Что покажет: подозрение на наличие или отсутствие разрушения именно печени.
Цена вопроса: 290 руб.
Норма: менее 220 Ед/л.
Отклонение: повышение.
Повышение: разрушение клеток печени, инфаркт миокарда, инфаркт легкого, распад клеток крови эритроцитов, опухоли, травмы и атрофия мышц, болезни почек, ожоги, острый панкреатит, прием некоторых лекарств, токсическое действие алкоголя.
При обнаружении нельзя однозначно говорить о наличии какой-либо болезни печени. Показатель повышается и при разрушении других органов. Вклад печени в повышение ЛДГ составляет всего около 10 %, поэтому при наличии расхождения в повышении показателей можно исключить или подтвердить в принципе проблему в печени. Таким образом, если есть повышение АЛТ + АСТ, но нет повышения ЛДГ, вероятнее всего, проблема именно с печенью. Если есть повышение АЛТ + АСТ, и при этом повышен и ЛДГ, то проблемы с печенью может и не быть вообще, а повышение показателей АЛТ и АСТ связано с другими органами, например микроразрывами мышц после спортивной тренировки.
Отклонения анализа подтверждают отсутствие проблем с печенью. Потребуются дополнительные анализы, подтверждающие нарушения обмена веществ (ЛДГ фракции, ЛДГ-5, КФК, МВ-КФК).
Что покажет: подозрение на наличие или отсутствие разрушения именно печени.
Цена вопроса: 400 руб.
Норма: муж. менее 190 Ед/л, жен. менее 165 Ед/л.
Отклонение: повышение.
Повышение: тяжелая физическая работа с травматичной перегрузкой, разрушение кожи, мышц, связок, инфаркт миокарда, дерматомиозит, полимиозит, миокардит, мышечная дистрофия, гипотиреоз, травмы и атрофия мышц, эпилепсия, судороги, опухоли, прием некоторых лекарств, токсическое действие алкоголя и наркотиков.
При обнаружении нельзя однозначно говорить о наличии какой-либо болезни печени. Показатель не повышается при разрушении печени и позволяет исключить или подтвердить в принципе проблему в печени. Это значит, что если есть повышение АЛТ + АСТ, но нет повышения КФК, вероятнее всего, проблема именно с печенью. Если есть повышение АЛТ + АСТ, и при этом повышен и КФК, то проблемы с печенью нет, а повышение показателей АСТ и АЛТ связано с другими органами.
Отклонения анализа подтверждают отсутствие проблем с печенью. Потребуются дополнительные анализы, подтверждающие нарушения обмена веществ (ЛДГ фракции, ЛДГ-5, МВ-КФК).
Таблица 8. Расширенный анализ для определения болезней печени
Шаг 2УЗИ: где мы? ничего не видно!
За последние годы УЗИ стало настолько доступно и широко распространено, что его делают и по делу, и не по делу. И те, кто реально умеет пользоваться аппаратом, и даже те, кто видит датчик впервые, – все неплохо справляются с тем, чтобы водить датчиком по животу и писать весьма общие заключения, зачастую одинаковые для всех. Наверняка после УЗИ у вас найдут диффузные изменения печени и диффузные изменения поджелудочной железы, а еще перегнутый желчный пузырь.
Кроме того, если у человека существуют проблемы с кишечником или нарушение стула, то в животе находится большое количество газов. Мы помним о том, что УЗИ – методика звуковая, точнее, ультразвуковая. Поэтому дополнительные газы, а следовательно, шумы и звуки в животе и кишечнике будут значительно затруднять осмотр печени с помощью датчика. Видно ничего не будет, будут лишь сплошные помехи и разводы.
Рис. 62. Внешний вид печени на УЗИ
Но на самом деле не все так пессимистично, моя задача – лишь предостеречь вас от ложных и некорректных результатов. Поэтому помните: во-первых, главное и ключевое, что надо получить от УЗИ, – это цифры размеров печени. Они могут отличаться у людей разного роста, веса и размера. И это нормально, потому что печень находится в пропорции к размерам тела. Если вдруг вы увидите несоответствие печени нормативным размерам в пределах одного-двух сантиметров, это не страшно, если вписывается в рамки конституции и строения тела. Но если размеры увеличены или уменьшены более чем на один-два сантиметра, стоит реально задуматься о причинах происходящих изменений. Смотрите табл. 9.
Рис. 63. Ультразвуковое исследование печени
Таблица 9. Размеры печени по УЗИ
Второе, что интересует на УЗИ, – это размеры вен. Главная вена печени находится прямо на входе в печень, как ворота, поэтому называется воротной. Ее размер ни от чего не зависит и должен четко вписываться в 12 мм. Увеличение размера этой вены будет говорить о серьезных проблемах с печенью, сильном фиброзе или циррозе.
