ТЕПЕРЬ Я МОГ НАЧАТЬ ИЗУЧАТЬ ПСИХИАТРИЮ ПО-НАСТОЯЩЕМУ, А НЕ ТОЛЬКО НА ПРИМЕРЕ ЖИЗНИ НАШЕЙ СЕМЬИ.
Мне потребовалось некоторое время, чтобы понять, что в семьях у всех есть какие-либо сложности. Что моя семья не исключение, а «нормальность», что бы это ни было, действительно встречается очень редко.
Единственным человеком в школе, который, возможно, не осознавал, что тоже влияет на меня, был Питер Ди Томас. Он учил меня английскому языку, который, без сомнения, был моим самым нелюбимым предметом. Спасибо вам, мистер Томас, за ваши многочисленные своевременные тычки.
Медицинский факультет
Не думаю, что я был очень хорошим студентом-медиком. Мне нравилась теория, но я быстро понял, что есть люди намного умнее меня и вот они как раз и станут ведущими специалистами и будут продвигать науку вперед.
Мне нравился послеоперационный период в хирургии, когда надо вести пациента, долечивать его терапевтически, но сама хирургия меня не сильно прельщала. Моим первым опытом стало оказание помощи хирургу-ординатору при вскрытии брюшной полости пожилой женщины с перитонитом[17]. Как только мы осмотрели двенадцатиперстную кишку, нам стало совершенно ясно, что вызвало у больной это состояние. Причина была в той части кишечника, что сразу за желудком. Мы увидели большую дыру в стенке кишечника, на месте которой когда-то была язва, и я наблюдал, как из этой дырки выпала горошина, а потом нарезанная кубиками морковь…
В общем, мы обнаружили бóльшую часть остатков воскресного обеда, которые плавали прямо у нее в животе. Мы достали отсасывающую машину, немного похожую на ту, которой пользуются стоматологи, чтобы удалять лишнюю слюну, когда ставят пломбу, и просушили внутренности пациентки.
Она была маленькой сухонькой старушкой, но, боже мой, как же она любила поесть!
– Хочешь чего-нибудь? – спросила хирург. – Или ты уже поел?
Было видно, что она наслаждалась моим замешательством. Я вышел на улицу, стянул маску, меня вырвало… Я умылся и пошел помогать зашивать пациентку.
БОЛЬШИНСТВО МОИХ ДРУЗЕЙ ОБОЖАЛИ ПРОВОДИТЬ ДЕНЬ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ, АССИСТИРОВАТЬ НА ОПЕРАЦИЯХ. А МНЕ БОЛЬШЕ НРАВИЛОСЬ БОЛТАТЬ С ПАЦИЕНТАМИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Я не любил педиатрию и терпеть не мог акушерство и гинекологию. До сих пор не понимаю и удивляюсь, как это мне удалось помочь родиться двенадцати здоровеньким младенцам, когда я работал в больнице Святого Иуды.
Что мне действительно нравилось, так это мой стетоскоп. Я вообще обнаружил, что меня интересуют органы грудной клетки. У них приятная четкая физиология, замечательный встроенный насосный механизм, с которым можно поиграть, и, что самое приятное, в грудной клетке нет кишечника, точнее, его содержимого. Малейший интерес к области живота у меня отбил тот опыт взрывной диареи у Марты Уорд и «овощи-мясо» там, где их по определению быть не должно. Стоит отметить, что кишечник иногда вторгается (совершенно нежелательно) в грудную полость – в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы[18]. Но в целом это безопасная территория, ограниченная ребрами и диафрагмой, что весьма надежно и приятно. И, как известно любому пациенту, грудную клетку исследуют с помощью стетоскопа. Все мы с детства помним доктора, «который послушает» – так делает терапевт. Глубокий вдох… не дыши…
На самом деле осмотр грудной клетки с помощью стетоскопа – это навык, и его надо осваивать. Сначала доктор просто осматривает грудную клетку, наблюдая за дыханием пациента, отслеживая частоту и ритм биения сердца, любую асимметрию или межреберную ретракцию[19]. Затем врач пальпирует грудную клетку – считает пульс, проверяет кровяное давление, прощупывает сонные артерии на шее и смотрит, находится ли трахея там, где она должна быть, или смещена из-за коллапса легкого или напряженного пневмоторакса[20].
Все это требует времени. Я помню, как впервые обследовал грудную клетку у пожилого мужчины. Я старался следовать совету моего наставника, доктора Скотта, – наблюдать за дыханием пациента, сидя на краю кровати в течение целой минуты. Судя по всему, я переусердствовал, потому что пациент в конце концов не выдержал, повернулся к моему наставнику и довольно грубо спросил:
– Он вообще, мать вашу, собирается слушать мои легкие или как?
Наставник даже не посмотрел в его сторону. Он всего лишь предостерегающе поднял палец.
– Мистер Хиггинс, вы пациент больницы Святого Иуды. Больница Святого Иуды – это учебная больница, и я тут преподаю. Пожалуйста, не мешайте.
