Химиопрофилактика: предотвращение болезней при помощи лекарств, витаминов, минералов, БАДов
Ах, как нам бы хотелось снять с себя ответственность за свое же здоровье и переложить ее на ученых, врачей, фармацевтов! Мы как-то склонны забывать, что факторы риска к различным хроническим болезням мы сами выращиваем годами и десятилетиями.
Большинство из них закладываются в детстве. Например, частая болезнь постменопаузальных женщин – остеопороз, который называют педиатрической проблемой: подросток мало двигается, ест много сладкого, приобретает избыточный вес. Значит, пик набора костной массы к моменту полного полового созревания будет низок, и разряжение костей в менопаузу начнется с исходно низкой точки отсчета.
Мы прививаем нашим детям вкус к соленой, жирной, сладкой пище, и это годами позже аукается им во взрослом возрасте артериальной гипертонией, ожирением, диабетом, онкологией. Ведь маленький ребенок еще не ведает вкуса, ему что соленое, что несоленое – все едино! А мы к нему: молочко пожирнее, конфетку, мороженое, колбаску…
___________________________________ Заметки на полях
«Пока все не съешь, из-за стола не выйдешь!» – говорили мне в детстве.
И когда я все доедал, меня награждали конфеткой! Но, слава богу, лично я так и не пристрастился к сладкому! Да и еду из тарелки частенько выбрасывал тайком, стараясь не переборщить и сохранить достоверность. Ловили меня на этом редко! Но мой трехлетний сын меня в искусстве избавляться от еды превзошел! Булку он любил, а вот котлеты – нет. Так он выгрызал сердцевину багета и прятал туда куски котлеты. И предусмотрительно маскировал вход! Сознался только годы спустя!
Мы отказываемся делать детям прививки, подвергая их опасностям заражения вирусом, который может «выстрелить» годы спустя, легко соглашаемся на отводы от физкультуры, не понимая, что через 30–40 лет все это скажется букетом болезней – ну ровно так, как было и с вами.
Но что было, то было, и вот вам 40-50-60 лет, все скрипит, но еще функционирует, и как там у Радзинского: «Я стою у ресторана: замуж – поздно, сдохнуть – рано!» А раз рано, то со всем этим надо что-то делать. Худеть получается не очень, физкультуру все никак не удается начать – и взоры падают в сторону аптеки.
А ведь и правда: вот и по ТВ столько препаратов рекламируется для поддержания здоровья и предотвращения болезней! Не может же это все быть враньем, да и друзья/подруги все что-то принимают. Давайте посмотрим: что тут вранье, что – заблуждение, а что имеет рациональное зерно.
Сначала о вранье. Иммуностимуляторы и гепатопротекторы не имеют практического использования нигде в мире, кроме постсоветского пространства. К сожалению, реальных подобных препаратов, доказавших свою эффективность или хотя бы безвредность, нет. Поэтому мы и рассматривать их тут не будем.
Самые обсуждаемые сегодня лекарства для профилактики здоровья – это аспирин и статины.
1. Аспирин
Действующее вещество: ацетилсалициловая кислота. Тромбо АСС, кардиоаспирин, кардиомагнил (с магнием) – это все одно и то же – разновидности аспирина, отличаются только дозировки. Сегодня по всем СМИ идет пропаганда поголовного приема аспирина как панацеи. Рекламные ролики, советы врачей, статьи. Что, и правда всем принимать?! Нет, неправда!!! Давайте разберемся, что ЗА такой подход и что – ПРОТИВ.
ЗА: аспирин действительно предотвращает инфаркты и инсульты и снижает риск заболеть раком (особенно кишечника и легких).
ПРОТИВ: довольно высокие риски жизненно опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг! Итог – четыре смерти на 10 тыс. человек, регулярно принимающих аспирин для профилактики. И множество операций, инвалидностей и дней, вычеркнутых из активной жизни!
Поэтому врачи постоянно ужесточают критерии отбора пациентов, которым профилактический прием аспирина действительно показан. Различают вторичную и первичную профилактику аспирином.
Вторичная – это когда поражение сосудов, атеросклероз уже есть. Возможно, уже были и инфаркт, и инсульт. И вот тут все врачебные сообщества единодушны: больному с атеросклерозом сосудов профилактический прием аспирина несомненно показан. Риски повторного инфаркта или инсульта перевешивают все сомнения про возможные кровотечения. Более того, после перенесенной установки стендов (ангиопластики) аспирин приходится принимать вместе с другим препаратом, также снижающим способность тромбоцитов к слипанию и образованию тромба, – клопидогрелем, или плавиксом. Только помните: аспирин вместе с клопидогрелем (плавиксом) обычно применяют три месяца или во всяком случае не больше года. Потом клопидогрель (плавике) отменяют, потому как риски внутричерепного кровотечения при таком совместном приеме многократно возрастают.
Если у больного с атеросклерозом сосудов аллергия на аспирин, то его заменяют профилактическим приемом клопидогреля (плавикса).
Первичная – термин, определяющий профилактический прием препарата еще ЗДОРОВЫМИ людьми. То есть вот всеми вами, которые повелись на рекламу и принимают аспирин, чтобы «сердечку помочь», «а то у меня кровь густая – так мне медсестра сказала, когда кровь брала», «для сосудов» и т. д. И вот в вопросах первичной профилактики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, т. е. постоянного приема 70-100 мг аспирина (под каким бы названием он ни шел) здоровыми пока людьми, разногласия врачебных сообществ очень большие! Сегодня они почти исчезли, врачи практически единодушны: надо десять раз подумать, прежде чем на это пойти: польза сомнительная, а вред может быть!
Давайте по порядку. Рекомендации последние десять лет менялись очень разительно. Я и про свои рекомендации, и про себя лично могу сказать: «Отклонялся от линии партии!»
До 2010 года первичная профилактика сердечно-сосудистых болезней признавалась всеми как весьма желательная. Снижение заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, общей смертности было показано многими исследованиями. В шутку (но в многозначительную шутку) предлагали добавлять аспирин в водопроводную воду – вместе со статинами (о них речь еще впереди).
Потом появился червячок сомнения: преимущество аспирина по сравнению просто со здоровым образом жизни в предотвращении болезней оказалось минимальным, если оно вообще было. А при этом «аспириновые» кровотечения никто не отменял!
К 2012 году этот червячок вырос в серьезного змия, который разорвал единое доселе мнение европейских и американских врачей.
Европейский конгресс кардиологов постановил: не использовать аспирин и клопидогрель для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний из-за высокого риска опасных кровотечений. Вот так: ни больше и ни меньше!
Американские кардиологи были не столь категоричны. Погодите, говорили они, ведь множество людей имеют сочетание серьезных факторов риска для инфарктов и инсультов. Понятно уже, что давать аспирин молодым и здоровым – только вредить! А как быть с гипертониками, ожиревшими, курильщиками и т. д.? Им-то аспирин может спасти жизнь! Может. Весь смысл аспирина, чтобы он оказался в крови в тот несчастливый для человека момент, когда тромбоциты задумают слипнуться в комок и образовать тромб. Аспирин эту способность тромбоцитов к слипанию надежно блокирует.
Но поскольку никто в Книгу Судеб пока заглянуть не может, пациент должен каждый свой день рассматривать как потенциально последний и принимать аспирин ежедневно. А если в той Книге Судеб про тромб ничего не написано?! Ну, тогда принимали и подвергались риску кровотечения зря! (Тут есть нюанс, о нем позже.) Поэтому для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней отбирались пациенты, у которых сочетание факторов риска особенно неблагоприятно: наследственность, возраст, курение, повышенное давление, избыточный вес, повышенный холестерин и сахар. И таким больным американские (не европейские) врачи по-прежнему рекомендовали профилактический прием аспирина, считая, что потенциальная польза перевешивает возможный вред. Рекомендовали до нынешнего, 2019 года.
Совсем недавно американцы стали свои позиции сдавать. Подоспела аналитика трех очень масштабных исследований о статистике пользы и вреда профилактического приема аспирина. Оказалось, что у пациентов 40–70 лет разница в уровне смертности между теми, кто принимал аспирин, и теми, кто не принимал, минимальна! А у людей за семьдесят смертность у тех, кто на аспирине, и вовсе выше! Теперь американские врачи говорят: «Мы больше не рекомендуем прием аспирина с целью первичной профилактики. Но мы и не возражаем против нее. Мы теперь с каждым конкретным человеком разбираемся индивидуально, рассматриваем все ЗА и ПРОТИВ, честно обо всем информируем пациента, но решение о приеме аспирина должен принимать он сам!» (Представляете такой подход в нашей поликлинике?!) В общем, чувствую, что еще чуть-чуть и к 2020 году позиции Америки и Европы касательно приема аспирина в качестве первичной профилактики аспирином сомкнутся.
