том проснулась утром с тем же намерением?
Она вызвала свидетеля, которого я не знала, — доктора Тербера, британца, возглавлявшего радиологию в детской больнице Люсиль Паккард в Стэнфорде, до того как он переехал в Шрайнерс в Омахе, где применил знания по радиологии к детям с НО. Согласно бесконечному послужному списку, который предоставила Марин, доктор Тербер за время своей карьеры изучил тысячи снимков УЗИ, давал лекции по всему миру и две недели своего отпуска безвозмездно посвящал заботе о беременных женщинах в бедных странах.
В целом он был почти святым. И очень умным.
— Доктор Тербер, для тех, кто не знаком с ультразвуковым исследованием, могли бы объяснить технологию? — спросила Марин.
— Это диагностический инструмент, если говорить об акушерстве, — ответил радиолог. — Оборудование является сканером в режиме реального времени. Датчик излучает звуковые волны, его крепят к животу матери и передвигают, чтобы увидеть содержимое утробы. Изображение проецируется на монитор и называется эхограммой.
— Для чего нужны ультразвуковые исследования?
— Для диагностирования и подтверждения беременности, для оценки сердцебиения плода и его патологий, для измерения плода, чтобы оценить внутриутробный возраст и развитие, чтобы увидеть положение плаценты, определить количество околоплодных вод и прочее.
— Когда обычно проводят УЗИ во время беременности? — спросила Марин.
— Нет четкого правила, но иногда можно делать снимки на седьмой неделе, чтобы подтвердить беременность и исключить эктопическую или молярную беременность. Большинство женщин делают как минимум одно УЗИ между восемнадцатой и двадцатой неделей.
— Что происходит во время УЗИ?
— К этому времени плод достаточно сформирован, чтобы проверить анатомию и увидеть врожденные патологии, — сказал доктор Тербер. — Некоторые кости измеряют, чтобы убедиться, что ребенок нормального размера, в зависимости от даты зачатия. Смотрят, в правильном ли положении находятся органы, цел ли позвоночник. В основном это подтверждение того, что все на своих местах. И конечно, вы возвращаетесь домой со снимком, который следующие шесть месяцев будет висеть на холодильнике.
Среди жюри раздался смешок. А сохранился ли у меня твой снимок с УЗИ? Я не могла вспомнить. Когда я думаю о том дне, то вновь испытываю огромную волну облегчения, ведь Пайпер сказала мне, что ты здорова.
— Доктор Тербер, была ли у вас возможность взглянуть на снимки УЗИ Шарлотты О’Киф на восемнадцатой неделе? — задала вопрос Марин.
— Да.
— И что вы увидели?
Он посмотрел на жюри:
— Судя по снимку УЗИ, причина для беспокойства была явной. Обычно, когда вы делаете УЗИ, то смотрите на мозг сквозь череп, поэтому он немного смазан, серый и затуманенный, все из-за артефакта реверберации у стенки черепа, на которую попадает ультразвуковой луч. На эхограмме миссис О’Киф внутричерепной объем был кристально ясен, даже участок полушария головного мозга, который обычно затемнен. Это указывает на деминерализованный свод черепа. Есть несколько ситуаций, при которых череп является деминерализованным, включая дисплазию скелета и НО. Тогда врач обязан посмотреть на длину костей. На самом деле длина бедренной кости является неотъемлемой частью любого УЗИ во время беременности. Сочетание коротких конечностей и деминерализованного черепа явно указывает на несовершенный остеогенез. — Он замолчал, позволяя залу впитать его слова. — Если специалист УЗИ надавил бы на живот миссис О’Киф во время процедуры, то она увидела бы на экране, как череп меняет форму.
Я обхватила руками живот, будто ты все еще находилась внутри меня.
— Будь миссис О’Киф вашим пациентом, доктор, что бы вы сделали?
— Я бы сделал больше снимков грудной клетки и проверил бы перелом ребер. Я бы проверил все показатели длины конечностей, чтобы подтвердить, что дело и впрямь в наследственном размере костей. И в конечном счете я передал бы карту в центр для более опытных специалистов.
Марин кивнула:
— А что, если я скажу вам, что акушер-гинеколог миссис О’Киф не сделала ничего из этого?
— Тогда я скажу, что этот врач допустил огромную ошибку, — проговорил доктор Тербер.
— У меня все. — Марин села рядом со мной и тут же тяжело выдохнула.
— Что случилось? — прошептала я. — Он отлично справился.
— А вам когда-нибудь приходило в голову, что не только у вас есть проблемы? — резко сказала Марин.
Гай Букер поднялся, чтобы задать вопросы радиологу:
— Говорят, что умная мысль приходит опосля, верно, доктор Тербер?
— Все так.
— Как давно вы даете показания в качестве эксперта?
— Десять лет, — сказал доктор.
— Полагаю, вы не бесплатно делаете это?
— Нет, мне платят, как и всем экспертам, — ответил Тербер.
Букер посмотрел на жюри присяжных:
— Ясно. Сейчас тут крутятся большие деньги, да?
— Протестую! — воскликнула Марин. — Он и правда полагает, что свидетель ответит на риторический вопрос?
