Здравствуйте, Антон Владимирович. Мне 45 лет. Раньше я крепко выпивал, от этого, как сказали врачи, у меня случилась мерцательная аритмия. Уже полгода не беру в рот ни капли, но аритмия не проходит. Скажите, пожалуйста, можно ли как-то восстановить сердце или это уже навсегда?
Для ответа на этот вопрос нужно прежде всего выполнить эхокардиографию и оценить размеры камер сердца, в первую очередь левого предсердия. Если пациент всерьез берется за ум, то алкогольные поражения сердца отчасти обратимы. Если сердце еще не расширилось, то можно обсуждать проведение электроимпульсной терапии. Не затягивайте, обратитесь с этим вопросом к своим врачам.
Если пароксизм затянулся, но у пациента есть хороший прогноз на восстановление и удержание нормального ритма (молодой возраст, отсутствие расширения камер сердца по данным эхокардиографии), тогда предлагают процедуру так называемой кардиоверсии (электроимпульсная терапия, дефибрилляция). В этом случае как минимум после трехнедельного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), дают наркоз и наносят электрический разряд дефибриллятором, после чего сердечный ритм возвращается к нормальному. После этого нужно будет длительно принимать противоаритмические препараты, чтобы воспрепятствовать «срыву» ритма, и какое-то время антикоагулянты.
Здравствуйте! У отца пароксизмальная мерцательная аритмия перешла в постоянную форму. Жалуется на постоянный упадок сил, потерю работоспособности, принимает конкор. Возраст 58 лет. Скажите, пожалуйста, целесообразно ли в этом случае операционное вмешательство РЧА?
Здравствуйте, как правило, при постоянной фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) операция РЧА не нужна. Назначают ритм-урежающую терапию (бета-блокаторы, иногда дигоксин) и антикоагулянты (варфарин или новые препараты: дабигатран, апиксабан или ривароксабан). Разумеется, все это делается по назначению врача.
Вопреки распространенному мнению, это не так уж и страшно. Примерно 5 % взрослых людей на планете преспокойно живут с такой аритмией. Врачи подсчитали, что если правильно лечить таких пациентов, то их продолжительность жизни будет ничуть не меньше, чем у людей с нормальным ритмом. Осталось понять, что такое «правильно лечить».
Дело в том, что при фибрилляции предсердий у людей, не получающих лечение, сердце, как правило, сокращается чаще обычного, примерно с частотой 100–130 ударов в минуту. Такая тахикардия переносится тяжело, нередко возникает одышка, мешает само ощущение сердцебиения. Поэтому главной задачей лечения при постоянной форме фибрилляции предсердий становится урежение ритма. Для этого используют бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), сердечные гликозиды (дигоксин), реже верапамил.
! Важно: Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) нельзя сочетать с верапамилом. Это может привести к развитию блокады сердца и серьезному урежению ритма.
Разумеется, прием антикоагулянтов по-прежнему является обязательным компонентом лечения практически всех пациентов.
Как контролировать лечение при мерцательной аритмии?
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий обязательно нужно проводить суточное мониторирование ЭКГ. Далеко не всегда на обычной кардиограмме можно увидеть все нюансы и правильно построить терапию. Бывает, что днем частота пульса выглядит вполне пристойной, а ночью в работе сердца возникают большие паузы (3 секунды и более). В этих случаях врачи уменьшают дозу ритм-урежающих препаратов, а иногда и предлагают установку кардиостимулятора.
Можно ли радикально устранить фибрилляцию?
Можно, но далеко не всегда. Иногда относительно молодым пациентам с длительно сохраняющейся фибрилляцией предсердий, у которых еще нет серьезных необратимых изменений в сердце, предлагают выполнение дефибрилляции (электрической кардиоверсии). Ритм почти наверняка восстановится, но главной проблемой будет удержание ритма, то есть после процедуры нужно будет постоянно (или, во всяком случае, длительно) принимать противоаритмические препараты. Как это ни странно, неплохой эффект при таком подходе наблюдается у пациентов с алкогольным поражением сердца, разумеется, при условии полного отказа от алкоголя.
Наиболее радикальный метод лечения (иногда и излечения) мерцательной аритмии – это радиочастотная абляция (РЧА), которая представляет собой небольшую для пациента, но технически очень сложную для врача операцию. Специальный катетер через прокол в бедренной вене устанавливают сначала в правое, а затем в левое предсердие и производят прижигание вокруг места впадения легочных вен. Успех этой процедуры, по данным крупных мировых центров, около 70 %. В России пока не очень много центров, хорошо владеющих этой методикой, и ее результаты не столь блестящи, как, например, при синдроме WPW. Как правило, попробовать выполнение РЧА предлагают тем пациентам, у которых возможности противоаритмической терапии полностью исчерпаны. Иногда для достижения эффекта операцию приходится повторять несколько раз.
