цифическое заключение. Само по себе оно значит лишь то, что электрический сигнал по правому желудочку бежит чуть медленнее, чем хотелось бы. Иногда этот электрический феномен выявляют у вполне здоровых людей.
Редко встречается у совсем здоровых людей, чаще соседствует с гипертрофией левого желудочка. Сама по себе своему обладателю хлопот не доставляет.
Блокада левой ножки пучка Гиса – всегда отражение серьезного органического заболевания сердца. Какого? Возможно, перенесенного инфаркта миокарда, порока сердца, кардиомиопатии и т. д. Для ответа на этот вопрос нужны дополнительные исследования, в т. ч. эхокардиография. Однако важно отметить, что это нарушение проводимости никогда не рассматривается как вариант нормы
Никак. Таблеток, которые могли бы «разблокировать» проведение по желудочкам, человечество пока не придумало. Лечить надо не блокаду, а основное заболевание. В редких случаях при блокаде левой ножки пучка Гиса у больных с тяжелой сердечной недостаточностью обсуждают установку специального кардиостимулятора-ресинхронизатора, но об этом поговорим в конце книги в разделе «сердечная недостаточность».
Глава 6С замиранием сердцаЭкстрасистолия, пароксизмальные тахикардии
– Сердце такой же орган, как и иные…
И подвластен приказу свыше. Вот оно забилось часто-часто. А вот реже.
Дорогие читатели, сейчас мы с вами станем обсуждать проблему аритмий. Давайте сразу договоримся, что аритмия – это собирательное название нескольких сотен синдромов. Поэтому, отправляясь к врачу, будьте готовы рассказать, какого рода аритмия вас беспокоит, – обязательно возьмите на прием старые кардиограммы, выписки, заключения специалистов. Если ЭКГ сделала «Скорая», постарайтесь забрать пленку себе или хотя бы ее сфотографировать. Это может оказать неоценимую помощь вашему врачу.
И еще сразу отвечу на один вечный вопрос: что делать, если кажется, что сердце бьется как-то не так (замирает, толкается, дрожит, трепещет, колотится, ухает, переворачивается и т. п.)? Надо делать суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. В ходе этого исследования проводится регистрация ЭКГ в течение суток (иногда и больше), затем мы переносим данные с регистратора в компьютер и с чувством, с толком анализируем все перебои и сердцебиения.
«Здравствуйте, Антон Владимирович! У меня последние два года наблюдается экстрасистолия на фоне тахикардии. Пять лет назад врачи диагностировали пролапс митрального клапана 1-й степени. Нужно ли мне беспокоиться и обратиться к врачу по поводу экстрасистолии?»
«Александр, экстрасистолия у молодых людей явление, как правило, доброкачественное. Для того чтобы оценить количество и характеристику экстрасистол, нужно сделать холтеровское мониторирование ЭКГ».
Итак, начнем. Ситуация, знакомая практически любому человеку: сердце, которое билось незаметно и ритмично, вдруг делает какой-то толчок, остановку, потом начинает снова ритмично биться. Кто-то не обращает на это внимания, кто-то пугается и бежит к кардиологу. Что это было на самом деле? Скорее всего, вы ощутили экстрасистолу.
Экстрасистола – в переводе означает «дополнительное сокращение». Экстра – дополнительный, лишний, внеочередной; систола – сокращение сердца. К слову сказать, дорогие пациенты, мы с коллегами будем очень вам признательны, если вы станете называть эту аритмию правильно – экстрасистола, а не «систула», «электросистола» и т. д. Вам же несложно, а нам приятно.
Давайте разберемся, как образуются экстрасистолы. В норме, как вы уже знаете, ритм сердца задается синусовым узлом, представляющим собой группу клеток, которая умеет с определенной периодичностью выдавать электрический импульс. Мы сравнивали его с конденсатором. Теперь представьте себе, что в каком-то отделе сердца завелась еще одна группа, желающая «покомандовать», которая тоже время от времени «дает искру». Эти команды сердцу «со стороны» приводят к внеочередному сокращению, которое мы ощущаем как толчок, а иногда к пропуску собственного сокращения (тогда будет ощущение паузы). В зависимости от того, в каком отделе сердца завелся непрошеный помощник, экстрасистолы делят на предсердные и желудочковые.
Предсердные (наджелудочковые, суправентрикулярные) экстрасистолы
Это самая безобидная разновидность аритмий. Единичные наджелудочковые экстрасистолы встречаются в течение суток у 99 % людей на планете. Они не дают осложнений и не требуют лечения. Почти никогда. Чтобы ненароком не углубиться в дебри медицинской науки, давайте просто рассмотрим несколько примеров из моей почты:
Антон Владимирович, здравствуйте! Прошу помочь Вас понять заключение холтеровского мониторирования: одиночная наджелудочковая экстрасистолия до 1 в час. Мне 26 лет. Беспокоят ощущения перебоев в работе сердца, замирания. Безумно напугана словами «наджелудочковая эстрасистолия».
