— Мы ж так хорошо сидели, коньяк пили, на фига нам этот цирк, чтоб сейчас в этой моче купаться? Давай «скорую» вызовем?
— Давай! Тем более коньяк не допили.
Девиз врача: делать надо только то, в чем разбираешься, и только то, в чем в конкретном случае разобрался.
Так и сделали! «Скорая» забрала дедушку и по-настоящему спасла его. Страшно даже представить, как могли бы развиться события, если б у нас тогда этого манящего подарочного коньяка не оставалось бы. Полезли б не знамо куда.
Еще раз подчеркиваю, я категорически против лечения по телефону! Против некомпетентности. У нас с женой часто спор идет по поводу лечения детей. Если я что-то скажу, она это все ставит под сомнение. Говорю ей:
— Я не могу с тобой спорить. Я обладаю знаниями, а ты рассуждаешь на уровне «мне кажется, я прочитала в Интернете». Идем к доктору!
Она отвечает:
— Я не понимаю, как тебе вообще пациенты верят, ты же ничего не знаешь!
Еще у нее есть любимая фраза: «После знакомства с тобой я перестала верить врачам». Это, шутка, конечно.
На простые вопросы доктор просто ответить не может! Когда звонят знакомые, родственники или пациенты и спрашивают:
— А что мне делать, у меня то-то и то-то?
Я отвечаю:
— Не могу ответить на вопрос. Я не знаю, не видел ни вас, ни ваши анализы.
— Ну, как же так? Вы же врач! Зачем вам на меня смотреть? Я же вам все уже рассказала!
И как им доказать, что по телефону не лечат! Приходится отказывать. Некоторые обижаются… Ну а на самом деле все просто. В медицине не бывает четких параметров одного заболевания. Существуют тысячи заболеваний со схожими первичными признаками. Симптоматика одинаковая, а болезни разные, и лечение у них разное. Когда вы приходите к врачу, он оценивает буквально все — цвет ваших кожных покровов, состояние зрачков, температуру, потливость, он может вас послушать или провести перкуссию, посчитать пульс, осмотреть ротовую полость — то есть подтвердить или опровергнуть возникшие у него в голове первичные диагнозы. Далее следует обычно анализ крови, который позволяет дать оценку заболеванию. Направить мысль диагностического поиска в определенное русло. Вирусом ли поражен организм или присоединилась бактериальная инфекция. Вы же понимаете: вирус антибиотиками не лечат, а вот при бактериальной инфекции без него не обойтись. И даже чтобы назначить антибиотик, по-хорошему, нужно не только иметь клинические показания, но и результаты анализов. Недостаточно просто знать, что эта группа антибиотиков подходит к этому заболеванию. Надо ж потом еще объективно оценивать динамику, результаты лечения. Не по критерию же «вроде полегче стало». Я уже не говорю про анамнез больного: ведь назначая то или иное лекарство, я сначала смотрю историю болезни, последние фармназначения — некоторые лекарства друг с другом принимать нельзя.
Именно поэтому, когда вы читаете о болезни в интернете, вы часто делаете ошибочные выводы. Картинки заболеваний похожи, симптомы тоже. Лечение же всегда индивидуально. Да, есть клинические рекомендации и медицинские стандарты. Но лечение всегда индивидуально. Призываю всех не заниматься самолечением и не ставить знакомых людей с медицинским образованием в неловкое положение, прося оказать консультацию по телефону. Запишитесь ко врачу. Это и быстрее, и надежнее, и эффективнее. Все-таки в 21 веке живем.
14. ВзяткиЭта глава раскрывает самые неприглядные тайны профессии дерматовенеролога
Наш курс был первым, кто в институте вместо обычных выпускных экзаменов с билетами сдавал тесты. Ужас, ничего не понятно! Впервые увидели компьютер. И тесты по всем дисциплинам! Нужно было все прочитать, запомнить. Это было очень нервно. Одно дело, ты учишь билеты. И, когда на экзамене получаешь билет, вспоминаешь, о чем учил, и рассказываешь. А тесты — это вырванные из контекста предмета куски, которые не показывают, хорошо ты выучил предмет или нет. Можно наугад ткнуть на ответ — и попасть в правильный. Составлены они были наспех, к выпускным экзаменам. Это были первые тесты. Двадцать лет прошло, их постоянно переделывают, ругают, опять переделывают. Представляете, что было в самых первых тестах? В общем, вспоминаю это как кошмар своей молодости.
И вот, наконец, мы закончили институт. С одной стороны радость, эйфория, а с другой — ответственность и неизведанное. Начинается новый, незнакомый этап в твоей жизни. Наш выпуск совпал с разгулом лихих 90-х годов, когда цель у всех была — просто выжить. Экономические катаклизмы, развал великой страны, денежные реформы. Нам всем скорее хотелось в самостоятельное плаванье, потому что мы понимали, что хороший врач прокормит себя сам. Читай — будет брать взятки. И в то время это было правило жизни. Это сегодня я не могу себе представить, чтобы от пациента хоть какие-то деньги взять. Мой менталитет изменился за долгие годы работы. Я не представляю, что меня кто-то отблагодарит или я кому-то намекну, что он должен дать. А в то время пациенты врача кормили. Сейчас в государственных лечебных учреждениях, насколько я имею представление, в основном не сильно все поменялось. А если ты только что вышел из института, какой ты специалист? За что тебя кормить? И где тогда заработать деньги? И сколько времени понадобится, чтобы ты начал более-менее сводить концы с концами? У нас же принято ругать врачей. Кто злостные взяточники? Это врачи и учителя. И если нужна компания против коррупции — это врачи. Они — «убийцы в белых халатах». Оборотни в белых одеждах.