Аспирин предотвращает инфаркты и инсульты и снижает риск развития онкологии, но также несет высокие риски кровотечений.
Теперь про обещанный нюанс. Название ему – «противораковое действие аспирина». Было замечено, что те, кто несколько лет принимал 100 мг аспирина для профилактики сердечных болезней, достоверно реже болели онкологией. Особенно многообещающи были данные по раку толстого кишечника и легких. Однако с появлением новой статистики последних лет энтузиазм поутих. Кто-то объявил имеющуюся разницу в пользе аспирина статистически недостоверной, кто-то вообще поставил ее под сомнение.
Что хочу сказать я. Повторюсь: «Есть ли жизнь на Марсе, нет ли жизни на Марсе – это науке неизвестно!» (Смешно: Марс изучили уже вдоль и поперек, а с аспирином разобраться до сих пор не могут!) А раз так, давайте размышлять логически и подсчитывать шансы. Вы здоровы и ведете правильный образ жизни? Много двигаетесь, худощавы, не курите и с нормальным давлением?! Тогда вам ни аспирин, ни статины, ни ежегодная диспансеризация не нужны. Но много ли среди нас таких? Увы-увы!!! А раз так, давайте посмотрим, с чем мы «плывем по реке жизни»? Заглянем в лодку: вес на 10 кг выше нормы, брюшко торчит арбузом, бросить курить и начать заниматься физкультурой – это с понедельника, гипертония, холестерин, «сахар не помню какой, но кажется, нормальный, ну, во всяком случае не диабет»… Вы готовы все это выбросить за борт? А если для этого надо полностью отказаться от привычного образа жизни, забыть про сиденье на диване перед телевизором, научиться жить с постоянным чувством голода на овощах и фруктах, гулять ежедневно в любую погоду и подниматься без одышки на 10-й этаж?! Если по-прежнему «да» – вы молодец, так держать и флаг вам в руки! А вот если быть реалистами и прикинуть свои возможности, то, наверное, стоит пойти к врачу и проверить, есть ли у вас дополнительные факторы риска к кровотечению? Гастрит? Инфицирование желудка Хеликобактером пилори? Частый прием обезболивающих? Не принимаете ли вы уже противосвертывающие препараты по какой-либо причине? Если нет, то профилактический прием аспирина вполне возможен. Особенно если у вас в роду были случаи онкологии и тем более – онкологии толстого кишечника.
Подведем некоторое резюме.
❐ Массовая реклама аспирина как профилактического средства от болезней сердца и сосудов противоречит научным данным и осуждается международным медицинским сообществом. Аспирин принимается только по назначению грамотного врача.
❐ Аспирин может вызвать смертельно опасное кровотечение.
❐ Аспирин для постоянного приема несомненно показан людям с атеросклерозом сосудов, особенно тем, кто уже перенес инфаркт или инсульт.
❐ Аспирин для постоянного приема возможен людям 40–70 лет при наличии у них неблагоприятного сочетания факторов риска к сердечно-сосудистым болезням и онкологии, если они не могут или не хотят изменить свой образ жизни.
❐ Аспирин не нужен для постоянного профилактического приема людям без сочетания факторов риска к сердечнососудистым болезням и онкологии и ведущим здоровый образ жизни.
❐ Аспирин не нужен для постоянного профилактического приема людям за семьдесят даже при наличии сочетания факторов риска.
❐ Тем, кому он показан, аспирин следует принимать ежедневно в дозе 70-100 мг. Прием курсами или с перерывами – бессмысленно и неграмотно.
2. Статины – лекарства для снижения холестерина
Отношение к ним претерпело за последние десять лет изменения, сходные с только что описанным выше относительно аспирина. «Мы с Тамарой ходим парой!» – статины и аспирин до последнего времени были самыми популярными лекарствами! Одно из лекарств из группы статинов – аторвостатин (липримар) – было самым продаваемым в мире лекарством! Опережало продажи и антибиотиков, и обезболивающих! Статистические исследования показывали достоверный прирост продолжительности жизни и снижение заболеваемости у тех, кто принимал статины. Это и сегодня лекарство номер один для лечения больных с атеросклерозом сосудов и перенесенным инфарктом или инсультом, то есть для вторичной профилактики (мы уже знаем, что это такое).
Основной механизм действия статинов – подавление определенного фермента в печени, что в итоге блокирует синтез холестерина. Однако с механизмом их действия до сих пор не все ясно. То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдается лишь у очень немногих, и это требует времени. А вот положительный эффект на сердечно-сосудистую систему и не только мы видим у подавляющего числа пациентов и уже совсем скоро – через полгода приема препарата. Ведутся эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о «стабилизации бляшки», о благотворном действии статинов на сосудистую стенку, об их противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории. Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки – неизвестно почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Есть обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака легких, кишечника и других (очень похоже на историю с аспирином). Теперь исследователи ищут этому рациональное объяснение, указывают на иммуномодулирующее и противовоспалительное действие статинов (кто-то, правда, говорит о возможной ошибке в биостатистике). В любом случае работы в этом направлении продолжаются.
У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск развития и степень остеопороза – ослабления структуры кости, наблюдающегося в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до сих пор неясна роль гормональной замещающей терапии: чего в ней больше – вреда или пользы.
Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.
Теперь внимание, мужчины: статины помогают бороться с эректильной дисфункцией и во всяком случае увеличивают чувствительность к виагре и сиалесу!
Но и без ложки (с горкой!) дегтя не обойтись! Да и то: не бывает действенных лекарств без побочных явлений!!! (Отсюда вывод: если реклама гласит: «Пейте наш препарат, он безвреден», – значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить!) Некоторые побочные действия статинов известны давно, некоторые выявились в ходе упомянутых исследований, как раз в виде статистической находки.
Во-первых, печень. Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени – хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Важно, какое повышение. Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и ACT – именно они отражают воспаление. Другие – ГГТ и щелочная фосфота-за – говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно приниматься трехкратное превышение нормы (некоторые говорят о десятикратном превышении!). Другое дело, что очень мало врачей осмелятся продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени. Для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и у всей популяции (в общем, не тратьте деньги на ненужные анализы!). Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? На самом деле, давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратом выбора здесь будет правостатин (правокол). Есть свежие работы, говорящие, что у больных с гепатитом С статины, возможно, уменьшают риск развития рака печени! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже незначительно повышены. Опять же, это правокол (у него наименьший риск) в небольших дозах или при условии приема через день.
Во-вторых, следующий классический побочный эффект – поражение мышц. Действительно, боли в мышцах могут встречаться почти в 10 % случаев, более серьезные проблемы, такие как миозиты – очень редко. Если такое случилось, все проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще два соображения.
❐ До начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы: при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно. В 1960-х годах повышение холестерина рассматривалось как один из симптомов нарушения функции щитовидки.
❐ При склонности к мышечным болям давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом: такие как правостатин (правокол) и флювостатин (лескол). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов – целыми или в виде соков. Грейпфрут метаболизируется по той же метаболической цепочке, что и статины, и может повышать их концентрацию в крови…
В-третьих, статины увеличивают риск повышения уровня сахара в крови. В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые и подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня «взорвались» телефон и почта: звонили друзья-врачи (а все мои друзья следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел?! Читал?! И как тебе?!» (Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему – там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, – вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием: «Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?!») Последующие годы проблема постоянно изучалась, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев. Выводы:
❐ Статины могут провоцировать подъем уровня глюкозы в ничтожно малом числе случаев, если применять в средних дозах.
❐ Риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходится такие дозы давать!).
❐ У диабетиков выгоды от предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов многократно превышают риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.
В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все за и против.
Как и аспирин, статины – одни из самых популярных лекарств. Но принимают их строго по показаниям.
В-четвертых, некоторые исследователи указывают на возможную связь между началом приема статинов со снижением памяти и изменением поведения. В некоторых случаях такая связь может прослеживаться. Во всяком случае, врачам рекомендуют при появлениях приступов агрессии или при появлении проблем с памятью спрашивать, не начал ли такой больной недавно принимать статины. Ну а если начал, а при этом холестерин снижать все-таки надо? Соображений здесь два.
(1) Связь так и не доказана, это только статистическая находка. Поэтому если вы побьете витрины в магазине, а потом скажете: «Это я лекарство от повышенного уровня холестерина начал принимать!», вас вряд ли поймут.
(2) Теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. И если вы принимаете зокор или липримар и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на правокол или крестор – это разные группы статинов.
Пятое. Изначально еще при лабораторных испытаниях на собаках (там, правда, статины давались не в человеческих и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах!) отмечалась склонность к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но «осадочек остался!». И вот недавно подоспели новые исследования из Великобритании и США: по их данным, да, статистически такая склонность присутствует… И тут же данные статистики другого исследования: статины… предотвращают развитие катаракты… Как видите, до полного понимания в этом вопросе еще далеко. Напомню и уже прозвучавшее: у тех, кто принимает статины, эффективность сезонной прививки от гриппа ниже, чем у других.
