Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек
Если ты заболел, измени питание.
Если по-прежнему болен, измени образ жизни.
Если все еще продолжаешь болеть, обратись к врачу.
ЗОЖ – важнейшая составляющая превентивной медицины. Самое главное, что мы всё знаем и понимаем! Любой скажет: «Чтобы быть здоровым, надо перестать жрать и бухать!» Все до одного знают, что курить вредно, что «движение – это жизнь!» и вообще: лучше быть богатым и счастливым, чем бедным и больным!
Только вот рутина, быт, слабая воля и откровенная лень – вот они, тут, а благие пожелания – где-то в светлом будущем… Если мы когда и беремся за себя, то уже весьма потрепанными жизнью. Взрослый человеческий организм имеет в среднем запас прочности лет на 20–25 интенсивного использования. Потом начинает сдавать. В этот период можно пить, курить, объедаться и мало спать. И, казалось бы, все сходит с рук! До поры… Мы расходуем свой стратегический резерв бездумно и бездарно! То, что можно было растянуть на многие годы, мы «палим» за 20 лет. И потом удивляемся: почему все болит и кружится, почему тошнит, откуда такой живот и одышка при подъеме на третий этаж? И хотим таблетку: чтобы не болело, не кружилось и не тошнило! Самим-то не смешно? Я понимаю, вы не виноваты. Много и тяжело работали, был период, просто выживали, питались тем, что было, содержали семьи, растили детей. До себя ли было?!
Главное, что я вынес из своей бурной и уже довольно долгой жизни: ничего не поздно! Даже при, казалось бы, исчерпанных резервах регенерация еще возможна, иногда – в удивительных масштабах! Новый хвост, как у ящерицы, не отрастет, но продлить активную жизнь вполне возможно!
Я неоднократно в своих книгах уже описывал правила ЗОЖ. Как питаться, сколько двигаться и как себя заставить это делать! Как бороться с вредными привычками и что мы все-таки можем себе позволить. Я не буду здесь повторяться и приведу эти свои рекомендации в приложении в конце этой книги.
Глава 5Всегда ли надо соглашаться на оперативные вмешательства, которые нам предлагают?
Казалось бы, странное название. Мы же не врачи, как мы можем знать?! Нам говорят – мы слушаем! Только такой подход уже во всем мире в прошлом. Показания к тому или иному виду лечения могут разниться, могут быть свои плюсы и минусы. И это надо обсуждать. В одной из своих предыдущих книг я знакомил вас с термином «информированное согласие» в более широком, чем у нас, значении.
Мы все живем еще в обществе, где взаимоотношения «врач – пациент» обозначаются как патерналистские: врач говорит больному, какие обследования ему необходимы, какие таблетки принимать и как долго, что пациенту есть, что пить, какую операцию делать. Пациент благоговейно внимает и делает, что велел врач. Ну, или прямо противоположное, а то и пишет жалобу в Горздрав. В зависимости от того, верит он врачу или нет. Раньше практически все верили безоговорочно, сегодня такая вера во врача почти повсеместно утрачена. Но свято место пусто не бывает: остается вера в интернет, в народную медицину, в рекламу и проч., и проч. Вот и кидает людей из стороны в сторону: прививки делать не буду, лучше ребенка к соседям отведу (у них дочка корью болеет, пусть и наш переболеет!), лекарства при гипертонии не нужны (есть же специальные браслеты!), а вот «эрозию» шейки матки обязательно надо выжигать, а камни желчного пузыря растворять или удалять. Вообще, кто во что горазд…
Мы за последние десятилетия практически утратили то, что называлось санпросветработой. Ведь в процессе лечения, как и в акте любви, участвуют две стороны! И без ликвидации медицинской безграмотности населения дело не пойдет.
Мы никогда не сможем успешно заниматься профилактикой и лечением, если всерьез не будем просвещать людей. Как-то на медицинской секции съезда Народного фронта ко мне подошел участковый врач из Хабаровска и сказал: «Ну хорошо, с медиками мы, может быть, так или иначе дело наладим, а как быть с другой стороной?!» – и тем самым высказал то, о чем говорить у нас вообще не принято. Все искренне считают, что надо реформировать медицину, отпускать на нее больше денег, делать ее более доступной, более передовой, и уверены, что дело только в этом. И никто, абсолютно никто не понимает роли населения, пациентов (другой стороны, по словам того участкового врача) в перестройке медицины на современный лад! Я всегда говорил: «У нас такая медицина, которая востребована нашим населением». Население хочет капельниц и полежать на обследовании в стационаре, хочет излечения от гриппа, ОРЗ и гипертонии, верит в хирургию и панически боится онкологии (ничего не делая, чтобы ее избежать), лелеет свои остеохондроз, грыжу позвоночника и простатит, цистит, требует КТ при головной боли и упорно считает, что кофе вреден, а водка помогает от простуды. Можно продолжать бесконечно. Ну, так вот вы все это и имеете: спрос рождает предложение! Врачей обучают примерно в таком же духе, далее все вместе разоряем нашу «бесплатную» медицину и очень ощутимо сползаем в сторону платной.
