы родились тринадцатого числа.
0–10 баллов. Вероятность несчастного случая в вашей жизни настолько мала, что даже нечего беспокоиться. Вы сами творец своего счастья и своих несчастий.
11–20 баллов. Вы относитесь к тому большинству людей, для которых любой несчастный случай – действительно нелепая случайность. Предпринимайте меры предосторожности там, где это необходимо. Поменьше лихачества, побольше сознательных поступков.
Более 20 баллов. К сожалению, все плохое, что происходит с вами, – закономерность. Проконсультируйтесь с психологом.
Авторская шкала суицидного риска
В программу контроля раздражительности входит обучение навыкам расслабления, а также самовнушению на каждом из четырех этапов развития провоцирующего события.
1. Подготовка к провоцирующему событию: «Если меня выведут из состояния душевного равновесия, я буду знать, что мне следует делать», или: «Я смогу справиться с этой ситуацией. Я знаю, как контролировать свой гнев».
2. Наступление провоцирующего события: «Будь спокоен. Продолжай расслабляться», «Ты не должен подвергать себя испытанию», или: «Жаль, что этот человек ведет себя подобным образом».
3. Преодоление возбуждения и волнения. «Мои мышцы начинают напрягаться. Время расслабиться» и «Я не собираюсь активно вмешиваться в происходящее, но и не буду оставаться совсем безучастным».
4. Размышления о провоцирующем событии. «Эта ситуация оказалась слишком сложной, чтобы справиться с ней сразу, потребуется дополнительное время», или: «Это оказалось не так трудно, как я себе представлял», «Все могло оказаться гораздо хуже».
Оцените суицидный риск путем алгебраического сложения баллов (низкий суицидный риск – до 10 баллов, средний – от 10 до 15, высокий – более 15 баллов).
__________________________________________________________________________________________
Оценка риска суицидной попытки _______
Три приятные вещи(О’Коннор, 2015)
♦ Когда вы ложитесь спать, освободите свой разум. Если вас преследуют навязчивые тревоги, полезно мысленно взять каждую из них и сложить на пол маленькой стопкой рядом с кроватью. Многие тревоги спокойно подождут вас до утра, а некоторые могут просто исчезнуть в ночи. Если ваш разум возбужден, сосредоточьтесь на дыхании: это поможет успокоиться.
♦ Теперь подумайте о трех приятных вещах, случившихся за день: мелких, крупных, чувственных, интеллектуальных или любых других. Вы выполнили работу. Вы устали и чувствуете удовлетворенность. Ваш 15-летний ребенок неожиданно обнял вас. Вы проявили заботу о близком человеке. Обед был превосходен.
♦ Сфокусируйтесь на своем отношении к этим событиям. Научитесь различать нюансы в своих хороших чувствах. Вы гордитесь собой? Взволнованы? Рады? Испытываете облегчение? Эти воспоминания заставили вас улыбнуться? Обращайте внимание на мышцы вашего лица, когда они образуют улыбку. Вы чувствуете тепло? Где? В вашем сердце, в животе, во всем теле? Чувствуете ли вы приятные ощущения в горле? Меняется ли пульс?
♦ Представьте, как нейроны в мозгу формируют новые «проводящие пути счастья». Не забывайте, что клетки мозга образуют новые связи по мере вашей психологической практики. Вообразите себе, что эндорфины устремляются к вашим рецепторам радости, как вешние воды, которые потоком собираются в реки. Выполняя это упражнение регулярно, вы сможете добиться продолжительных изменений своего восприятия счастья и благополучия.
♦ Засыпайте, продолжая пробовать на вкус, исследовать и видеть.
♦ Прежде всего, это упражнение поможет вам по-другому относиться к своей жизни, ведь оно заставит обращать внимание на хорошие моменты прошедшего дня: красоту, удовольствие и достоинство. В саду распустился прекрасный цветок – будет о чем вспомнить перед сном! А еще мы начнем понимать, как то немногое, что делает нас счастливыми, не зависит от обладания, благосостояния или статуса.
Тренинг контроля раздражительности(Л. Берковиц, 2001)
1. Подготовка к провоцирующему событию: «Если меня выведут из состояния душевного равновесия, я буду знать, что мне следует делать», или: «Я смогу справиться с этой ситуацией. Я знаю, как контролировать свой гнев».
2. Наступление провоцирующего события: «Будь спокоен. Продолжай расслабляться», «Ты не должен подвергать себя испытанию», или: «Жаль, что этот человек ведет себя подобным образом».
3. Преодоление возбуждения и волнения. «Мои мышцы начинают напрягаться. Время расслабиться» и «Я не собираюсь активно вмешиваться в происходящее, но и не буду оставаться совсем безучастным».
4. Размышления о провоцирующем событии. «Эта ситуация оказалась слишком сложной, чтобы справиться с ней сразу, потребуется дополнительное время» или «Это оказалось не так трудно, как я себе представлял», «Все могло оказаться гораздо хуже».