«Не поддающаяся обходу или обманному маневру несовместимость тканей привела к тому, — пишет академик Н. Дубинин, — что медики вынуждены пока признать себя бессильными перед ней. Ключ к решению этой задачи лежит в изучении генетических закономерностей, ибо несовместимость закодирована в нашей наследственности так же, как закодированы цвет глаз, строение волос и любые другие признаки. Проблема несовместимости является частью более общей проблемы — генетических основ антителообразования. Именно в этой области следует ждать в ближайшие 15–20 лет выдающихся результатов. Основанием для такого предсказания служат достижения в изучении молекулярной природы наиболее распространенных белков, участвующих в формировании антител».
Но медицина не может ждать 15–20 лет — «обманные и обходные маневры» продолжаются…
Скажу сразу: удачи, о которых пойдет речь, существуют не потому, что кому-то удалось перескочить через иммунологический барьер, они существуют вопреки этому барьеру. Они существуют, потому что хирургия не может уже остановиться в своем развитии. Они существуют потому, что хирургия действительно очень смелая, очень мужественная и очень гуманная наука.
Возможно, кто-нибудь из вас, дорогие читатели, отметит безусловную пристрастность автора к хирургии; но стоит ли писать о том, к чему не испытываешь любви? Любовь, пристрастие, вера — да! Но при этом — объективность.
А сейчас — о почках. Почках, которые пересаживаются, спасают и продлевают жизнь теперь уже тысячам людей. Почках, взятых и от живых, и от трупов. О том, как разные науки встретились в операционном центре, и о том, как «механическая почка» пришла на помощь биологической.
Исследования пересадки почки прошли многие стадии, как и исследования других органов. Первая попытка была произведена в начале века: во Франции пересадили почку козы на руку молодой женщины, страдавшей уремией. Трансплантат был вскоре отторгнут. В эксперименте на собаках в середине столетия животным пересаживали предварительно консервированные их собственные почки на шею, чтобы можно было наблюдать за поведением органа после операции. Реплантированные почки отлично выполняли свои функции на новом месте, даже в случае, когда вторая почка животного была удалена, месяцы и годы. На собаках учились правильно хранить и пришивать почку для выхода в практическую медицину.
Больным людям с тяжелой почечной недостаточностью в качестве временной лечебной меры пересаживали почку другого человека; она принимала на себя выделительную функцию и разгружала больной организм от части отработанных веществ. За этот срок почки успевали «передохнуть» и в удачных случаях снова включались в прежнюю деятельность. Эффект, хоть и временный, был значителен. Советский ученый Ю. Ю. Вороной в 1950 году осуществил такую «лечебную» пересадку двум своим пациентам: почки, взятые от трупа, некоторое время функционировали, больные выздоровели и выписались из клиники.
В начале пятидесятых годов впервые была пересажена почка от одного близнеца к другому; почка хорошо прижила — близнецы были однояйцевыми. Через четыре года успешно удалось пересадить этот орган у двуяйцевых близнецов. И еще через два года начались пересадки от матери — сыну, от брата — брату; затем от более дальних родственников; от чужих друг другу людей. И наконец от трупа[2].
Почка — первый внутренний сложный орган, пересадка которого позволяет восстановить функции организма и трудоспособность больного. Надолго ли? На разные сроки.
Но и пересаженная почка в конце концов может отторгнуться, как всякий другой гомопластический орган. Длительные сроки приживления ее, а вернее, длительные сроки восстановления здоровья почечных больных, сохранения их жизни объясняются рядом причин.
Вероятно, непозволительно говорить о «везении», доставшемся на долю таким больным: страдания их тяжелы, трагичны, смертельно опасны. И все-таки именно почечным больным повезло…
У человека две почки. Жить он может, даже если одна из них по какой-то причине выбыла из строя: вторая будет работать «за двоих». Жить он может некоторое время и совсем «без почек», когда обе они поражены необратимой хронической недостаточностью. Значит, может ждать сравнительно долго, пока ему подберут подходящего донора.
А тогда происходит та самая «встреча в операционной» — между аппаратом «искусственная почка» и пересаживаемым органом. Этот аппарат — истинный спаситель для людей, страдающих заболеванием почек. Многим из них можно вовсе не делать пересадок: они в состоянии жить со своими почти не работающими почками, «без почек», время от времени проходя в почечном центре механическую очистку крови. И уж, во всяком случае, могут ждать такого донора, пересадка от которого имела бы наибольший шанс на успех.
Наибольший шанс на успех — это еще не гарантия полного успеха; но аппарат и тут приходит на помощь — пересадку можно повторить, можно даже сделать третью: искусственная почка будет временно заменять биологическую.
Вот поэтому пересадки почек стали сейчас наиболее эффективными и наиболее перспективными для людей. И хотя смертность после гомопластических пересадок этого органа достигает еще значительных цифр, все-таки они наименьшие по сравнению с другими трансплантациями.
