тает только в первые 12 часов, а лучше в первые 6 часов. А если позже, то как в анекдоте: «Умерла так умерла…»
Пациент, перенесший инфаркт миокарда, должен лечиться так же, как и пациент со стенокардией, но гораздо более ответственно, поскольку сердце не бесконечно: каждый новый инфаркт с уверенностью приближает к окончанию жизни.
Начнем с лекарств:
1. Аспирин – постоянно.
2. Клопидогрел (плавикс) или тикагрелор (брилинта) – 1 год после любого инфаркта.
3. Высокая доза статинов, например аторвастатина (липримар), – постоянно. Дозы должны быть ближе к максимальным, и препараты назначаются независимо от уровня холестерина. Здесь уже цель – не холестерин снижать, а бляшки стабилизировать.
4. Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) – постоянно. В данном случае их назначают не столько для того, чтобы предупреждать приступы стенокардии, но для того, чтобы не развивалась сердечная недостаточность.
5. Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) – постоянно, особенно если есть артериальная гипертензия.
Дорогие пациенты, обратите внимание на позицию под номером 2. Вот это одна из немногих ситуаций в кардиологии (всего их по пальцам можно пересчитать), когда какое-то лекарство назначается курсом на 1 год. Во всех оставшихся случаях все наши препараты принимаются неопределенно долго (читай, пожизненно!), до той поры, пока кто-то из врачей обоснованно их не отменит, не заменит на другой и т. д.
Здравствуйте. Помогите, пожалуйста, определить, возможно ли получение инвалидности при следующих показателях (мужчина, 54 года, недавно перенес обширный инфаркт миокарда):
* УЗИ сердца – левый желудочек функционирует на 29 %.
* Была остановка сердца во время инфаркта.
* При небольших нагрузках давление повышается до 150/100.
Добрый день! Современная фармакотерапия и методы кардиореабилитации позволяют восстанавливать трудоспособность даже при значимом снижении сократительной функции сердца. По представленным вами данным в настоящее время терапия должна включать аспирин, клопидогрел, бета-блокатор, ингибитор АПФ, блокатор альдостерона и статины. Убедитесь вместе с лечащим врачом, что это так. Кроме того, после перенесенного инфаркта миокарда полагается делать коронароангиографию для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.
Но по-прежнему важнейшую роль в лечении людей после инфаркта играет влияние на те самые традиционные факторы риска, о которых мы говорили в прошлых книгах:
• Принципиально важно бросить курить! Нередко именно инфаркт миокарда становится тем мотиватором, когда пациент понимает, что он что-то всерьез делает не так. И многие больные только после инфаркта бросают курить.
• Снижение веса, изменение питания по принципу: от мяса к рыбе.
• Достаточная физическая активность. Ходить, гулять можно всегда и всем. Избыточные физические нагрузки ни к чему. Оптимальный двигательный режим можно согласовать с врачом после проведения нагрузочной пробы, которая обязательно проводится после инфаркта миокарда.
• Разумный подход к употреблению алкоголя. Лучше не пить вовсе, но если очень надо, то не больше бокала красного вина в день.
• Лечение сахарного диабета. Глюкоза натощак должна быть < 5,6 ммоль/л. Если она выше нормы, обсудите с врачом, не пора ли начинать лечение метформином (глюкофаж, сиофор).
Бывает ли бессимптомный инфаркт?
Можно ли перенести инфаркт миокарда на ногах?
Бывает. Бывают инфаркты малосимптомные, бывают инфаркты с нетипичной симптоматикой, бывают инфаркты и вовсе безболевые. Кстати, о нетипичной симптоматике. Если вы в общих чертах помните анатомию, то для вас не будет открытием, что сердце в грудной клетке «лежит» на диафрагме. Так вот довольно часто при поражении нижней стенки левого желудочка, той самой, что прилежит к диафрагме, возникают симптомы, напоминающие заболевание желудочно-кишечного тракта. Иногда даже таких больных увозят на «Скорой» в хирургию или в инфекцию. Поэтому грамотные врачи знают простое правило:
Болит живот, тошнота, рвота? Обязательно надо снять ЭКГ, чтобы не пропустить инфаркт миокарда. Дело на одну минуту, а жизнь можно спасти.
Безболевые инфаркты миокарда часто бывают у больных сахарным диабетом. Дело в том, что при тяжелом сахарном диабете закономерно поражается нервная система и нарушается передача болевых импульсов. Вот пациент боли и не чувствует. Но от этого не легче.
Но часто бывает так, что у пациента на ЭКГ находят некие изменения, которые могут расцениваться как инфарктные. И если при этом пациент утверждает, что явного инфаркта (т. е. болевого приступа, госпитализации, реанимации) у него не было, то в такой ситуации нужно делать уточняющие исследования, в первую очередь эхокардиографию. Рубец – это участок соединительной ткани, который, как правило, хорошо виден ультразвуком как участок сердца, который не сокращается совсем или сокращается гораздо слабее, чем остальной миокард.
