Доктор: Восхищена тем, что вы нашли в себе мужество прийти к нам на беседу. А знаете почему?
Пациентка: Скажите.
Доктор: Мы каждую неделю работаем с новым пациентом. Но вы – единственный человек, как я уже поняла, который совсем не хочет говорить на темы, которые мы планируем. В то же время вы знали, о чем мы будем говорить, и все же изъявили желание нас посетить.
Пациентка: Ну, может быть, потом я сама смогу кому-то помочь, отсюда и желание. Я же говорю, у меня-то здоровье или физическое состояние примерно такое же, как у вас или у капеллана. Я нормально себя чувствую.
Доктор: Мне кажется – это здорово, что вы, миссис Л., захотели к нам прийти. Вы желаете быть по-своему полезны, стремитесь помочь либо нам, либо другим пациентам.
Пациентка: И надеюсь, у меня это получится! Если сумею кому-то помочь – буду только рада, хоть и не могу пока выйти из больницы. Наверное, я здесь все-таки надолго. Может, еще несколько раз приду к вам на интервью (смеется).
Л. приняла наше приглашение поделиться своими переживаниями, но во время интервью продемонстрировала необычное противоречие: с одной стороны, она осознавала факт своей болезни, с другой – отрицала ее. Лишь после окончания беседы нам удалось понять некоторые причины такой двойственной позиции. Л. сама предложила свою кандидатуру, но не потому, что хотела поговорить о своей болезни или о смерти, а потому, что желала быть полезной, пока в силу проблем со здоровьем была ограничена в передвижениях. В какой-то момент она сказала: «Действую – значит живу». Л. утешала других пациентов и в то же время была обижена, что самой ей опереться не на кого. Она, едва ли не втайне ото всех, исповедалась по телефону своему священнику, однако в ходе нашей беседы лишь вкратце упомянула о периодических депрессиях, необходимости разговора по душам. Интервью закончилось ее словами: «Я же говорю, у меня-то здоровье или физическое состояние примерно такое же, как у вас или у капеллана». Это означало, что пациентка лишь чуть приподняла свою вуаль и готова опустить ее снова.
В ходе разговора стало очевидным, что попытки выражения недовольства своей долей пациентка фактически приравнивает к смерти. Ее родители никогда не жаловались; оба признали факт болезни лишь перед самой смертью. Л. считала, что если она хочет жить, то должна быть постоянно при деле, должна действовать. Ей приходилось служить глазами слепнущему супругу; тем самым Л. помогала ему отрицать факт постепенной утраты зрения. Если супругу случалось что-то натворить в силу физического дефекта, супруга имитировала аналогичный инцидент, подчеркивая, что болезнь мужа тут ни при чем. Если на Л. накатывала тоска, она испытывала потребность с кем-то поговорить, но ни в коем случае не жаловаться. Она словно говорит: «Стоит начать жаловаться, просидишь семнадцать лет в инвалидном кресле!»
Из интервью становится понятно, что болезнь прогрессирует, дает многочисленные осложнения. Пациентке все труднее с этим справляться, тем более что она твердо убеждена: сетовать на судьбу – значит постепенно приближать недееспособность и смерть.
Пациентку поддерживали родственники, не возражавшие побеседовать с ней по телефону, поболтать. Л. отвлекалась, включая телевизор в палате, мастерила какие-то поделки, насколько ей позволяло физическое состояние, одним словом – убеждала себя в том, что все еще в состоянии «действовать». Если говорить об обучающем характере подобного интервью, следует отметить: пациент, подобный Л., может поделиться своими горестями, не вешая на себя ярлык «нытика».
XI. Реакции на семинар «Смерть и умирание»
Ночная буря утихает, и золотым лучом покой зари окрашен.
Реакции медицинского персонала
Как мы уже отмечали, персонал больницы реагировал на наш семинар очень напряженно, временами даже с явной враждебностью. В самом начале представлялось практически невозможным получить разрешение от лечащих врачей на беседу с одним из их пациентов. До ординаторов достучаться было сложнее, чем до интернов, последние же оказали куда большее сопротивление, чем внештатные врачи или студенты-медики. Складывалось впечатление, что чем опытнее врач, тем менее он психологически готов к эксперименту. Авторы ряда работ уже исследовали отношение практикующих медиков к смерти и к умирающим пациентам. Мы не ставили целью изучить индивидуальные причины подобного сопротивления, хотя наблюдали его неоднократно.
Мы также отметили изменение отношения медперсонала с момента организации семинара. Врачи знакомились с мнениями коллег или пациентов, которые посещали наши занятия. Большой вклад внесли студенты и капелланы, рассказывая персоналу о нашей работе, а медсестры оказались, пожалуй, самыми полезными помощницами.
