[453]. Средний годовой показатель в 1946-1950 годах лишь на 26 % превышал соответствующий показатель для Италии, на 37 % – показатель Западной Германии, лишь незначительно превышал показатели Восточной Германии и был уже ниже, чем в послевоенной Венгрии. В Англии и Уэльсе уровень детской смертности был по-прежнему ниже российского в 2,7 раза, но если посмотреть с точки зрения отставания во времени, то мы увидим, насколько быстро РСФСР стала догонять другие страны. Отставание от Германии сократилось с 40 лет до 25, от Англии и Уэльса – с 80 до примерно 35 лет. На диаграмме 5.1 это представлено нагляднее.
Таблица 5.2
Среднегодовая детская смертность в Европе (1901-1950), России (1901-1913) и РСФСР (1928-1950) (количество смертей младенцев в возрасте до одного года на 1 тыс. рождений)
* Столбец 2: 1902-1906; столбец 3: 1907-1911; столбец 4: 1913; столбец 7: 19281930; Столбец 10, 1942-1945.
Источники: Европа (исключая Россию): Masuy-Stroobant G. Infant Health and Infant Mortality in Europe. Р. 29-30; Россия 1902-1911: Прохоров Б. Б. Здоровье населения России в прошлом, настоящем и будущем // Проблемы прогнозирования. 2001. № 1. С. 148-163, табл. 2 (Россия, 1913); РСФСР (1928-1940 и 1946-1950): Андреев Е. М., Дарский Л. Е., Харькова Л. Т. Демографическая история России: 1927-1959. М.: Информатика, 1998. Приложение 2. С. 161-162; РСФСР (1941-1945): ГА РФ. Ф. A-374. Оп. 34. Д. 1540. Л. 1, 29. Пятилетний срез 1941-1945 годов смягчает резкое падение детской смертности между 1942 и 1943 годом. Данные взяты из: Андреев Е. М., Дарский Л. Е., Харькова Л. Т. Демографическая история России: 1927-1959 (но это данные ЦСУ, а не расчеты авторов).
Диаграмма 5.1. Детская смертность в отдельных европейских странах, 1901-1950 годы
Ниже у меня будет повод говорить о точности советских данных, которые, вероятно, недооценивали истинный уровень детской смертности и сокращали таким образом отставание во времени от Западной Европы, однако этот тренд является очевидным. Данные представляют собой настоящую загадку, по крайней мере по тем удаленным от центров регионам, на которых основывается мое исследование. Почти все факторы, которые историки связывают с падением детской смертности в Западной Европе – улучшение санитарных условий в городах; почти повсеместный доступ к чистой питьевой воде; жилищная реформа, снижение перенаселенности жилья; доступ к стерильным альтернативам грудному молоку; снижение рождаемости, улучшение личной гигиены – все это отсутствовало, и все же детская смертность падала, причем падала быстрее или, в худшем случае, не медленнее, чем в более модернизированных регионах Западной Европы.
Детская смертность в Европе XIX – начале XX века
Для более точного понимания этого парадокса мы должны кратко рассмотреть характерные черты детской смертности в Западной Европе XIX – начала XX века. Особое значение имело неравенство между городом и деревней (фактор, непосредственно связанный с санитарными условиями в городах); сезонные пики детской смертности; различия показателей смертности в зависимости от класса и дохода, а также роль грудного вскармливания.
«Городской штраф»
Основные причины детской смертности можно разделить на три группы. Первая группа – респираторные инфекции, например пневмония, а также инфекционные заболевания – скарлатина, грипп, коклюш, корь, дифтерия и респираторно-синцитиальный вирус. Пневмония, в частности, чувствительна к условиям жизни, так как в стесненных жилищных условиях младенцы в зимние месяцы особенно подвержены инфекциям верхних дыхательных путей. Вторая группа – желудочные инфекции, вызванные недостаточной гигиеной, небезопасной пищей, некачественной водой и в целом плохими санитарными условиями (помойки, экскременты животных на улицах). Третья группа – смерть новорожденных в результате преждевременных родов, осложнений во время или сразу после родов или общей слабости. Все эти три группы в той или иной степени зависят от санитарных условий, жилищных условий, рациона питания (недоедающие матери с большей вероятностью рожали недоношенных детей, и у них было меньше молока). И по каждой из этих групп сельская местность, несмотря на повсеместную деревенскую бедность, предлагала более благоприятные условия. Поэтому неудивительно, что одной из характерных черт детской смертности в урбанизирующихся и проходящих период индустриализации обществах был так называемый городской штраф: уровень детской смертности в городах был неизменно выше, чем в деревне. Как мы увидим далее, детская смертность в позднесталинской РСФСР соответствовала этой модели, и в действительности длительная задержка с решением этой проблемы является еще одним индикатором отставания Советского Союза от Западной Европы. Для Британии XIX века Наоми Уильямс и Крис Галлей[454] рассчитали, что в каждом десятилетии с 1850 по 1910 год детская смертность в деревнях была ниже, чем в маленьких городах, а в маленьких городах была ниже, чем в Лондоне, в Лондоне же -меньше, чем в других крупных городах. Их данные воспроизведены в табл. 5.3 (количество смертей на 1 тыс. рождений).
