В наши дни все говорят о психическом здоровье, и в этом нет ничего плохого, но разговоры о легкой депрессии в кафе с друзьями далеки от того, чем занимаюсь я. Я стараюсь не брать в терапию людей с не совсем явными биполярными расстройствами, с тревогой, легкой депрессией или ОКР. И, наверное, я не случайно выбрал область именно судебной психиатрии, потому что там я могу полностью абстрагироваться от пациента, могу сосредоточиться на внешних правилах, законах, установленных обществом, судах и тюрьмах и судить о том, что нормально, а что нет, что является приемлемым поведением.
КОГДА МЫ ИМЕЕМ ДЕЛО С ПРЕСТУПНИКАМИ, НЕКОТОРЫЕ ИЗ НИХ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРОСТО ПЛОХИЕ ЛЮДИ – ОТПРАВИТЬ ИХ В ТЮРЬМУ И ВЫБРОСИТЬ КЛЮЧ!
Но иногда перед вами человек, который настолько нездоров, настолько поглощен психозом, что даже самый хладнокровный наблюдатель не может возлагать на него вину за содеянное им.
Как-то я делал доклад, в котором утверждал, что человек, убивший незнакомца в универмаге, настолько нездоров, что юридически его следует считать невменяемым[24]. Суд согласился. Дело было так. Человек убил кого-то, потому что инопланетяне вылезли из кассового аппарата, пробрались в его мозг, и тогда он понял, что мужчина, обслуживающий его, на самом деле не кассир, а предводитель инопланетян, намеревающихся уничтожить Землю. И… убив его, он сел в электромобиль и перерезал себе горло. В этом случае наказание за содеянное уходит далеко на второй план.
Вот еще похожий случай. Человек убил своего горячо любимого отца вскоре после перехода на новый препарат инсулина, который лишил его способности распознавать надвигающуюся гипогликемию. А затем по рассеянности сделал себе еще одну инъекцию инсулина и отправился сидеть в гостиную, имея необычайно низкий уровень сахара в крови. Потом он пришел в себя, но потерял память – его головной мозг хоть и незначительно, но был поврежден. Так как сознание человека было явно нарушено, вопрос о виновности или невиновности решается довольно просто.
Но, как говорится, легкие случаи – это просто; остальные 99 % – трудные.
И до сих пор я рассказывал в основном о психозе. Как правило, легче понять людей, совершающих плохие поступки, если они бредят или слышат голоса, чем если просто страдают депрессией. Отчасти это происходит потому, что мы не сразу ассоциируем депрессию с угрозой.
На женщину напали на пустыре всего в нескольких метрах от ее дома. Полиция разыскивает мужчину, страдающего легкой депрессией. Это просто не имеет смысла.
Но такое и правда случается.
ЛЮДИ МОГУТ СОВЕРШАТЬ ПЛОХИЕ ПОСТУПКИ, БУДУЧИ В ДЕПРЕССИВНОМ СОСТОЯНИИ.
Однажды я опрашивал восьмидесятилетнего мужчину, который задушил свою здоровую шестидесятилетнюю жену. У него незадолго до преступления диагностировали болезнь Паркинсона, что, по его словам, явилось отчасти причиной, по которой он задумался о самоубийстве. Его дети не поверили в эту версию. А он принял десять таблеток парацетамола, думая, что этого достаточно, чтобы умереть. Конечно же, он не умер. Через неделю после поступления в больницу он подошел к окну, открыл его и выпрыгнул. Он умер.
Депрессия – это не просто плохое настроение, во всяком случае с точки зрения психиатра. Плохое настроение – это всего лишь один из симптомов депрессии, которая может быть легкой, умеренной или тяжелой. И на самом дальнем конце спектра вы можете увидеть бред и галлюцинации. Раньше это состояние называлось психотической депрессией, что отличало ее от так называемой невротической депрессии, которой «нормальным» людям позволено страдать просто по причине превратностей судьбы.
За три месяца до экзаменов и окончания обучения произошло много всего.
К тому времени я жил с Джо, моей будущей женой, в квартире на юге Лондона. Мы оба усердно работали, и она, вероятно, была права в том, что я волновался больше, чем следовало.
Каков инкубационный период ветряной оспы? Как снять боль во время родов? Что делать при кровотечении? Как диагностировать врожденную миотоническую дистрофию? Кто съел весь хлеб?
Я встаю, когда еще нет и 6 утра, работаю до 11 утра, потом перекусываю и устраиваю сиесту, днем немного читаю, а к 5 часам вечера пора заканчивать работу. В 8 вечера я уже с нетерпением жду, когда лягу спать, а к 9 часам вечера требуется мое присутствие, поскольку «это особый случай» или кому-то понадобилась неотложная медицинская помощь… И тут уже непонятно, кто кому должен помочь, потому что я лично к этому времени уже падаю.
Джо, наоборот, начинает оживать лишь в полдень. Обычно она до 4 часов вечера бродит по квартире, постоянно отвлекаясь, и только к 7 часам вечера начинает всерьез работать. Когда именно она заканчивала, я так и не узнал, но порой она приходила спать ровно в тот момент, как я собирался вставать. В общем, в нашей кровати всегда спал только кто-то один.
– Почему ты встаешь так рано? Как будто у тебя депрессия или что-то в этом роде.
