Так что выписывать «больных» всего через девятнадцать дней, экспертно заявляя, что у них ремиссия, ведь галлюцинаций больше нет, – это не самый плохой вариант.
Критики статьи про эксперимент Розенхана отмечали тогда, что, если бы вы пошли в то время в отделение неотложной помощи и солгали хирургу, что вас только что вырвало пинтой крови, вас бы тут же госпитализировали. И в операционной вы оказались бы раньше, чем успели сосчитать до пяти. И врачи ломали бы потом головы, когда разрезали бы вас и не смогли бы найти никаких признаков кровоточащей язвы. И вы бы не стали критиковать их за это – они ведь просто повели себя как хорошие врачи.
НАС ВСЕХ УЧАТ ВЕРИТЬ ТОМУ, ЧТО ГОВОРЯТ ПАЦИЕНТЫ, И НИКОГДА НЕ ИСХОДИТЬ ИЗ ПОЗИЦИИ НЕДОВЕРИЯ.
Итак, если пациент говорит, что слышит голоса, к этому нужно отнестись серьезно. Психическое заболевание нельзя выявить с помощью анализа крови или рентгеновского снимка, и прооперировать пациента, чтобы решить проблему, мы не можем. Мы относимся к жалобам больных действительно очень серьезно, осматриваем пациента, ищем, нет ли каких-то других признаков психического заболевания, проверяем на предмет нездорового интереса к отбеливателю или зубилам и только потом выписываем из больницы. И, по моему опыту, это как раз и занимает около девятнадцати дней.
В общем, закончим с исследованием Розенхана, вернемся к больнице Святого Иуды и обратимся к пациентке по имени Рэйчел. Она сказала, что слышит голоса. Для нее это было реально и ужасно неприятно – так же как если бы вам звонила налоговая и требовала оплатить налоги. Голоса звучали у нее в голове в течение многих лет, и к моменту, когда я впервые встретил ее, они буквально стали ее частью. Рэйчел заболела, когда ей было чуть за двадцать. Это типичный возраст для начала шизофрении. Впрочем, Рэйчел уверяет, что до постановки диагноза испытывала симптомы уже около двух лет. Это обычная история, так называемый продром – время до того момента, как симптомы станут более навязчивыми или ярче выраженными.
Рэйчел тогда довольно хорошо справилась с экзаменами и поступила в университет. Постепенно ей все сложнее и сложнее было концентрировать внимание на учебе.
– Как будто мой разум работал неправильно; я не могла сосредоточиться. Мне стало все равно, что я делаю, я перестала заботиться о себе.
Она бросила изучение химии и поссорилась со своей семьей.
– Возьми себя в руки, – сказали они ей, что тоже довольно типично, но она не смогла. Болезнь сделала ее параноиком. Она стала с подозрением относиться к окружающим, ей не нравилось, как на нее смотрят на улицах.
– Все думают, что я ничтожество.
Постепенно параноидальные мысли стали преследовать ее и дома, ей казалось, что мать подслушивает ее личные разговоры.
– Я слышала щелчки в телефоне. Было очевидно, что это делает мама, но потом стало еще хуже.
Подозрения стали для Рэйчел новой реальностью. Навязчивая идея превратилась в бред.
– Я просто знала, что мать пыталась убить меня, – сказала она. – Люди следили за мной на улице, и именно тогда я начала слышать, как они говорят обо мне, что я выгляжу задумчивой. – С тех пор это никогда не прекращалось.
Во время своего рассказа она иногда отвлекалась и смотрела налево. Она заметила, что я проследил за ее взглядом.
– Это они. Сейчас они говорят о вас.
Она сказала это с такой убежденностью, что я тоже почувствовал, что ее голоса говорили обо мне.
Что именно они говорили?
Она сказала мне, что с годами эти голоса становились все более и более жестокими.
«Бесполезная сука, ты жалкая», – оскорбляли они ее. Они командовали: «Надень синюю юбку», а иногда вдруг поддерживали: «Давай! Ты сдашь экзамены на отлично!» Иногда они говорили о ней друг с другом, а временами комментировали то, что она делала: «Она читает книгу».
Это было типичное, классическое описание шизофренических галлюцинаций, какое только можно представить. Находка для студента-медика. Идеальная пациентка для заключительного медицинского экзамена.
Да, у нее слуховые галлюцинации, уничижительные по своей природе, командные галлюцинации и комментарии от третьего лица. Она употребляла марихуану, чтобы проверить, вдруг поможет, но, увы, не помогло. У нее вторичный бред относительно своей матери и разумная степень самосознания. Как правило, такая болезнь поддается лечению.
К сожалению, симптомы большинства пациентов не описаны в учебных пособиях, но симптомы Рэйчел были прямо как по учебнику, вплоть до медленного угасания творческой искры и употребления марихуаны, усугубляющей параноидальные убеждения. У нее в голове звучали два главных голоса и множество второстепенных. Она знала, что они ненастоящие, и даже использовала слово «галлюцинация», чтобы описать их мне. Но в то же время дала им имена Траляля и Труляля, которые сократила до Тра и Тру.
Она стала замыкаться в себе, избегать общения, однако продолжала помогать в благотворительном магазине, когда была в состоянии это делать. Пациентка сказала мне, что в последнее время наблюдает некоторые улучшения, и теперь, когда ей чуть за тридцать, она впервые за много лет увидела свою мать.