В-третьих, необходимо определить такой показатель, как эхогенность. Сложно объяснить это ближе к реальности, поэтому обычно прибегают к сравнению с яркостью. Насколько ярко светится печень по сравнению с эталоном, которым в животе выступают почки. Если печень ярче почек, то эхогенность повышена. Количественно этот показатель, к сожалению, не измеряется. Повышение эхогенности означает либо избыток накопленного в печени жира, либо какое-то другое воспаление и разрушение клеток печени. Причины мы уточняем по анализам.
И четвертое, не менее важное: структура печени должна быть однородной, как паштет. Если вдруг в печени видят некий очаг другой, измененной структуры, любую неоднородность, то доктор должен указать размер в трех плоскостях и сегмент печени, в котором найдено образование. А что делать с ним, читайте дальше.
Если вам повезло и аппарат УЗИ достаточно мощный, то он имеет допплер-режим и может проверять качество кровотока в печени. Определить наличие кровотока нужно в печеночной вене и сосудах и в образованиях, если их нашли.
Несмотря на то что большинство людей делают УЗИ живота или брюшной полости не просто так, а пытаясь найти причину своего плохого самочувствия, то есть в поисках болезни, все очень удивляются, когда видят проблему с печенью. Поэтому первым делом нельзя впадать в панику, и уж точно не стоит думать сразу о циррозе печени. Самые частые находки на УЗИ – это гепатоз или диффузные изменения печени, просто увеличение ее самой или какие-то образования внутри органа. Про образования в печени читайте дальше, это отдельная история, предполагающая ряд последовательных действий. А с гепатозом и увеличением придется разобраться сейчас.
Для начала давайте вспомним, что печень неровная, да еще и неправильной формы, и находится внутри так, что не подлезешь. Поэтому и вопрос изменений стоит очень криво. Обычно измеряют максимальные размеры и стараются сделать это по прямой линии. Вспомним геометрию: если измерение будет не под прямым углом, то размер, очевидно, становится больше. Таким образом, погрешность в измерении присутствует в пределах одного-двух сантиметров.
Если размер увеличен на несколько миллиметров, об этом спокойно можно забыть. Если на несколько сантиметров, то лучше перепроверить с помощью томографии. Для измерения размеров подойдет и компьютерная томография (КТ), и магнитно-резонансная томография (МРТ). Конкретно для размеров принципиальной разницы нет. На этих обследованиях будет множество срезов, их можно будет покрутить с разных сторон и измерить размер более корректно.
Рис. 64. Очаги внутри печени – неоднородная структура
Также помним о том, что нормативы размеров среднестатистические, поэтому разумные отклонения габаритов печени у здоровых людей возможны. То есть при увеличении размеров нужно убедиться в отсутствии заболевания печени по анализу крови.
Если же мы говорим о гепатозе, когда на УЗИ нашли диффузные изменения структуры печени, то здесь встает вопрос о подготовке кишечника. Вспомним, что перед УЗИ нужно было не есть в течение шести часов и не пить в течение четырех часов. Если этого не было сделано, то, во-первых, не видно желчный пузырь, а во-вторых, на проекции печени могут быть помехи. Их однозначно расценят как диффузные изменения. Кроме того, если человек страдает от запоров или задержки стула, а также последнее время имел вздутие в животе и газообразование или диарею (понос), то кишечник гарантированно и однозначно даст помехи на печень. И это в очередной раз будет видно на УЗИ как диффузные изменения печени. Причем тут нужно отметить, что в такой ситуации врач не виноват. Это особенность самой методики ультразвукового обследования.
Предположим, что подготовка хорошая, газов в кишечнике нет, как и проблем со стулом. Тогда структура печени действительно изменена, и перед нами встает задача определить причину. Для первого шага возможны две причины: воспаление печени или избыток жира, который, собственно, и называют гепатозом. Мы снова возвращаемся к анализу крови, ведь только он показывает наличие или отсутствие воспаления в печени. Если по показателям печени все спокойно, то и тревожность должна уйти. Тогда диффузные изменения связаны с накоплением жировых отложений и в моменте не опасны. Однако продолжать собирать их дальше не стоит, нужно с ними расставаться. Об этом поговорим в следующей главе.
Если у вас что-то нашли – значит, вы уже успели пройти какое-то обследование. Самым частым и самым простым обследованием является УЗИ печени или УЗИ брюшной полости, которое включает в себя УЗИ печени. Напомню, что обычно любые образования в печени протекают без каких-либо симптомов, за исключением образований очень крупных размеров, например более 10 см. Они такие огромные, что могут давить на желчный проток, ухудшая выделение желчи, или на кровеносные сосуды, ухудшая кровоснабжение печени.
Любое образование печени предполагает, что при детальном обследовании могут обнаружиться серьезные проблемы. Поэтому каждое впервые выявленное образование обязательно требует детального обследования. Оно будет состоять из двух частей, которые ответят на два главных вопроса.