Занимался этим и другими вопросами питания известный в то время терапевт Мануил Исаакович Певзнер, окончивший медицинский факультет Московского университета, нынешнего МГУ, а других мединститутов тогда и не было. Еще до начала войны и до революции он успел поработать земским врачом и хлебнул реальной практики. Затем съездил в Германию, пока еще отношения с ней были нормальные. Вернувшись в Москву, вплотную занялся гастроэнтерологией и начал создавать отечественную диетологию.
В 1930 году в Москве был создан Центральный научно-исследовательский институт питания, в состав которого вошла Клиника лечебного питания, возглавляемая Певзнером. А в 1932 году в Центральном институте усовершенствования врачей организована кафедра лечебного питания, также возглавляемая Певзнером. Он изучал механизмы лечебного действия пищи при различных заболеваниях и оценивал состояние поврежденных органов. На основании его наблюдений, опыта ученых Германии, Австрии и Франции была построена «номенклатурная система диет», или «столы № 1–15 по Певзнеру».
Доктор Певзнер написал более 100 научных работ, в том числе «Основы диетики и диетологии» (1927), «Рациональное и лечебное питание» (1935), «Основы лечебного питания» (1937, 1949, 1958). В своих трудах он подробно описал принципы питания при болезнях печени и привел варианты меню. Так появились 15 лечебных столов по Певзнеру в зависимости от группы заболевания. Сразу оговорюсь, что все это разрабатывалось в том числе для Наркомздрава (Минздрава), выделявшего деньги, чтобы кормить людей в больницах. И это наложило свой отпечаток. Нужно было просить больше, чтобы получить меньше, то есть с запасом. Плюс работники кухни подворовывали. Об этих нюансах писали все врачи того времени, однако доподлинно неизвестно, что на этот счет думал сам доктор Певзнер…
Рис. 66. Диета № 5 по М. Певзнеру, 1930 год
Диета при болезнях печени получила порядковый № 5 и предназначалась не только для печени, но и для болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Ключевым принципом была достаточность питания. То есть человек с больной печенью должен был очень хорошо питаться, чтобы у организма появилось достаточно сил для восстановления. Смотрите рис. 66.
Поэтому диета предполагала около 3200 ккал в сутки, что, очевидно, многовато. Кроме этого, в суточный рацион входило 400 г хлеба, по 200 г черного и белого, 75 г сахара в чистом виде и около 30 г масла. Если лечащему врачу этого рациона из творога со сметаной (200 г), лапши с маслом (50 г), вегетарианского борща (350 г), мяса с картофелем и соусом бешамель (350 г), квашеной капусты (100 г) и тертой моркови (100 г), постных голубцов (250 г), да пирога с сухофруктами (150 г) покажется мало, то по назначению врача можно было добавить еще 200–300 г творога. Круто! Целых 2 кг еды!
Так точно пойдешь на поправку, да еще и выйдешь из больницы +5 кг. Это очевидно противоречит современным представлениям о питании при болезнях печени, но вписывалось в логику того времени. С тех пор утекло много воды, номера диет остались прежними, но их содержание поменялось.
Изначально была общая характеристика диеты и ключевые ее принципы, сопровождаемые примерами меню и рационов питания. Затем добавились рекомендованные продукты. Позже появились запрещенные продукты. Поэтому в листочках с диетой № 5, которые иногда дают врачи, приводится таблица из двух частей: разрешено и запрещено. И это абсолютно некорректно воспринимается…
На самом деле подразумевается, что запрещенная часть должна быть исключена из-за своей вредности, и это понятно. А вот разрешенная часть исходит просто из шаблона или примера меню. Поэтому, во-первых, не стоит ждать от диеты реально лечебного эффекта, а во-вторых, не нужно ею ограничиваться, это рекомендательный пример, а не список исключительно допустимых продуктов. Но многие начинают есть только то, что перечислено в списке, и тем самым загоняют себя в «вынужденную голодовку», лишь ухудшая свое состояние.
Кроме того, при перепечатывании и адаптации этой диеты к современным условиям появилось множество расхождений и разночтений, что вводит в заблуждение и заставляет постоянно задавать вопросы: «А это мне можно? И продукт X разрешен?» Если его нет в списке запрещенных, то он однозначно разрешен. К сожалению, распространяемые сейчас листочки с диетой не содержат указания веса продуктов, хотя напомню, что решающего значения в части лечения эта диета не несет, а всего лишь не провоцирует дополнительного ухудшения состояния печени.
Диета № 5 от Минздрава
Во время подготовки рукописи этой книги я не нашел точные сведения о том, с какого года в нашей стране была введена номенклатура столов, или диет, с номерами от одного до пятнадцати. Но пользовались мы этими диетами очень долго. Было выпущено огромное количество приказов Минздрава СССР, РСФСР и РФ в разные годы и с разными номерами «Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях…»
Последнее нововведение было установлено Приказом Минздрава РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Ранее применявшиеся диеты номерной системы (№ 1–15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести или осложнений со стороны различных органов и систем. Смотрите табл. 10.