За рубежом давно поняли важность повышения медицинской грамотности населения. Любая серьезная медицинская ассоциация регулярно публикует адаптированные для понимания пациентов-немедиков – рекомендации, что делать в тех или иных случаях. Это легко найти и этому можно верить. Дальше – больше: уже несколько лет медики развитых стран пытаются отойти от патерналистской модели поведения. Пациент вырос из коротких штанишек, ему теперь не указывают, что делать, а разговаривают как с равным. Подробно объясняют ситуацию, намечают план действий, рассказывают все за и против того или иного обследования, полезные и побочные действия лекарств и принимают совместное решение.
Я сам с внутренним предубеждением отношусь к отказу от патернализма в отношениях с пациентом. Человек пришел ко мне за помощью, он не владеет информацией, которой владею я, он мне верит и спрашивает совета. А я что должен отвечать: «Решай сам!»?! По современным воззрениям, так и должен. Главное в сказанном выше – «не владеет информацией». И поэтому пациент – игрушка в руках врача, шамана, интернета, рекламы… Я понимаю, что в наших условиях до перестройки взаимоотношений «врач – пациент» еще далеко. Нам сначала надо преодолеть минное поле абсолютной медицинской неграмотности населения. Вот давайте сейчас этим и займемся. Это ведь тоже в значительной мере относится к профилактике болезней и осложнений.
Какие хирургические вмешательства предлагаются нашему населению особенно активно?
❐ Аблация при мерцательной аритмии.
❐ Операция на позвоночнике по поводу грыжи межпозвоночного диска.
❐ Артроскопическая операция колена по поводу повреждений менисков и связанных с этим болей.
Остановимся на этих трех позициях. В эту главу не войдет разговор о бессмысленных в большей части операциях по удалению камней желчного пузыря, вмешательствах по поводу банальных кист, небольших гемангиом, фиброаденом, «немых» миом и проч., и проч., и проч. Об этом в следующий раз.
Нет, не пепел Клааса жжет мое сердце, не традиционное соперничество между терапевтами и хирургами подвигло меня на написание этой главы. Мы все тут хороши! (Удивительный русский язык: фраза «мы все тут хороши» является полным синонимом выражения «мы все тут плохи».) Только у терапевта меньше возможностей нанести непосредственный вред, он не вооружен ножом.
1. Аблация
Начнем с аблации при мерцательной аритмии. Ablation можно перевести как «удаление», «устранение». Вспомним: что такое мерцательная аритмия?
Аритмия – нарушение правильного ритма сердца, его нерегулярность. Мерцательная аритмия в плане нерегулярности всем аритмиям аритмия: при ней творится полный хаос, никакой закономерности! То колотится как сумасшедшее, то еле бьется, замирает, ни одного одинакового интервала между сокращениями…
Теперь что это за термин такой: «мерцательная»? Давайте вспомним: сердце – насос, каждый из двух его отделов (правый и левый) состоит из двух сообщающихся полостей: предсердия, которое принимает кровь извне и передает в желудочек, и собственно желудочка, который прокачивает эту кровь дальше в круги кровообращения. В норме работают они синхронно, одно сокращается, другое в это время расслабляется: погрузка – разгрузка, погрузка – разгрузка… Синхронность обеспечивается собственной «электростанцией» – так называемыми синусовым узлом и системой проведения электроимпульсов. При мерцательной аритмии нормальное проведение вниз к желудочкам нарушается, а электроимпульсы, замыкаясь в предсердиях в поисках выхода, начинают крутиться внутри них по одному и тому же кругу, достигают бешеной частоты и разгоняют предсердия до невероятной скорости в 400–600 сокращений в минуту. Понятно, что полноценно сокращаться предсердия с такой сумасшедшей частотой не могут, они лишь подергиваются в ответ на импульсы – фибриллируют, или «мерцают». Помните, один импульс – одно сокращение предсердия и одно сокращение желудочка. Не будь Господь столь предусмотрительным, при таком раскладе при аритмии нам тут же бы пришел конец: фибрилляция желудочков – синоним смерти! Но нас создали так, что через систему проведения между предсердием и желудочком в единицу времени могут прорваться ограниченное число импульсов. Из этой массы импульсов прорывается четвертая их часть, но прорывается беспорядочно – это как толпа в часы пик на входе в метро. Желудочки, соответственно, отвечают такими же хаотичными сокращениями.