Вряд ли можно считать совпадением, что доктор Сесилия Саундерс, которую многие уважают за ее всеобъемлющую заботу об умирающих пациентах, начинала в свое время с медсестры. Теперь она врач, сопровождающий неизлечимых больных в специальном подразделении клиники. Сесилия подтвердила, что большинство пациентов знают о своей неизбежной смерти независимо от того, сообщали им об этом врачи или предпочли умолчать. Она не испытывает дискомфорта, обсуждая с пациентами подобные темы. Доктор Саундерс сама не нуждается в отрицании, потому и вероятность проявления отрицания у ее пациентов гораздо ниже. Если больной не хочет говорить на неприятную ему тему, Сесилия относится к его сдержанности с уважением. Она всегда подчеркивает, как важно, чтобы доктор мог посидеть, послушать больного. Многие пациенты пользуются возможностью рассказать ей, как развивается их болезнь. Доктор Саундерс подтверждает, что чаще всего происходит именно так. Возмущение и страх в конце жизни практически не проявляются. Она говорит: «Еще большее значение имеет человек, который, выбрав подобную работу, серьезно обдумал свой выбор; это требование обязательного характера. Необходимым условием также является удовлетворенность персонала своей жизнью за пределами больницы, ибо в жизни должны присутствовать не только профессиональные цели и профессиональная деятельность. Если люди верят в свою работу, получают от нее удовольствие, то они гораздо лучше помогут пациенту не словами, а именно своим отношением».
Способность к постижению и осознанию, выказываемую смертельно больными людьми, также отмечает Хинтон. Он говорит, что пациенты проявляют мужество, готовясь встретить смерть, ведут себя спокойно. Я привожу здесь высказывания этих двух специалистов, поскольку считаю, что именно они, описывая реакции пациентов, наиболее полно отражают отношение этих авторов к проблеме.
Что касается персонала нашей больницы, мы выявили две подгруппы докторов, способных и слушать, и говорить об онкологических заболеваниях, приближающейся смерти и диагнозах, очевидно свидетельствующих о высокой вероятности летального исхода. Это ребята, которые еще только начинают постигать азы профессии, но уже пережили смерть близкого человека, смирились с утратой, либо посещали наш семинар на протяжении нескольких месяцев. В другую, малочисленную подгруппу врачей я бы включила более возрастных докторов, что принадлежат к предыдущему поколению, были воспитаны людьми, использующими совсем небольшой набор инструментов психологической защиты. Они предпочитают называть вещи своими именами. Такие врачи относятся к смерти как к неизбежной реальности. К этой же группе принадлежат и опытные специалисты, обслуживающие умирающих пациентов. Разумеется, это только моя гипотеза. Все они – профессионалы старой школы гуманистического подхода, врачи, достигшие успеха в научной области. Такой доктор всегда расскажет пациенту о том, насколько серьезно заболевание, в то же время не будет лишать больного надежды. Эти врачи поддерживают пациентов, они исключительно полезны для нашего семинара. С последней подгруппой мы контактировали меньше. Не только потому, что они – скорее исключение, но и в связи с тем, что их пациенты находятся в комфортной психологической обстановке, и, как правило, им не требуются направления на семинар.
По приблизительным оценкам при запросе разрешения на беседу с пациентом девять из десяти лечащих врачей реагировали с беспокойством, раздражением, проявляли явную или скрытую враждебность. Некоторые из них, оправдывая нежелание сотрудничать, указывали на плохое физическое состояние пациента, его психологическую неустойчивость. Другие же отрицали факт, что на их попечении находится умирающий больной. Кто-то испытывал гнев, если его пациент просил о беседе с нами, словно такие просьбы свидетельствовали о недостаточной квалификации самого врача. Без объяснения причин нам отказывали редко, однако абсолютное большинство докторов, дав в конце концов разрешение на интервью с больным, считало свой поступок особым одолжением. Исключением являлись ситуации, когда сам врач просил нас пообщаться с его пациентом.
Пациентка П. стала наглядным примером того, как наш семинар мог вызвать настоящее потрясение среди лечащих врачей. Ее решительно не устраивали многие аспекты пребывания в больнице. Пациентка испытывала настоятельную потребность поделиться своими тревогами и отчаянно пыталась выяснить, кто является ее лечащим врачом. Госпитализирована она была в конце июня, когда в больнице мелькает круговорот сменяющих друг друга лиц. Едва П. удавалось выяснить, кто за нее отвечает, как у докторов заканчивалась смена, и пациентку подхватывала другая группа молодых врачей. Один из вновь прибывших врачей, ранее посещавший наш семинар, заметил смятение пациентки, однако не мог уделить ей достаточно внимания, так как и сам был занят, пытаясь отыскать своего нового наставника, новую палату и уточнить свои обязанности. Когда я обратилась к нему с просьбой забрать П. на интервью, молодой человек немедленно согласился. Через несколько часов после семинара его новый наставник, врач-ординатор, поймал меня в углу забитого людьми коридора. Он громко упрекнул меня за то, что я общалась с П. Еще он добавил: «Вы забираете уже четвертого пациента подряд из моей палаты!» Врач не постеснялся заявить о своих претензиях в присутствии посетителей и пациентов; его абсолютно не смущало и то, что он совершенно неподобающим образом говорит с одним из старших преподавателей кафедры. Врач явно пребывал в ярости оттого, что стал невольн