Этот же принцип соблюдается при сравнении городов с близлежащими пригородами. Это – важный вывод, который элиминирует гипотезу, что суммарные диспропорции между городом и деревней в масштабах страны могут определяться крайне низким уровнем смертности в нескольких нерепрезентативных сельских районах или экстремально высокой смертностью в нескольких нерепрезентативных городах. Напротив, эта тенденция наблюдается как по стране в целом, так и внутри каждого отдельного региона. В табл. 5.4, приведенной Уильямс и Галлеем, показан уровень детской смертности в шести округах: Ньюкасл, Престон, Лестер, Норидж, Кембридж и Эксетер. (Различия между столбцами 2 и 3 относятся к еще одной особенности детской смертности – ярко выраженной сезонности, о которой я подробнее буду говорить ниже.) В каждом случае детская смертность в городе – центре региона оказывается выше, чем в окружающей его сельской местности. Разрыв становится самым большим в летние месяцы – по причинам, которые я объясню позже, но даже и в другие времена года он все равно остается заметным.
Таблица 5.3
Уровень детской смертности в городах и сельской местности в Англии и Уэльсе в 1851-1910 годах
Источники: Williams N., Galley Ch. Urban-Rural Differentials in Infant Mortality in Victorian England. Р. 411.
Таблица 5.4 Уровень детской смертности в британских городах и прилегающих к ним сельских районах по временам года, 1885-1910 (количество смертей младенцев в возрасте до одного года на 1 тыс. рождений)
Источники: Williams N., Galley Ch. Urban-Rural Differentials in Infant Mortality in Victorian England. Р. 415.
Если говорить о причинах смерти, то диарея убивала в восемь раз больше детей в городах, чем в деревне; корь, скарлатина и другие распространенные инфекционные заболевания убивали втрое чаще, туберкулез – вдвое. Все эти три группы заболеваний тесно связаны с санитарными и жилищными условиями, прежде всего с перенаселением и сложностями с соблюдением правильной гигиены. Корреляция с санитарными условиями проступает еще отчетливее, когда мы сравниваем уровень смертности младенцев в первый месяц со смертностью в последующие 11 месяцев жизни. Вудс, Уоттерсон и Вудворд рассчитали, что в поздней викторианской Британии разница в уровне детской смертности в первые четыре недели между городом и деревней относительно невелика (в городе на 42 % больше, чем в сельской местности), а после четырех недель становится гораздо заметнее: городская превышает сельскую в 2,7 раза. Это, в свою очередь, связано с той защитой, которую давало грудное молоко, вне зависимости от места рождения младенца. Таким образом, пока доля кормящих в городе и деревне остается сопоставимой, то и разница в детской смертности оказывается сравнительно невелика. Однако тенденция заключалась в том, что городские матери рано отнимали младенца от груди, таким образом лишая его естественной защиты, и городская детская смертность резко взлетала вверх[455]. В вопросах здоровья сельская местность обеспечивала жителям очевидные преимущества. Сельская бедность в Британии была выражена достаточно явно, а канализационных систем практически не существовало. Однако в деревне имелась чистая вода, дома с достаточной вентиляцией и освещением, а также открытые пространства. Поэтому общий риск распространения инфекций был значительно меньше.
Сезонные пики
Две из трех главных причин детской смертности – заболевания верхних дыхательных путей и желудочные инфекции – зависели от времени года. Пневмония наносила самый тяжелый урон зимой, тогда как другие респираторные вирусы, которые могли привести к бактериальной пневмонии в виде осложнения, более вездесущи. Желудочно-кишечные инфекции особенно опасны летом, когда молоко и другие продукты быстро портятся, а мухи распространяют инфекции от открытых животных и человеческих экскрементов. В викторианской Британии летний пик, вызванный ростом заболеваний с диареей, изначально был специфической чертой городов – сельским районам удавалось его избежать. Если посмотреть на табл. 5.4, то мы увидим, что наибольший разрыв между городом и деревней наблюдается именно летом, когда желудочные инфекции с диареей самые опасные, а в остальные месяцы года, оставаясь значительным, все-таки уменьшается. Это означает, что сельские дети не имели того преимущества в устойчивости к зимней пневмонии, каким обладали в борьбе с летними желудочными инфекциями. Ниже мы увидим, что сезонные тренды в послевоенной РСФСР мало чем отличались от описанной картины.