– Тру сказал, что время пришло.
Я поднял глаза, на мгновение сбитый с толку.
– Ах, Тру, да. А что сказал Тра?
– Он согласился, – ответила Рэйчел и посмотрела мимо меня в окно. Я наблюдал, как она улыбнулась, а затем нахмурилась, а потом снова повернулась ко мне. Она отвечала им.
– Им не нравится эта идея, доктор, но я все же думаю, что пришло время попробовать какое-нибудь новое лекарство.
– Я пока только студент-медик, но я поговорю об этом с врачом. А почему вы хотите сменить лекарство?
До сих пор она в течение нескольких лет принимала депиксол – антипсихотический препарат, который в ее случае вводили в виде инъекции каждые четыре недели. Ей начали колоть его внутримышечно, когда ей было двадцать пять лет, после третьей госпитализации – тогда выяснилось, что она не принимает таблетки. И каждый раз, когда Рэйчел прекращала прием препарата, болезнь усугублялась.
Когда ей стало плохо, она пошла в дом своей матери, оскорбила ее, а однажды взяла кухонный нож и попыталась напасть на нее.
– Я хотела ударить ее ножом в живот, – сказала она мне. – Меня достало, что она пыталась убить меня.
Я посмотрел на нее с некоторым удивлением. Она не выглядела опасной.
– Я думала, что она намеренно испортила газовую колонку и пыталась отравить меня угарным газом, пока я спала. Я слышала в новостях, что несколько детей погибло из-за неисправного бойлера. Здесь не было никакой связи, но я была уверена, что это она.
– Вы говорили с матерью об изменении лечения?
– Это ее идея, – подтвердила она.
Я уточнил это у врача-консультанта, а Рэйчел попросила привести ее мать на следующей неделе, чтобы мы могли обсудить варианты.
Они пришли, как и планировалось, и я встретился с миссис Литтлвуд. Рэйчел просидела молча большую часть встречи, и миссис Литтлвуд рассказала мне, какой потерей было то, что дочь бросила университет, и что, когда ей станет лучше, она сможет вернуться к учебе, получить степень и начать работать.
Затем мать миссис Литтлвуд стала рассказывать об успехе сына, и глаза Рэйчел тут же потухли и стали пустыми, едва она это услышала. Ее брат работал в Сити и хорошо зарабатывал. Рэйчел же много лет не могла работать, она не была такой сообразительной, какой была подростком, и у нее не осталось прежнего напора или стремлений. Она всего лишь работала в благотворительном магазине два дня в неделю.
Я отправил ее мать обратно в комнату ожидания и повернулся к Рэйчел.
– Вы точно хотите попробовать новое лекарство?
Она кивнула.
– У меня не такая уж классная жизнь, не так ли? Я все время чувствую себя такой опустошенной. Как будто внутри ничего нет.
В этот момент я вызвал консультанта, и он перевел ее на другой класс лекарств, а заодно воспользовался моментом и увеличил дозу.
– На самом деле у нас не так много доказательств того, что один препарат действует лучше другого, – сказал он мне. – Выбор часто определяется наличием и количеством побочных эффектов.
Рэйчел вернулась ко мне на консультацию через несколько недель, чтобы рассказать, как ей новое лекарство, подходит ли оно ей. И она сказала, что чувствует себя более бодрой, более живой. У меня были все основания верить ей – она даже выглядела лучше.
– Что-нибудь еще? – спросил я ее.
– Все еще немного мучит паранойя, что меня отравят, но она не стала хуже, чем раньше. Я могу с этим смириться, хотя это довольно тяжело.
– Что вы имеете в виду?
– Ну, это довольно трудная работа – самой принимать решения.
Я немного помолчал. Я рассчитывал, что мое профессиональное молчание в сочетании с полунаклоном головы и дружелюбной улыбкой побудит ее открыться. Но теперь я понимаю, что как раз такой взгляд наоборот заставляет напрячься (матери при таком обычно крепче сжимают руку своего ребенка).
– С вами все в порядке, доктор?
– Да, спасибо. Я в порядке. Что вы имеете в виду, говоря, что это тяжело – самой принимать решения?
– Тру и Тра теперь почти не разговаривают со мной. Как будто я сделала что-то не так.
Я попытался показать ей ситуацию под другим углом.
– Похоже, новое лекарство заставляет галлюцинации отступать.
– Но они мои друзья. – Она с несчастным видом выглянула в окно. – Я их больше не слышу. Я скучаю по ним. – Она посмотрела на меня вся в слезах и встала, чтобы уйти.
– Я запишу вас к врачу-консультанту на следующей неделе, – крикнул я ей вслед. – Это моя последняя неделя тут. Дальше меня ждет практика в офтальмологии.
Я предполагал, что голоса, галлюцинации – это плохо и их надо убирать. Однако для Рэйчел эти голоса были вполне реальны. И пусть у нее оставалось достаточно самосознания, чтобы признать, что они – часть болезни, она привыкла к ним за эти годы и использовала их как тех, кто берет на себя ответственность. Она привязалась к Тра и Тру. Я думаю, она даже любила их: они были вместе в горе и в радости, в болезни и в здравии. Она пришла ко мне потом еще один раз. Это было три года спустя, и в тот момент я уже обучался психиатрии. Я работал в амбулаторной клинике при больнице Святого Иуды и столкнулся с ней в комнате ожидания.