Есть у нас среди критериев качества медицинской помощи такой — повторные визиты. Если человек пришел один раз и больше не пришел — что это за доктор такой? Доктор, к которому повторно никто не хотел прийти, не очень хороший доктор. Ведь так мы думаем? На первичном приеме ты должен посмотреть, послушать, о чем-то подумать, назначить обследование. А потом уже, основываясь на динамике наблюдения и результатах этих исследований, назначить лечение. У тебя 12 минут на каждого пациента. Получается, что в день ты обязан принять 40 человек. На самом деле, все хронометрировано. 40 человек — это не критично. В Германии врач принимает и до 60 человек. Но тут другой подход. Перед тем, как пациент попадает к врачу, администратор доврачебного приема собирает весь анамнез, заполняет чек-листы, опросники, формализованную карту. Врач уже не тратит время на сбор жалоб, историю жизни, выяснение аллергических реакций, курение, записывание всего этого корявым почерком в медицинскую документацию и прочее, это все удел доврачебного этапа. И врачу остается оценить уже полученную информацию и принять решение, назначить лечение.
В России на одного пациента должно тратиться 12 минут, итого 40 человек в день. В Германии на одного пациента положено 10 минут, итого 60 человек в день. Немцы справляются, мы — нет. А все потому, что в Германии предусмотрен доврачебный этап обследования, где медсестра собирает все жалобы и заполняет все формы. У нас это делает сам врач.
Куча времени сэкономлена! А у нас врач как социальный работник: «А поговорить?» О чем поговорили, надо записать. Вот так. Писанина и план — обеспечить повторный прием. И больше тебе ничего не интересно или не осталось времени.
Была одна очень печальная ситуация год назад, когда я сидел на приеме в государственном диспансере узкого профиля в качестве наблюдателя на приеме у рекомендованного врача. С утра до вечера я провел целый день с этим доктором. У доктора есть минут на одного больного, есть план повторных визитов. Одному из пациентов, просматривая амбулаторную карту, результаты анализов, он говорит:
— Это вы сделали, это вы сделали. Хорошо. Вам нужно сделать соскоб. Вот вам направление — записывайтесь на соскоб. Все, до свиданья!
Пациент уходит. Я спросил у него:
— Почему сразу не берете на соскоб? Зачем нужно назначать исследование в дополнительный визит?
Четкого объяснения не последовало. Заходит новый пациент.
— Так, — говорит доктор, — соскоб у вас есть, идите на УЗИ! До свиданья!
— Почему?! — спрашиваю я.
— Потому что у нас план по повторным приемам!
Он гоняет пациентов по разным кабинетам, выдавая последовательно в час по чайной ложке, то есть вместо всех назначений за один раз, сначала одно, потом ко мне, дам направление на второе, потом ко мне, потом на третье и так далее по бесконечному кругу. Кругу ада. То одно сделайте, то другое. Не потому что так идет алгоритм диагностического поиска, а потому что нужно, чтобы пациент ходил к нему, через него, от него. Сидел в очередях, ждал заветного направления на следующее обследование. Он со всеми исключительно вежлив, какие положительные отзывы у пациентов я про него услышал. И внимательный, и сердечный. А он, как мне кажется, издевается. Ах, у вас срок анализа, который вы сдали по моему направлению, вышел: больше двух недель прошло. Ну и что, что ко мне очередь на три недели вперед. Как же я вас направлю в стационар с несвежими анализами? Давайте, все по новой сдавать.
Время идет, болезнь прогрессирует. Срок плановой операции оттягивается. Прогноз ухудшается. Зато показатель выполнения плана повторных приемов — лучший по диспансеру.
Я был в шоке! Когда ко мне приходят пациенты, то я сразу назначаю все, если это необходимо: и анализы, и УЗИ, и соскоб. Зачем человека по сто раз гонять? И в один день назначу все обследование и лечение, и скорректирую его по результатам анализов. И я вижу, что у таких врачей, как тот, из диспансера, цель не помочь человеку, а заставить его ходить и ходить. Это издевательство над больным, я считаю.
Но я это понимаю, как специалист. Он такой один. И в жизни все возвращается. Не все и не везде так. Не нужно думать, что если врач при повторном вашем визите назначил вам новое обследование, то он вас гоняет, издевается или вымогает что-то. Чаще последовательность обусловлена именно диагностическим поиском. Но, к сожалению, не в вышеописанном случае. Надеюсь, что этот случай — как раз исключение.
Особенность сертификации в отечественной медицине заключается в том, что у нас лицензию получает место, а не специалист, набор оснащения, а не используемые методики или технологии. К сожалению, не санитарные правила и не оснащение играют ключевую роль в успешно проведенной манипуляции.
Сейчас наши больницы стремятся к прохождению сертификации и аккредитации так же, как и западные. Но у нас совершенно другая система. У нас лицензируется место, а не специалист. Набор оснащения по стандарту, который безнадежно устарел, а не технология. В первую очередь у нас смотрят за санитарными правилами и за оснащением.