Класс и доход
В Британии, Германии и других европейских странах уровень детской смертности зависел не только от места жительства, но и от класса, к которому принадлежали родители. В целом дети среднего и высшего класса выживали гораздо чаще детей рабочих как квалифицированных, так и неквалифицированных. В Париже 1890-х годов
Differentials in Infant Mortality in Victorian England. Р. 414, цит. по: Ogle W. Fiftyfourth Annual Report of the Registrar General. London: HMSO, 1892. Р. XVI. Уровень городской и сельской неонатальной смертности начал сближаться не только по причинам, связанным с кормлением грудью. Значительная доля ранних смертельных случаев была связана с проблемами при родах или врожденными пороками – факторами, слабо зависящими от различий в социальных условиях. уровень детской смертности в самых бедных кварталах почти в три раза превышал соответствующий показатель самого богатого округа[456]. Даже в 1910 году, после десятилетия постоянного снижения уровня детской смертности во всех слоях населения, в семьях британских шахтеров, текстильных рабочих и неквалифицированных рабочих младенцы умирали более чем в два раза чаще, чем в семьях квалифицированных специалистов[457]. Схожие тренды можно выделить и в Германии вильгельмовской эпохи с 1870-х годов до начала Первой мировой войны. В 1913 году – в конце периода устойчивого общего снижения показателей детской смертности – в семьях германских квалифицированных рабочих младенцы умирали почти вдвое чаще, чем в семьях чиновников высшего уровня. Разница между высшим чиновничеством и неквалифицированными фабричными рабочими составляла 2,4 раза, а если сравнивать первых с неквалифицированными сельскохозяйственными рабочими, то 2,8 раза. Хуже всего была ситуация среди домашней и иной прислуги: здесь разница с высшим чиновничеством составляла 3,3 раза[458]. Принадлежность к классу может не объяснить долгосрочные тренды в детской смертности (как уже отмечалось, улучшение ситуации наблюдалось во всех социальных слоях Британии и Германии, хотя и в разной степени), но что класс может помочь объяснить, так это различия в показателях детской смертности между социальными группами в конкретный момент времени[459].
На самом деле взаимосвязь между классом и детской смертностью далеко не прямая. Этот показатель зависел и от других переменных, в первую очередь от места жительства, а также в некоторой степени от законнорожденности. Элис Рид заметила, что если рассмотреть детскую смертность и классовые различия в разных типах населенных пунктов, то мы обнаружим, что, по крайней мере, в Британии в сельской местности классовые различия проявлялись менее заметно, чем в городах. В сельской местности ситуация была не столь угрожающей: работники и бедные фермеры могли получить доступ к минимальным ресурсам и снизить кривую смертности. И напротив, в городах класс оказывается ключевой переменной[460]. У бедняков не хватало ни денег, ни знаний для принятия необходимых мер, чтобы уберечь младенца от рисков городской среды. Недоедание вынуждало матерей из рабочего класса относительно быстро бросать грудное вскармливание и подвергать детей всем опасностям, связанным с искусственной едой, приготовленной в антисанитарных условиях[461]. Все то же самое справедливо и в отношении незаконнорожденных детей. В 1902 году уровень смертности в первые четыре недели среди незаконнорожденных детей в сельской местности был примерно на 50 % выше, чем среди законных, и примерно на 80 % выше в Лондоне. И если в деревне этот разрыв сохранялся и после неонатального периода, то в Лондоне он становился только заметнее: в целом детская смертность среди незаконных детей в Лондоне была выше в 2,26 раза, чем среди законных[462]. Интуитивно может показаться, что существует прямая корреляция между незаконностью и социальным статусом или, как минимум, бедностью, но данные по городу Ганновер в Германии накануне Первой мировой войны заставляют предположить, что здесь работает иной механизм. В Ганновере прослеживается связь не с фактором законности или незаконности ребенка, а с тем, работает ли мать вне дома, на заводе. Эти женщины практически не могли кормить грудью, и, вероятно, именно этот фактор объясняет такой высокий уровень смертности среди незаконнорожденных детей[463].
Проблема класса подводит нас к одной из значимых лакун при анализе детской смертности в Советском Союзе. Западные исследователи обычно могут соотнести показатели смертности, в частности детской, с определенным перечнем индикаторов: доход, род занятий, тип места жительства. При выборе любого индикатора западные исследования демонстрируют, что класс является ключевой переменной, объясняющей различия в показателях детской смертности внутри одного общества. Однако в отношении СССР практически невозможно провести подобную корреляцию. Мы знаем, что советское общество было чрезвычайно стратифицировано, однако границы и причины этой стратификации пролегают совсем в иных местах, чем в западном обществе. Отсутствует частная собственность на средства производства и на землю, привилегии не наследуются. В условиях экономики дефицита привилегии в значительной своей части даже не монетизировались, хотя и существовали огромные разрывы в доходах между руководителями предприятий, высшими чиновниками партии и государства, высшим слоем интеллигенции, с одной стороны, и доходами обычных рабочих – с другой, не говоря уже о чудовищной нищете крестьянства. В целом привилегии выдавались натурой и привязывались к месту получателя в политической или профессиональной иерархии. Так, элите гарантировались поставки продуктов, причем не просто дополнительного количества, но и продуктов особого качества, в том числе импортные предметы роскоши; более просторные и качественные квартиры и загородные дачи; приоритетный доступ к медицинской помощи и дефицитным лекарствам; приобретение (при Сталине почти эксклюзивное) предметов быта и автомобилей. В позднесталинский период привилегией элиты становится также доступ к коррупционным схемам при минимальном страхе наказания[464]. В 1960-1970-е годы советские социологи начали изучать морфологию социальной стратификации и те механизмы, посредством которых интеллигенции (разговор о партийной элите был немыслим) удавалось при отсутствии наследуемых состояний воспроизводить свои привилегированные позиции от одного поколения к другому[465]. Однако до этого времени у нас практически нет надежных данных, которые позволили бы проследить корреляцию между богатством, привилегиями и здоровьем, болезнями и смертностью. Впрочем, существование таких привилегий является неоспоримым.