Таблица 10. Система стандартных диет
Вместо старой путаницы ввели новую путаницу, и с 2003 года знаменитая диета № 5 ушла в историю. Теперь «печеночники» используют либо основной вариант стандартной диеты, либо вариант с пониженной калорийностью при жировой болезни печени. Смотрите табл. 11.
Таблица 10А. Основной вариант стандартной диеты
Для желающих поправить здоровье печени в санатории можно точно сказать, что полноценного лечения или восстановления печени они там не получат. В принципе, санаторий на это не рассчитан. Зато там можно получить режим дня и режим питания, а еще время, свободное от приготовления пищи и поиска продуктов, хорошую атмосферу и отсутствие стресса. Кроме того, может получиться пройти кое-какое обследование. А чтобы легче было принять решение о необходимости посещения санатория и его полезности, просто посмотрите, чем там кормят.
Таблица 11. Среднесуточный набор продуктов для взрослых, находящихся на санаторном лечении
Но это номенклатурные и формальные варианты питания, которые изначально нужны для руководства лечебных учреждений, чтобы правильно кормить больных в больнице, закупать продукты и отчитываться за них. А что на самом деле полезно и вредно для печени, мы попробуем разобраться дальше.
Образ жизни и печень
Люди с проблемной печенью имеют более низкий уровень физической активности и ведут более сидячий, «прикрепленный» образ жизни, чем их здоровые коллеги. Повышение уровня физической активности и сокращение сидячего времени не только увеличивает затраты энергии, что способствует снижению веса, но и благотворно влияет на метаболические и сердечные риски.
Физическая активность. Исследования физических упражнений показали улучшение состояния печени без учета потери веса с помощью любых видов физической активности и любого их количества (аэробные, резистентные и высокоинтенсивные интервальные тренировки). Это хорошая новость для людей с проблемной печенью, потому что дает необходимые доказательства того, что любая форма физических упражнений будет полезной. Минимальная активность включает около 30 минут тренировки в день хотя бы четыре дня в неделю, в идеале надо стремиться к 60 минутам тренировки три раза в неделю.
Существуют убедительные доказательства пользы использования шагомеров и трекеров активности для оценки базового уровня активности и в качестве мотивационных и волевых инструментов. Это все нужно, чтобы повысить уровень физической активности и улучшить здоровье в целом, а печени в частности. Главное место в увеличении физической активности и физических упражнений занимает поддержка со стороны семьи или друзей. Для увеличения физической активности необходимо определиться с ее видом, выбор зависит от того, сколько времени вы готовы тратить на фитнес и какую конечную цель вы ставите.
Состав, калории и баланс БЖУ. Исследования, изучающие диетический состав, были в значительной степени неубедительными в отношении того, какой тип диеты наиболее эффективен в борьбе с ожирением печени. Основные выводы указывают на снижение калорий как наиболее важный фактор в облегчении потери веса независимо от типа диеты, которую человек использует. Низкокалорийные диеты и очень низкокалорийные диеты (включая продукты, заменяющие еду, например клетчатка) эффективны для быстрой потери веса и устранения накопленного жира из печени. Среднее количество калорий не должно превышать уровень базовых энергозатрат организма даже без учета затрат на выполнение работы или физическую активность. То есть коридор калорийности составляет от 1200 до 1600 ккал в сутки. Это обеспечивает снижение веса примерно на 1 кг в неделю, то есть на 4 кг в месяц, что одновременно и безопасно, и эффективно уменьшает накопленный объем жира в печени.
В ряде исследований определяли влияние на печень незначительного снижения потребления энергии приблизительно на 600–800 ккал в сутки в течение периода от полугода до года, в то время как другие предприняли более экстремальный подход, предусматривающий очень низкокалорийные диеты, где потребление энергии составляет всего лишь 450–800 ккал в сутки в течение пары месяцев. Независимо от подхода суть в том, что значительное снижение массы тела связано со значительным уменьшением содержания жира в печени. Так, снижение веса на 7–10 % от исходного убирает до 40 % жира из печени.
Диеты, обогащенные фруктозой, трансжирными кислотами и насыщенными жирами (т. е. типичная западная диета), показали связь с развитием жировой болезни печени. Поэтому ограничение калорий, поступающих из этих ключевых продуктов, может быть важным, особенно учитывая, что более высокое потребление фруктозы также связано с увеличением тяжести фиброза у пациентов. Для долгосрочного удержания нормального веса рекомендуется общая здоровая сбалансированная диета, хотя в каждом конкретном случае нужна информация о потреблении и расходовании энергии, а также поддержка уровня физической активности.