уйти с ночевкой?» Не исключено, что мы согласимся и ребенок получит то, в чем ему отказали ранее.
Ту же тактику использует безнадежно больной пациент. Прожитая жизнь подскажет ему, что имеется незначительная вероятность вознаграждения за «хорошее поведение», шанс исполнения мечты за «особые заслуги». Эта мечта, как правило, заключается в желании продлить свои дни, на какое-то время избавиться от боли и физического дискомфорта. К примеру, была у нас пациентка – оперная певица со злокачественной опухолью, обезобразившей все лицо. Ей пришлось попрощаться со сценой, однако она мечтала выступить хотя бы еще раз. И дала, возможно, самый трогательный концерт в жизни, как только осознала несбыточность своей мечты. Певица попросилась на наш семинар, желая выступить перед аудиторией, не скрываясь в комнатке с зеркальными стенами. Это был большой рассказ о ее жизни, профессиональном успехе и личной трагедии. Пациентка выступала перед нашей группой, пока не раздался телефонный звонок, заставивший ее вернуться в палату. Лечащий врач и стоматолог планировали полностью удалить ей зубы, а затем приступить к лучевой терапии. Женщина попросила разрешения спеть последний раз для меня и моих студентов, после чего ей придется скрыть свое лицо навсегда.
Была еще одна пациентка, страдающая от жестоких болей и постоянного недомогания. Она не могла рассчитывать на возвращение домой, так как ей требовались регулярные инъекции для облегчения болевого синдрома. Сын этой женщины как раз надумал жениться, исполнив мечту матери. Пациентку крайне печалило, что она не сможет присутствовать при таком важном событии, ведь это был ее первенец, любимый сын. Мы приложили огромные усилия, чтобы обучить ее основам самогипноза. Применив эту методику, она могла обеспечить себе несколько часов сравнительно хорошего самочувствия. Пациентка готова была обещать что угодно, лишь бы дожить до свадьбы, сходить на семейный праздник. За день до торжества она вышла из больницы. Никто бы и не догадался, каково в действительности физическое состояние этой элегантной дамы. Она выглядела «самым счастливым человеком в мире», так и сияла от радости. Мне стало любопытно посмотреть на нашу пациентку, когда она получит то, о чем мечтала.
Не могу забыть тот день, когда она вернулась в больницу, усталая и измученная. Не успела я поздороваться, как она воскликнула: «Не забудьте, у меня есть еще один сын!»
Попытка договориться – суть желание получить отсрочку. Первый элемент торга – награда за хорошее поведение, второй – знаковое событие, которого ожидает пациент (например, последнее выступление, свадьба сына). Присутствует и неявное обещание пациента не просить ничего более, если отсрочка будет предоставлена. Никто из наших пациентов обещания не сдержал. Иными словами, пациенты – совсем как дети, которые говорят: «Не стану задирать сестренку, если разрешишь мне сходить в гости». Стоит ли говорить о том, что малыш все же снова поколотит сестренку, а оперная дива попытается выступить перед зрителями еще раз. Без пения она жить не могла и ушла из больницы, не дожидаясь, пока ей удалят зубы. А пациентка, посетившая свадьбу сына, не желала с нами встречаться, пока мы не согласимся, что ей стоит дожить до свадьбы младшего сына.
Многие сделки заключаются с Богом. Обычно пациенты держат эти договоренности в секрете и могут лишь намекнуть на то, что они существуют, либо рассказать в беседе с капелланом. Нас поражало количество пациентов, которые при разговорах с глазу на глаз клялись «посвятить жизнь Богу» или «служению в храме» в обмен на отсрочку смерти. Многие обещали также дать разрешение на использование своего тела или отдельных органов «для научных экспериментов», если врачи применят весь доступный им арсенал средств, чтобы продлить уходящую жизнь.
С точки зрения психологии, эти обещания связаны с некоторым чувством вины, поэтому желательно, чтобы медицинский персонал не отмахивался от подобных высказываний. Чуткий капеллан или врач могут обратить внимание на такие заявления больных, выяснить, не испытывает ли пациент и в самом деле вины за то, что редко посещал церковь. Могут встречаться и иные, более глубинные причины, неосознанные агрессивные желания, усугубляющие чувство вины. Именно поэтому мы считаем оправданным междисциплинарный формат нашей работы с больным. Так, например, нередко капеллан становится первым человеком, который узнает о тревогах пациента. Обычно мы углубляемся в проблему до тех пор, пока больной не освободится от иррационального страха или готовности к наказанию, вызванных избыточным ощущением вины. Вина имеет свойство расти после «заключения сделки» и по мере невыполнения обещаний при приближении знаковых событий.
VI. Стадия четвертая: депрессия
Касается мир струн утомленного сердца.
Звучат печали ноты.
У неизлечимого больного появляются новые симптомы, он слабеет, теряет в весе, дело доходит до хирургического вмешательства, госпитализации. Он уже не сможет с улыбкой отмахнуться от проблемы, не сможет ее отрицать. Временный шок и попытки держать удар, гнев и раздражение исчезают, остается чувство потери чего-то важного. Потеря может принимать различные формы: женщина, у которой рак молочной железы, будет тревожиться по поводу изменения фигуры; при раке матки женщина начнет сомневаться в своей полноценности. Наша оперная певица с ужасом воспринимала предстоящее удаление зубов и операцию на лице. Она была потрясена, погрузилась в глубокую депрессию. Это – не единственная потеря. Впереди пациента ждет их длинная череда.