Последние 15 лет работаю только в частной медицине. И вижу, как все ломается, переделывается. Ввели аккредитацию. Абсолютно новая система, подтверждающая, что доктор может быть доктором. Но это система для того, чтобы набирать баллы. А клиники и последипломное образование не изменились, не стали лучше.
Нет самого главного — заинтересованности вылечить пациента. А уж про эмоциональное выгорание сколько понаписано, читать не прочитать. Чего ж удивляться тому, что медицинский туризм в Израиль из России приносил маленькой стране доходов совокупно на третьем месте по сравнению с другими источниками. Кто еще работает на результат?
16. Конкуренция — отличный стимулИз этой главы вы узнаете, как врачи обмениваются опытом и почему так важно все время что-то изучать
Конкуренция заставляет быть лучшим. Конкретно меня — быть лучшим. И заставляет ездить за границу не на экскурсии, а на обучение. Я трачу свои деньги и время, чтобы посмотреть и научиться делать так, как у них. Это не хвастовство, а потребность. Это даже не констатация нашей отсталости, а необходимость овладения для последующего применения передового опыта. Зная и умея гораздо больше, ты начинаешь делать по-другому. В медицине время земства, когда ты опираешься только на свое мнение, прошло. Человечество накапливает знания и опыт колоссальными темпами. И только обработав всю эту информацию, можно к этому прибегать. Есть уровень доказательности. Вот это, доказано, помогает. Вот это уровень доказательности А — все должны делать так, потому что однозначно — работает и помогает. А это уровень — В, а это уровень — С. Сила доказательств у них разная, поэтому и результат прогнозируется в зависимости от того, какой уровень доказательности имеет место при определенном подходе или методике.
Прежде, чем применить тот или иной метод диагностики или лечения, необходимо иметь доказательства эффективности используемого метода: предлагаемое пациенту вмешательство должно представлять наибольшую действенность и наименьший риск. Это и есть — доказательная медицина, которая является «золотым стандартом» лечения во всем мире.
Время сейчас другое. Нельзя пить мочу и ставить диагноз на глаз. Есть определенный набор правил проведения медицинских исследований, который окончательно сформировался к началу 80-х годов XX века и которому в мировой практике следуют по сей день. Но в российских больницах многие врачи не придерживаются принципов доказательной медицины и до сих пор работают по устаревшим стандартам, а в медицинских вузах все еще учат по советским учебникам. Значительная часть препаратов и методов лечения не соответствует принципам доказательной медицины, их эффективность не доказана соответствующим образом.
Ко мне пришла пациентка — в слезах. Она уже год чешется, обошла всех врачей, пропила кучу препаратов и ничего ей не помогает! Я раздел пациентку, осмотрел, одел, назначил лечение и все. Две минуты. Она, удивленная:
— Доктор, так быстро? Я везде была, меня гоняли из кабинета в кабинет. Вы уверены?
— Да, — говорю — у вас чесотка. Это легко лечится. Придете через пять дней, здоровая, на контроль.
Она пришла абсолютно здоровая и счастливая.
— Как вы это сделали? Я чесалась год. И я до сих пор не поняла даже, что произошло, почему я перестала чесаться!
Ну, что, я буду ей рассказывать про свой богатый врачебный опыт? Просто для ее случая мне хватило этого времени, чтобы поставить правильный диагноз. Но это не значит, что хороший доктор тот, кто потратил на пациента две минуты. На кого-то ты потратил две минуты, а о ком-то ты будешь две недели думать!
Врач обязательно должен учиться, повышать свою квалификацию, следить за каждым новым изменением в мире медицины. Чуть-чуть отстал, и уже не догонишь. Опыт — это лишь половина успеха, вторая — всегда быть на передовой в информационном бою. Ведь то, что вчера еще казалось эффективным, сегодня оказывается не просто безнадежно устаревшим, а бесполезным! Вторая важная деталь — это умение отличить действительно революционный метод или препарат от фармпустышки, на которой кто-то просто хочет сделать деньги. Знаете, в чем беда современных исследований? Большинство из них финансируется или фармкомпаниями, или какими-то заинтересованными группами лиц. А потому объективность данных всегда остается под вопросом. И тут уже ключевую роль играют твои личные знания, дедуктивные способности и здравый смысл.
Мы все находимся в зависимости от времени. Время формирует потоки. Потоки пациентов. «Цыганская почта» — она срабатывает с годами, потому что количество переходит в другое количество. А вот в условиях конкуренции еще имеет значение качество. Жаль, что это качество не может оценить пациент. А хороший результат, как я сегодня уже знаю, тоже не однозначный показатель.
Так складывается, что последние годы ко мне попадают пациенты не просто леченые, а с повторными многократными рецидивами. Понятно, что процент успеха в тяжелых и запущенных случаях меньше, чем при первичном случае заболевания на ранней стадии. Но не отказывать же им. Конкуренция во всем. В подходах. В технологиях. В результатах. В сопоставимости данных, возможностях. И даже в жизненных ценностях. Побеждают н