В самом деле, привилегии и выплаты вознаграждений in natura пронизывали все сферы жизни сталинского общества. В начале 1930-х годов, в самое голодное время, режим использовал обещание поставок дефицитных продуктов питания и бытовых товаров, чтобы мотивировать рабочих становиться «ударниками» – рабочими, которые перевыполняли производственные планы, чтобы начальники могли использовать их рекордные показатели для установления целей всем остальным. После отмены продуктовых карточек в 1935 году была запущена подобная схема уже с денежными вознаграждениями – знаменитое (или пресловутое) «стахановское движение»[466]. Предприятия тяжелой промышленности лучше снабжались продуктами, чем фабрики легкой промышленности. Крупные промышленные города снабжались лучше, чем небольшие населенные пункты. Это, к примеру, объясняет, почему школьники из Горького сразу после войны были в среднем на несколько сантиметров выше, чем школьники из соседнего Дзержинска и Иванова – центра текстильной промышленности. Стратегическое значение Горького гарантировало ему лучшее снабжение в военное время. Дети в Горьком во время войны также голодали или плохо питались, но не в такой степени, как их ровесники из городов, которые власть считала менее значимыми[467].
Наш основной интерес здесь, однако, связан с социальным классом как переменной, для которого, пожалуй, сложнее всего найти убедительные данные. Однако есть один косвенный параметр, из которого мы можем сделать несколько предварительных выводов. В том же исследовании антропометрии школьников в Горьком и Иванове приводятся данные по молодым рабочим и учащимся школ рабочей молодежи. В когортах старших школьников было достаточно выходцев из обеспеченных групп советского населения – детей партийных и государственных деятелей, «белых воротничков» и различных групп интеллигенции. Дети рабочих чаще уходили из школы в 14 лет, поступали в школы рабочей молодежи или сразу шли на завод. И в Горьком, и в Иванове в ремесленных училищах молодые рабочие и учащиеся из рабочей среды были заметно ниже, чем их сверстники и земляки из старших классов обычных школ. В 1946 году в Горьком 15-летний учащийся школы рабочей молодежи был на целых 11 см ниже, чем 15-летний школьник. У 15-летних девочек различие составляло 12 см. Масштабное исследование Пантелеевой, посвященное учащимся школ рабочей молодежи текстильной промышленности в Иванове, показало, что в 1946 году 15-летние мальчики в них были в среднем на 10 см ниже 15-летних учащихся средних школ, у девочек разница оказалась не столь заметной, но все же составила 3 см[468]. У этих различий есть вполне очевидная причина, объясняющая также и наблюдение, что молодые рабочие после войны чаще страдали от недостаточного питания и анемии[469]: они занимались тяжелым физическим трудом, их потребности в калориях были огромными, поскольку им требовалась энергия и на рост, и на работу. До и после войны власти предпринимали попытки признать этот факт и обеспечить таких подростков относительно высококалорийной пищей. Однако во время войны, в условиях дефицита продуктов, им выдавали такой же рацион, как и взрослым рабочим, который, как мы уже видели, был далек от дневной биологической нормы[470].
Я предпринял это длинное отступление о классе и неравенстве, чтобы показать, как класс служит определяющим фактором для здоровья и благополучия и, разумеется, должен был влиять на уровень детской смертности. Семьи рабочих значительно чаще жили в общежитиях и бараках в рабочих поселках без канализации и нормальных источников чистой воды, и в промышленных городках с минимальными коммунальными удобствами. Они гораздо реже могли пользоваться мылом, у них был хуже доступ к адекватным знаниям об основах личной гигиены и врачам, когда их ребенок заболевал. Однако в отсутствие качественных данных об этой стороне детской смертности мы никогда не сможем получить полную картину.