Если с вопросами вторичной профилактики (прием статинов уже больными людьми) все более или менее ясно, то первичная профилактика (прием здоровыми пока людьми для предупреждения болезней) вызывает споры не менее жесткие, чем про аспирин!
И порождены они той же биостатистикой. Если давать статины всем подряд, без учета наличия факторов риска, то для того чтобы предотвратить один инфаркт, статины должны на протяжении всей жизни принимать тысяча человек. И вот у одного из этой тысячи статины инфаркт предотвратят. Остальные 999 человек принимали статины всю жизнь зря, причем принимая на себя все риски побочных явлений, описанных выше! Если посмотреть индивидуальные шансы человека без выраженных факторов риска к атеросклерозу, то его шанс избежать инфаркта именно благодаря статинам – 0,3 %. Всего! Поэтому было решено пересмотреть вопросы первичной профилактики статинами. Сегодня сам факт повышения холестерина больше не является основанием для назначения статинов (за исключением наследственной формы гиперхолестеринемии, когда «плохой» холестерин – холестерин низкой плотности – зашкаливает за 9). Сегодня, как и в случае с аспирином, принимается во внимание наличие факторов риска к атеросклерозу: курение, наследственность, артериальная гипертония, повышение уровня сахара, избыточный вес и т. д. То есть отбираются пациенты, у которых риск развития атеросклероза (инфаркта, инсульта) особенно велик! И тут уже соотношение будет не 1:1000, как в упомянутом примере, а на пару порядков ниже!
Разберем на примерах.
❐ Женщина 45 лет, не курит, артериальное давление близко к нормальному, «в меру упитанная», подвижная, на диспансеризации обнаружили уровень холестерина – 7,5. Принимать статины? Ответ – нет! Снизить вес, больше овощей-фруктов, больше двигаться, периодически проверяться.
❐ Мужчина 45 лет, курит, избыточный вес, живот торчит арбузиком, давление «140/90, бывает 160, но я особо не меряю». Холестерин – 6,5. Принимать статины? Ответ – да!
❐ Женщина 60 лет, перенесла инсульт пять лет назад, не курит, регулярно принимает таблетки от повышенного давления, холестерин – 5,5. Принимать статины? Ответ – да, принимать, несмотря на практически нормальный холестерин: это уже вопросы вторичной профилактики.
❐ Женщина 60 лет, избыточная масса тела, артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа, инфарктов или инсультов не было, уровень холестерина – 5,5. Принимать статины? Ответ – да, сахарный диабет в плане вреда для сосудов приравнен к уже имеющемуся атеросклерозу и требует к себе отношения как ко вторичной профилактике, а не первичной.
❐ Мужчина 30 лет, подтянутый, спортивный, не курит, артериальной гипертонии и повышенного уровня сахара нет. На диспансеризации холестерин – 8. Принимать статины? Ответ – нет!
❐ Мужчина 30 лет, подтянутый, спортивный, не курит, артериальной гипертонии и повышенного сахара нет. На диспансеризации холестерин – 12,5, тот, что «низкой плотности», – 9. Принимать статины? Ответ – да, тут семейная гиперхолестеринемия, и ее нужно активно лечить.
❐ Женщина 55 лет, нормального сложения, ну, может, 5 кг лишних, артериальная гипертония, на таблетках давление нормальное, отец умер от инфаркта в 45 лет, а у бабушки был инсульт в 50. Холестерин -6,5, сахар нормальный. Принимать статины? Ответ – да! Наличие артериальной гипертонии (пусть и хорошо поддающейся медикаментозному лечению) и наследственности – серьезные факторы риска.
❐ Мужчина 60 лет, нормального телосложения, не курит, нормальное давление и уровень сахара, при обследовании на УЗИ сосудов шеи обнаружили стеноз сонной артерии 40 %. Холестерин – 6. Принимать статины? Ответ – да: уже документирован атеросклероз сосудов, теперь это вопрос вторичной профилактики.
❐ Мужчина 75 лет, сохранный, инфарктов/инсультов не было, гипертоник, курит. Холестерин – 6. Давать статины? Ответ – нет. Пожилым после 75 (особенно после 80) назначение первичной профилактики не очевидно.
Я думаю, сегодняшние принципы подхода к назначению статинов достаточно понятны. Давайте, для того чтобы отвлечься, поиграем в теорию заговоров. Что все на свете – любые серьезные изменения в политике, науке, медицине, искусстве – не просто так: за этим всегда стоят чьи-то интересы и чья-то воля.
Чтобы разработать настоящее лекарство, фармфирмам необходимо более 15 лет работы плюс 3–5 лет на регистрацию и примерно миллиард долларов расходов. Это общепризнанно, и поэтому чтобы фармфирмы могли возместить убытки и потом заработать, разработчикам выдают патент на новое лекарство сроком на 20 лет. Фармфирма дает новому лекарству запатентованное название (как правило, несколько), и никто в мире не имеет права производить это лекарство или продавать его под другими названиями. Через 20 лет охранное действие патента заканчивается, и любая другая фармфирма может мультиплицировать этот препарат. Теперь он будет называться «дженерик», т. е. пойдет по названию действующего вещества, а не под запатентованным названием (название как раз патентуют навсегда). Дженерики на порядок дешевле, так как исчезла монополия на выпуск этого лекарства.
Так вот липримар (аторвостатин), самый популярный статин, был разработан фирмой «Пфайзер» в 1990-х годах. Соответственно, им же принадлежал и патент на основные статины. И медицинская статистика всего мира 20 лет захлебывалась радостными сообщениями о невероятной их пользе. Полу в шутку, полувсерьез предлагалось добавлять их в водопроводную воду (почему полувсерьез? В Новой Зеландии пытались создать на их основе пищевую добавку). И вот наше время. Прошло 20 лет – и патент «Пфайзер» утратил, ушла монополия. И сразу врачей начали терзать смутные сомнения. А я ведь хорошо помню, что эти сомнения были и в 1990-х, но голоса скептиков тогда быстро заглохли. Продажи фирменных статинов резко упали, дешевые дженерики сбили рынок. И появилась вышеупомянутая статистика, новые данные и новые рекомендации по ограничению приема статинов.
Так что: теория заговоров? Звучит неправдоподобно? Ну мы же не всерьез, мы же играем! А вот 2018 год, ноябрь. Новые Международные рекомендации по снижению холестерина.
От очень авторитетной Американской ассоциации кардиологов. Принцип тот же: давать статины не по уровню холестерина, а при наличии сопутствующих этому факторов риска. Но жестко отмечено: доктора, если вы уже решили снижать холестерин, то снижайте его адекватно, достаточно! Вы, как правило, недолечиваете! Сколько достаточно? Вот: больным с перенесенным инфарктом или инсультом снижать исходный уровень «плохого» холестерина низкой плотности необходимо вдвое – на 50 %. У пациентов с сочетанием факторов риска, но еще здоровых при особенно неблагоприятных для них раскладах следует снижать исходный уровень «плохого» холестерина на 30 %.
Статины с целью предотвращения инфаркта не назначают, если нет явно выраженных рисков атеросклероза.
Что? Статинами достичь такого уровня снижения очень трудно?! Сильное повышение применяемых доз приводит к побочным явлениям?! Понимаем. Но вот появилось совершенно новое лекарство: ингибитор протеин конвертазы субтилизин/ кексин тип 9 (PCSK9) – пока очень дорогое, зато в инъекциях, колоть надо 1–2 раза в месяц дополнительно к приему статинов. Снижает уровень холестерина очень эффективно. Назвали препарат пралуент. Кто назвал? Это запатентованное название фирмы «Пфайзер»…
На самом деле, поиграли и хватит. Этот PCSK9 – самое многообещающее на сегодняшний день лекарство для лечения гиперхолестеринемии. Кстати, есть еще одно, не такое уж и новое, есть оно и в России. Эзетимиб. Препятствует всасыванию холестерина в кишечнике. Одно, как правило, не дается, только в сочетании со статинами для потенцирования их действия.
Еще не так давно я стал бы рассказывать о других противохо-лестериновых препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?!), о холестерамине, гемфиброзиле, о некоторых других. Действительно, и холестерин снижают, и смертность сердечно-сосудистая падает. Но только у уже больных атеросклерозом, т. е. в условиях «вторичной» профилактики. Но не для «первичной»: данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от других причин, в том числе от рака, резко возрастает.
3. Метформин. Нужен ли он людям с нормальным уровнем сахара?
