и и психотропные препараты – все, чтобы испытать чудеса экстаза. Женщина, которую я когда-то лечил от шизофрении, просто случайно пережила опыт общения с Богом. Когда я попросил ее описать мне его, у нее не нашлось слов. Это превосходило любой другой опыт в жизни, и она не смогла описать свой краткий, но интенсивный момент эйфории. Я видел такое же выражение тоски на лице игромана, пытающегося всеми силами воссоздать чувство от «большого выигрыша», который избавил бы его наконец от зависимости, и на лице погрязшего в пороках героинщика, все еще отчаянно нуждающегося в утешении с помощью дозы опиатов.
Я не против признать это чувство, как агностик, неупотребляющий наркотики, который не умеет танцевать и с трудом пропускает прием пищи, я немного завидую другим и думаю, что, возможно, что-то упускаю.
Тайо спросил Чарли, что он имел в виду, говоря об экстазе, и мы застыли у двери, ожидая ответа.
На лице Чарли появилось отсутствующее выражение.
– Ну, я имею в виду, это было действительно потрясающе. Я думаю, нет, это скорее похоже на то, что все сошлось воедино. Я был миром, целым миром, все это было во мне, это было, вы знаете… – Он посмотрел вниз на свои ноги и увидел, конечно, в какое кровавое месиво они превратились. – Это было прекрасно, – тихо сказал он.
Мы подождали еще немного, но Чарли молчал, все еще глядя вниз. Помню несколько событий в моей жизни, которые доставили мне такую радость, что я всякий раз, просто думая о них, заливаюсь слезами. Но эти события всегда были связаны со мной лично или с теми, кого я люблю. Чарли, несмотря на свою болезнь, а возможно, и из-за нее пережил нечто божественное.
– Ты можешь проверить, употреблял ли он клозапин, – сказал я Тайо, когда мы тащились обратно по отделению. – Я удивился, если бы он его принимал. Я думаю, что он скрыто не подчинялся требованиям в предыдущей больнице.
Тайо кивнул.
– Я думаю, нехорошо, стыдно так про него думать.
Уровень клозапина в крови Чарли вернулся к нулю. Он принимал множество лекарств против своей болезни, и ничего не помогало. Вот почему пациент начал прием клозапина в нашем отделении. Насколько я мог понять, Чарли тщательно подбирали лекарства около года.
Позже, после того как мы стали давать ему жидкий клозапин, он признался, что клал таблетки между зубами и щекой, а затем выплевывал их некоторое время спустя. Гораздо труднее держать жидкое лекарство во рту и при этом вести беседу с медсестрой. Но и тогда, в первые дни лечения, он пытался выплюнуть лекарство, как только возвращался в свою палату. В итоге мы давали ему лекарство натощак, а потом медсестры сидели с ним в течение двух часов. Это был долгий и трудный процесс. Чарли еще дважды пытался сбежать, находясь под моей опекой, но это были уже не такие решительные попытки. Вместо того чтобы убежать в лес, он отправился в местную кофейню, а затем сам вернулся в больницу. Я никогда не отчитывал его за это, а просто дал ему «отгул» из больницы. Я никогда не проводил с ним терапию как с преступником, совершившим преступление на сексуальной почве, – ни в какой форме.
– Ты обращаешься с ним не как с судебно-медицинским пациентом, – иногда ворчал Тайо.
– Да, и я очень рад этому, – отвечал я, и Тайо приходилось смириться с этим.
В итоге восемнадцать месяцев спустя Чарли выписали из моего отделения. Он принимал клозапин, и в последний раз его видели выступающим на национальной конференции, где он рассказывал психиатрам о том, каково это – быть их пациентом. Он впечатлил всех своим докладом. Нам нужно больше таких опытных экспертов.
«Снотворные» таблетки для миссис Бейнбридж
Еще работая в тюрьме, я впервые осознал, насколько серьезной проблемой могут быть запрещенные вещества.
– Это не моя вина, – сказал заключенный, сидящий передо мной. Худой мужчина с растрепанными волосами и свежими следами уколов на руках. Он прибыл в Кэмпсмур накануне вечером, и его отправили в медицинский центр, где я проводил его обследование.
– В записях сказано, что вы не употребляете наркотики, а на самом деле что вы принимаете? – спросил я.
Он держался за живот, раскачиваясь взад-вперед, и его руки покрылись мурашками. Я уже знал ответ.
– Героин.
– Почему вы здесь оказались?
Я ожидал, что он скажет «ограбление», или «кража», или «кража со взломом». Все, что могло бы принести ему немного денег на следующую дозу.
– Я угнал машину.
Я кивнул.
– И за опасное вождение.
– Что случилось?
– Ну, я опаздывал к своему дилеру и проходил мимо заправочной станции, вы знаете, искал что-нибудь на сиденьях, и увидел, что у одной из машин торчат ключи в замке зажигания. Придурок какой-то оставил. Ну, я сел в машину и уехал, а этот парень выбежал из магазина. Я знал его – это был тот полицейский, который арестовал меня в прошлый раз. – Мужчина сделал паузу, чтобы перевести дух. – Так что я нажал на газ и врезался в бок другой треклятой полицейской машины.