В наше время все еще бытует стойкое убеждение о врачах, сформированное в лихие девяностые. Да, было время, когда существовало две крайности: у врача или нет пациентов и нет денег на еду, или столько пациентов, что нет времени, чтобы эти деньги на еду потратить. Но сегодня мы живем в более цивилизованном мире.
Но сейчас ведь все сильно изменилось. Зарплаты не соответствуют уровню профессионализма. Врачи остаются за чертой бедности. И, если врач работает в государственной клинике, его доход сильно отличается от заработка его коллеги, работающего в частной. А кто сказал, что в частной клинике врачи лучше, профессиональнее, чем в государственной? Миф! Нельзя хвалить частные клиники и ругать государственные. И там, и там работают врачи, которые закончили одни и те же вузы, к которым приходят такие же люди, с такими же болезнями. И они не отличаются друг от друга. Просто у всех разная мотивация, кто к чему стремится. В частной клинике никто не предлагает взятку врачу, потому что есть прейскурант, юридически оформленные договорные отношения. Я уже не выстраиваю свои отношения с пациентом на уровне денег, а просто его лечу. А когда врач сидит и думает — даст он мне деньги (взятку) или не даст? Он что, лечит пациента?
Когда врач получает мало, он подумает, покупать ли ему книжку для дальнейшего своего саморазвития? Хорошая книга сейчас стоит 3–5 тысяч рублей. А зарубежную книжку он купит, которая стоит 200–300 евро? А статьи почитать? Для этого нужно не только английский знать, еще нужно состоять в профессиональной организации, платить членские взносы, а это 100–300 евро в год и плюс за каждую полнотекстовую статью нужно заплатить в среднем 15–20 долларов-евро. Вот так. Сколько статей нужно прочитывать в месяц, чтобы быть на волне? Вопрос не риторический, а чисто материальный. Бесплатно только в Ленинской библиотеке — информация пятидесятилетней давности — каменный век. А для того, чтобы идти в ногу со временем, развиваться, изучать новые методы, технологии, препараты и прочее нужно постоянно что-то читать, изучать. И я в какой-то момент понял, что нужно стремиться к этому. Если ты замыкаешься, останавливаешься в развитии, то все это — начало конца. Движение — жизнь, замер — погиб. Вы на приеме заметили, что доктор жив? Вероятно, он не всю благодарность использует на покупку колбасы. Что-то выкраивает и для личностного роста. Не благодарите врача спиртным, это унизительно. Как и унизительно то, что врач со своим официальным доходом вынужден брать взятки. Нонсенс для всего мира, а у нас — как норма жизни.
15. План повторных приемовЭта глава раскрывает самую страшную тайну: зачем врач все снова и снова отправляет вас на очередные анализы и обследования
Вся беда в том, что в больницах наша система здравоохранения ставит не те цели, к которым надо стремиться. Если ты, врач, в системе, и ты не ставишь перед собой цель помочь пациенту, то ничего хорошего из этого не выйдет. Без цели ты превращаешься в работника по найму. У него режим с 9.00 до 18.00, с интервалом каждые 12 минут на пациента. Его задача — обеспечить определенное количество повторных визитов. Нет цели — вылечить. Нет показателя эффективности работы — сколько больных с определенной нозологией ты пролечил за год, с какой степенью тяжести они были, с каким результатом, сколько и каких было осложнений. И как этот показатель считается. Одна формула. Одна методика расчета для всех. И открытая статистика, чтобы любой пациент, другой врач, страховая компания могли видеть результат работы, измеренный по известной и единой для всех методике в цифрах. Например, по такому-то диагнозу врач за год прооперировал, пролечил столько-то пациентов, у пациентов степень тяжести была такой-то, столько-то выздоровели, столько-то дней в среднем они болели, столько-то осложнений было зафиксировано. И не надо ничего выдумывать. И формулы, и методики расчета, и способы предоставления этой статистической информации по каждому врачу уже отработаны в мире и используются. Мы же, как всегда, своим сакральным путем идем. Есть куча «критериев качества», которые вводятся приказами Минздрава и на практике превращаются в очередные бумажные формы, формуляры и бланки отчетности, имеющие к качеству медицинской помощи весьма смутное отношение. Зачастую мы меряем процесс, а не результат. Хотя измерение процесса нужно для принятия управленческих решений, а вот измерение результата нужно для оценки правильности принятия этих самых решений. Но никак одно не должно заменять другое. Пациенту нужен результат, а не процесс. Иначе, как у Райкина, «к пуговицам претензий нет».