В России привычен под названиями сиафор, гюкофаж. Препарат, обязательный диабетикам. Настолько, что во всех алгоритмах лечения диабета второго типа он идет назначением номер один, опережая диету и физические нагрузки. Сахар натощак более семи, диабет? Метформин! Уже одно это привлекает к мет-формину внимание как к единственному из мириадов препаратов, у которого такая универсальная аудитория! И не зря. Потенциальное его действие выходит за рамки снижения уровня сахара (уровень сахара он, кстати, снижает не так уж и сильно!). Метформин – единственный из всех препаратов, применяемых при диабете, предотвращает – достоверно предотвращает – инфаркты и инсульты! А ведь диабетики – в группе самого высокого риска для развития этих заболеваний. Более того, диабетики в несколько раз чаще заболевают онкологией. Оказывается, метформин может быть полезен и здесь. Он официально входит в список препаратов, применяемых для химиопрофилактики онкологических заболеваний!
Дело в том, что этот препарат борется с нечувствительностью (резистентностью) к инсулину. Уровни сахара в крови и инсулина взаимосвязаны и в норме пропорциональны друг другу. Инсулин помогает сахару утилизироваться в тканях. Выбрасывается в кровь в зависимости от уровня сахара. Понизился сахар – снизился и уровень инсулина. Сахар повысился – пропорционально повысился и инсулин. Так происходит в норме. Но то, как мы едим и что мы едим, нормой назвать никак нельзя! Калорийное, сладкое, мучное, жирное! Помните термины «быстрые углеводы» и «медленные углеводы»?! Это как раз относится к тому, с какой скоростью повышается сахар крови после их употребления. Когда сахар подскакивает быстро (после белого хлеба, пирожных, бананов, меда, белого риса или белых макарон, сахара), инсулин так же выбрасывается в кровь очень быстро и в повышенном, избыточном количестве (на всякий случай, с запасом!). Поэтому врачи и говорят: не ешьте ничего белого, рафинированного. Если рис или макароны, то коричневые, если хлеб, так грубого помола, из цельных зерен! От избыточного количества инсулина инсулиновые рецепторы как бы глохнут, становятся нечувствительны к этому гормону. И теперь, чтобы на них воздействовать, инсулина должно быть больше. Все это приводит к тому, что инсулина в крови у человека становится больше, а он действует на утилизацию сахара тканями все хуже и хуже. В итоге у диабетиков повышается уровень сахара крови при недостатке его в тканях! «Голодание среди полного изобилия»! А вот у тех, у кого сахар еще не достиг уровня диабета, появляются свои проблемы. Растет вес, появляется центральное ожирение – тот самый животик арбузиком, к этому как снежный ком присоединяется повышение артериального давления и нарушение холестеринового обмена. И теперь это уже называется «метаболический синдром», или более красноречиво: «смертельный квартет» (повышение уровня сахара, холестерина, а также давления и объема талии). Более того, постоянный избыток инсулина ведет к стимуляции роста тканей (не зря его любят себе колоть неумные качки в спортзалах). А ведь ткани бывают разные. В норме в каждой клетке есть механизм запрограммированной смерти. Он срабатывает – и клетка умирает, а ее замещает новая. Все отрегулировано и под контролем. Но часто под действием генных мутаций этот механизм дает сбой, и клетка не умирает в положенное ей время, а начинает неудержимо и бесконтрольно делиться, превращаясь в онкологическую опухоль. И вот катализатором такого роста как раз и может выступать избыточный уровень инсулина в крови.
___________________________________ Заметки на полях
Одним из симптомов нечувствительности к инсулину может быть наличие на коже темных, немного шероховатых пятен – «черный акантоз» (acantosis negro). Темно-коричневые, как бы вельветовые, пятна в кожных складках – под грудью, подмышками, в паху, в складках шеи. Иногда их можно трактовать как кожные проявления онкологических процессов, особенно рака желудка, но в подавляющем числе случаев они признак выраженной резистентности к инсулину.
Теперь, когда вы прониклись важностью борьбы с нечувствительностью к инсулину, вернемся к метформину и перспективах использовать его у лиц без диабета, например при метаболическом синдроме. Одно из составляющих этого «смертельного квартета» – повышение уровня сахара в крови. Не до диабетического еще уровня в 7 ммоль %, но уже выше желательного максимума в 5,6 ммоль % (5,7–6,9 – «преддиабет»).
У метформина есть еще одно очень привлекательное действие: он помогает снизить вес. В среднем на 3–5 кг. Хорошо работает при центральном ожирении. Поэтому некоторые эндокринологи используют его в комбинации с антидепрессантом Буприоном для лекарственной борьбы с ожирением.
___________________________________ Заметки на полях
Антидепрессант буприон является представителем отдельной группы класса антидепрессантов. Не только не вызывает прибавки в весе, но еще может помочь этот вес снизить, отбивает охоту курить, не угнетает сексуальную функцию. Является очень популярным лекарством за рубежом. Многие мои пациенты принимали его и в России, привозя из-за рубежа. До поры, как оказалось! Недавно в СМИ прошел скандал: женщину арестовали прямо в отделении «Почты России», когда она пришла туда получать заказанный ею по интернету буприон! По каким-то совершенно неясным причинам он оказался внесен в список запрещенных у нас препаратов! Дикость и отсталость!
Есть и еще более необычные свойства метформина. Он способствует овуляции, что делает метформин вспомогательным средством в лечении бесплодия. Также метформин широко применяется в лечении поликистоза яичников.
Назначение метформина людям с нормальным уровнем сахара – всегда совместное решение врача и пациента. Это будет разновидность применения «офф-лейбл», не по писаным официальным показаниям. За – его способность снижать вес и предупреждать многие болезни, низкая цена, а также малое число побочных явлений. Самое грозное – лактоацидоз – это казуистика: в мире описано лишь несколько случаев. Сегодня мы даем метформин даже пациентам с повышенным креатинином, что еще недавно было категорически запрещено. Что реально может быть: склонность к поносам (люди с запорами этому радуются) и тошнота первые 20–40 минут после приема препарата.
Против регулярного приема метформина здоровыми людьми может говорить тот факт, что у 10 % людей при приеме метформина может развиться недостаточность витамина В12 из-за нарушения его всасывания.
Помните: «рабочая» доза метформина – 1500–2000 мг (1,5–2 грамма). Начинать надо с дозы 500 мг, чтобы тошнота и понос были менее выраженными. В течение двух недель следует довести дозу до адекватной. Это препарат накопительного действия, так что эффект проявится не сразу.
4. Кальций и витамин D
Сколько кальция в сутки необходимо? Какой-то точно определенной цифры нет. Принято считать, что женщинам после наступления менопаузы надо принимать в день 1200–1500 мг кальция; женщинам до менопаузы, а также мужчинам со склонностью к остеопорозу (таких, к счастью, не так много) – 800-1000 мг в сутки. Опять же цифры приблизительные. Так же приблизительно определили и максимальную дозу, за которой могут начаться побочные явления, – 2000 мг. Но не подумайте, что общая суточная доза – это то, что вы должны принимать в таблетках! Не менее половины этого количества кальция должно поступать естественным путем с натуральными продуктами.
Какими? Как и в случае с витаминами, существует большая разница между кальцием, содержащимся в продуктах, и тем, что в таблетках. Исследования показывают, что кальций в продуктах уменьшает склонность к образованию камней в почках, в таблетках – увеличивает! Статистические данные некоторых исследований говорят, что кальций, поступающий с пищей, склонен уменьшать риск заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, а в таблетках возможна обратная закономерность!
Постараюсь вам объяснить этот феномен. Когда мы принимаем таблетки кальция, он довольно быстро всасывается в верхних отделах кишечника и поступает в кровь. Повышение концентрации кальция тут же отдается в мозге командой: «Много кальция, надо выводить!» – и кальций усиленно выводится почками, образовывая камни. При приеме диетического кальция с продуктами всасывание происходит постепенно и в правильных местах. Поэтому периодов усиленного выведения и связанных с этим проблем удается избежать.
Поэтому современные рекомендации говорят: из этих 1200 (800) суточных миллиграммов кальция в сутки минимум 40 %, а лучше половина, должны поступать с натуральными продуктами. Вот приблизительный перечень, какие продукты сколько содержат.
❐ Молоко, пол-литра – 300 мг.
❐ Один йогурт – 250 мг.
❐ Стакан апельсинового сока – 300 мг.
❐ Творог, 100 г – 120 мг.
❐ Сыр, 50 г – 200–300 мг в зависимости от сорта.
❐ Зеленая фасоль, 100 г – около 100 мг.
Только помните, что без витамина D никакой кальций усваиваться не будет!
Витамин D – единственный витамин, который наш организм может синтезировать сам. Но на организм надейся, а принимать его извне тоже надо. Особенно в продвинутом возрасте, когда синтез его резко снижается, или при недостатке солнечного света (кстати, побочный эффект полезных во всем остальном солнцезащитных кремов!). В менопаузу необходимо около 800 единиц витамина D в сутки, чтобы усвоить необходимое количество кальция, до менопаузы – 600 единиц.