Грудное вскармливание
Как было уже показано выше, вопрос, могут ли матери кормить младенцев грудью, играет большую роль в вопросе уязвимости детей болезнями. Однако проблема не в грудном вскармливании per se, которое обеспечивало младенцев адекватным питанием и защитой от инфекций благодаря материнским антителам, а в тесном переплетении грудного вскармливания, бедности, отсутствии доступа к хорошим санитарным условиям и чистой воде, незнании базовых принципов гигиены. Матери из рабочей среды редко были способны кормить грудью весь период младенчества, даже если не работали вне дома. Бедность и плохое питание приводили к раннему отлучению от груди. А раннее отлучение от груди подвергает младенца невероятному риску, потому что материнское молоко практически невозможно заменить чистыми продуктами. Даже если матери имели доступ к незагрязненному коровьему молоку (что было редкостью вплоть до конца Первой мировой войны даже в Британии), оно быстро портилось из-за неправильного хранения и общего недостатка гигиены. Одной из самых опасных практик в викторианской Британии было кормление младенцев из бутылки с длинной трубкой. Они были дешевыми, небьющимися, и матери из рабочей среды постоянно использовали их, хотя их очень сложно мыть. Распространенные практики кормления существенно повышали степень риска. Родители из рабочего класса как в Британии, так и в Германии редко мыли бутылки после кормления. В дополнение к молоку они кормили младенцев протертыми кашами, сладкой водой, остатками со своей тарелки, давали джин, пиво, а также всякие рискованные лекарства, включая касторку и опиаты[471]. Поэтому неудивительно, что даже в 1904 году в таких городах, как Сэлфорд, уровень детской смертности среди получавших грудное молоко детей достигал 129 случаев на 1 тыс. рождений; 264 – среди тех, кого кормили коровьим молоком, и шокирующие 439 случаев на 1 тыс. среди тех, кого подкармливали и другой пищей, включая низкокачественное сгущенное молоко, любимое бедняками за его дешевизну и сладость, что облегчало кормление младенцев[472].
Как стало ясно из приведенных рассуждений, высокий уровень детской смертности был результатом нескольких взаимозависимых факторов. И из-за этого труднее объяснить возможное снижение детской смертности, как могло показаться на первый взгляд. Санитарная реформа, хотя и кажется обязательным условием долгосрочного улучшения, сама по себе не могла бы стать эффективной. Такие факторы, как степень перенаселенности жилища, рождаемость (сама по себе приводящая к высокой плотности населения), способность и желание матери кормить грудью, готовность принять (или, наоборот, неготовность) новые теории о личной и домашней гигиене, финансовые ресурсы для следования этим теориям, если они принимались, – все эти факторы совокупно влияли на снижение размеров и темпов смертности, хотя точно оценить вклад каждого из них действительно затруднительно[473]. Санитарная реформа быстрее всего и напрямую влияла на детскую смертность от желудочно-кишечных инфекций, и это влияние было особенно хорошо заметно в Германии в первое десятилетие XX века[474]. Но даже в этом случае Фегеле воздерживается от того, чтобы назвать ее прямой причиной снижения, говоря об «облегчении и поддерживании тенденции»[475].
Таблица 5.5
Детская смертность в основных тыловых регионах РСФСР, 1939-1944 годы (количество смертей младенцев в возрасте до одного года на 1 тыс. рождений)
Источники: ГА РФ. Ф. A-374. Оп. 34. Д. 1540. Л. 1, 29.
Диаграмма 5.2a. Детская смертность в городах, Московская область, 1939-1945 годы
Диаграмма 5.2b. Детская смертность, Центральная Россия, 19391945 годы
Диаграмма 5.2c. Детская смертность в городах, Поволжье, 19391945 годы
Диаграмма 5.2d. Детская смертность в городах, Свердловский регион, 1939-1945 годы
Диаграмма 5.2e. Детская смертность в городах, Челябинский регион, 1939-1945 годы
Диаграмма 5.2f. Детская смертность в городах, Молотовский регион, 1939-1945 годы
Диаграмма 5.2g. Детская смертность в городах, Башкирия и Кемеровская область, 1939-1945 годы
Все это имеет непосредственное отношение к нижеследующим рассуждениям о послевоенной РСФСР, где мы увидим, что регионы, которые провели санитарную реформу, имели более низкий уровень детской смертности, чем те, где санитарная реформа не была проведена. Но увидим также и то, что детская смертность падала в целом даже при отсутствии действия тех факторов, которые, пусть и комплексно, привели к снижению детской смертности в Британии и Западной Европе.