Обвинение в тот момент было несправедливым, и да, я не просто бросаюсь словами. Это было именно обвинение. Однажды, несколько лет спустя, я предположил, что она, возможно, немного подавлена, на что ее реакция была весьма бурной: я еще никогда не видел ее такой сердитой! Как будто я обвинил ее в каком-то смертном грехе.
Однако Джо была права, когда указала на возможность депрессии, основываясь на раннем пробуждении по утрам. Нарушение сна – это один из симптомов, а все они связаны с настроением. Конечно, в этом вопросе нельзя быть категоричным, но все же люди с тяжелой депрессией часто просыпаются рано по утрам.
Получается, что мы с Джо почти не видели друг друга первые пятнадцать лет наших отношений. И я не преувеличиваю и с годами все чаще задаюсь вопросом: почему так вышло? Мы работали младшими врачами, и нам надо было в семь раз больше времени, чтобы построить такие же «отношения», что и нормальным людям (как у собаки – год за семь). Получается так. В общем, видимо, только то, что мы оба работали в одной сфере, помогло нам сохранить нашу связь.
ИТАК, ПОМИМО НАРУШЕНИЙ СНА, ЛЮДИ, СТРАДАЮЩИЕ ДЕПРЕССИЕЙ, ПЕРЕСТАЮТ ПОЛУЧАТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ВСЕГО, ЧТО ВОКРУГ, И ОТ ЖИЗНИ ВООБЩЕ.
Это называется ангедония, и это состояние ужасно. Неудивительно, что многие начинают думать о «поездке в Швейцарию в один конец»[25]. Человек перестает делать то, что ему обычно нравится: перестает есть, постоянно ощущает усталость, чувствует себя никчемным, виноватым и не может сосредоточиться. Если вы находите у себя все эти симптомы, неудивительно, что вас могут начать посещать мысли о самоубийстве.
ПЕРЕД ВАМИ БУКВАЛЬНО ВСТАЕТ ВОПРОС: «БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ?» ЭТО И ЕСТЬ ДЕПРЕССИЯ.
Впрочем, названные симптомы – это далеко не полный список. Но я бы поставил диагноз «депрессия», основываясь даже на некоторых из них: плохое настроение, грусть, даже слабовыраженная, ощущение безнадежности и опустошенности, как в дождливые выходные в Женеве, – этого достаточно.
Наши дни и недели проходили в квартире на юге Лондона, а вся наша жизнь вращалась вокруг предстоящих экзаменов. Зная о психиатрии столько, сколько мог знать любой студент-медик, я, естественно, надеялся, что на выпускных экзаменах по медицине мне достанется случай из психиатрии. Мы с женой подсчитали: у меня был для этого 25-процентный шанс. Но это очень мало (если только вы не участвуете в лотерее), и надежда на успех была весьма призрачной. С такой же вероятностью можно было получить для разбора на экзамене случай из педиатрии. А я действительно не разбирался в педиатрии.
Наконец, был 50-процентный шанс вытянуть случай из общей практики, что было прекрасно, потому что тогда я мог бы поиграть со своим стетоскопом.
Я отправился на выпускные экзамены в Кингз, прямо напротив Модсли. Пока я шел, я думал, буду ли я там когда-нибудь работать. Я остановился, чтобы оглядеть здание, и вдруг почувствовал острую боль в глазу. Я начал тереть его и почувствовал на лбу что-то похожее на мыло. И не только на лбу.
Я нашел ближайший туалет и направился прямиком к зеркалу. Возможно, всему виной волнение, возможно, кратковременная потеря внимания – со мной такого никогда не случалось ни до, ни после, – но оказалось, что я не смыл шампунь с волос.
Я могу вспотеть даже морозным утром, а тут обещали жару – ту самую влажную лондонскую, когда абсолютно все мечтают отползти в тенек и устроить какой-нибудь пикничок. В общем, мое волнение и духота в поезде сделали свое дело.
Я был весь в пене. Причем буквально!
Довольно много пены стекло с волос и просочилось за воротник рубашки и пиджака. Мне пришлось снять и прополоскать одежду и сунуть голову под кран. Короче говоря, я принял душ второй раз за день.
Я как раз одевался, как в туалет вошел мужчина, чтобы воспользоваться писсуаром.
– Тяжелая ночь? – спросил он, глядя, как я натягиваю промокшую рубашку. У него был бейдж с именем, впрочем, я его так и не рассмотрел. Помню, я увидел только, что мужчина был педиатром-консультантом.
– Нет, я в порядке, спасибо. У меня сегодня выпускные экзамены.
Он посмотрел на меня так, как будто я говорю что-то странное, – теперь я понимаю, что я так же иногда смотрю на своих пациентов, когда они рассказывают мне что-то диковинное о себе.
«У меня во влагалище живет маленький человечек».
«Это не микроволновая печь, это космический транспортер».
– Удачи, – весело сказал он, и я отметил, что он прошел мимо кранов и не остановился, чтобы вымыть руки.
Я направился в экзаменационный центр и назвал свое имя старшему ординатору, которая отвечала за организацию экзаменов в тот день.
– Ты в порядке? – спросила она.
– Да.
– Просто ты выглядишь немного… мокрым. Ладно, твой пациент только что поступил, так что, если ты сейчас пойдешь в шестую палату, у тебя будет сорок пять минут.