Татьяна засмеялась.
– И не было б так смешно, «когда бы не было так грустно»[67], – процитировал доктор Нестеров. – Ладно, в общем, ноги, ножки, – произнес он нежно, – ножульки, подпорки… самая нижняя и самая угнетаемая человеком-владельцем часть тела.
– В каком смысле угнетаемая? – не поняла Татьяна.
– В прямом. Больше, чем ноги, работают только два отдела – это грудная клетка – дыхательная мускулатура и сердце. Но у них свои проблемы. Ноги носят наше тело, и, хотя они в себе содержат до 30–40 % веса в норме, нагрузку они имеют в виде 2/3 массы. Вся вода, что содержится в тканях, стремится вниз и ее удерживает там, наверху, ток венозной крови, лимфы и осмотическая разница в биологических мембранах. Знаешь, что это такое?
Татьяна помотала головой.
– Объясняю. Есть вещества, которые очень любят воду. Их называют гидрофильные. Буквально – любящие воду. Если эти вещества внутри клетки, то туда течет вода, если они в крови, то вода и там, если их больше в межклеточном пространстве – то вода идет туда. К этим веществам относятся белки и соли. Понятно?
– Да.
Нестеров удовлетворился ответом.
– Но, несмотря на осмос и на то, что лимфа воду тащит вверх, венам приходится преодолевать притяжение земли и толкать кровь снизу вверх. Чем больше человек стоит или сидит, то есть мышцы не работают, тем сложнее венам поднимать кровь. И если стенка вены слабая, то есть белки, которые создают армирующую (понимаешь, что это такое?) основу сосуда, становятся рыхлыми, вена начинает расширяться, а клапаны перестают работать. Это называется «варикоз». А вена – варикозно измененной. Видела такие?
– Видела.
– Хорошо. Что происходит с венозной кровью в варикозно измененной вене?
– Застой?
– Правильно. Она не движется. Или движется, но очень медленно. Что из этого следует?
– Тромбы образуются?
– Не сразу. А что в начале? – Нестерову было трудно говорить, сказывалась усталость.
– Густеет?
Он покачал головой.
– Опять не то, она закисает. Понимаешь? В венозной крови всегда есть немножко кислорода, не все отдают клеткам эритроциты, и есть немного сахара, он тоже не весь расходуется. А клеткам крови самим нужно кушать? – Татьяна кивнула. – Все хотят есть! И они, конечно, остатки подъедают. А так как кислорода мало, то сахар расщепляется не до конца, то есть не до воды и углекислого газа, а только до кислот: пировиноградной, уксусной, молочной. Все эти кислоты очень агрессивные, и они жгут интиму вены – внутреннюю поверхность, окисляют ее. Вот это приводит к тромбообразованию. Появляются пристеночные тромбы. А еще в мышцах этих кислот становится все больше. А что еще делают кислоты?
Таня оловянным глазом смотрела на доктора.
– Что?
– Связывают электролиты. Щелочные ионы – кальций, калий, натрий. Они же кислоты! А к чему это ведет?
– К чему? – Мозг уже отказывался думать.
– К тому, что клетки работать не могут, мышцы. Развивается спазм мышечный – судорога. Или если не судорога, то постоянная мышечная боль. Встречала такое?
– Да. Даже на вызов ездила. Боли в ногах.
– И чем снимала?
– Обезболивающими.
– Логично, но глупо… Я снимаю молоком.
– Чем?! – глаза у Татьяны, как плошки.
– Молоком. Кальцием. Гипоксию тканевую это, конечно, не убирает, но судорогу и спазм снимает.
– Ну, понятно. А как язвы-то лечить?
– Сперва нужно ноги полюбить, – улыбнулся Нестеров, – гладить их, разговаривать с ними, массировать. Понимаешь, зачем?
– Понимаю! – кивнула Таня. Говорить было все труднее, потому вышло, как будто она пьяная, – «пниаю».
– Вот. И в принципе вот эта тетка, что дотянула свои язвы до рожистого воспаления, если б выполняла такие простые правила, от язв свои ножки уберегла бы. Всего делов-то, два раза в день погладить ноги по десять минут и на ночь выпить стакан молока или пачку творога съесть.
– А куда гладить? – спросила Татьяна.
– Как – куда? – не сразу понял доктор. – От периферии к центру. Закон любого массажа.
Татьяна посмотрела на стол и пошла за тряпкой – протереть. Информацию, главное, не забыть. Она протерла столы.
– Пойдем по домам, Таня. У меня уже начинается залипание. Чем дольше сижу, тем труднее встать. – Нестеров пошел к выходу из кухни.