Военные годы: аномальная детская смертность
Война привела к опустошительному росту детской смертности, сопоставимому с тем уроном, который она нанесла численности населения в целом. Детская смертность в тыловых областях РСФСР, если сложить вместе городское и сельское население, «прыгнула» со 196 случаев на 1 тыс. рождений в 1941 до 314 случаев в 1942 году (табл. 5.5, диаграммы 5.2 a-g). Особенно ужасными оказались летние месяцы: из 1 тыс. младенцев, родившихся в июне того года, 448 умерли в возрасте до года, для появившихся на свет в июле этот показатель вырос до чудовищных 555, а в августе – до 611; и только у родившихся в сентябре он снизился до 441[476]. Были некоторые населенные пункты, где мы даже не способны осознать уровень детской смертности: в городах Ивановской области умирал каждый второй младенец, в деревнях Молотовской области ситуация была не лучше – 448 смертей на 1 тыс. рождений. Затем следует целое множество областей, где в городах (а в некоторых случаях и в сельской местности) уровень детской смертности (УДС) превысил уровень 400: Татария, Молотов, города Ярославской, Горьковской и Молотовской областей, деревни Свердловской области.
Однако после этого произошло нечто неожиданное. Детская смертность в неоккупированных областях упала до 159 на 1 тыс. рождений в 1943 и до 112 – в 1944 году. Цифры 1944 года всего менее чем на половину превосходят данные последнего полного предвоенного года – 1940-го. В городских районах РСФСР мы наблюдаем ту же тенденцию: рост с 206 смертей на 1 тыс. рождений в 1941 до 345 в 1942 году, а затем падение до 173 в 1943 и до 113 – в 1944 году[477]. За исключением 1947 года, отмеченного голодом, детская смертность больше никогда не приближалась к довоенному уровню.
Почему так произошло, объяснить сложно. Н. А. Араловец и О. М. Вербицкая приписывают снижение УДС в 1943-1944 годах улучшениям в сфере санитарии, гигиены и медицинского обслуживания[478], но это лишь самое общее объяснение, и к тому же оно ничего не говорит нам о том, как и почему эти улучшения сохранились в послевоенные годы. Возможно, свою роль сыграла очень низкая рождаемость последних двух полных военных лет. Когда рождается так мало детей, то родившиеся получают больше внимания и медицинского ухода. Улучшившаяся ситуация с питанием подразумевала, что матери стали здоровее, реже рожали недоношенных детей и имели больше сил для их выхаживания. Возможно, также возник феномен, наблюдавшийся во время голода в Голландии. Тогда резко упала рождаемость, большинство женщин просто не могли забеременеть, а даже если это и происходило, не могли выносить ребенка до нужного срока или родить здорового ребенка. Забеременевшие женщины значительно чаще принадлежали к высшему слою общества, им была доступнее качественная пища, и они лучше могли обеспечить выживание детей[479]. Что-то подобное могло произойти и в Советском Союзе, хотя и невозможно точно определить, какие именно группы населения получили такие продуктовые привилегии. Сегодня все эти объяснения выглядят, скорее, предположениями, и они останутся таковыми, пока историки не смогут детально изучить условия домашней жизни военного периода в отдельных районах, рационы, организацию здравоохранения, а также уровень неравенства в распределении благ.
Несколько больше мы знаем о факторах, повлиявших на смертность среди младших детей, но насколько эти факторы применимы к детской смертности, вопрос остается открытым. Она выросла в 1942 году. Убедительно доказать это невозможно, но, по всей вероятности, большинство этих смертей были связаны с голодом. Однако еще одним фактором стало внезапное ухудшение показателей выживаемости (то есть смертей на 100 случаев заболевания) по основным инфекционным заболеваниям – корь, коклюш, скарлатина и дифтерия. Главным убийцей до войны была корь, смертность от остальных заболеваний в целом держали под контролем.
В 1930-е годы Советский Союз предпринимал попытки освоить и применить разработанные на Западе методики по борьбе с эпидемиями кори. Эти меры подразумевали строгие правила для выявления и карантина носителей, введение человеческой иммунной сыворотки тем, кто находится в контакте с заболеванием. Западные ученые признали необходимость использования иммунной сыворотки, то есть сыворотки из крови тех, кто выжил после кори и, следовательно, приобрел антитела, для прививания детей из зоны риска еще в конце 1890-х годов, хотя только после Первой мировой войны удалось получить масштабные экспериментальные подтверждения успешности ее применения.
Таблица 5.6
Уровень смертности от кори в Москве, Ленинграде и восьми других городах РСФСР, 1936-1945 годы (количество смертей на 100 случаев заболевания)
Источники: Рикман О. А. Детские инфекции в годы Великой Отечественной войны // Медико-санитарные последствия войны и мероприятия по их ликвидации. М.: Изд-во АМН СССР, 1948. С. 153 (Москва, Ленинград, РСФСР); ГА РФ. Ф. A-482. Оп. 47. Д. 2328. Л. 36 (Казань).
