В 1863 г., когда Германия готовилась к войне с Данией, затеваемой Бисмарком за овладение Шлезвиг-Голштинским герцогством, к Пирогову обратился один из лейпцигских книгоиздателей. Он предложил ему записать и опубликовать свой богатый хирургический опыт, почерпнутый на Кавказской и Крымской войнах, полагая, что эта книга – в преддверии новой германской войны – будет востребована немецкими хирургами.
Руководство занятиями профессорских кандидатов, работа над статьями, посвященными педагогике, оставляли Пирогову достаточно времени, и Николай Иванович с увлечением приступил к работе над монографией, в которой хотел изложить свои взгляды на госпитали, медицинскую администрацию, перевязочные пункты и лечение ран.
Пирогов полагал закончить работу в короткий срок, но тема, о которой он мог так много рассказать, настолько увлекла и захватила его, что составление монографии затянулось. В письме министру народного образования Головнину о занятиях по руководству молодыми русскими учеными Пирогов ставит его в известность о работе над монографией, сообщая: «Занятия мои почти в течение целых 8 месяцев состояли преимущественно в составлении моей военной хирургии. Хотя этот труд не может быть отнесен к исполнению моих прямых обязанностей, но я считал окончание его нравственной обязанностью в отношении той науки, которой я занимаюсь с успехом более 35 лет моей жизни. Сидячая жизнь в течение этих 8 месяцев так расстроила мое здоровье, и без того не крепкое, что я после того едва мог оправиться через 4 месяца» [162].
Летом 1864 г. Николай Иванович вместе с семьей отдыхал в Италии, а затем в сентябре – декабре продолжал работу в Берлине и выезжал на отдых «на морские воды»[176].
В конце 1864 г. труд Пирогова был издан в Лейпциге на немецком языке под заглавием «Основы общей хирургии войны» (или «военной хирургии»): Grundzűge der allgemeinen Kriegschirurgie, Leipzig (1863–1864).
После появления монографии на немецком языке был поднят вопрос об издании ее на русском языке. Однако частные отечественные издательства не решались выпустить большое по объему специальное сочинение. И только после того как министр народного просвещения А. В. Головнин устроил через близкого ему товарища, министра финансов М. Х. Рейтера, ссуду в 2500 руб., книга была издана, а военно-медицинское ведомство приобрело весь тираж русского издания. Таким образом, ссуда была возвращена казне[177].
Для отечественного издания Николай Иванович переработал книгу, и она вышла на русском языке в двух томах (частях) под другим заглавием: «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Кримской[178] войне и о Кавказской экспедиции». Работа была напечатана в Дрездене в типографии Э. Блохмана и сына (первая часть – в 1865 г., вторая – в 1866 г.)[179].
В советское время вопрос об издании монографии Пирогова был поднят накануне Великой Отечественной войны. Тогда с момента первого выхода в свет этого труда Пирогова прошло 75 лет, и книга стала библиографическим раритетом. Однако выпуск нового издания первой части монографии Пирогова задержался в связи с блокадой Ленинграда немецко-фашистскими войсками. Медицинское государственное издательство (Медгиз) сочло необходимым закончить издание и выпустить одновременно обе его части (1941–1944).
В этом издании работе Н. И. Пирогова предшествуют две обширные статьи – академика Н. Н. Бурденко, тогда главного хирурга Красной армии, и начальника ее Главного военно-санитарного управления – генерал-полковника Е. И. Смирнова. Эти статьи в известной степени могут рассматриваться как два научно-практических конспекта работы Пирогова, предназначенные для современных хирургов и организаторов военно-медицинской службы, написанные с учетом успехов военно-полевой хирургии и военно-медицинской службы, достигнутых к 40-м годам XX века.
Интересно, что основные положения своего учения о военно-медицинском деле, представленные в «Началах общей и военно-полевой хирургии», Николай Иванович затем кратко изложил в двадцати пунктах «Основных начал моей полевой хирургии» во второй части книги «Военно-врачебное дело» (1879 год).
Первое положение, приведенное в «Началах общей военно-полевой хирургии», – знаменитый афоризм Пирогова: «Война – это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток»[180].
