Особые проблемы, требующие длительной терапии
Прежде чем говорить о длительной и краткосрочной терапии в терминах “или — или”, нужно понять, что есть ситуации, требующие длительной терапии, и есть ситуации, требующие краткосрочной. Давайте рассмотрим те, при которых длительная терапия выглядит более уместной.
Кроме потребности стабилизировать брак или семью, существуют и другие особые проблемы, требующие длительной терапии. Одна из наиболее серьезных — сексуальное или физическое насилие, когда курс терапии назначается приговором суда. Краткая интервенция может остановить такие незаконные или аморальные действия. Однако кто может быть уверен, что продолжения не последует? Возможность рецидива — это не академическое понятие, а новые жертвы. Таких клиентов необходимо наблюдать длительное время, чтобы убедиться, что положительный эффект терапии не исчез. Если кто-то всерьез наблюдает за человеком, терапия становится длительной и полностью подчиняется природе проблем.
Другой тип проблем, требующих, как правило, длительной терапии, это хронические психотики и их семьи. При первом проявлении психоза терапия может быть краткой, так как ее основная цель — как можно скорее вернуть человека к нормальной жизни. Кризисная терапия семьи направлена на то, чтобы снять у молодого человека с диагнозом шизофрения необходимость в лекарствах и вернуть его к работе или в школу. Эта задача может быть выполнена достаточно быстро. Однако, если речь идет о случае, когда больной был госпитализирован уже раз шесть, необходимость длительной терапии очевидна. Пациент
— хронический, семья — хроническая, то есть она полагает, что излечение невозможно, и профессионалы, работающие с пациентом, совершенно уверены в пожизненной необходимости медикаментозного лечения и регулярной госпитализации. В данной ситуации изменить весь вспомогательный персонал — задача не из простых.
Другая особая проблема — вынужденная длительная терапия, когда терапевт хочет завершить лечение, но не может. Терапия тянется без энтузиазма и даже с определенной долей обиды и возмущения. Клиент, со своей стороны, тоже может желать ее завершения, но, получая от терапевта определенную реакцию, не в состоянии сделать это. Такие ситуации можно сравнить с зависимостью. Человек может стать зависимым от своего терапевта так же, как от любовника или любовницы. Клиент “попадается на крючок” конкретного терапевта или терапии как таковой. Цель лечения — освободить клиента от зависимости.
Вероятно, в самой природе терапии заложена возможность возникновения зависимости. Типичный образец зависимости включает в себя обещание приятных ощущений и близости, за которым следует отторжение, принимающее форму невыполненного обещания. Хотя возможность его выполнения продолжает существовать. Так же мать сначала подстрекает ребенка позвать ее погулять, а затем отклоняет его просьбу, потому что слишком занята. Или она зовет ребенка и одновременно жалуется, что он на ней виснет. Природа терапевтического контракта предполагает, что терапевтические отношения носят интимный характер. Однако эти отношения не могут осуществиться как интимные, а поэтому отторжение неизбежно. Кроме того, близость длится до тех пор, пока клиент платит; таким образом, дружба — оплаченная, а значит отрицающая близость, хотя негласно обещающая ее. “Длительные” терапевты нередко попадают в подобные отношения зависимости и не могут освободиться от них без помощи третьего лица, например инспектора.
Конечно, существует немало ситуаций, когда терапевт обязан работать быстро. Терапия, оплаченная страховой компанией в пределах нескольких встреч, — краткосрочная по определению, если только клиент или терапевт не решат пойти на финансовые жертвы и продлить лечение. Другая ситуация ограниченного времени терапии — краткосрочное помещение в больницу, оплаченное страховой компанией. Человек, помещенный на несколько недель в больницу, выписывается, когда заканчивается страховка, независимо от своего состояния. Обычно терапевт, работавший с клиентом в больнице, не может продолжить лечение за ее пределами, поэтому после выписки терапия заканчивается.
Финансирование терапии будущего
Окидывая взглядом современную психотерапию, можно заметить определенные тенденции, к развитию которых хорошо бы заранее подготовиться. Не вызывает сомнения, что терапия под влиянием способов ее финансирования будет укорачиваться. Так же, как сроки госпитализации могут стать короче по решению страховой компании, и длительность терапии будет уменьшаться по мере уменьшения определяемых страховкой сроков лечения. В основе финансирования терапии грядут изменения, а значит откроются и новые возможности.
В истории психотерапии, пожалуй, наиболее важным было решение о почасовой оплате. Историки когда-нибудь обнаружат, кому пришла в голову эта идея. Во многих отношениях теория и практика психотерапии сформировалась в тот момент, когда терапевты выбрали возможность сидеть с клиентом и получать деньги за длительность лечения, а не за его результат.
Когда понимаешь, что почасовая оплата была произвольным решением, нет причин не развивать другие виды терапевтического гонорара. “Длительные” терапевты могут продолжать брать почасовую оплату с тех клиентов, которые могут оплачивать ее из своего кармана, а другие терапевты могут рассмотреть альтернативные варианты оплаты.