Что в итоге? Предсердия, слабо подергиваясь, корчась под напором цепной реакции импульсов, свою функцию практически не выполняют, желудочки берут на себя всю тяжесть работы по прокачке крови. Но их эффективность зависит от скорости сокращений: чем быстрее, чем больше импульсов к ним прорывается, тем труднее им быть эффективными. Они буквально захлебываются!
Что же с этой аритмией делать? «Как что? – скажете вы. – Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это выходило себе дороже!
Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут сами провоцировать аритмии. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), а то и просто фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!». Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.
Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами.
❐ Пациентам, у которых несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и проч.
❐ Пациентам, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.
В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а наурежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно!
Ну вот, мы плавно подошли к такому методу лечения, как аблация. Катетер вводят через легочную вену в сердце и либо радиочастотами, либо холодом разрушают аритмогенный участок. Теперь главное: частота рецидивов при аблации – 35–40 % (при медикаментозной терапии – 40–45 %). Осложнения тяжелые, смертельные: 1,5 % на 1 тыс. процедур (тампонада сердца, стеноз легочной артерии, аритмии). Итак, по числу рецидивов и по опасным осложнениям аблация примерно сходна с медикаментозной терапией.
Вывод: аблация показана тем больным, которые не могут или не хотят переносить мерцательную аритмию и предпочли восстановить ритм, а не просто контролировать частоту сердечных сокращений. Даже и в этом случае аблация показана тем, у кого провалилась попытка восстановить ритм при помощи лекарств из-за их неэффективности или наличия побочных явлений. И еще. Помните: даже если вы восстановили нормальный ритм тем или иным способом, принимать антикоагулянты для профилактики тромбоэмболий необходимо продолжать обязательно!
2. Операции на позвоночнике по поводу грыжи межпозвоночного диска
Вы уж извините, но буду говорить, отбросив политес и корпоративную этику! (Как в известном фильме: «Не брат ты мне!»)[7] У нас существует бизнес на синдроме хронической боли, правильнее сказать – индустрия по эксплуатации этого синдрома. По масштабам она давно опередила успехи нашей страны, допустим, в такой области, как самолетостроение! Потому что в самолетостроении финансирование – государственное, просчитываемое и проверяемое, а тут денежку несете вы сами, по принципу Буратино! Только тот «попал» один раз, а наши пациенты – постоянно! «МРТ – грыжа – капельницы – мануальная терапия – операция» – знакомый каждому производственный цикл!
Ну, давайте посчитаем: МРТ – 3 тыс. рублей. Шанс, что там найдут грыжу, – огромный. Если боль есть – 90 %, если боли нет – почти 30 %. Шанс, что обнаружат грыжу потенциально опасную, без наличия у пациента определенного симптомокомплекса, помимо боли, – нулевой. Все руководства говорят: ни МРТ, ни даже простой рентген при появлении боли в спине первые месяцы назначать не надо – это никак положительно не повлияет на лечение, а навредить может!
___________________________________ Заметки на полях
Меня шокировали недавние данные Американской медицинской ассоциации (2016). 1224 лицензированным врачам разослали опросник, в котором спрашивали: а чем они, собственно, руководствуются, посылая больного на МРТ при наличии болей в пояснице? Для чистоты эксперимента гарантировали докторам анонимность. И вот что получилось: только 3,3 % опрошенных докторов ответили, что они и правда думали, что эти исследования помогут им в диагностике и лечении. Только 3,3 %!!! 57,8 % докторов ответили, что не хотели оставить ожидания пациента получить МРТ неоправданными, т. е. «не хотели обидеть пациента отказом»! 27,2 % врачей отправляют пациента на ненужное ему МРТ, опасаясь жалоб и обращения больного к юристу. 5,8 % врачей просто сказали, что уступили просьбе пациента. И при этом 92,7 % опрошенных отметили, что они понимают, что неоправданное назначение МРТ при болях в пояснице может повлечь дальнейший каскад исследований и ненужных вмешательств, вплоть до оперативных!