А может ли рубец после инфаркта рассосаться?
Читатели старшего поколения помнят, как в конце 80-х годов главный шарлатан всего СССР, незабвенный Анатолий Кашпировский, давал телевизионные «сеансы одновременной игры», а восторженная публика десятками тысяч писем рапортовала об излечении от всех мыслимых и немыслимых болезней. Тогда же ходил знаменитый анекдот, в котором покойник в письме пишет: «Здравствуйте, Анатолий Михайлович! После ваших сеансов у меня прошли трупные пятна и рассосался шов после вскрытия».
Я к чему это вспомнил? Тогда же благодарные зрители сообщали о «рассасывании рубцов после инфаркта». Я в те годы, кажется, еще и в медицинский институт поступать не собирался, но фраза в память запала.
Отправим привет телезрителям 1980-х из 2010-х: рубец рассосаться не может, даже попытки лечить инфаркт стволовыми клетками в XXI веке не привели к существенному успеху. А вот электрокардиографический след от инфаркта, если он был не очень большой, действительно, иногда может «стираться». Тем не менее это не значит, что пациент вновь стал здоровым. Нет, рубец в сердце по-прежнему остался (его можно будет увидеть ультразвуком), и необходимость лечения по-прежнему существует.
Что такое микроинфаркт?
Не знаю. В мировой медицине такого термина не существует. До 90-х годов прошлого века существовал термин «мелкоочаговый инфаркт миокарда». Сегодня его называют «инфаркт миокарда без Q-зубца». Считается, что при таком инфаркте миокард умирает не на всю толщину, а только частично. Впрочем, это совершенно не значит, что прогноз при нем существенно лучше. Не лучше. А иногда даже хуже.
Иногда под «микроинфарктом» понимают нестабильную стенокардию. Это промежуточное состояние между инфарктом миокарда и острым приступом стенокардии. При нестабильной стенокардии возникает небольшая зона тромбоза, но сосуд не перекрывается полностью, сохраняется кровоток, а значит, миокард не умирает. Впрочем, нестабильную стенокардию по праву можно называть «предынфарктным состоянием», а, следовательно, лечение таких пациентов включает почти весь комплекс, который мы обсуждали для больных с инфарктом, включая обязательную коронароангиографию и нередко установку стента.
Глава 9Есть ли жизнь после АКШ?Операции на сердце
– Что же из этого следует?
– Следует жить!
Когда вышла первая книга, моя замечательная однокашница и коллега прислала мне такое письмо: «А вот мой контингент – военные мужики 45–65 лет. Знаешь, в чем реальная потребность в плане образования пациентов? Это нарушения ритма и хирургические методы лечения. Мало толковых книг, ой как мало. Особенно хочется что-нибудь типа «Жизнь с мерцательной аритмией» или «Полноценное существование мужчины после операции АКШ». Иногда сижу в палате по часу с планшетом и западными программками и рисуем с ними стенты и шунты, и про секс, и про теннис и т. д. Времени не хватает. Пора писать про высокотехнологичные методы лечения, пациентов-то все больше и больше, и половина из этих мужиков впадает в депрессию и считает, что жизнь после АКШ или наличия кардиостимулятора закончена, а вторая половина впадает в другую крайность, и, после того как в их организме появится некое устройство, они считают, что они киборги наполовину и стали еще круче, и таблетки им не нужны, а если что, то еще стентик всунут…»
Про жизнь с мерцательной аритмией и кардиостимуляторы в этой книге я рассказал, а вот эта глава про жизнь после операции на сердце целиком и полностью подсказана письмом моей дорогой коллеги.
Операция на сердце, особенно на открытой грудной клетке, – всегда важная веха в жизни пациента. Еще лет 20 назад на пациентов с шунтами, с протезированными клапанами, а уж тем более с кардиостимуляторами действительно смотрели как на пришельцев. Но прошли годы. Сегодня в крупных клиниках операций на сердце выполняют гораздо больше, чем операций по поводу аппендицита или холецистита. Людей, перенесших кардиохирургические вмешательства, вы видите повсюду – на улицах, в транспорте. Почти никогда вы не сможете догадаться, что еще несколько месяцев назад этот человек был пациентом кардиохирургического отделения.
Так что же из этого следует?
Во-первых, если вам предлагают операцию на сердце, не бойтесь и не отказывайтесь. Впрочем, стоит иногда получить «второе мнение» в авторитетном центре. Это вполне нормальная практика. Все же решение об операции довольно ответственное. На сегодняшний день в крупных центрах результаты кардиохирургических вмешательств весьма приличные.
Во-вторых, человек после операции не становится инвалидом и зачастую не имеет больших ограничений трудоспособности. Впрочем, под словом «инвалидность» я сейчас понимаю ее чисто медицинскую составляющую, а не возможность получать от государства «бесплатные» лекарства и материальные пособия.