В наше время неопределенности, водородной бомбы, сумасшедшего темпа жизни, постоянного круговорота людей на улицах даже маленький личный подарок становится значимым событием. Такие подарки дарит пациент: помощь, воодушевление, ободрение, которые он дает другим собратьям по несчастью; такие подарки делаем и мы – в виде заботы, времени, что уделяем больному, стремления поделиться с другими тем, чему научил нас пациент, доживающий последние дни.
Возможно, последней в списке причин благодарной реакции пациентов является потребность умирающего человека оставить по себе какую-то память, сделать маленький подарок продолжающим жить, возможно – даже создать иллюзию бессмертия. Мы признательны пациентам, которые делятся с нами мыслями о запретной теме. Мы говорим о том, что их задача – учить нас, помогать людям, которые завтра окажутся на их месте. Мы даем человеку надежду на то, что после смерти частица его останется в этом мире. И наш семинар обессмертит их предложения, грезы, мысли. Все это еще будет обсуждаться и обсуждаться.
Умирающий человек продолжает взаимодействовать с миром. Он пытается разорвать узы личностных отношений в преддверии прекращения последних связей с действительностью. Тем не менее больной не в состоянии сделать это без помощи другого человека.
Смерть – тема, которой в обществе стараются избегать. Мы же говорим о ней откровенно, просто, предоставляя возможности для самых разнообразных дискуссий. Мы допускаем полное отрицание, когда это необходимо; подробно обсуждаем тревоги и страхи пациента, если он сам к этому склонен. Похоже, многим из пациентов импонирует стиль разговора, при котором мы свободно используем такие понятия как «смерть» и «умирание».
Показательно, что каждый из пациентов, вне зависимости от того, рассказали ему о серьезности заболевания или нет, прекрасно все осознает. Это, если кратко, один из уроков, что преподали нам наши подопечные. Они не всегда делятся своим знанием с врачом или с ближайшими родственниками. Мысли о болезни причиняют боль, поэтому любые прямые или косвенные сигналы о том, что на такие темы говорить не следует, обычно находят у пациента понимание; более того, в какой-то период пациент радостно соглашается с подобными фигурами умолчания. Это основная причина ухода от неприятного разговора. Однако наступает день, когда каждый из больных испытывает желание рассказать о своих переживаниях, снять маску и повернуться лицом к реальности. Им хочется обсудить жизненно важные вопросы, пока еще есть время. Они испытывают облегчение при разрушении своих защитных построений, благодарность за наше стремление пообщаться с ними о смерти, стоящей у порога, о делах, что остались нерешенными. Пациент желает поговорить с понимающим человеком о своих чувствах, особенно о гневе, негодовании, зависти, вине, ощущении изоляции. Они не скрывают, что используют отрицание, когда от них этого ждет врач или семья, ведь пациент зависит от своего окружения, испытывает потребность в сохранении хороших отношений.
Больной не слишком возражает, когда медики отказываются ставить его перед фактом, и в то же время испытывает раздражение, если с ним общаются как с ребенком, не учитывают его мнение при вынесении важнейших решений. Каждый чувствует изменение отношения, как только поставлен диагноз «злокачественное образование». Просчитывая перемены в поведении окружающих, пациент немедленно осознает, что болен серьезно. Другими словами, если больному не сообщили о смертельном диагнозе прямо, он все равно поймет это из неявных сигналов, увидит, как меняется поведение родственников и врачей. Больные, которым откровенно сообщили о дальнейших перспективах, почти единодушно поддерживают подобный подход. Исключением являются пациенты, которым об этом сказали в резкой форме, где-то в коридоре больницы, без предварительной подготовки и последующего сопровождения. Бывает, что пациенту не дают даже малейшей надежды.
Все наши пациенты практически одинаково реагировали на плохие новости. Это типично не только для реакции на сообщение о неизлечимой болезни, но и, в более глобальном смысле, для человеческой реакции на тяжелый и неожиданный стресс. Как правило, человек испытывает шок, отказывается поверить в услышанное. Каждый из наших подопечных прибегал к отрицанию, которое могло длиться от нескольких секунд до нескольких месяцев, что видно из проведенных интервью. Отрицание никогда не бывает тотальным. Дальнейшие преобладающие реакции – гнев и негодование. Эти эмоции выражаются множеством способов, приобретая форму зависти перед людьми, продолжающими нормально жить. Подобный гнев частично оправдывается и поддерживается отношением медицинского персонала и семьи. Временами гнев приобретает фактически иррациональный характер; пациент снова и снова возвращается к ранее полученному опыту, как показывает пример сестры И. Если окружение больного в силах выдержать этот гнев, не принимая его на свой счет, больной получает дополнительную поддержку, которая дает ему возможность шагнуть на следующую ступеньку к окончательному принятию, достигнуть стадий временного торга и депрессии. Таблица, представленная далее, показывает, что стадии не замещают друг друга, но существуют бок о бок, периодически пересекаясь. Многие пациенты достигают стадии принятия без помощи извне. Другим же нужна поддержка – без нее они не смогут самостоятельно преодолеть эти, такие разные, этапы, которые приближают больного к уходу из жизни с достоинством и в покое.
