– Возможно ли, что мистер Уоллис перешел из вегетативного состояния к минимальному сознанию?
– Да. Существует широкий диапазон сознания – от комы до вегетативного состояния и состояния минимального сознания. Некоторые пациенты переходят из одного состояния в другое.
– Так почему вы считаете, что подобного не может произойти с мистером Уорреном?
– Выздоровление Терри Уоллиса было замечательным и неожиданным событием, но полученная им травма заметно отличалась от травмы мистера Уоррена. У него была обширная аксональная травма, без повышения внутричерепного давления и без повреждения нейронов. Она затрагивала только аксоны. Нейроны находятся в коре головного мозга. Кора граничит с серым веществом. Оттуда аксоны переходят в белое вещество. Травма головы, вызывающая обширные аксональные нарушения, означает, что клетки серого вещества целы, но ни с чем не связаны, потому что эти связи – аксоны – были разорваны. Это очень плохой вариант травмы головы, но при нем не страдают сами клетки – нейроны. Мистер Уоллис выздоровел благодаря постепенному образованию новых аксонов. Но состояние мистера Уоррена вызвано не разорванными аксонами, а поврежденными нейронами. И в отличие от аксонов, нейроны после разрушения не способны к регенерации.
И так, по порядку, доктор Сент-Клэр приводит медицинские причины, почему выздоровление других счастливчиков, упомянутых Цирконией во вступительном слове, стало возможным.
– Хорошо, позвольте мне внести ясность. Все эти люди, упомянутые мисс Нотч, выздоровели либо потому, что им изначально поставили неверный диагноз, либо потому, что их травмы существенно отличались от той, что получил мистер Уоррен?
– Совершенно верно, – говорит нейрохирург. – Никто не оспаривает того факта, что ЭЭГ мистера Уоррена проявляет признаки активности. Вполне возможно, что в лобных долях мозга у него сохранились прежние вербальные и двигательные моторные способности. Но при повреждении ствола мозга не важно, что происходит в лобных долях. Если выражаться образно, мозг не может к ним подключиться. – Доктор Сент-Клэр смотрит на судью. – Представьте, что вы отправляетесь в отпуск и уже видите пункт назначения из окна самолета, но вдруг из-за торнадо посадку отменяют. Вы можете смотреть на красивый курорт с великолепным пляжем и пятизвездочным отелем, но вам никак не добраться оттуда, где вы находитесь, туда, куда хотите попасть.
– Будет ли мистер Уоррен всегда нуждаться в аппарате искусственной вентиляции легких для дыхания и в зонде для кормления? – спрашиваю я.
– По моему мнению, да.
– По вашим прогнозам, сколько еще проживет мистер Уоррен, если продолжать текущее лечение?
– Большинство пациентов с такого рода травмами умирают в течение нескольких недель – максимум месяцев – от пневмонии или других осложнений. – Доктор качает головой. – Наши аппараты на самом деле просто продлевают процесс умирания. Мы поддерживаем жизнь, но такое существование можно назвать жизнью только с натяжкой.
– Благодарю вас, – говорю я. – Свидетель ваш.
Приближаясь к трибуне, Циркония Нотч мерит нейрохирурга хмурым взглядом:
– Кто оплачивает уход за мистером Уорреном?
– Насколько мне известно, у него нет медицинской страховки. Его лечат за казенный счет.
– И его лечение обходится примерно в пять тысяч долларов в день, не считая зарплаты врачей.
– Когда мы оказываем медицинскую помощь, то не учитываем ее стоимость…
– Правда, что в прошлом году убытки вашей больницы составили два миллиона долларов?
– Да…
– Так разве нельзя предположить, что больница, по крайней мере частично, настаивает на принятии решения о жизни мистера Уоррена, чтобы поскорее освободить место для пациента, платящего за лечение?
– Меня, как врача, это не касается.
– Доктор, вы сказали, что мистер Уоррен является кандидатом на донорство после сердечной смерти?
– Совершенно верно. Человек в его физическом состоянии будет отличным донором.
– Разве не правда, что около четверти случаев такого донорства заканчиваются неудачей?
Доктор кивает:
– Случается, что после отключения аппарата искусственной вентиляции легких у пациента продолжается прерывистое дыхание. Если оно не прекратится в течение примерно часа, то изъятие органов отменяется и пациента оставляют умирать.
– Почему изъятие органов отменяется?
– Потому что кислорода в крови пациента будет слишком мало, чтобы сохранить жизнеспособность органов, но при этом слишком много для прекращения сердцебиения, а именно прекращение сердцебиения считается критерием смерти.
– Значит, – Циркония задумчиво поджимает губы, – в целом вы ждете, пока сердце не остановится, потом замеряете пять минут, а затем изымаете органы?
– Совершенно верно.
– Вы когда-нибудь слышали о докторе Роберте Витче?
Доктор Сент-Клэр прочищает горло:
– Да.
– Ведь доктор Витч – известный профессор медицинской этики, который ставил под сомнение принципы донорства после сердечной смерти?