Пирогов в данном случае рассматривает войну с точки зрения хирурга-организатора на театре войны. Действительно, современные войны, во время которых применяется все более совершенное оружие, приводящее к большим потерям, совершенно справедливо могут быть названы «травматической эпидемией». Однако такое определение, сделанное в середине XIX века, когда личный состав армии погибал больше от эпидемических заболеваний, чем от огнестрельного оружия противника, по словам знаменитого организатора военной медицины Е. И. Смирнова, «нужно признать прозорливым, далеким предвидением». Это положение Пирогова целиком и полностью подтвердила уже Первая мировая война, при которой во всех армиях число умерших от ран резко возросло, а число умерших от болезней значительно снизилось. Учитывая эти изменения в структуре санитарных потерь в современных войнах, Е. И. Смирнов совершенно справедливо заявляет, что «…этот первый пункт основных положений Пирогова нужно серьезно учитывать при организации санитарной службы военного времени».
Другое важное положение «Начал» Пирогова посвящено свойству ран, смертности и успеху лечения. Он дал исчерпывающее описание различного рода осложнений ран. Пирогов считал, что цифра смертности при всех травматических повреждениях в общей сложности постоянна: «Я даже убежден… что наши врачебные средства и пособия едва колеблют общую цифру смертности».
В этом вопросе Пирогов остался на уровне состояния медицинской науки своего времени, когда хирурги были бессильны в борьбе с инфекцией ран, не знали ее природы, когда не было никакого понятия об асептике. Смертность в период хирургической деятельности Пирогова после операций была высока, свирепствовали гангрена, рожа, пиемия и септицемия. Нужно отдать должное его внимательности и настойчивости в поиске мероприятий, часто эмпирических, но способных снизить смертность после проведения оперативных пособий. Пирогов смог заметить условия и обстоятельства, при которых инфекция передается от одних больных и раненых к другим. Среди них он обратил внимание на то, что матрацы, на которых лежат пиемики, заразительны: «Матрацы играют важную роль в распространении госпитальных зараз, и поэтому необходимо зараженных выносить вместе с койкою, матрацем и подушкою. Не отвергая летучесть и газообразность миазм, уничтожаемую вентиляцией, я убежден, однако же, что они легко делаются прилипчивыми, оседают на все окружающие предметы и распространяются чаще посредством корпии, перевязок, матрацев, платья и постельного белья»[181]. Там же он пишет, что «врач пиемического и гангренозного отделения должен обращать особое внимание на свое платье и руки». Пирогов считал, что производным всех гнойных и септических осложнений хирургических ран являются «миазмы»[182], представляя их как «ферменты», прилипчивые, заразительные и способные к размножению.
Таким образом, Пирогов в своем определении миазмов совсем близко подошел к понятию о патогенных микробах. Он признавал за миазмами органическое происхождение, способность размножаться и накапливаться в помещениях лечебных учреждений, особенно переполненных ранеными и больными. В то же время он не отказывался полностью и от старых представлений, связывая массовое возникновение раневых осложнений с метеорологическими или сезонными изменениями в природе. Так, в своих «Началах» Пирогов пишет: «Мы почти ничего не знаем о натуре госпитальных миазм; не зная натуры, мы не знаем и никаких рациональных средств, а те, которые мы знаем эмпирически, не можем употребить в военное время, не имея их под руками или встречая на каждом шагу препятствия к их употреблению»[183]. Пирогов, видя неблагоприятное развитие раневого процесса у раненых, находящихся в скученных и неблагоприятных в гигиеническом отношении госпитальных помещениях, стал настойчиво требовать и проводить рассеивание раненых и больных по небольшим и хорошо вентилируемым помещениям и палаткам. Наибольшие успехи при лечении послеоперационных больных он наблюдал впоследствии, когда стал практиковать в своем имении «Вишня». Там после операций больные распределялись по крестьянским хатам, находились без особого ухода и тем не менее грозных пиемических и рожистых осложнений он не наблюдал.
В подтверждение своих предположений о развитии внутригоспитальных пиемических осложнений, связанных со скучиванием хирургических больных и отсутствием полезного проветривания больничных помещений и коек, Николай Иванович в «Началах общей военно-полевой хирургии» приводит свой опыт первых лет работы руководителем хирургической клиники в Дерптском университете. Этот фрагмент «Начал» интересно привести полностью, потому что он не потерял своего значения и ныне.
«Когда я учился в Дерпте, то в течение 5 лет я видел в клинике покойного проф. Мойера только один случай пиемии. Вся эта клиника состояла из 4 комнат, из которых только в одной помещалось 10 кроватей. Из 20 кроватей вообще только половина была замещена больными, остальные оставались порожними. Ежегодно во время вакаций клиника прекращалась на 6 недель; все здание внутри чистилось и белилось, койки и матрацы выносились. Когда я сам сделался в 1837 г. директором, то на другой же год показались различные формы пиемии и несколько случаев госпитальной нечистоты в ранах. Я описал это тогда, как новость для меня (см. мои