Единичные наджелудочковые экстрасистолы в норме бывают у любого здорового человека. Не пугайтесь.
Вот пример ситуации, когда единичные перебои в сердце ощущаются и воспринимаются пациентом как симптом серьезной проблемы. Как правило, в разговоре выясняется, что беспокоит не сама экстрасистолия, а ощущение неизвестности. Недаром во всех мировых учебниках в разделе «Лечение» для таких ситуаций написана одна фраза: «Убедите пациента в доброкачественности симптомов». И действительно, достаточно простого разговора, чтобы пациент навсегда забыл про несколько десятков экстрасистол за сутки.
ВОПРОС: Здравствуйте, меня зовут Ирина, мне 44 года, месяц назад обнаружила у себя постоянную аритмию. Пошла на прием к кардиологу, прошла мониторирование, по результатам выявлено более 9600 наджелудочковых экстрасистол в сутки. Сдала анализы крови, по всем показателям норма, в том числе уровень гормонов щитовидной железы. Врач назначила мне этацизин[1] и аспирин. По прошествии месяца пригласила опять пройти мониторирование. Месяц прошел, но и без монитора могу сказать, что, как только я перестаю принимать этацизин, сердце опять сбивается с ритма в тех же пределах, как и до лечения. Что вы можете мне посоветовать? Неужели мне придется постоянно принимать препараты?
Ирина, наджелудочковая экстрасистолия не влияет на прогноз и не нуждается в лечении, за исключением случаев уж очень плохой переносимости. То, что после отмены этацизина аритмия возобновляется, – вполне естественно. Антиаритмики – не антибиотики. Если они нужны, то принимать их надо постоянно.
Здесь другой вариант. У автора вопроса уже не несколько десятков, а несколько тысяч экстрасистол. Опасно это? По-прежнему нет. Нужно ли их лечить? Не стоит. Повторюсь, наджелудочковая экстрасистолия не приводит к осложнениям и не влияет на прогноз, а вот противоаритмические препараты порой далеко не безразличны для организма. Поэтому при наджелудочковой экстрасистолии лечение назначают только в том случае, если пациент субъективно очень плохо переносит перебои. Кстати, даже при плохой переносимости мы скорее стараемся идти не по пути лекарственного лечения, а чаще смотрим в направлении психотерапии.
Самый сложный вопрос, на который не всегда удается ответить: откуда берутся экстрасистолы? Чаще всего причину экстрасистолии доподлинно узнать не удается. Несколько десятков лет назад активно обсуждали возможную связь экстрасистолии с тонзиллитом, камнями в желчном пузыре и т. д., но все эти идеи серьезного научного подтверждения не нашли.
Если вам обещают, что экстрасистолы пройдут после удаления миндалин, желчного пузыря, – это почти наверняка не так. Не пройдут.
Причинами могут быть изменения сердца на фоне гипертонии, ишемической болезни, перенесенных инфекций, нарушения функции щитовидной железы, сдавления сердца извне и так далее. Впрочем, у молодых людей в 99 % случаев «найти и обезвредить» какую-то одну причину невозможно.
Итак, что нужно знать о наджелудочковой экстрасистолии: это самое доброкачественное нарушение ритма, которое чаще всего не требует специфического лечения.
Желудочковые экстрасистолы
Когда ко мне обращается пациент с желудочковой экстрасистолией, то первый вопрос, на который я должен ответить, звучит так: есть ли серьезное (органическое, структурное) заболевание сердца. Простыми словами, есть ли у пациента ишемическая болезнь сердца, порок сердца, кардиомиопатия, сердечная недостаточность и т. д. Дело в том, что опасность желудочковой экстрасистолии напрямую зависит от того, как я отвечу на этот вопрос.
Желудочковая экстрасистолия у пациента с патологией сердца – штука серьезная и почти всегда требует лечения. Например, частая экстрасистолия у пациента, перенесшего инфаркт миокарда, может привести к желудочковой тахикардии и гибели, поэтому после инфаркта обязательно нужно проводить холтеровское мониторирование ЭКГ, при помощи которого мы можем оценить аритмию и решить вопрос о лечении. А лечить такую аритмию, скорее всего, нужно.
При отсутствии органического заболевания сердца прогноз гораздо более благоприятный, и даже желудочковая экстрасистолия у молодых людей не всегда требует лечения.
Кстати, откуда берется экстрасистолия у здорового человека? Мы представляем себе это примерно так: перенесли вы, например, грипп или другую вирусную инфекцию на ногах, она дала осложнение на сердце (миокардит). Затем воспаление проходит, а на его месте остается маленький «рубец», который и может привести к формированию очага аномальной электрической активности. В итоге через несколько недель или месяцев возникает экстрасистолия.