Он не только вырабатывается в нашей коже и почках под воздействием солнечного света, но и содержится в некоторых продуктах. Рекордсмен – печень трески! В большом количестве он есть также в лососе, макрели, скумбрии, тунце.
Но источник витамина D в современном обществе – промышленное обогащение витамином D молока, йогурта, маргарина, апельсинового сока (пол-литра такого молока содержит 100 единиц витамина D). В начале 1960-х годов, когда молоко только начали промышленно обогащать витамином D, в госпитали Америки стали поступать дети с судорогами. Оказалось, они получили слишком большую дозу витамина D с молоком, в результате чего у них резко повысился уровень кальция в крови, что и привело к развитию судорожного синдрома. После этого количество витамина D в молоке отрегулировали. Но такая причина повышения кальция в крови – это экзотика. Для справки: 90 % случаев повышения кальция у пациентов – это или повышенная функция паращитовидных желез (и их надо удалять), или наличие онкологии (классический рак почек и легкого).
Содержится витамин D также и в яйцах, говяжьей печени, хотя в количествах на порядок ниже, чем в рыбе! Теоретически недостаток витамина D может способствовать появлению различных видов рака и сердечно-сосудистых заболеваний.
Дискутируется роль недостатка витамина D при колоректальном раке и раке желудка. Недостаток витамина D является фактором риска для развития аутоиммунных заболеваний и болезней сердца и сосудов.
Пока статистические данные многих исследований не подтверждают факта, что дополнительный прием витамина D может предохранить от развития этих болезней. До получения новых данных прием этого витамина иначе, чем с целью профилактики остеопороза, не рекомендуется.
Однако для профилактики остеопороза каждый человек должен получать 600–800 единиц витамина D (в зависимости от возраста). А там, глядишь, исследователи нас обрадуют, что мы таким образом себе еще и снизили риски онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний!
5. Нужны ли здоровому человеку синтетические аптечные витамины?
Последние годы мы стали свидетелями снятия с пьедестала таких, казалось бы, незыблемых авторитетов, как витамины. Действительно незыблемых, ведь витамины – это вещества, жизненно необходимые для нормального человеческого метаболизма. Поскольку витамины, за исключением витамина D, не могут быть синтезированы человеческим организмом самостоятельно, их необходимо получать для нормальной жизнедеятельности извне.
Исторически хорошо известны болезни, связанные с дефицитом тех или иных витаминов: пеллагра, цинга, пернициозная анемия, рахит и многие другие. Долгие годы проявление гиповитаминоза (витаминной недостаточности), особенно витаминов-антиоксидантов, связывали с ростом числа случаев атеросклероза, развитием многих видов рака и других заболеваний. Этому есть многие теоретические и экспериментальные доказательства. На их основании стали широко применять синтетические витамины, часто в сочетании с минералами, для профилактики заболеваний. Но прошло время, было проведено еще большее количество исследований на огромном клиническом материале, и доктора пересмотрели свой подход к витаминам.
Витамины современной медициной рассматриваются и используются как лекарства. Не «витаминчики», не биодобавка, а реальное лекарство, которое используется для борьбы с состоянием гиповитаминоза. Других показаний, в том числе с целью предупреждения болезней, у витаминов нет.
Долгое время считалось, что сколько всякой еды ни ешь – витаминов получишь все равно недостаточно. Особенно в недавнем прошлом, когда снабжение овощами и фруктами носило сезонный характер (помните, у Жванецкого – во времена, когда клубника у нас была доступна только полтора месяца летом, он
делился впечатлениями от поездки в Нью-Йорк примерно так: «Когда в Нью-Йорке появляется первая клубника? В Нью-Йорке клубника появляется в 6 часов утра!»).
Сегодня врачи пришли к выводу, что при нормальных социальных условиях, в обычной, нормальной (с точки зрения европейца) диете содержится совершенно достаточное количество витаминов для поддержания здоровья, подчеркиваю, ЗДОРОВОМУ человеку. Если человек болен – алкоголик, пациент с какими-то обменными нарушениями, нарушениями всасывания, – тогда ему даются дополнительно синтетические витамины в качестве лекарства.
Когда мы говорим о здоровых людях, то им принимать какие-либо синтетические витамины с целью профилактики и предотвращения каких-либо болезней НЕ НАДО! И не потому, что нам жалко! Были бы они безвредны – да и пейте на здоровье! Я сам еще в глубоком детстве столкнулся с тем, что витаминные драже могут быть небезобидны! Драже были кисло-сладкие – ну я и съел несколько за раз. Боже, как же у меня все зудело, как у меня крутило живот! Сейчас-то я понимаю, что это была аллергия на оболочку драже.
Но если бы проблема заключалась только в аллергии! Последствия могут быть значительно хуже!
Единственная причина принимать витамины – борьба с диагностированным гиповитаминозом. И только после назначения врача.
Мы знаем, что дополнительное снабжение витамином А необходимо во многих бедных и неразвитых странах, чтобы предотвратить слепоту. Процессы зрения тесно связаны с ретинолом и витамином А. Существует очень много капель на их основе, таблетированные витамины, содержащие бета-каротин и ретинол. Бета-каротин и ретинол – это различные составные части витамина А. Долгое время врачи надеялись, что он поможет вылечить катаракту и улучшить зрение. Однако появились работы, показывающие, что витамин А не только не предотвращает развитие катаракты, но и чреват очень серьезными побочными явлениями (имеется в виду синтетический витамин А, а не тот, который поступает с пищей).
Поскольку существуют упомянутые теоретические исследования о возможной связи гиповитаминоза и развития онкологии, идея дополнительного снабжения организма человека витаминами с целью предотвращения рака легла в основу многих клинических испытаний. Больным начали давать различные виды витаминов и смотреть, что происходит в течение ряда лет. В частности, давали составляющее витамина А – бета-каротин. Когда стали приходить первые результаты, доктора ужаснулись, и исследование пришлось остановить: через пять лет в группе лиц, которые получали бета-каротин, случаев рака легких стало значительно больше!!! С тех пор мы понимаем, что бета-каротин связан с увеличением смертности от рака легких среди курильщиков. Это доказанный факт. Также хорошо известно тератогенное (вредное) воздействие витамина А на плод (ребенок рождается с дефектами). У пожилых женщин витамин А усиливает остеопороз: кости слабеют еще больше…
Неожиданные неблагоприятные результаты многотысячных, правильно проведенных исследований коснулись очень многих синтетических витаминов. В лучшем случае оказывалось, что ожидания, которые на них возлагались в плане профилактики заболеваний, не оправдывались.
Любимый всеми витамин С содержится в больших количествах во фруктах и овощах. Он необходим для стимуляции иммунной системы, для строительства соединительной ткани; он участвует в процессе заживления. Полагается, что витамин С может предотвращать простуду – до сих пор идут исследования на эту тему.
Похожими исследованиями занималась моя бабушка. Ее кандидатская диссертация в послевоенные годы была посвящена витамину С и его воздействию на иммунную систему и при простуде. С тех пор прошло немало времени, но, в принципе, мало что изменилось. Тогда было замечено, что витамин С в обычных дозах не предотвращает болезнь, но в больших дозах может сокращать ее продолжительность. В 50-х годах об этом писала моя бабушка, а сейчас американцы выдают это как нечто новое, подтверждая бабушкины выводы убедительным статистическим материалом.
В отношении теории о снижении раковых заболеваний при приеме витамина С доказательная медицина (большие исследования, ретроспективные анализы, недавнее испытание на 15 000 человек) говорит следующее.
(1) Никакого эффекта на предупреждение рака витамин С не оказывает…
(2) В отношении сердечно-сосудистых заболеваний употребление витамина С тоже ничего позитивного, к сожалению, не дает.
Отдельно стоит поговорить про витамин Е. Медики много говорят про антиоксиданты, в частности про витамин Е, и рекомендуют его для предотвращения рака, сердечно-сосудистых заболеваний и инфекций.
Сначала от этого заблуждения отказались кардиологи. Несколько лет назад появилась «первая ласточка»: в рекомендациях съезда американских кардиологов был обозначен специальный параграф: «Мы больше не рекомендуем витамин Е для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний!»
Чуть позже подоспели результаты исследований, которые убедительно показали, что витамин Е в больших дозах увеличивает
смертность от всех причин, и, в частности, от рака и сердечнососудистых заболеваний!!! Был рассмотрен уровень заболеваемости людей, кто из обследуемых имел болезни и какие, сколько из них лежало в больницах, сколько умерло или ушло на инвалидность, кто из них принимал витамин Е. Полученные результаты сравнивали с контрольной группой.