Несмотря на общую эффективность по предупреждению и смягчению заболеваний корью, этот метод лечения обладал многочисленными ограничениями. Сыворотка, не являясь вакциной, обеспечивала только временную защиту. Вводить ее надо было в очень больших дозах, она имела ограниченный срок хранения. Поэтому на Западе основные усилия были сосредоточены на поисках заменителей, которые можно было применять в малых дозах. Прорыв произошел в 1933 году, когда Чарльз Фремонт Макхонн и Ф. Т. Чу в ходе экспериментов с использованием экстракта плаценты смогли выделить иммуноглобулин. Последующая очистка, произведенная другими учеными, привела в 1944 году к выделению гамма-глобулина, который работал по тем же принципам, что и иммунная сыворотка, но обладал рядом преимуществ. Его проще было хранить, он был стабильнее, его можно было применять в меньших дозах, он вызывал меньше побочных реакций, обладая при этом, как минимум, такими же, если не лучшими, показателями эффективности[480].
Однако в любой форме эффективность человеческой иммунной сыворотки зависела от качества системы эпидемиологического контроля, которая подразумевала раннюю диагностику, выявление случаев кори, быстрое выявление контактов, изоляцию и карантин носителей вируса, быструю доставку сыворотки в зону риска. В довоенном Советском Союзе сложнейшей задачей было уже само производство иммунной сыворотки даже для крупнейших городов. То, что кровь доноров необходимо было помещать в стерильные пробирки, транспортировать и хранить в условиях холода[481], было уже серьезным вызовом для страны, где не хватало холодильников, царило бездорожье и эксплуатировались низкокачественные машины (а многие врачи вплоть до войны передвигались на лошадях), поэтому было крайне сложно держать пробирки в стабильном положении, чтобы кровь не соприкасалась с нестерильными пробками, и поэтому заметные региональные различия в показателях смертности от кори неудивительны. В табл. 5.6 приведено количество смертельных случаев на 100 случаев заболевания в Москве, Ленинграде, восьми необозначенных городах РСФСР и в Казани в 1936-1945 годах.
Даже накануне войны доля смертельных случаев от кори в восьми российских городах России была в 3,5 раза выше, чем в Москве и почти в 5 раз выше, чем в Ленинграде. В Казани разрыв были еще заметнее: в 4-5 раз выше, чем в Москве, и в 7-8 раз выше, чем в Ленинграде. Возможно, имели место и другие факторы, объясняющие такую громадную разницу[482], но, пожалуй, можно уверенно предположить, что, по крайней мере, частично эта разница объясняется проблемами с эпидемиологическим контролем и использованием иммунной сыворотки.
Как следует из табл. 5.6, во время войны уровень смертности от кори сначала существенно вырос. В Москве, где он оставался стабильным в 1937-1941 годах, в 1942-м мы видим его рост на 64 %. В российских городах и в Казани тренд был немного иным: заметное улучшение в 1941 году относительно предвоенных лет и возврат в 1942 году на прежний уровень.
Цифры 1942 и 1943 годов объяснить не слишком сложно. В Ленинграде были свои специфические обстоятельства из-за блокады, и, по сути, в таблице Рикмана нет данных по Ленинграду ни для 1941, ни для 1942 года. В Москве условия жизни ухудшились радикально, несмотря на уменьшение численности населения в результате эвакуации. В других крупных городах РСФСР массовая эвакуация гражданского населения, в том числе маленьких детей, привела к резкой перенаселенности, которая, если следовать аргументам Питера Оби и др., должна была привести к кластеризации случаев заболевания и интенсификации контактов с носителями. В подобных условиях было практически невозможно осуществлять адекватный эпидемиологический контроль. Эффективность борьбы с эпидемией кори зависела от изоляции носителей и контактировавших детей, а это стало исключительно сложно осуществить, когда столько детей жили в общежитиях и бараках и когда столько матерей (в иных условиях оставивших бы работу для выхаживания детей) были заняты на военных заводах и сельскохозяйственных работах. Признавая эту проблему, врачи Московской области в 1943 году предприняли попытку создать специальные стационары в небольших городах, колхозах и рабочих поселках. Они преодолели трудности обеспечения карантина, превращая ясли и детские сады в медицинские стационары, как только врачи обнаруживали случай заболевания корью, и держали там больных и контактировавших детей до тех пор, пока болезнь не проходила. Для детей так называемого неорганизованного контингента, то есть для не посещавших ясли, детский сад или школу, органы здравоохранения создали специальные стационарные клиники борьбы с корью. Таким образом, они оберегали детей от контактов в общежитиях и с работающими матерями. Результаты эксперимента в Московской области интересны по двум причинам: во-первых, там, где эксперимент удалось реализовать, уровень заболевания и доля смертельных случаев были очень низкими; во-вторых, в военное время у области не было ресурсов на то, чтобы сделать такую практику повсеместной. Несмотря на хорошие результаты в экспериментальных районах, они почти не повлияли на общий уровень заболевания корью в области в целом[483].