— Снимаю вопрос. Доктор, разве несовершенный остеогенез не является редким заболеванием?
— Является.
— Допустим, акушер-гинеколог в небольшом городке может за свою жизнь не встретить ни одного случая?
— Это так, — ответил Тербер.
— Тогда не справедливо ли будет утверждать, что только специалист станет искать доказательства НО на УЗИ?
— Среди медиков есть старая поговорка про то, что слышишь звон и не знаешь, где он, — согласился Тербер, — но любой образованный акушер-гинеколог должен уметь расшифровать показания УЗИ и увидеть красные флажки. Возможно, она не смогла бы определить, что именно они означают, но увидела бы отклонение от нормы, а значит, перевела заботу о пациенте на следующий уровень.
— Есть ли другие состояния, кроме несовершенного остеогенеза, при которых может быть ясное изображение мозга на УЗИ?
— Летальная форма врожденной гипофостфатозии, но это крайне редкое явление, и это не изменило бы потребности пациента в высокоспециализированной помощи.
— Доктор Тербер, вы когда-нибудь получаете особенно ясный внутричерепной снимок… у здорового ребенка?
— Иногда. Если плоскость ультразвукового поля на конкретном снимке каким-то образом проходит через нормальный черепной шов, а не кость, тогда внутричерепной снимок получится четким. Однако мы делаем множество снимков мозга, рассматривая разные внутричерепные структуры, а швы очень тонкие. Практически невозможно видеть множество снимков мозга в множестве проекций, если датчик каждый раз попадает в шов. Если бы я увидел изображение, которое показывало бы ближайшее поле мозга очень четко, а другие изображения нет, то предположил бы, что одно изображение было получено из черепного шва. В данном случае, однако, все снимки мозга показывали все внутричерепные структуры невероятно четко.
— А что с длиной бедренной кости? Вы когда-либо встречали низкие показатели бедренной кости во время УЗИ на восемнадцатой неделе беременности, а потом рождался совершенно здоровый ребенок?
— Да. Иногда показания отличаются на самую малость, потому что плод шевелится или находится в необычном положении. Измеряют два или три раза, берут самую длинную ось, но даже малейшее отличие на восемнадцатой неделе — мы говорим о миллиметрах — может значительно понизить процентиль. Зачастую, когда мы видим пограничный показатель короткой бедренной кости, ее неправильно измерили.
Букер подошел к нему:
— Какой бы полезной технологией не было ультразвуковое исследование, это не точная наука, верно? Некоторые снимки могут быть точнее других?
— Да, четкость структур плода варьируется. Это зависит от множества факторов — размеров матери, положения плода. Диапазон широк. В определенный день мы можем видеть не очень отчетливо или, наоборот, крайне ясно.
— На УЗИ восемнадцатой недели, доктор, можно ли наверняка сказать, что у ребенка третий тип НО?
— Можно сказать, что есть проблемы со скелетом. Можно увидеть показатели, как те, что есть в карте Шарлотты О’Киф. Чем больше гестационный возраст, если видны сломанные кости, значит можно в целом полагать, что у плода третий тип НО.
— Доктор, если Шарлотта О’Киф была бы вашим пациентом и вы увидели результаты УЗИ восемнадцатой недели и не было бы сломанных костей, то вы бы порекомендовали ей последующее наблюдение?
— Основываясь на коротких бедренных костях и деминерализованном черепе? Совершенно верно.
— И как только вы бы увидели сломанные кости на последующих УЗИ, сделали бы вы то же, что и Пайпер Риис: немедленно направили миссис О’Киф к перинатологу в центре высокоспециализированной помощи?
— Да.
— Но могли бы вы дать окончательный диагноз, что плод миссис О’Киф страдает НО, на восемнадцатой неделе, основываясь исключительно на результатах первого УЗИ?
— Ну… — Тербер замешкался. — Нет.
Амелия
Иногда я задумываюсь, что подразумевается под термином «чрезвычайная ситуация». Каждый учитель в школе знал о судебном процессе и о том, что оба моих родителя участвуют в нем и столкнулись лбами. Весь штат знал об этом, а может, и вся страна благодаря газетам и телевидению. Даже если они считали, что моя мать не в себе или жаждала денег, то, конечно же, испытывали сочувствие ко мне, загнанной в безвыходную ситуацию. И тем не менее на математике на меня накричали, потому что я не слушала учителя. На следующий день я должна была писать тест по английскому, по лексике, девяносто слов, которые я, скорее всего, никогда не буду использовать в жизни.
И я готовила для этого карточки. Я написала:
Гиперчувствительный — очень, очень, очень чувствительный.
Но не в этом ли весь смысл? Если ты чувствительный, то не обязан ли воспринимать все слишком серьезно?
Мандраж — страх.
Используй в предложении:
У меня мандраж из-за этого глупого теста.
— Амелия!
Я слышала, как ты звала меня, но знала, что не обязана отвечать. Все же мама, — а может, Марин — платила сиделке, от которой пахло нафталином, чтобы она присматривала за тобой. Она была в доме уже второй день, и, честно говоря, я не сильно впечатлилась. Она смотрела сериал «Центральная больница», хотя ей следовало играть с тобой.