нова встретятся. Там генерал Коцебу неоднократно лично руководил вылазками и за мужество и храбрость получил орден Св. Георгия 3-й степени[66]. Николай Иванович оперировал князя, и тот подарил ему серебряный ковш с благодарственной надписью: «Пирогову в знак благодарной памяти от князя Воронцова»[67].
Два дня спустя после прибытия отряда Пирогова военный лагерь поднялся, и они со всем главным штабом направились под Салты. Осада этого хорошо укрепленного высокогорного аула продолжалась около двух месяцев.
«Нужно убедиться собственными глазами, что значит дагестанский аул, чтобы представить себе все трудности, встречающиеся при осаде. Нужно вообразить себе тесные ряды крепких саклей, расположенных на террасах и отделенных узкими переулками, в которых трудно пройти двум вместе и нередко не имеющих никакого выхода, с бойницами вместо окон, с подземными ходами и погребами, снабженными также отверстиями, через которые можно стрелять в нападающих. Первые ряды батальонов, вступающие в эти узкие пространства, должны действовать под убийственным огнем, под выстрелами в упор со всех сторон. Каждую саклю нужно брать приступом» [105].
Штурмы этого труднодоступного аула, которых было несколько, сопровождались немалыми потерями и требовали от медицинского персонала и отряда Пирогова напряженной и тяжелой работы. «Целых два дня после последнего штурма с 7 часов утра и до часу ночи мы перевязывали раненых и делали операции под влиянием эфирных паров». Уставшие от операций и перевязок, которые делались с утра до позднего вечера и проводились по большей части в согнутом положении, пропитанные эфирными парами и нечистотами, Пирогов и его помощники не могли отдохнуть и ночью. Им приходилось много терпеть от вшей, которые переходили на них от раненых, несмотря на то что меняли белье по два раза в день.
За время осады аула Салты отрядом Пирогова было произведено сто хирургических операций под эфирным наркозом. Только в двух случаях из них наркоз производился через прямую кишку, в остальных случаев наркотизация производилась путем вдыхания паров эфира. Опыт показал полную возможность проведения операций под наркозом на полях сражений. Аппараты для наркоза (как для введения паров эфира через дыхательные пути, так и через прямую кишку), предложенные Пироговым, не требовали, как другие приборы, большого числа помощников и были удобны.
В ряде случаев, чтобы снять страх у солдат от эфирования, Пирогов производил операции в присутствии других раненых.
Сравнительный анализ результатов всех операций, произведенных Пироговым, и операций, произведенных другими врачами, позволил сделать вывод, что смертность после операций, сделанных под наркозом, ниже, чем после операций, произведенных без наркоза. Смертность же после ампутаций крупных сегментов конечностей – плеча и бедра, выполненных под наркозом и без него, практически одинакова.
Николай Иванович во время пребывания на Кавказе при осаде аула Салты и при посещении различных госпиталей наблюдал более 2000 огнестрельных ран. Это позволило ему сформулировать ряд важных и фундаментальных положений, вошедших со временем в учение о военно-полевой хирургии и не потерявших значения и в настоящее время.
Среди них следует упомянуть важный вывод, к которому пришел Пирогов, – это необходимость расширять пулевые и другие огнестрельные раны и оставлять их открытыми. Такая тактика предотвращает натяжение тканей, вызванное последующим воспалением, и открывает свободный выход скопившейся крови и омертвевшей от ушиба пулей (осколком) клетчатки. Она стала одним из основных принципов при лечении огнестрельных ранений.
Один из ярких последователей Пирогова, В. А. Оппель, еще в период Первой мировой войны подчеркивал, что шов, наложенный на огнестрельные ранения, есть преступление. Однако такие случаи встречаются и ныне.
При осаде аула Салты Пирогов впервые в мировой практике в боевых условиях сделал ряд резекций локтевого и плечевого суставов, после чего конечности фиксировались неподвижными (крахмальными) повязками.
Тогда же он применил крахмальную повязку в 8 случаях сложных огнестрельных переломов верхних конечностей. Эта повязка была предложена еще в 1834 г. бельгийским хирургом Сетэном для закрытых переломов конечностей. В России ее впервые применил И. В. Буяльский. Однако для целей лечения открытых (огнестрельных) переломов и транспортировки раненых она не применялась, и здесь приоритет принадлежит Пирогову. Забегая вперед, нельзя не сказать, что скоро Пирогов предложит для этих целей алебастровую (гипсовую) повязку, и здесь он будет снова первый, но об этом речь пойдет ниже. В Салтах Пирогов впервые пришел к заключению о необходимости щадить раненую конечность и заменять ампутацию резекцией. В дальнейшем это его прогрессивное направление было развито и подтверждено опытом.
К сожалению, скопление в лазарете большого количества раненых с гнойными осложнениями и ряд других обстоятельств, неразлучных с войной, как пишет Пирогов, привели у части этих раненых, которым была наложена крахмальная повязка с целью спасти конечность, к развитию флегмонозного рожистого воспаления, и трое из них скоро оказались в безнадежном состоянии.