– Да.
– Не могли бы вы кратко изложить суду позицию доктора Витча?
Доктор кивает:
– Доктор Витч обращает внимание на то, что остановившееся сердце может быть запущено вновь, поскольку именно по такой процедуре делается пересадка сердца. По его мнению, прекращение сердечной функции и кровообращения у пациентов, подготовленных к донорству, не является необратимым, а это значит, что диагностируемая смерть не соответствует общепринятому стандарту ее определения.
– То есть вы хотите сказать, что мистера Уоррена можно объявить мертвым, как только у него остановится сердце. Но потом его сердце пересадят кому-нибудь другому… и оно снова начнет биться.
– Правильно.
– В таком случае не будет ли поспешным объявлять мистера Уоррена мертвым, если теоретически его сердце может быть снова запущено с помощью дефибрилляции, пока оно находится в его собственном теле?
– Определение смерти по отсутствию кровообращения – стандартная медицинская практика в развитых странах, мисс Нотч, – отвечает доктор. – Мы выжидаем пять минут как раз с целью убедиться, что сердце не начнет биться само по себе, без медицинского вмешательства.
Циркония кивает, но видно, что доводы Сент-Клэра ее не убедили.
– У мистера Уоррена в его нынешнем состоянии что-нибудь болит?
– Нет. Он без сознания и ничего не чувствует. Мы делаем все возможное, чтобы ему было комфортно.
– Значит, сейчас он не страдает.
– Нет.
– Он не ощущает страха?
Доктор Сент-Клэр ерзает на стуле:
– Нет.
– И как долго он может оставаться в этом состоянии, не страдая?
– Если у него не будут развиваться заболевания, наносящие дополнительный ущерб организму и его переведут в учреждение для длительного ухода, то он может прожить еще несколько лет.
Циркония складывает руки на груди:
– Итак, вы сказали мистеру Нг, что пять перечисленных мной в начале людей с тяжелыми черепно-мозговыми травмами были неправильно диагностированы и именно поэтому они в итоге выздоровели.
– Да. Как известно, нарушения сознания трудно поддаются диагностике.
– Тогда как вы можете быть уверены, что мистер Уоррен не станет следующим примером так называемого чудесного выздоровления?
– Это возможно, но крайне маловероятно.
– Вы знакомы с полным синдромом запертого человека, доктор?
– Конечно. Синдром запертого человека – это состояние, при котором пациент все осознает и бодрствует, но не может двигаться или общаться.
– Тогда скажите, я же не ошибусь, утверждая, что признаки поражения ствола мозга и нормальные показатели ЭЭГ являются симптомами такого состояния?
– Да.
– А разве черепно-мозговая травма мистера Уоррена не сопровождается повреждением ствола мозга при нормальной ЭЭГ?
– Да, но у пациентов с классическим синдромом запертого человека суженные зрачки и другие признаки, позволяющие распознать их состояние. Если пациент находится в коме, большинство неврологов рассматривают вероятность такого диагноза и проверяют пациента, попросив его посмотреть вверх и вниз.
– Но это невозможно при полном синдроме запертого человека, верно? Такие пациенты по определению не могут добровольно двигать глазами.
– Правильно.
– Тогда, вероятно, без произвольного движения глаз будет чрезвычайно трудно определить, страдает ли пациент полным синдромом запертого человека или находится в вегетативном состоянии?
– Да. Могут быть трудности, – подтверждает доктор Сент-Клэр.
– Знаете ли вы, доктор, что пациенты с этим синдромом часто общаются с помощью специальных устройств и некоторые могут прожить долгую жизнь?
– Я слышал о таких случаях.
– Можете ли вы дать суду стопроцентную гарантию, что у мистера Уоррена нет синдрома запертого человека?
– В медицине не существует стопроцентных гарантий, – возражает доктор.
– Тогда, я полагаю, вы также не можете утверждать со стопроцентной уверенностью, что мистер Уоррен не перейдет из вегетативного состояния в состояние минимального сознания, а может быть, даже и в полное сознание?
– Нет. Но я могу утверждать, что испробованное нами лечение и процедуры не смогли изменить состояние его сознания, и у меня нет медицинских оснований полагать, что оно изменится в будущем.
– Вы должны знать, доктор, что люди с травмами спинного мозга, которым сказали, что они никогда больше не будут ходить, иногда снова встают на ноги благодаря новым достижениям медицины.
– Разумеется.
– И солдаты, возвращающиеся домой из Ирака и Афганистана с ампутированными конечностями, сегодня носят удивительные протезы, которые показались бы фантастикой солдатам во Вьетнаме. Разве не будет справедливым сказать, что медицина продвигается вперед с каждым днем?
– Да.
– И многие люди, которым поставили страшный, даже смертельный диагноз, продолжают жить богатой, полноценной жизнью. Вы же не можете знать заранее, не разработают ли через пять лет метод лечения, позволяющий человеку с повреждениями ствола мозга выздороветь, не так ли?