Выводы
(1) Прием витамина Е не дает никаких перспектив в плане предотвращения рака.
(2) Витамин Е может увеличивать смертность от разнообразных причин: онкология, атеросклероз, почечная недостаточность, диабет, кроме, пожалуй, тромбозов.
А сейчас помогите мне, я редко смотрю телевизор: у нас в стране по-прежнему идет реклама антиоксидантов и витамина Е?
Витамины группы В, которые нам жизненно необходимы, находятся в молоке, мясе, яйцах, зеленых овощах, листьях, бананах, орехах, картошке, во всех овощах. Проверка действия витаминов затронула и их. Ученые исходили из того, что теоретически витамины группы В могут понижать риск развития рака, так как вмешиваются в механизмы синтеза ДНК и восстановления разрушенного ДНК. К сожалению, на практике определить такую связь не получается: нет доказательств того, что прием синтезированных витаминов группы В является сколько-нибудь значимым в предупреждении рака. То же оказалось и в отношении сердечно-сосудистых заболеваний: экспериментальные доказательства предположения, что витамины группы В благотворно действуют на сосудистую стенку у человека, пока не подтвердились. В эксперименте у мышей – да, при исследовании на людях – нет. Как хорошо сказал один доктор, когда представитель фармацевтической компании доказывал полезность препарата и приводил в пример положительный результат в опытах с мышами, врач ответил: «Я мышей не лечу!»
Теперь о витамине В12. У здоровых людей, которые полноценно питаются, его запасов в организме очень много. Настолько, что при прекращении поступления этого витамина (в основном это мясо, рыба, молочные продукты) или при нарушении его всасывания этих внутренних запасов хватит на несколько лет! Но ситуация может складываться по-разному, и наличие определенных болезней может привести к хроническому нарушению всасывания витамина и постепенному развитию специфической клинической картины дефицита В12.
Для всасывания и нормальной утилизации В12 этот витамин в желудочно-кишечном тракте должен пройти ряд превращений. Сначала он связывается с определенными белками в желудке, потом освобождается от одних и связывается с другими белками (так называемым внутренним фактором, который вырабатывается специальными клетками желудка). В процессе участвуют кислый желудочный сок и ферменты поджелудочной железы. Только после этой цепочки превращений всасывание происходит в самом начале тонкого кишечника. Отсюда понятно, сколько «слабых точек» на пути этого процесса! Гастрит, пониженная кислотность желудка, лекарства для лечения язвы (омепразол, нексиум, лосек в свою очередь понижают кислотность), операции на кишечнике, проблемы с поджелудочной железой и многие другие.
Есть такое аутоиммунное заболевание – пернициозная анемия: наши собственные антитела, перепутав сигналы «свой – чужой» начинают уничтожать клетки собственного организма. В этом случае – как раз те клетки, которые и вырабатывают этот «внутренний фактор». В результате витамин В12 хоть в организм и поступает, но не связывается с этим белком и не всасывается – развивается анемия. Вниманию диабетиков: прекрасное и высокоэффективное лекарство метформин, которое вы принимаете (сиафор, глюкофаж), в 7 % случаев может приводить к развитию дефицита В12! Пожилые люди и «строгие» вегетарианцы – также группа риска для развития дефицита В12.
Симптомы – онемение конечностей, шаткость походки и главное – развитие психозов или деменции. Если ваш пожилой родитель вдруг стал все забывать, заговариваться, резко ослаб, его качает – не спешите списывать все на старость! Проверьте у него обычный анализ крови. Если там низкий гемоглобин и – внимание! – показатель MCV (есть он во всех бланках автоматизированных анализов – это средний объем эритроцита) составляет 100 и больше, очень высока вероятность, что здесь дефицит В12. Проверяйте уже уровень этого витамина и начинайте восполнять инъекциями. Через пару недель ваш пожилой родственник придет в норму! Только не забудьте проверить ему (ей) еще и уровень гормонов щитовидной железы – это причина внезапного ухудшения состояния и якобы старческого слабоумия у пожилых номер один, дефицит В12 – на втором месте. Но, напоминаю, все сказанное касается больных; здоровым людям на обычной диете беспокоиться о восполнении В12 не нужно.
Использование витаминов группы В для предупреждения рака и заболеваний сердечно-сосудистой системы не доказало своей эффективности.
Из всех витаминов, которые мы сегодня можем рекомендовать, здоровым людям стоит обращать внимание на фолиевую кислоту и витамин D. Про витамин D мы уже говорили.
Фолиевая кислота содержится в овощах, особенно зеленых, мясе, зернах, орехах. На нее тоже возлагались большие надежды в области предотвращения рака, гипертонии, болезней сердца, снижения слуха и даже старческого слабоумия. Современные данные клинических испытаний настолько противоречивы, что пока врачи воздерживаются от советов принимать фолиевую кислоту для предупреждения перечисленных заболеваний.
Однако фолиевая кислота рекомендуется беременным, но не для того, чтобы они чувствовали себя лучше или для сохранения их здоровья. Речь идет о здоровье будущего ребенка, о профилактике врожденного дефекта нервной системы плода. Доказано, что такие дефекты бывают значительно реже в случаях приема фолиевой кислоты.
Один из самых распространенных вопросов врачу: какие мультивитамины вы мне посоветуете для поддержания здоровья? Отвечаю еще раз: никаких! Здоровым людям, которые полноценно питаются, принимать поливитамины для предотвращения каких-либо заболеваний не надо!
Казалось бы: в поливитаминах содержание тех витаминов, которые по отдельности могут вызывать вредные последствия (витамин Е, бета-каротин витамина А), содержится в значительно меньших дозах, поэтому они будут более безопасны. Однако многие научные работы убедительно доказывают, что у некоторых людей вред может быть вызван даже маленькими дозами витамина А, потому что он является фактором риска для остеопороза – разрежения костей и переломов. Более того, витамин А может быть тератогенным (вызывать патологию плода) начиная от дозы всего в несколько единиц в день, поэтому производители сегодня уменьшили содержание витамина А в мультивитаминах. Не знаю, что принимаете вы, но, думаю, у нас по-прежнему продаются поливитамины с большим содержанием витамина А. И все беременные их принимают: как же, организм и ребеночка нужно поддержать! Грустно все это… Мультивитамины можно рекомендовать только людям с определенными болезнями и алкоголикам; здоровым они НЕ НУЖНЫ!
Выводы: синтетические витамины – это лекарства для лечения клинически значимой витаминной недостаточности. Для предотвращения заболеваний, в целях профилактики они не применяются, потому что эффект не доказан, а вред возможен. По всей видимости, существует разница между витаминами в пищевых продуктах и химически созданными. Натуральные продукты содержат волокна, клетчатку и еще какие-то ингредиенты, биологически активные вещества, про которые мы толком пока еще не знаем. Этим и обусловлены такие разные эффекты.
Вы думаете, мне самому было легко смириться с таким крутым разворотом в рекомендациях по приему витаминов? Я с детства зачитывался романами про морские путешествия, про то, как путешественников косила цинга, сам за много лет работы в Африке насмотрелся и на рахит, и на бери-бери, и на пеллагру, и на врожденную слепоту… Лучше других представляю, что такое реальная нехватка витаминов. Так же, как и многие доктора. И это мешает правильно информировать пациентов. Ну ладно, пусть принимают, статистика – это одно, но искушение выписать витамины очень велико. Настолько, что в Америке пришлось вмешаться комитетам по врачебной этике. Рекомендации профилактически применять синтетические витамины здоровым людям этими комитетами рассматриваются как нарушения врачебной этики. Обратите внимание: именно этики, вопрос о нарушении врачебного долга не стоит (пока). Позиция врачебного сообщества такова: у нас нет доказательств, что витамины приносят вред какому-либо отдельно взятому человеку. Раз так – наказывать врача, который их рекомендует, нет оснований. Но врач знает, что синтетические витамины: а) доказанной пользы не имеют; б) могут быть ассоциированы с определенным вредом здоровью. Да, малообъяснимым, да, статистически не очень уж и большим, но вредом! Поэтому продолжать настаивать на их применении как минимум неэтично…
Ниже суммируем данные доказательной медицины по каждому синтетическому витамину в отдельности.
Витамин А
(1) Нет эффекта в предотвращении сердечных болезней и катаракт.
(2) Увеличивает риск развития онкологии у курильщиков.
(3) Увеличивает риск переломов у пожилых женщин.
(4) Тератогенное действие.
Витамин В
Не уменьшает риск онкологии или сердечных болезней.
Витамин С
(1) Не уменьшает риск возникновения онкологии, сердечных болезней и катаракт.
(2) Не уменьшает риск развития простудных заболеваний, но
(3) Может сокращать острый период болезни.
Витамин Е
(1) Не уменьшает риск развития онкологии и сердечно-сосудистых болезней, катаракт и инфекций.