Полевой лазарет, где проводилось лечение раненых, состоял из нескольких шалашей, сделанных из древесных ветвей, покрытых сверху соломой. Вместо коек служили две длинные скамьи, сложенные из камней и покрытые соломой. Солома менялась как можно чаще. На этих же камнях производились операции и делались перевязки, стоя на коленях и в согнутом положении тела. Несмотря на хорошее проветривание шалашей, стали появляться те осложнения, которые наблюдались в госпиталях, наполненных больными с гноящимися ранами. Уже через две недели у раненых появились рожистые и флегмонозные воспаления. Число осложнений и летальных исходов увеличилось по мере приближения осени и наступления холодных сентябрьских ночей.
Во время пребывания на Кавказе Пирогову было также поручено произвести испытание носилок и лежанок, употребляемых в Алжире для транспорта раненых. Несмотря на усталость после операций, Николай Иванович, неоднократно сопровождая раненых при их транспортировке, смог убедиться в их преимуществе перед ручными носилками.
Пирогов сделал интересный анализ огнестрельных ранений в зависимости от характера оружия, применяемого противником в Дагестане. Он отметил, что винтовки мюридов[68], имея длинный ствол и повышенный заряд пороха, бьют чрезвычайно далеко и сильно. Пули, которыми они стреляли по русским, были небольшие, сделанные из меди или меди со свинцом. Все это производило большие разрушения при ранении. Исключительная меткость стрельбы горцев, которая приобретается горцами с малолетства, поражала, и Пирогов приводит многие ее примеры.
Интересные наблюдения оставил контакт с ранеными мусульманами.
Из 100 операций, произведенных под наркозом при осаде аула Салты, шесть было сделано мусульманам (трое из них были мирными и трое неприятельскими мюридами). Через переводчика Пирогов объяснил раненому, что в склянке с эфиром находится средство, вдыхая которое правоверный на некоторое время переносится в рай Магомета, в обитель блаженства. Раненый не оказывал сопротивления и послушно вдыхал в себя эфир. Придя в себя после операции, он объявил, что находился в каком-то невыразимо приятном месте, в котором желал бы еще далее оставаться. Влияние эфира на мусульман оказывалось быстрее и легче. Они вдыхали эфир без всякого отвращения.
Раненые мусульмане изумляли своей твердостью и равнодушием к телесным страданиям. Николай Иванович так описывает поразившую его стойкость раненого мюрида: «Один из них спокойно, без всякой перемены на лице, сидел на носилках, когда наши солдаты принесли его к нам в лазарет. Одна нога его была обвязана тряпками; я думал, судя по его равнодушию, что он незначительно ранен. Но каково же было мое удивление, когда, сняв повязку, я увидел, что нога его, перебитая ядром выше колена, висела почти на одной только коже! На другой день после отнятия бедра этот же мюрид сидел между нашими ранеными, опять также спокойно и с тем же стоицизмом. Да и другие мусульмане из нашей милиции переносили с необыкновенной твердостью боли и страдания, неразлучные с наружным поведением» [106].
Описывал Пирогов и особенности лечения раненых из местного населения, которое отличалось от тех условий, в которых проходили лечение раненые русские солдаты: «Раненые тотчас же отправляются в свои аулы, где они окружены попечением родных и друзей, пользуются чистым воздухом и всеми выгодами и приятностями домашней жизни, между тем как целые сотни наших раненых лежат вместе, вдыхают воздух госпиталей, имеют перед глазами одни страдания и смерть своих собратьев, окруженные прислугой, которую только строгость и субординация принуждают к исполнению обязанностей человеколюбия» [107].
Интересны и методы лечения свежих переломов, применявшиеся местными врачами-екимами. Так, фиксация конечности при свежих переломах производилась шкурой, снятой с только что убитого барана. Вся конечность обертывалась этой кожей, внутренняя сторона которой обращалась к наружной поверхности тела. Повязка оставалась несколько недель без перемен, и шкура, засыхая на теле, образовывала род твердой и неподвижной коробки, в которой находилась поврежденная конечность.
Ампутацию местные врачи не делали. Пирогов сообщает о рассказанных ему военными врачами случаях, когда во время их боевой экспедиции воюющие с ними чеченцы привозили в наш арьергард своих раненых, которым они считали нужным сделать ампутацию; наши врачи делали отнятие члена, а неприятели опять увозили своего раненого назад к себе.
По окончании осады Пирогов и его экспедиция отправились с главным штабом обратно в Темир-Хан-Шуру, куда прибыли в начале октября. В это время уже выпал снег. Здесь был осмотрен госпиталь, где находилось много раненых, уже знакомых им. Там же было сделано несколько операций, преимущественно выпиливания костей и суставов, пораженных огнестрельными ранами.