Я попытался подавить улыбку, представив эту сцену. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и зависимостью, являются сложными вопросами и не вписываются в традиционные концепции психических заболеваний. Вероятно, это результат профдеформации, но все люди с зависимостью, которых я встречаю, обычно чувствуют себя паршиво. Некоторым из них действительно очень плохо.
ФАКТИЧЕСКИ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ПСИХОЗ И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
А люди с психозом и аффективными расстройствами чаще, чем большинство, употребляют наркотики, даже если только для облегчения своих симптомов. Таким образом, все сложно, и тут вернее не скажешь про зависимость, как то, что это сложный синтез биологических, психологических и социальных факторов.
У части людей, которые употребляют психоактивные вещества, развивается зависимость. Однажды я отправился на несколько дней в поход по Золотому треугольнику, где встречаются Таиланд, Лаос и Мьянма. Этот регион – один из крупнейших в мире по производству опиума. Это опасное место, и проводник нес винтовку за спиной, чтобы в случае необходимости защитить нас. По дороге в деревню он провел нас через небольшую птицеферму, и я увидел, как его рука сжала ружье, когда к нам подошел фермер, выращивающий кур. Он казался достаточно приятным, приветственно улыбнулся, и я достал фотоаппарат, чтобы запечатлеть его обветренное лицо и два оставшихся черных зуба. Он протянул руку, и я дал ему 50 пенсов или около того.
Наш проводник положил руку мне на плечо.
– Больше ему не давай.
– В чем проблема? – спросил я.
– Он наркоман. Здесь все употребляют опиум. Некоторые становятся наркоманами. Он стал. Он крадет из деревни. – Проводник указал на маленькую деревянную лачугу, построенную на склоне холма на небольших сваях. – Он живет там. – Затем он указал на деревню, все еще находившуюся в километре вниз по долине. – Держись от него подальше. Больше не давай денег.
Единственное, в чем я бы его поправил, – это использование слова «наркоман». Оно влечет за собой всевозможные предубеждения и морализаторство. Зависимость – вот более подходящий термин, и у зависимости есть четко определенные характеристики.
Мы прежде всего используем наркотики из-за их психоактивного эффекта.
Я продолжил опрос пациента.
– Вы употребляете наркотики?
– Нет, доктор.
– Вы употребляете марихуану?
– Да.
– Марихуана – это наркотик.
– Но это натуральный продукт, доктор.
Подозреваю, что каждый врач хоть раз в своей практике имел подобную беседу с пациентом. Смертельный паслен тоже натуральный, но вы, уверен, не стали бы предлагать его своим друзьям. После того как установлено, что пациент употребляет психоактивный препарат, стоит выяснить, почему он его принимает[51].
Основным проблемным состоянием алкоголика может быть социальная тревога; человек, злоупотребляющий кодеином, может испытывать постоянную боль, которую можно лечить более продуктивными способами.
Затем мы спрашиваем о контроле. Человек с зависимостью со временем употребляет все больше и больше наркотиков, и ему становится все труднее сократить дозу или совсем прекратить принимать наркотик.
Дальше все остальные чувства заменяет страстное желание, и оно действительно захватывает ум, как ничто другое.
– Я больше не выхожу на улицу, – рассказывает вам пациент. – Раньше я постоянно ходил в спортзал, но теперь выхожу из дома только за наркотиками.
Не успеешь оглянуться, как приходится повышать дозу, потому что вырабатывается толерантность.
– Раньше я так быстро пьянел, но теперь я никогда не напиваюсь. Я выпиваю бутылку водки и чувствую себя нормально.
К этому моменту возникает состояния отмены. Оно может выражаться в виде легкого тремора, который устраняет водка на завтрак, полномасштабных судорог или даже белой горячки. Люди на стены лезут, у них начинается паранойя, и они думают, что насекомые поедают их ноги… Никогда не забудешь первый случай белой горячки в своей врачебной практике. Толерантность, или, точнее, потеря толерантности, имеет свою темную сторону.
НЕУДИВИТЕЛЬНО, ЧТО ЗАКЛЮЧЕННЫЕ, КОТОРЫЕ ПУСТЬ И НЕОХОТНО, НО ПРОШЛИ ДЕТОКСИКАЦИЮ ОТ ГЕРОИНА, ПОДВЕРГАЮТСЯ РИСКУ СЛУЧАЙНОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ПРИ ОСВОБОЖДЕНИИ.
Они потеряли толерантность, и то, что когда-то было для них «нормальной» дозой, теперь становится смертельным средством, приводящим к остановке дыхания.
В конце концов наркотик неизбежно берет верх. Их жизни и отношения идут под откос, они не могут работать и в результате опускаются на самое дно.
Физическое бремя героиновой зависимости просто огромно: ВИЧ, гепатит, абсцессы, эндокардит[52], пневмония, повреждение почек. Издержки для общества с точки зрения преступности и оказания медицинской помощи ошеломляющие. Вот так выглядит зависимость: человек сидел в тюрьме за воровство и насилие, не может удержаться на работе, потому что крадет все, что плохо лежит, его выгнали из дома, и есть три нерешенных судебных дела и ордер на арест. Это невероятно разрушительный цикл, замкнутый круг.