Поскольку почки — парный орган, для пересадок можно использовать живого донора, близкого родственника с наибольшей тканевой совместимостью; изъятие одной почки не грозит донору смертью, как, скажем, при пересадке сердца. Операция удаления почки — тяжелая и опасная, но коль скоро она может спасти жизнь сына или дочери, какая мать не согласится на нее?
Матери, братья и сестры соглашаются; но хирурги, опасаясь за их жизнь, предпочитают черпать из других источников: от трупов. Правда, тут важна не только забота о сохранении здоровья близких реципиенту людей, важна ограниченная возможность получать здоровые органы у живых доноров. А точнее, практическая неограниченность запасов трупных органов.
Относительное благополучие в области трансплантации почек все еще остается относительным, хотя методика, а с ней и эффективность пересадок все время улучшаются. Множество неразрешенных проблем стоит перед исследователями; главная среди них — проблема правильного, длительного хранения «оживленной» почки в условиях, при которых она нормально функционировала бы в период «консервации», не обескровливалась и не становилась опасной для будущего реципиента.
Десятки тысяч людей умирают ежегодно от почечной недостаточности, большинство из них — молодые люди.
В мире произведено много тысяч пересадок почек; только часть их продлила жизнь обреченных.
И все-таки пересадка почек — огромный успех трансплантологии и медицины. За каждой цифрой процента скрыты живые, воскресшие люди; пусть на относительно короткий срок — для обреченного на смерть и этот срок не мал. Медленно нарастают успехи в этой области пересадок, но они нарастают, значит, перспективность очевидна и пути намечены правильные.
Пересадки почек — единственные перешедшие из стадии эксперимента в широкую клиническую практику. Я сознательно не учитываю кожу, кости, кровь— их пересаживают уже очень давно, но лишь как временное средство: как только собственная ткань человека регенерирует, необходимость в пересаженной отпадает. Приживления здесь не требуется. Пересаженный же орган должен навсегда и полностью заменить собственный.
В Советском Союзе, как и в других странах, создано несколько так называемых почечных центров. В одном из них — урологической клинике 2-го Московского ордена Ленина медицинского института в 1966 году были начаты операции по пересадке трупной почки.
Работа хирурга — это тяжелый физический труд, требующий колоссального умственного и психического напряжения. Романтика такого труда, изнутри, с точки зрения самого хирурга, буднична и неприметна. Подлинная романтика ощущается только тогда, когда удается с уверенностью сказать: да, человек спасен от смерти хирургическим вмешательством.
Спасение больного в хирургической клинике это далеко не только удачно произведенная операция, это длительная борьба с возможными послеоперационными осложнениями, с неожиданными «сюрпризами», которые в любую минуту может преподнести организм пациента. Только ощущение непоправимости свершившегося наступает сразу, если больной погибает на операционном столе. Чувство же радости за спасенного как бы растекается во времени, в будничности ухода и наблюдений, теряет свою концентрированность.
Трижды изнурителен труд трансплантолога, совершающего первые операции на человеке. Мне не довелось побывать в почечном центре 2-го Медицинского института, в клинике профессора Николая Алексеевича Лопаткина. Поэтому я воспользуюсь кратким, протокольным, но очень драматичным репортажем с места события спецкора журнала «Наука и жизнь» Р. Сворень.
27 марта 1967 года. В клинику поступила больная И., двадцати одного года, по профессии — учительница начальной школы. Диагноз: хроническая уремия в результате длительного, начавшегося пятнадцать лет назад воспалительного процесса в обеих почках. Почечная ткань полностью разрушена. Состояние больной тяжелейшее: она предельно ослабела, не встает с постели, не ест, ее тошнит, психика угнетена. Бальная знает, что дни ее сочтены; пересадка — единственный ее шанс. Близких родственников, которые были бы здоровы и могли бы пожертвовать одной из своих почек, у нее нет.
На следующий день обследование подтвердило диагноз: обе почки смещены и совершенно не функционируют, содержание мочевины в крови в сорок раз выше нормы, остаточного азота — в двадцать раз выше; содержание калия достигло уровня, когда в любую минуту может остановиться сердце. Начать операцию немедленно невозможно — больная просто не перенесет ее.
Еще через день больной подключен аппарат «искусственная почка», начат первый сеанс гемодиализа (очистка крови от «шлаков»). Гемодиализ проведен в специально для этой цели оборудованной операционной. Пациентка лежит на операционном столе-весах, аппарат находится за стеклянной стеной. Длинными шлангами он соединен с тефлоновыми трубочками, вставленными в артерию и вену на левом предплечье больной. По шлангам циркулирует кровь. Сеанс, во время которого непрерывно проводят анализ крови, длится более пяти часов. Содержание мочевины в крови после сеанса снизилось почти в четыре с половиной раза. Снижение, естественно, временное — ведь почки не функционируют.