И это в Америке, где медицина регламентирована, как устав морской пехоты!!!
Считаем дальше. Только чтобы правильно посчитать, надо ввести еще один параметр – длительность заболевания. При остром, новом проявлении боли можно ожидать, что она будет беспокоить человека 2,5–4 месяца. Почему? Потому что столько грыжа межпозвоночного диска обычно живет. Диск – он полужидкий, желеобразный; оболочка, в которой эта желеобразная масса заключена, по каким-то причинам надрывается, содержимое выходит в спинномозговой канал – вот она, грыжа. Сдавит нерв – будет боль, не сдавит – не будет. У относительно молодого человека это вышедшее само наружу содержимое рассасывается само через 2,5–4 месяца. У пожилых содержимое значительно более густое, и для рассасывания требуется больше времени. Отсюда и сроки лечения. Ведь все лечение только симптоматическое и направлено только на то, чтобы снять боль. Итого: мануальная терапия и массаж по 1,5–2 тыс. рублей за сеанс 2–3 раза в неделю в течение трех месяцев: около 40 тыс. рублей. Лекарства – мильгама, другие витамины, обезболивающие – еще примерно 10 тысяч. Итак, получается около 50 тыс. рублей. У кого их нет – не побрезгуют и меньшим, но в любом случае никак не меньше 10 тыс.! За эти деньги вы получаете очень скромный и временный эффект. Успехи лечения часто просто отражают естественное течение болезни. Мучались, мучались, по разным врачам ходили, а тут – раз! И прошло. Нуда, прошло, грыжа наконец рассосалась… Эта – рассосалась, будете сидеть на диване, поглощать калории, курить и мало двигаться – появится другая.
Самый успешный бизнес – это когда ты нашел что-то, что нужно всем! Боли в той или иной степени есть у всех, поэтому мануальщики, вертеброневрологи, хиропрактеры и целители находятся в самой что ни на есть «питательной» среде. И раз вцепившись, уже не отпустят!
Но самые опасные из них – некоторые малоинформированные, ослепленные своим «могуществом» хирурги, которые предлагают операции на позвоночнике всем и каждому. Для подобных операций существуют определенные показания.
Срочные – при синдроме конского хвоста, когда грыжа поясничного отдела пережала все 18 проходящих в узком канале нервов. Тревожные симптомы: онемение промежности, проблемы с мочеиспусканием, стулом, сексом. В остальных случаях операция не более эффективна, чем терапевтическое – физиотерапевтическое лечение. Повторяю: не более эффективна! Да, этот эффект может наступить быстрее, иногда значительно быстрее. Но цена этому – риск операционных осложнений.
За рубежом врач-хирург должен предварительно провести с вами беседу типа: «У вас грыжа межпозвоночного диска и выраженные боли? Мы можем предложить вам хирургическое лечение. Однако вы должны знать, что у вас отсутствуют те тревожные симптомы, которые делали бы операцию обязательной (проблемы с сексом, мочеиспусканием, стулом). Вы должны знать, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем терапевтическое, без операции. Операция может лишь ускорить наступление положительного эффекта. Но в принципе грыжа со временем рассасывается сама. Если больше нет сил терпеть и ждать, мы готовы взять вас, но при условии, что вы осознаёте все операционные риски при равной эффективности с консервативным лечением. Решать вам».
Вы должны не только решить, но и подписать официальную бумагу, что вам разъяснили, а вы поняли положение вещей. Без этого вас никто оперировать не будет. От себя добавлю: я очень строго отношусь к показаниям к оперативному лечению грыжи межпозвоночного диска, но будучи главврачом частного медицинского центра, несколько раз счел необходимым отправить обеспеченных пациентов на оперативное лечение позвоночника в США и Германию. Так вот: ни одного из них не прооперировали, вернули с заключением: «Нет достаточных показаний к оперативному лечению!»
3. Артроскопические операции на колене
Появились в клинической практике не так уж и давно. Тысячелетиями люди скакали на конях, падали, ходили с тяжелой поклажей, бились на мечах, ставили паруса и испытывали боль в колене. И как-то обходились без артроскопических операций.
Не аргумент, скажете вы? Что же, до сих пор в лаптях ходить?! А прогресс? Вон в космос летаем, а колени по сей день примочками лечить?! Все и так, и не так. «Яд и лекарство отличаются только дозой», это же можно отнести и к хирургии. Для каждого оперативного вмешательства должны быть строгие показания и не менее строгие противопоказания.