Оплата за излечение симптома
Из множества видов гонорара наиболее очевидной является оплата за излечение симптома — а не за количество часов, просиженных в присутствии клиента. Каждая проблема может иметь определенную стоимость. Прецедент можно найти в медицине, где работа хирурга оплачивается за выполненные действия, в отличие от работы педиатра, которая оплачивается по количеству часов или по количеству приемов пациента.
В терапии также есть прецеденты. Мастерс и Джонсон назначают фиксированную цену за излечение сексуальных проблем с последующим консультированием. Известно, что Милтон Эриксон говорил родителям: “Я пришлю вам счет, когда ребенок полностью избавится от проблемы”.
Есть и другие терапевты, берущие деньги за излечение фобии, а не за время. Я имею в виду одну группу, в которой берут 300 долларов за избавление от любой фобии. Ожидая быстрых результатов, они будут за эти деньги заниматься с клиентом до тех пор, пока фобия не исчезнет. Такой метод оплаты уже применяется в терапии, ограниченной по времени страховой компанией. Оплаченный курс из 20 встреч — это ли не гонорар за излечение симптома? Разница лишь в том, что, если терапевт излечивает больного за 3 встречи, он или она не может взять плату за оставшиеся 17, что происходит при фиксированном гонораре.
Попытаемся перечислить проблемы, связанные с установлением оплаты за удачное излечение симптома. Во-первых, терапевт должен быть способен устранить проблему. Этому-то и учат на тренингах по краткосрочной терапии. Если краткосрочной терапии легко научиться, как утверждают тренеры, тогда не существует возражений против установления оплаты на основе успеха лечения. Одновременно возникнет необходимость защитить и клиента, и терапевта при любой договоренности об оплате. Клиенту может быть предложен выбор: почасовая оплата за неопределенное будущее или твердая цена за избавление от конкретной проблемы. Контракт должен быть четким как относительно проблемы, так и цели. А если результат будет неясным? Чтобы защитить и клиента, и терапевта, можно ввести залог. Определенная сумма будет вноситься в качестве залога до тех пор, пока проблема не будет решена. В случае, если клиент и терапевт не смогут договориться, можно пригласить арбитра.
Конкретные процедуры могут быть легко разработаны, когда они являются частью новой системы. Более важен вопрос определения собственно цены. Сколько за излечение депрессии (если будет решено использовать этот термин)? Сколько за избавление от школьных прогулов? Какова цена за избавление от алкоголизма? Если у человека сразу несколько проблем, надо ли их оценивать по степени значимости? Может быть установлена дополнительная оплата за рецидивы. Все это — важные вопросы, и их решение внесет больше четкости в сферу психотерапии. Возникнет потребность в справочнике, отличающемся от классификации психических расстройств DSM-III, не имеющей практической ценности для терапии. Такой справочник мог бы быть чем-то вроде прайс-листа и отражать цены за проблему. И будем надеяться, что эта договоренность не приведет к понижению цен в соревновании за заказы страховых компаний. Одно несомненно: заказчики терапии встретят договор об оплате за симптом с огромным энтузиазмом.
По мере развития подобной ценовой системы большинство терапевтов поначалу будут связывать результат с количеством времени, потраченным на клиента. Затем они обнаружат, что дело скорее в типе интервенции, а не во времени. Пример тому — лечебные интервью психиатров. Была установлена почасовая оплата за интервью, и многие порой жалели, что не могут принимать больше пациентов за час, как это делают другие врачи. Позже они увидели, что можно получать часовой гонорар, беседуя с клиентом лишь 10 минут. Это в шесть раз увеличило их часовой гонорар. И постепенно оплата стала устанавливаться за лечебное интервью, а не за время. Я знаю одного специалиста, который за день проводит 60 лечебных интервью, получая те же деньги, которые раньше зарабатывал бы за 60 часов. Чем не образец для “краткосрочных” терапевтов? Конечно, вряд ли они смогут работать с подобной скоростью, но уделяя клиенту 10— 15 минут вместо часа, можно увеличить заработок в несколько раз.
Ясно, что существует масса способов установления оплаты. Проблема сложна, но решаема. Положительный момент состоит в том, что спонтанная ремиссия, судя по данным исследований, составляет 40—50%. Если это так, терапевты могут быть не очень компетентны и все-таки получать гонорар за половину своих клиентов.
Как только несколько терапевтов поверят в свои силы настолько, что решат брать оплату на основе результата лечения, другие будут вынуждены последовать их примеру. Изменения произойдут и в учебных программах, ибо терапия будет требовать больше мастерства и станет более быстрой и точной. В результате преподавателям, вероятнее всего, начнут платить за успешное преподавание конкретных терапевтических техник, а не за количество часов или семестров. Цена за тренинг в той же мере, что и цена за лечение, может устанавливаться за его результат.