С определением этого вируса все достаточно просто: ПЦР-анализ крови показывает вирус всегда. А вот антитела к самому вирусу гепатита D появляются только у одного из пяти больных. Тем не менее они используются вместе с антителами к вирусу гепатита В для определения их взаимоотношений, то есть варианта коинфекции или суперинфекции. А сомневающимся напомню: даже если анализы показывают, что выявили гепатит D, то без HBs-антигена он все равно работать не будет, и можно спать спокойно.
Для лечения также важно понимать, что при отсутствии вируса В никакого гепатита D не будет вообще или он не проявится в значимых масштабах. Поэтому используется усиленное лечение гепатита В с применением не только противовирусных препаратов, но и пегилированных интерферонов.
Голландское исследование со свойственным этой стране полетом фантазии и широтой взгляда, поворачивающей за горизонт, предполагает, что вирус D создает и регулирует масштабы и тяжесть эпидемий вируса B. То есть гепатит D скорее служит своеобразным бонусом к уже полученному гепатиту. И прививки против него нет. Но выход есть: вакцина против гепатита В. Тогда вирусу D будет просто негде творить свои темные делишки.
Глава 6Выиграть нельзя, проиграть нельзя, нельзя даже остаться при своих – аутоиммунность и аутоиммунный гепатит
Продолжая разговор про иммунную систему и инфекции, нельзя обойти вниманием еще один гепатит – аутоиммунный. Заболевание редкое, встречается у 10 человек из 100 000, но очень вредное, потому что выбирает самое дорогое: молодых и красивых женщин. Обычно начинает проявляться и расцветает в возрасте от 20 до 45 лет.
От официальной медицины требуют гарантий, а строение организма сложное, и факторов, которые вызывают тяжелые заболевания, много. Поэтому доказательная медицина осторожничает и аккуратно говорит, что причины аутоиммунного гепатита неизвестны, подменяя причины факторами или гипотезами. Хотя все достаточно очевидно.
При аутоиммунном гепатите часть иммунных клеток в организме взбунтовалась. Функция иммунных клеток – лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов – заключается в устранении из организма и из печени любой инфекции. Например, попали бактерии – иммунные клетки приходят к ним и либо поедают их и разрушают, либо разрушают и поедают. При этом они еще выделяют различные сигнальные вещества – молекулы воспаления, которые передают сигналы другим иммунным клеткам. Говорят, что все спокойно, они справились и помощь не нужна, тогда сильного воспаления не будет. А могут говорить, что все плохо, не справляются, и нужна подмога, – тогда иммунная система перебрасывает все имеющиеся силы и резервы лейкоцитов в опасное место для борьбы с микробами. Это могут быть бактерии, могут быть вирусы, могут быть грибы или паразиты – разница лишь в том, какие именно иммунные клетки придут на борьбу.
Рис. 33. Реакция иммунных клеток – против чужих и против своих
И после этого призыва разыгрывается целая битва. Огромное количество микробов сталкивается с огромным количеством иммунных клеток. Война может идти по двум сценариям. Первый сценарий – это блицкриг, молниеносная война, когда обе армии внедряются друг в друга, смешиваются, и воспаляется весь орган или большой участок тканей. Второй сценарий – это долгая война, когда появляется линия фронта и две враждующие армии по обе стороны от нее. Тогда иммунные силы организма окружают врагов, и формируется гнойник с трупами вражеских солдат. В медицине его называют фурункул или абсцесс.
При аутоиммунном гепатите под действием разных причин армия иммунной системы обрушивается на свою печень. И это ужасно… Иммунные клетки начинают убивать клетки печени или разрушать отдельные части клеток, в результате чего эти печеночные клетки умирают, и в печени возникает воспаление, ведущее к циррозу.
Надо отметить, что аутоиммунные заболевания могут возникать не только в печени. Чаще всего аутоиммунным процессом поражается щитовидная железа, обычно у женщин. Иммунные клетки могут взбунтоваться и делать революцию практически против любого органа, например может развиваться аутоиммунный панкреатит против поджелудочной железы, аутоиммунный артрит против суставов, аутоиммунный гломерулонефрит против почек, аутоиммунный гастрит против желудка, аутоиммунный миозит против мышц и так далее по всем органам.
На ровном месте возникают невнятные симптомы гепатита, приводящие к развитию хронического аутоиммунного гепатита и дальше по цепочке до цирроза печени. Все тот же комплект: усталость, утомляемость, уменьшение аппетита, тошнота, боли в суставах и мышцах, иногда еще и под ребрами справа, может чесаться кожа, отекать лодыжки, нарушаться месячные. В общем, это тот набор, который является спутником много работающей и пытающейся хорошо выглядеть девушки в современном городе. Поэтому среди этих симптомов понять, это реальная усталость и запрос организма на отдых или аутоиммунный гепатит, – довольно сложная задача. Выручают только анализы.