(2) Увеличивает уровень смертности.
Фолиевая кислота
(1) Беременным для предотвращения патологии развития нервной системы плода.
(2) Не предотвращает рак, сердечно-сосудистые болезни, гипертонию или потерю слуха.
Витамин D
(1) Профилактика остеопороза – 600–800 единиц в день + кальций.
2() Убедительных данных, подтверждающих предотвращение развития рака или инфекции, нет.
Поливитамины
Эффект не доказан.
6. Рыбий жир и омега-3
Снижает не только «плохой» холестерин, но и триглицериды. Триглицериды – это совсем легкая фракция жиров («пена»!), которая, как считалось, самостоятельного значения в развитии атеросклероза не имеет. Триглицериды могут провоцировать панкреатиты, их содержание увеличивается при диабете, употреблении алкоголя, излишков сладкого. Сегодня их роль в развитии атеросклероза опять пересмотрена. Вердикт: виновны! Так вот, мало есть лекарств, способных эти триглицериды снизить. А рыбий жир может! Омега-3 содержится не только в жирной рыбе, но и в льняном масле. Дополнительный благоприятный эффект омега-3 на сосуды обусловлен их кроверазжижающим действием. Также рыбий жир благотворно влияет на сосудистую стенку, улучшает ее защитную функцию.
Все так, но на протяжении ряда лет исследователи следят за статистикой зависимости приема населением аптечных капсул с омега-3 и уровнем заболеваемости в этой и контрольных группах. И недавно в одном из самых авторитетных медицинских журналов вышла итоговая статья с красноречивым названием: «Последний гвоздь в крышку гроба снабжения населения омега-3!». Повторяется ситуация с синтетическими витаминами: в естественном виде (рыба, растительные масла) омега-3 очень полезны; в «аптечном» их варианте они работают значительно хуже. Во всяком случае, статистически достоверной разницы в заболеваемости между теми, кто эти Омега принимал, с теми, кто не принимал, не отмечено…
7. Йод
На наше здоровье влияет как недостаток йода, так и его переизбыток. Йод содержится в земле и, соответственно, в воде, но распределен по миру весьма неравномерно. Например, его может быть много или даже с избытком в прибрежных областях и крайне мало в горных районах. Наша щитовидная железа должна потреблять 150 микрограммов йода в день – столько его расходуется для ежедневной выработки гормонов щитовидной железы, а именно они регулируют наш метаболизм (беременные нуждаются в повышенном количестве йода). У тех, кто потребляет йода меньше, щитовидная железа начинает разрастаться в попытках за счет прироста ткани выработать больше гормона. Но тщетно – важнейшего субстрата для гормонообра-зования нет, и ткань щитовидки бессмысленно разрастается дальше, образовывая зоб. Дефицит йода во многих областях земного шара – огромная проблема для мировой медицины. Казалось бы, йод – да, его можно купить за три рубля в любой аптеке, а без него человечество просто вымрет. Кретинизм – это не ругательство, это диагноз умственного расстройства, вызванного дефицитом йода. И необязательно такая крайняя форма: массовое снижение интеллекта у населения бедных стран в районах йододефицита – обычная вещь… Как когда-то написал Дейл Карнеги: «Что вы гордитесь своим разумом?! От идиота вас отделяет только несколько капель йода из аптеки за углом!» Но на всех никаких аптек не хватит, да и нельзя такую важную вещь, как здоровье нации, перекладывать только на фармацевтов. Тут масштаб борьбы с дефицитом йода совсем другой!
Йодом промышленно насыщают многие пищевые продукты, и в первую очередь соль (ведь даже морская соль содержит его недостаточно) и питьевую воду. Природные источники йода – рыба, морепродукты, водоросли и овощи, выращенные в областях, где земля содержит йода достаточно.
У нас в России больше 70 % территории являются природно йододефицитными по сравнению, например, с той же Америкой. Во многих областях Африки, Азии ситуация совсем плохая (особенно в Юго-Восточной Азии!). По приблизительным оценкам, в мире почти 300 млн детей растут в областях с недостатком йода. Однако число стран и областей со статистически значимыми проявлениями йододефицита постоянно сокращается. Решается эта проблема только через искусственное обогащение соли, продуктов и воды йодом. Некоторые овощи на полях поливают насыщенными йодом удобрениями. Там, где это поставлено хорошо и строго контролируется, дополнительно принимать препараты йода населению, как правило, не приходится. Кроме беременных! Вот им, как и кормящим мамам, рекомендуется дополнительно принимать препараты йода – их щитовидка теперь работает за двоих! Обычная доза для них – 150 микрограммов в виде йодида калия.
___________________________________ Заметки на полях
Пищевая промышленность, сильно виноватая перед нами распространением эпидемии ожирения, частично реабилитируется в снабжении населения большинства стран необходимыми микроэлементами и витаминами. Железо, цинк, йод, кальций, витамин D и другие – основной источник всех этих важнейших для нашего организма веществ. Продукты, ими искусственно обогащенные, – это крупы, хлопья, хлеб, молоко, соль, вода и многое другое. То есть хочешь – не хочешь, но что бы человек ни употреблял, свое минимальное количество минералов и витаминов он получит!
Кормящим мамам необходимо также помнить: курение блокирует поступление йода в грудное молоко. И это кроме всех тех вреднейших воздействий материнского курения на организм ребенка!
Предвижу вопрос: а как узнать, лично я потребляю достаточно йода? А то я уже третий год учу английский язык и все ни в зуб ногой! Так, может, это йода не хватает?! Обычно недостаток йода – проблема общественная. В йододефицитных областях люди, как правило, знают о существующей проблеме, а местные органы здравоохранения работают над ней. Если где-то человек все-таки хочет узнать свой индивидуальный уровень йода, то можно сдать анализ мочи, показывающий уровень выделения йода. Оптимальная концентрация йода в моче 100–200 микрограммов, это говорит о том, что йода в ваш организм поступает ни много ни мало – достаточно!
Ведь надо учитывать, что переизбыток йода может также вызывать проблемы со щитовидной железой. Так что увлечение таблетками и каплями, которые часто рекламируются как панацея, может привести к воспалению щитовидной железы и гипертиреозу (повышенная функция щитовидной железы). У многих такая гиперфункция может протекать скрыто, неочевидно и может служить источником диагностических ошибок, особенно у пожилых людей. Думаете, это не про вас, вы препараты йода не принимаете? Возможно, а компьютерную томографию или ангиографию вам недавно делали? Контраст, вводимый при этих исследованиях, содержит большое количество йода, настолько большое, что это может привести к тиреоидиту – воспалению щитовидной железы. И опять-таки шанс такого осложнения есть чаще у пожилых. Провели процедуру, а потом у человека боли при глотании, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость, бессонница… И так на протяжении нескольких месяцев. Потом проходит само, но иногда не стоит этого дожидаться, ведь есть препараты, способные облегчить состояние пациента, если такое состояние заподозрено ранее.
8. Микроэлементы
Цинк
Как самостоятельный химический элемент цинк известен с 1509 года, но только в 1961-м было обнаружено, что его недостаток в организме может нанести вред нашему здоровью. Более того, наравне с дефицитом железа и йода дефицит цинка входит в тройку самых важных факторов риска, определяющих частоту и степень развития заболеваний, связанных с недостатком минералов, по всему миру.
Отличные источники цинка – мясо, курица, орехи, устрицы. Все хлопья для завтрака «Сириал» выпускаются сегодня обогащенные цинком. И тем не менее считается, что около половины взрослых людей во всем мире недополучают адекватное количество цинка. А ведь цинк необходим для нормального синтеза многих важнейших протеинов и ферментов и нужен даже нашему ДНК! В том самом 1961 году, когда врачи обратили наконец на цинк внимание, была доказана связь между его недостатком в продуктах и поголовным половым недоразвитием мальчиков в некоторых районах Ирана. И сегодня недостаток цинка может вести к нарушению сексуальной функции, мужскому бесплодию. И еще к облысению, плохому заживлению ран, ночной слепоте, изменению вкусовых рецепторов.
Дефицит цинка особенно часто встречается в развивающихся странах из-за недостатка его в продуктах и переизбытка зелени в рационе – ее излишек в кишечнике мешает правильному всасыванию цинка. У нас основные причины выраженного дефицита цинка – диабет, воспалительные заболевания кишечника, хронический понос. Кому надо принимать цинк дополнительно к тому, который содержится в продуктах? Беременным, у которых подозревается недостаток цинка (цинк необходим для нормального развития плода), детям с отставанием в росте, особенно в эндемичных областях, иногда при лечении хронического поноса. Также пропагандируют цинк при лечении простуды, однако данные о его эффективности в этой ситуации противоречивы. Токсичность развивается редко, пациенты обычно хорошо переносят даже избыточное количество цинка. Разве только опосредованно, через нарушения всасывания меди, о чем уже упоминал.