Думаю, что в наши дни пациент тут же начал бы жаловаться на такое обхождение, указывать на патерналистский характер медицины, эмоциональную травму и, без сомнения, финансовые потери, понесенные из-за ненужной дополнительной минуты, которую я потратил на его обследование. Но тогда было все наоборот: это мистер Хиггинс выглядел нарушителем правил и получил замечание, после которого затих и вел себя спокойно на протяжении всего осмотра.
Как нам было не любить доктора Скотта? Ему нравилось учить нас, и, более того, его действительно волновало все, что происходит в больнице.
После тщательного осмотра студентам разрешается провести перкуссию легких. Это то самое, когда врач прижимает одну руку к груди пациента и постукивает по ней тыльной стороной пальцев другой руки. Если легкие здоровы и полны воздуха, то слышно приятную резонансную ноту, похожую на постукивание в маленький барабан.
Если легкое заполнено жидкостью или затвердело от инфекции, звук будет напоминать глухой удар. И вот наконец можно достать стетоскоп. Мне не терпелось это сделать.
К этому моменту моего обучения я уже достаточно хорошо натренировал свои уши различать «тук-тук» двух сердечных тонов, прочитал кое-что о заболеваниях клапанов сердца и о том, какой тип шума они вызывают.
Но в реальной жизни я еще никогда не слышал этих самых тонов. Я знал, что некоторые шумы в сердце звучат как «ПШ-Ш-Ш», когда кровь поступает обратно в верхнюю камеру; знал, что есть такие, которые звучат как «луп-де-ду-у-у-у-у», когда старый изношенный митральный клапан открывается под внешним давлением. Но до сих пор все это было только теоретически. Слушая с помощью своего почти новенького стетоскопа сердце мистера Хиггинса, я находился под пристальным вниманием наставника, Великого Старого врача.
– Кейв, ты слышишь щелчок?
Великий Старый врач знал все. Он излучал уверенность и творил свое искусство с уравновешенностью и изяществом. Я не хотел его разочаровывать. Никто не хотел разочаровывать его, даже пациенты. Они так его уважали и боялись, что им, похоже, становилось лучше – лишь бы только не расстроить доктора. Я посмотрел на него и почувствовал себя ужасно, потому что я слышал только какой-то влажный, хлюпающий звук, который, скорее всего, исходил из кишечника пациента, а не из его сердца.
– Ну, ты слышишь? – Он немного повысил голос, как будто разговаривал с иностранным официантом.
Я ни черта не слышал. Но я решил все же сказать «да», тем более это было не совсем ложью. Поэтому, пока его вопрос все еще звенел у меня в ушах, я выпалил:
– Определенно.
Понятия не имею, почему я выбрал именно это слово. Наверное, оно показалось мне более убедительным.
Секунду мне казалось, что мое вранье сошло мне с рук. Но потом я поднял глаза. Обычно светлое, покрытое морщинами лицо моего учителя, казалось, поникло. Он… о боже, я чувствовал себя ужасно.
– Кейв, я рассказывал тебе свой второй закон?
Я покачал головой… Я и про первый-то ничего не знал и был так напуган, что спросить побоялся.
– Если человек говорит «определенно», то, скорее всего, он совсем не уверен в том, о чем говорит.
Я покрутил эти слова в голове, пытаясь разобраться в них, а вдруг как будто что-то щелкнуло. Конечно, он прав. Ведь если вы в чем-то уверены, вам не нужно говорить, что вы «определенно уверены». Достаточно простого «да».
Я был потрясен. Попробуйте, распознайте ложь в ответе на вопрос. Например, я часто задавал своим пациентам в клинике наркозависимости такой:
– Вы все еще употребляете героин?
Тут есть два возможных ответа: либо «нет», либо «нет, я определенно перестал употреблять героин».
Замечаете, что второй ответ является ложью? На самом деле его можно перевести так: «Давайте быстрее выпишите мне этот чертов рецепт на метадон, потому что иначе я разминусь со своим барыгой, и тогда мне и в самом деле придется принимать это ваше зеленое дерьмо». Метадон используется для лечения героиновой зависимости. Он выпускается в виде густой зеленой жидкости, которая очень привлекательна для детей, поэтому каждый год множатся случаи попадания этого лекарства в детские организмы.
Мой старый-престарый врач сжалился надо мной. Он жестом вернул меня к пациенту и попросил послушать еще раз.
– Тебе нужно предвидеть то, что ты услышишь, – сказал он величественным и бесконечно мудрым голосом.
Он заставил меня тихо произнести «люп-де-ду-у-у-у», чтобы отрепетировать это в уме.
– То, что мы слышим, – это проекция того, что мы ожидаем услышать.
Это было все равно что слушать шаолиньского монаха. Этому человеку следовало бы стать психиатром. Он был прав по всем пунктам. После того как соберешь историю болезни пациента и проведешь тщательное обследование, к моменту, когда надо будет слушать его грудную клетку, нужно знать, что ты услышишь.
Это правило верно и для психиатрии. Все дело в истории. Итак, я снова послушал сердце мистера Хиггинса и опять ничего не услышал. А затем мой Великий врач наклонился вперед, положил свою руку поверх моей, обхватил стетоскоп и мягко, но твердо прижал его к грудной клетке пациента. И я слушал, слушал, казалось, целую вечность, и звуки медленно звучали и прояснялись.