Неважно, в какой фазе находится болезнь, какие механизмы преодоления используются. На любом этапе наши пациенты сохраняли хотя бы проблеск надежды до самой последней минуты. Хуже всего реагировали пациенты, которым сообщили о фатальном диагнозе беспощадно, не дав ни грамма надежды. Они так и не смогли наладить отношения с человеком, который довел до них новость в жесткой форме. Тем не менее у пациента всегда остается хотя бы крупица надежды. Об этом забывать нельзя ни в коем случае! Надежда может стать реальностью: прорыв в науке, лабораторные исследования, новый препарат или вакцина. Может случиться чудо, ниспосланное Богом, может вдруг выясниться, что тот самый снимок или мазок принадлежит другому пациенту. Случаются ремиссии естественного характера, как нам красноречиво поведал пациент Д. (Глава IX). Всегда следует поддерживать в себе надежду, в какой бы то ни было форме.
Итак, пациенты испытывали благодарность за то, что мы давали им шанс поделиться тревогами, охотно говорили на темы смерти и умирания и все же в какой-то миг подавали нам знак, что пора сменить тему или снова переключиться на нечто более жизнеутверждающее. Любой пациент признавал: он ценит возможность выразить чувства, однако каждому для этого требовалось свое время и индивидуальная продолжительность беседы.
Имевшие ранее место противоречия и факты применения защитных механизмов позволяют нам до определенной степени прогнозировать, какой вид защиты пациент будет использовать в период кризиса наиболее интенсивно. Люди простые, не относящиеся к элитным слоям, как правило, испытывают гораздо меньше трудностей перед лицом последнего в их жизни преодоления. Люди состоятельные, которым есть что терять (достаток, комфорт, круг общения), переносят кризис намного хуже. Создается впечатление, что легче принимают смерть те, кому пришлось прожить жизнь, полную страданий, тяжелой работы, поднять детей, те, кто испытывает удовлетворение от своей работы. Они уходят в покое и с достоинством, в отличие от людей амбициозных, привыкших командовать, накопивших материальные блага и большие связи. Такого типа люди далеко не всегда обзаводятся действительно глубокими отношениями с окружающими, что могли бы помочь в конце жизненного пути. Показательный пример приведен в Главе IV.
Пациенты религиозные, как нам видится, немного отличаются от тех, кто вере не придает значения. Эту разницу уловить непросто, так как сложно определить, кто же он такой – «человек религиозный». Тем не менее отмечу, что нам удалось найти всего несколько человек, отличающихся подлинной верой. Вера им действительно помогала. Равным образом не так много и настоящих атеистов. Большинство же пациентов находились где-то посередине, проявляя умеренную религиозность, что, впрочем, совершенно не способствовало освобождению от страхов и противоречий.
Когда пациент примиряется с реальностью и входит в фазу торможения, любое внешнее воздействие кажется ему потрясением мира; некоторым пациентам такое вмешательство не дает возможности закончить свой путь в покое и с достоинством. Такие ощущения являются безусловным индикатором близкой смерти, что и позволило нам в ряде случаев спрогнозировать смерть в течение ближайшего времени, хотя явных медицинских признаков почти не было или не было совсем. Пациент реагирует на внутренние сигналы, которые говорят ему: жизнь заканчивается. Мы можем выявить эти косвенные признаки, даже не зная точно, какие именно психофизиологические сигналы принимает пациент своим внутренним радаром. Если мы зададим вопрос самому пациенту: знает ли он о том, что наступает миг умирания, он ответит утвердительно; необязательно прямо – он может попросить нас посидеть рядом именно сейчас, так как осознает – завтра уже будет поздно. Следует понимать, что означает подобная настойчивость со стороны пациента, иначе можно упустить последний шанс выслушать его, пока еще есть время.
Наш семинар по изучению умирающих пациентов стал известным и признанным направлением педагогической методики. Каждую неделю его посещало более пятидесяти человек с самым разным опытом и специализацией, и у любого участника имелись свои собственные мотивы. Наверное, это одна из немногих площадок, где работники больницы встречаются в неформальной обстановке, обсуждают вопросы потребностей пациентов, проблематику их лечения с диаметрально противоположных точек зрения. Несмотря на все возраставший поток участников-студентов, семинар часто напоминал сеанс групповой психотерапии, где участники открыто говорят о своих реакциях и предположениях в отношении того или иного пациента и, т