Рис. 34. Аутоиммунные заболевания разных органов
Ранее считалось, что аутоиммунные заболевания являются чистым проявлением психосоматических проблем. Даже у многих больных были улучшения на качественной психотерапии (не психоанализе), причем без таблеток. Однако психосоматическая теория сложно облачается в цифры, требуемые доказательной медициной, или же просто наука шагнула дальше и глубже в иммунологию и генетику, но первоначальная концепция утратила свои позиции.
Сегодня мы говорим о наследственной предрасположенности, которая определяется генами главного комплекса совместимости тканей и органов, так называемого HLA. Это основная система в организме, отвечающая за распознавание самого себя по принципу «свой – чужой». То есть у каждой клетки на поверхности есть антенны; проплывающие мимо иммунные клетки определяют эти антенны и принимают решение о том, кто это – свой организм или враг. Если свой, то они плывут дальше, а если чужой, то уничтожают. Так организм избавляется от мутировавших клеток или клеток, поврежденных и видоизмененных в результате болезни, очищая от них организм и предотвращая развитие опухолей.
Рис. 35. Система распознавания своих и чужих клеток в организме
При аутоиммунном гепатите в системе распознавания возникают мутации, в генах HLA-DR3 и HLA-DR4 их можно проверить специальным генетическим анализом. И если мутации есть, то есть и предрасположенность к аутоиммунному гепатиту. Давайте еще раз: при наличии мутации существует лишь предрасположенность к аутоиммунному гепатиту. Это значит, что сама мутация не гарантирует заболевания, нужны специальные условия, чтобы она сыграла свою роль. Нужен так называемый триггер, или пусковой момент, или стартовый выстрел, или расположение звезд, нечто, что выведет организм из состояния равновесия и покачнет этот шаткий баланс. В результате подобного воздействия неправильные гены пойдут в работу, а иммунные клетки сразу отследят изменения и начнется война с самим собой, в которой нельзя победить. Ведь если ты побеждаешь, то только себя, а значит, проигрываешь. А если проигрываешь, то самому себе, и это тоже поражение. Поэтому половина больных без лечения умирает за пять лет, а оставшаяся половина – за десять лет, если не получает лечение. С лечением живут нормально и долго.
Этим пусковым моментом, срывающим накопленное напряжение, может быть другое заболевание печени. Например, такое часто бывает при любых вирусных гепатитах, после гепатита А, гепатита В или гепатита С возникает аутоиммунный гепатит. Или в принципе после тяжелой вирусной инфекции, таких как инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирусная инфекция, даже после краснухи. Легче провоцируется иммунная система у женщин, поэтому они чаще болеют, да и сама мутация достается им чаще. Кроме того, уже имеющееся аутоиммунное заболевание способствует появлению нового аутоиммунного заболевания. Например, была аутоиммунная проблема со щитовидкой, а после тяжелой вирусной инфекции добавилась аутоиммунная проблема с печенью.
Иммунные клетки начинают вырабатывать антитела, те самые убийственные молекулы иммуноглобулинов. В анализе крови мы видим повышение общего количества иммуноглобулинов или конкретные антитела: антинуклеарные антитела определенных типов ANA, разрушающие ядро клетки, антимитохондриальные антитела AMA, разрушающие энергетические станции клетки, антитела к микросомам anti-LKM, к цитокератину anti-SLA, к печеночному лектину anti-LSAR, антитела к гладким мышцам ASMA и ревматоидные антитела RF. По соотношению антител определяется и тип аутоиммунного гепатита, и возможные внепеченочные проявления, например начинают болеть суставы и мышцы.
Не всем больным с аутоиммунным гепатитом требуется лечение. Все потому, что количество антител не прямо пропорционально повреждающему действию. То есть антитела могут быть, а печень при этом практически целая и неповрежденная. И наоборот, может быть минимум антител, но таких ядовитых, что печень можно выбрасывать. Поэтому необходимость лечения определяет все-таки врач. Для лечения используются таблетки, подавляющие активность иммунных клеток, и они перестают повреждать и разрушать печень, в итоге она продолжает работать и выполнять свои функции. Это гормоны и иммуносупрессоры, про которые сложено огромное количество мифов. Например, говорят, что их нельзя принимать, потому что они разрушают печень. Ну, мои дорогие, прием именно этих таблеток и позволяет людям с тяжелым заболеванием печени жить нормально, а не гарантированно умереть в течение десяти лет. Поэтому в некоторых моментах, особенно касающихся тяжелых заболеваний, все-таки нужно доверять врачам и медицине.
Глава 7Синдром Жильбера, или Загадочный билирубин
Эта история мучает огромное количество людей, по статистике, один из десяти-двенадцати человек имеет этот злополучный синдром. Давным-давно жил Огюстен Николя Жильбер (1858–1927), который и положил конец бесконечным мучениям в поиске пр