Ему предстоят длительные курсы лечения, госпитализация, финансовые траты. Сначала человек лишается изысканных удовольствий, затем не может позволить себе удовлетворить самые простые потребности. Пациенты вынуждены продавать последнее имущество, ведь медикаменты и пребывание в больнице в наши дни стоят гигантских денег. Человек построил дом, рассчитывал провести в нем старость, и вот остается ни с чем; он не может оплатить учебу детей в колледже; ему приходится забыть о своих мечтах.
Больного человека могут уволить с работы за то, что он часто отсутствует, не способен трудиться, как прежде. Кормильцами семьи становятся матери и жены, лишая детей той заботы, которой окружали их раньше. Если же заболела мать, ее малышей могут передать под опеку родственников, и вина трагическим грузом ляжет на материнские плечи.
Тем, кто работает с пациентами, хорошо известны перечисленные причины депрессий. Однако мы частенько забываем о подготовительном горе, что испытывает неизлечимо больной пациент, готовясь покинуть этот мир навсегда. Если провести границу между двумя видами депрессий, я бы сказала, что первая из них – депрессия реактивная, вторую же я бы назвала депрессией подготовительной. Реактивные депрессии имеют совсем иную природу, чем синдром подготовительного периода, и работать с ними необходимо совершенно иначе.
Внимательный специалист не испытает трудностей при определении причины депрессии, сумеет смягчить иллюзорное чувство вины или стыда, которые часто сопутствуют подобным состояниям. Пациентку, переживающую по поводу утраты своей женской сущности, можно успокоить комплиментами, подчеркнуть ее исключительную внешнюю привлекательность. Она должна услышать, что операция ничего в ней не изменила. Огромную роль в повышении самооценки женщины, которой диагностировали рак груди, теперь играют протезы молочной железы. Социальные работники, врачи или капелланы могут поговорить с мужем пациентки, заручиться его поддержкой для того, чтобы эту самооценку сохранить. Когда наступает время продумать подходы к адаптации послебольничного быта, неоценимой становится помощь тех же социальных работников и капелланов, и она тем более важна, если у пациентки есть дети или пожилые родители. Может иметь смысл даже временно их переселить. Поражает, насколько быстро проходит депрессивное состояние, когда человеку помогают решить жизненно важные вопросы. Хорошим примером является пациентка С., беседа с которой приведена в десятой главе. С. находилась в глубокой депрессии, была не в силах принять болезнь и перспективу неизбежной смерти, так как сразу несколько членов семьи требовали ее внимания, а помощи ждать не приходилось. С. потеряла возможность вести прежний образ жизни, заменить ее было некому.
Причиной второй разновидности депрессий являются мысли о будущих потерях. События прошлого в данном случае не оказывают влияния на состояние пациента. Какова наша первая реакция при виде расстроенного человека? Как правило, мы стараемся его подбодрить, убеждаем отбросить в сторону мрачные мысли; мы скажем ему, что надежда есть всегда, что у жизни имеется и светлая сторона, обратим его внимание на радостный, яркий мир вокруг. Все эти аргументы являются отражением наших собственных потребностей, нашей реакции на продолжительную грусть человека, находящегося рядом. Такой подход может сработать, если мы имеем дело с депрессией первого типа, одолевшей смертельно больного человека. Расскажите больной матери, что ее дети веселятся под присмотром во дворе у соседей, пока отец не вернется с работы. Она успокоится, зная, что дети продолжают смеяться и шутить, ходить в гости, приносить из школы хорошие оценки, – то есть все говорит о том, что их жизнь идет благополучно, хотя матери и нет рядом.
Другое дело, когда депрессия является подготовкой к предстоящему расставанию с любимыми людьми, к осознанию неизбежного. В этом случае ободрение и утешение далеко не так эффективны. Если мы станем убеждать больного, что все не настолько плохо, – это будет означать, что ему не следует размышлять о предстоящей смерти. Нельзя пытаться развеять печаль больного – ведь каждому из нас свойственно грустить, когда теряешь близкого человека. Пациент же находится в процессе постепенной потери всего того, что он так любил. Осознание конца пройдет легче, если больной получит возможность выразить свое горе. Он будет благодарен тем, кто в этот миг просто находится рядом; ему не нужны постоянные слова ободрения. Второй тип депрессии, в отличие от первого, требует тишины. При первой разновидности пациенту есть чем поделиться с окружающими, ему требуется поговорить, с ним должны взаимодействовать специалисты разных профилей. В стадии же подготовительного периода слова не нужны – или почти не нужны. Здесь больше работают чувства, которые кто-то способен разделить с пациентом. Коснуться руки, погладить по голове, просто молча посидеть рядом – только такие методы и будут эффективны. В этот период человеку хочется помолиться, подумать о том, что ждет его впереди. У него уже нет желания оглядываться назад. В данном случае не помогут шумные посетители. Их горячая поддержка скорее помешает эмоциональной подготовке больного.