Боль в колене – один из самых распространенных симптомов. Далеко не всегда она связана с патологией самого коленного сустава и его структур. Этого мы коснемся позже.
Однако очень часто у больного минимальные признаки остеоартрита, боль, его направляют на МРТ и там выявляют надрыв мениска или другие дегенеративные изменения (мениски – две крестообразные связки внутри коленного сустава, как бы амортизирующие вертикальную нагрузку на колено). И вот тут, как правило, предлагают через прокол в коленном суставе ввести хирургический инструмент и «почистить», «подшить» и тем самым излечить за «скромную» плату – около 80 тыс. рублей (1 тыс. евро). Деньги очень немаленькие, особенно для пожилых людей.
Так вот вопрос: что человек получит за такие деньги? Ладно, более мягко – ему помогут?
Когда-то на это надеялись. Артроскопия великолепно себя показала при исправлении спортивных травм у молодых атлетов с их здоровыми и крепкими связками. Сама возможность проводить серьезные вмешательства внутри сустава практически без разреза, через прокол, вселяла огромный энтузиазм во врачей и пациентов. Метод стал широко распространяться, ведь страждущих с болями в колене миллионы! Однако через какое-то время стало понятно, что подобное вмешательство мало что дает при связках и менисках «не первой свежести». Боль остается, функция колена не улучшается… Поэтому во всем мире артроскопические вмешательства на колене при дегенеративных изменениях связочного аппарата колена больше не рекомендуют.
Боль в колене беспокоит большое количество людей. Однако, не всегда эта боль связана с патологией коленного сустава.
Иными словами, если у вас остеоартрит, никакие разновидности артроскопических вмешательств на колене для лечения вам не показаны! Вам не должны их предлагать, а вы не должны на них соглашаться.
Что тогда делать? Предлагают много чего, вопрос, насколько это все помогает и как надолго? Практически все первоначально внушавшие энтузиазм методы при внимательном рассмотрении в итоге оказывали эффект не выше плацебо.
Пресловутые хондропротекторы – хондроитин и глюкозамин (все эти «Дона» и проч.) – при приеме оказывают положительный эффект в 20 % случаев. Но и плацебо (красивая таблетка, про которую больному сказали, что это ого-го какое лекарство, а на самом деле в ней ничего нет, «пустышка») тоже оказывало эффект у тех же 20 %!!!
Инъекции гилуарулоновой кислоты в сустав с целью создать предохранительный слой густой «смазки» между суставными поверхностями много лет держались в рекомендациях по лечению. В этом году их оттуда убрали: дорого, небезопасно, сколько-нибудь устойчивого эффекта не дают!
Вообще с инъекциями в коленный сустав интересная история. Сама процедура настолько впечатляет пациентов, что они почти всегда оценивают эффект выше, чем даже прием обезболивающих препаратов, принимаемых внутрь в краткосрочной перспективе! Даже если при инъекции ничего в сустав не вводят (только больной об этом не знает). Надо понимать, что и сама по себе процедура пункции сустава далеко не безопасна. Тяжелое септическое поражение колена, остеонекроз, бурсит и многое другое числятся в списке весьма вероятных осложнений.
Всевозможные пищевые добавки, разновидности коллагена, куркума, рыбий жир, антиоксиданты также не прошли проверку на эффективность.
Введение обогащенной плазмы крови сегодня в официальные рекомендации тоже не входит из-за недостаточного объема исследования действия этого метода. При этом отмечают положительный эффект во многих случаях. Врачей останавливает еще и то, что толком объяснить этот эффект они пока не могут. Вероятно, с плазмой в колено попадают какие-то факторы стимулятора роста.
Еще один новый и непроверенный метод – введение жировых стволовых клеток. Четких данных по безопасности и эффективности этого метода пока нет.
Так что же тогда помогает? Всего-навсего две вещи: снижение веса и физические упражнения. Всё! Все эти «моноклональные антитела», «ингибиторы фактора некроза опухоли», «митоген-активирующие протеин-киназовые ингибиторы», «факторы роста фибробластов» – все и рядом не стоит по эффективности с этими двумя факторами.
Снижение веса всего на 5 % от исходного дает уже значительный эффект. Причем понятно, почему при остеоартрите колена (снижение вертикальной нагрузки), но самое интересное, что проходят боли и в суставах рук! Упражнения должны носить регулярный характер, выполняться после периода разогрева, с внимательным отношением к болевым сигналам. Ходьба, растяжка, бассейн – для лечения остеоартрита есть определенные правила выполнения этих нагрузок, но об этом в другой книге.