Магний
Недостаток магния весьма распространен, особенно у пациентов с различными заболеваниями. Например, я встречал данные, согласно которым недостаток магния наблюдался у 12 % госпитализированных по разным причинам пациентов. В реанимации этот процент доходит до 65!
Это неудивительно, зная, что снижение магния происходит при применении таких лекарств, как мочегонные, препаратов для уменьшения кислотности желудка и многих других. Если вы принимаете регулярно омепразал (омез, лосек) или сходные с ним препараты (нексиум), то проверяйте регулярно уровень магния или просто восполняйте его из диетических источников. Среди факторов риска для снижения магния также хронический понос, алкоголь, употребление большого количества жирной пищи (она замедляет всасывание магния).
___________________________________ Заметки на полях
Один из подходов в лечении эпилепсии у детей – диета, состоящая практически из одних жиров, с небольшим количеством белка и без углеводов. Так вот, одно из осложнений такого лечения – падение уровня магния и необходимость его восполнения внутривенно!
Причин понижения уровня магния может быть очень много. Симптомов его недостатка – тоже. Поскольку метаболизм магния тесно связан с метаболизмом других минералов – калием, кальцием, с ощелачиванием крови, – отделить симптомы, типичные для недостатка магния, от «смежных» причин не всегда представляется возможным. Классический симптом снижения уровня магния – снижение уровня кальция. Снижение поступления магния с диетой сопровождается уменьшением костной массы человека. То же относится к такому важнейшему электролиту, как калий. Его недостаток развивается у 60 % людей с пониженным уровнем магния. И никакие усилия этот калий повысить ни к чему не приведут, пока не восполнят запасы магния.
Особенно чувствительны к недостатку магния сердечники. У них (да и не только у них!) недостаток магния может привести к развитию аритмий, увеличивается риск инфарктов миокарда.
Некоторые работы говорят о связи недостатка магния и развития гипертонии, метаболического синдрома, диабета и бронхиальной астмы. На основании этого авторы советуют активно восполнять магний этим категориям больных. То, что мучает очень многих – судороги ног, – также может быть проявлением недостатка магния. Чем восполнять? Существует множество магнийсодержащих препаратов. Из продуктов – это зерновые, крупы, всевозможные каши (особенно гречневая!), бобовые, орехи, шоколад, сухофрукты, мясо, молоко. Много магния содержат именно цельные зерна, при выработке муки из пшеницы теряется 80 % магния, в ней содержащегося…
___________________________________ Заметки на полях
Иногда не все так линейно просто! Вот больной со стойко сниженным уровнем кальция. Резкая слабость, неврологические симптомы… Попытки этот кальций поднять ни к чему не приводят. Умный врач проверит уровень магния, напоминаю, если он низкий, то кальций без него не поднять! Но вот приходит результат: магний в норме! Если врач совсем умный (или просто хитрый и опытный!), он все равно даст магний – и кальций сразу пойдет вверх. В чем тут дело? Возможна ситуация, что общий уровень магния в крови нормальный (что анализ и показывает), но внутри клетки его по разным причинам мало! Особенно такая ситуация часта у тех, кто злоупотребляет алкоголем, а также при недостатке витамина D или хроническом поносе.
Фтор
Фтор имеется в земле в изобилии, но вот его содержание в воде может значительно колебаться. И стоматологи это хорошо знают: эпидемия кариеса имеет свои географические границы. Недостаток фтора жизни не угрожает, но вот ее качество может испортить сильно! Кроме воды, источниками фтора являются чайный лист, морепродукты (особенно рыбные консервы, те, что с костями, как сардины), обогащенные фтором зубные пасты.
___________________________________ Заметки на полях
25 лет назад я работал врачом в Российском посольстве во Франции, и у меня там родился сын. По правилам, жену должны тогда были отослать рожать в Москву, но тогдашний посол, выдающийся ученый, академик и просто хороший и очень достойный человек Юрий Алексеевич Рыжов, разрешил ей остаться. Так вот, еще в госпитале моему новорожденному сыну начали давать микроскопические пилюли-шарики, содержащие фтор. Мне тогда это было в новинку, но местные врачи были неумолимы: хотите, чтобы у ребенка выросли хорошие зубы? Тогда надо принимать! Хотя Париж и Иль де Франс вроде не относятся к фтордефицитным районам и в воде его должно было содержаться в достаточном количестве. Вот, видимо, не совсем достаточном…
А вот недавняя работа: как влияет добавление фтора в рацион беременных на последующее интеллектуальное развитие ребенка. Авторы на небольшом, правда, статистическом материале показывают, что дети тех мам, которые принимали фтор во время беременности, развиваются несколько быстрее своих сверстников.
Селен
Многие, наверное, помнят, какие на этот минерал возлагались надежды! В России препараты, содержащие, селен, до сих пор рекламируются как необходимые для предотвращения инфарктов и даже онкологии.
Селен и в самом деле необходим для строительства некоторых протеинов, играющих важную роль как антиоксиданты и как катализаторы синтеза гормонов щитовидной железы. Поддержание нормального уровня нашего иммунитета также требует достаточных запасов селена. Есть экспериментальные данные, указывающие на роль селена в нормализации уровня холестерина, сахара крови, предотвращения рака простаты. Клинические признаки выраженной недостаточности селена – кардиомиопатия (расширение сердца и нарушение его насосной функции) и мышечная слабость. Казалось бы, раз так, может, правы те, кто его настойчиво советуют? Почему бы нам всем не принимать селен в качестве профилактического средства?! Дело в том, что:
❐ Во-первых, исследования на людях пока не подтвердили положительный эффект селена как профилактического средства.
❐ Во-вторых, его легко передозировать. Во времена бурной рекламы препаратов для профилактики, содержащих селен, в госпитали Америки стали поступать люди с неврологическими нарушениями, выпадением волос, изменениями кожи, тошнотой, рвотой, поносом… Опасен не только излишний прием препаратов: можно передозировать и с пищей. Его основные источники – морепродукты, мясо, печень, почки, некоторые растения. Многое зависит от почвы и воды, где растет трава, которой питается домашний скот и произрастают овощи. В некоторых областях Восточного Китая этого селена в почве так много, что местные овощи им перенасыщены, а жители в итоге получают селена в пять раз больше необходимого. В результате у них выпадают волосы, появляются характерные изменения ногтей и кожи, немеют руки и ноги, возникают расстройства желудка.
❐ В-третьих, рекомендуемая доза селениума очень близка к токсичной и рассчитана только на тех, у кого подозревается дефицит данного микроэлемента. Обычным людям, придерживающимся нормальной диеты, никакие добавочные дозы селена не нужны, а то разделите судьбу тех китайцев! Повторюсь: ешьте рыбу, в ней всё есть!
Хром
Этот минерал необходим нам как катализатор некоторых важнейших метаболических процессов.
Содержится в зернах, кашах, овощах, фруктах, мясе. Когда-то содержался в сахаре, том, коричневом, до эры рафинизации всего.
Всасывается в крайне малых количествах – 90 % выходит с калом. Дефицит хрома встречается при ожогах, тяжелых травмах, некоторых болезнях: тонкого кишечника, тех, кто на внутривенном питании… Тема дополнительного приема хромсодержащих препаратов пошла из спортивных залов. Считалось, что препараты хрома увеличивают мышечную массу и сжигают жир. Потом некоторые фармфирмы в целях рекламы стали пропагандировать экспериментальные результаты на животных о возможном благоприятном влиянии хрома на обмен холестерина и глюкозы. Как и во многих других подобных случаях, на людях пока данные или не подтвердились, или оказались недостаточными. Нам вполне хватает того хрома, что содержится в указанных выше продуктах. Строго говоря, токсичного уровня хрома достичь нелегко из-за его низкой биоусвояемости, но помните об одном примере: в цехах сталелитейных предприятий пары, содержащие хром, являются доказанным канцерогеном для развития рака легких.
___________________________________ Заметки на полях
Минералам приписывают способность обеспечивать преимущество тех или иных комбинаций хромосом при зачатии, т. е. возможность предопределять пол будущего ребенка! Не знаю, насколько это справедливо, но считается, что насыщенность пищи кальцием и магнезией повышает вероятность зачатия девочки, а калием и натрием – мальчика! Кстати, это не единственная теория о предопределении пола. Одна из них связывает пол будущего ребенка со временем его зачатия. Если зачатие происходит вскоре после овуляции – самый «чувствительный» период, – то, скорее всего, родится мальчик, так как сперматозоиды, содержащие Y-хромосомы (отвечающие за мужской пол), более подвижные и якобы быстрее достигают яйцеклетки. В условиях повышенной вероятности зачатия это может сыграть определяющую роль.