Отдельно надо сказать о тех ситуациях, когда фибрилляция предсердий развивается у пациентов, имеющих серьезные, но потенциально устранимые заболевания. Это касается в первую очередь тех, у кого есть пороки сердца, особенно митральный стеноз, а также больных с тиреотоксикозом – избыточной функцией щитовидной железы. В этих случаях устранить фибрилляцию предсердий можно только после лечения основного заболевания.
Разрешается ли алкоголь при фибрилляции предсердий?
Вечная тема. Все зависит от количества: больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями алкоголь, в принципе, не противопоказан. Однако все зависит от дозы. Относительно безопасным считается доза в 30 мл в пересчете на чистый спирт, т. е. небольшой бокал вина или ОДНА (!) рюмка крепкого напитка. Превышение этой дозы увеличивает риск осложнений.
! Помните: злоупотребление алкоголем – одна из основных причин «срыва ритма», особенно у мужчин.
Какова допустимая физическая нагрузка?
Если вы вовремя принимаете назначенные препараты и выполняете рекомендации лечащего врача, то можете в разумных пределах ни в чем себя не ограничивать. У больных с сердечной недостаточностью допустимая нагрузка зависит от того, насколько сохранена функция миокарда (сердечной мышцы).
Как питаться?
Специальной диеты для больных с мерцательной аритмией нет. Как правило, любые сердечно-сосудистые заболевания сочетаются с повышением уровня холестерина, поэтому надо ограничивать животные жиры. Если у вас к тому же повышенное давление, уменьшите потребление соли. Помните, что если вы принимаете варфарин, то количество «зеленых продуктов» (капуста, салат, шпинат и т. д.), содержащих витамин К, должно быть неизменно изо дня в день, иначе возможны значимые колебания МНО.
Глава 8Эта многоликая ишемияИшемическая болезнь сердца
Проще снять порчу, чем диагноз ИБС.
Что такое ишемия? Это несоответствие между потребностью в кислороде и возможностью доставить кислород в ткани. Как правило, недостаточное кровоснабжение тканей происходит на фоне сужения сосудов атеросклеротическими бляшками. Ишемия может развиваться в любых органах: бывает ишемия мозга, ишемия ног, ишемия кишечника, ишемия почки и даже ишемия мочевого пузыря. Все зависит от того, какие сосуды поражены. Но коль скоро мы в этой книге разговариваем про ЭКГ, то сегодня речь пойдет об ишемии миокарда.
Есть хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС): стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз. Есть острые формы: инфаркт миокарда и так называемая нестабильная стенокардия.
Поговорим о стабильной стенокардии.
Многие помнят фильм «Зимний вечер в Гаграх», где гениальный Евгений Евстигнеев блестяще сыграл человека, у которого развился тяжелый приступ стенокардии. Помните?
Так вот стенокардия – это не изменение на ЭКГ, это симптом. Классическая стенокардия выглядит так: при увеличении потребности сердца в кислороде (физическая нагрузка, эмоции, выход на холод) возникает дискомфорт за грудиной (иногда боль, иногда жжение, иногда сдавление, иногда даже трудно описать словами), который заставляет остановиться или брызнуть под язык раствор нитроглицерина из баллончика. Приступ стенокардии проходит быстро, в течение нескольких минут. Впрочем, давайте я сделаю табличку, и вы сами посмотрите, похожа ли ваша боль на стенокардию.
Стенокардия?
Итак, основные факты о стенокардии, которые нужно знать:
• Длительность приступа стенокардии не превышает 20 минут. Когда пациент приходит к врачу и говорит, что у него болит сердце, а при расспросе выясняется, что боль продолжается часами, то это, как правило, не стенокардия.
• Условие возникновения – физическая или эмоциональная нагрузка. Приступ стенокардии прекращается, как только прекращается или уменьшается нагрузка. Если боль возникает в покое, а при этом пациент очень хорошо переносит серьезные нагрузки, это, как правило, не стенокардия.
• Нитроглицерин при стенокардии помогает очень быстро. У опытных пациентов всегда с собой есть спрей с нитроглицерином, который они брызгают в момент приступа. Если пациент нам рассказывает, что нитроглицерин «срабатывает» через 20–30 минут, то мы констатируем, что никакого эффекта от него нет. Это, скорее всего, не стенокардия.
Причин болей в грудной клетке очень-очень много. Это и заболевания позвоночника, суставов, невралгии (последствия перенесенного герпеса), болезни пищевода. Например, если пациент пожалуется на «жгучие боли за грудиной», мы подумаем про стенокардию, а если он скажет «у меня изжога», то дадим препараты, снижающие кислотность желудка. Хотя, если разобраться, ощущения могут быть довольно похожими. Да и лингвистически оба слова связаны с глаголом «жечь». Невротические расстройства вполне способны имитировать сердечные боли. Одним словом, далеко не любая боль в области сердца – это стенокардия. Среди больных, обращающихся к кардиологу с жалобами на боли в сердце, доля больных со стенокардией не превышает 30 %.