Комментарий специалиста
Варикозная болезнь вен ног. Вообще варикоз – это расширение вен из-за постоянного или периодического повышения давления в венозной сети[68]. Вены в голенях расширяются варикозно, и ток крови нарушается из-за длительного стояния, постоянных физических статических нагрузок, поднятия тяжестей или слишком высокого веса – морбидного ожирения. Варикозная болезнь вен ног (голеней) осложняется трофическими язвами. Причина появления язв – хроническая гипоксия тканей голени. Причина гипоксии не только в накоплении в тканях кислых продуктов. Механизм ее развития многоступенчатый и происходит постепенно. Нарастающие отеки тканей приводят к росту давления еще и в артериальной системе ног. То есть, кроме того, что вена не работает, вода, которую тянут на себя кислоты и вещества, выходящие в ткани из умирающих клеток, приводит к механическому сдавлению мелких артерий, и в конце концов давление становится настолько высоким, что открываются артерио-венозные шунты – это очень тонкие сосуды, соединяющие артерии и вены, из-за роста давления диаметр этих сосудов многократно увеличивается и начинается переброс артериальной крови в вены голени. При этом нога приобретает характерную форму «бутылочного горлышка» или «ножки рояля» в средней трети голени. Сама же голень становится сине-фиолетовой окраски, и там, где на коже появляются белые пятна, в скором времени образуются трофические язвы.
Профилактику варикозной болезни можно проводить только с помощью физкультуры, ежедневного восходящего массажа ног с кремом или маслом, контроля за весом и с использованием компрессионного трикотажа.
Если все же варикоз проявляет себя сперва сосудистыми звездочками, а затем уже и выступающими из-под кожи венами, на ультразвуковой допплерографии определяется снижение кровотока, но при этом не обнаруживаются тромбы в глубоких или подкожных венах, то меры профилактики все те же, с той лишь разницей, что массаж стоит делать с гепариновой мазью не реже двух раз в день (днем после обеда и вечером перед сном), а компрессионный трикотаж должен быть уже не лосинами с лайкрой (100–150 ден), а специальными чулками или колготками с давлением до 30 мм рт. ст., которые надеть на ногу можно только с помощью специального приспособления и фторопластового чехла на стопу.
Хирургическое лечение варикозного расширения – не лучшее решение. В организме нет запасных и лишних сосудов. Поэтому если уберечь от варикоза вены не удается, удалять их резонно только в том случае, если от них больше вреда и компрессионным трикотажем пользоваться почему-либо нельзя (например, появляется контактный дерматит на материал).
Главная опасность варикозной болезни – в образовании тромбов и риске отрыва кусочков – эмболов, которые залетают в легочную артерию, что может привести к развитию тяжелой пневмонии или даже смерти от ТЭЛА[69].
Рожистое воспаление не обязательно является осложнением варикозной болезни вен ног, оно может возникнуть и без этой болезни, например в результате заноса стрептококковой инфекции при расчесывании кожи голени. А вот кожный зуд при варикозе – как раз причина для такого расчесывания.
Лечится рожистое воспаление исключительно антибиотиками, и чем раньше начато лечение, тем больше шансов избежать такого серьезного осложнения, как лимфостаз[70].
Инструкция для немедиков-очевидцев
Рожистое воспаление вызывается гемолитическим стрептококком. Долгое время это заболевание относилось к инфекционным и даже госпитализировалось в особое отделение инфекционной больницы. С конца 80-х было решено, что рожу нужно лечить в отделениях гнойной хирургии, а с 2000-х, в процессе оптимизации медицины, эту болезнь отдали поликлиническим хирургам, которые в большинстве своем ее лечить не умеют, поэтому часто болезнь доходит до очень серьезного течения, иногда даже дает септическую форму, и уже в таком состоянии больной отправляется в стационар. Поэтому необходимо очень внимательно относиться к любым багровым пятнам, которые появляются на коже ног, рук, лица (рожа может поражать любые части тела, где может быть поврежден кожный покров). Чаще всего рожа поражает варикозные ноги, которые чешутся[71]. Для рожи характерно движение снизу вверх – с током лимфы. Допустимо использование на ранних стадиях болезни мазей с антибиотиками, но, если болезнь продолжает распространяться и уже нет сомнений, что это рожа, не тяните с визитом к хирургу или инфекционисту. Самым тяжелым осложнением рожи становится лимфостаз и гангрена ног.
Граната без чеки
Четырнадцатая история, в которой Саша знакомится с девушкой по имени Роза и узнает, что им интересовалась полиция Халапы, а Татьяна пытается понять, что заставляет человека носить в себе «мину замедленного действия»
Проснуться в семь утра намного легче, чем уснуть в час ночи. В Москве и Петербурге два часа дня. Саша открыл глаза еще в начале седьмого – сработал внутренний будильник – и лежал, обдумывая сегодняшний день. Что могло произойти за ночь? В Европе, вероятно, уже нашли настоящего фон Блута и убедились в этом. Переслали информацию сюда в ЦРУ или АНБ[72] и сейчас обрабатывают видеозаписи с камер аэропортов Мехико и Тегусигальпы. Это ясно как дважды два. Они, возможно, видели меня у стойки «Херц» и выяснили, что я взял машину «на троих». Значит, потратят время на поиск оставшихся, но не найдут. Потом увидят меня на автовокзале и выяснят, что я взял билет и сел в автобус в Гватемалу. Поедут искать туда и еще несколько часов потратят на то, чтоб убедиться, что там меня нет. Наверное, найдут того мулата – водителя междугороднего автобуса. В общем, волну поднимут. А главное, убедятся в том, что я путаю следы.