Почему же тогда в 1943 году показатели смерти от кори резко снизились? Причины, очевидно, кроются в сочетании демографических факторов и значительных усилий по улучшению системы здравоохранения (не считая эксперимента в Московской области). Детская смертность в 1942 году была катастрофически высокой. Рождаемость упала. Поэтому в 1943 году живых детей старше года оказалось очень мало. Когда случилась очередная вспышка кори, пул потенциальных больных был старше обычного, а врачи уже тогда знали, что, чем старше заболевший ребенок, тем больше шансов избежать летального исхода[484]. Уже по одной этой причине уровень смертности от кори должен был снизиться. Вторым фактором, подкрепившим первый, стала специфика эвакуации. После того как все эвакуированные прибыли на место, передвижение людей по стране резко сократилось. И когда эпидемия 1942 года наконец завершилась, в города из других регионов приезжало уже очень мало потенциальных носителей вируса, чтобы породить новую эпидемию. В сочетании с изменившейся возрастной структурой детского населения это снизило показатели смертности, что наиболее ярко проявилось в осажденном Ленинграде. Изучая Вторую мировую войну, западные врачи обнаружили интересное явление, когда в Варшавском гетто и других подобных населенных пунктах голодавшие дети оказывались почти неуязвимыми к некоторым инфекционным болезням, и прежде всего к кори. И даже в случае инфицирования болезнь протекала в мягкой форме[485]. То же самое произошло и в Ленинграде, когда на пике блокады основные инфекции практически исчезли, и даже обычные стрептококковые и стафилококковые инфекции стали редкостью. Как только блокада ослабела и население стало более-менее нормально питаться, инфекции вернулись[486]. Все это вместе с некоторыми современными наблюдениями привело специалистов к выводу, что голод сам по себе служит одной из форм защиты от многих, хотя и не всех, инфекционных заболеваний[487]. Рассуждения о взаимосвязи между голодом и иммунитетом появились уже в ходе ленинградской блокады. Как минимум, двое ленинградских терапевтов, работавших в городе во время блокады, сознательно отвергли эту гипотезу в пользу эпидемиологического объяснения. Между 1942 и 1944 годами в Ленинграде действительно не было случаев кори, однако эти врачи утверждали, что причиной были специфические блокадные условия: количество младенцев и детей резко сократилось, а в город перестали попадать носители вируса. Возвращение кори в 1944 году они связывали не с возвращением к нормальному питанию, а с приездом в Ленинград эвакуированных детей. Само количество – 16 тыс. маленьких детей вернулись в Ленинград с февраля по июнь 1944 года -просто не поддавалось никакому эпидемиологическому контролю и привело к крупной вспышке кори[488].
Поразительно другое. Демографический аргумент помогает объяснить снижение доли смертельных случаев кори и других детских инфекционных заболеваний в 1943 году, но никак не объясняет, почему низкий уровень смертности сохранялся и в последующие годы. Не только в Ленинграде мы наблюдаем резкий рост заболеваемости корью в 1944-1945 годах. В Казани в расчете на 10 тыс. человек в 1940 году было 72,2 случая заболевания; в 1942 – 38,3, в 1943 – 13,3, а в 1944 году мы видим почти восьмикратный рост – 100,5. Однако доля смертельных случаев, как мы видим из табл. 5.6, сократилась с 21 % в 1942 до 1,3 % в 1944 году[489]. На всех неоккупированных территориях СССР в 1944-1945 годах произошел резкий рост заболеваемости корью в сравнении с 1943 годом, однако доля смертельных случаев, по крайней мере, в России, в 1945 году была в 10 раз меньше, чем в 1942 году[490]. Как мы увидим далее, детские инфекционные заболевания перестали быть значимой причиной детской смертности в послевоенный период.
Что касается других аспектов контроля инфекционных заболеваний, самым очевидным примером которого служат усилия по борьбе с тифом[491], то, по всей видимости, масштаб кризиса 1942 года вынудил власти как на местном, так и на государственном уровне предпринять определенные шаги по реорганизации основ политики здравоохранения. В сфере инфекционных болезней – не только кори – они подразумевали воздействие на врачей, с тем чтобы они проводили раннюю диагностику, быструю госпитализацию и осуществляли контроль за распространением эпидемии через изоляцию больных и там, где это было возможно, вакцинацию или временную иммунизацию. Следует учитывать, что реализация этих мер варьировалась от региона к региону и была бессистемной, и все-таки в целом они принесли весомые результаты не только в отношении четырех самых быстро передающихся заболеваний, но также и в отношении заболеваний, связанных в большей мере с санитарными условиями, такими как дизентерия и тифозная лихорадка[492]. Однако последние, в отличие от обычных детских инфекций, полностью «отыгрались» после окончания войны, особенно на детях.
Кризис 1947 года
Голод 1947 года вызвал хотя и временную, но резкую приостановку тренда снижения детской смертности. Когда кризис закончился, то показатели вернулись на уровень 1944-1945 годов далеко не сразу, по крайней мере в городах, а лишь спустя несколько лет, в 19521953 годах. Более того, восстановление шло крайне неравномерно в разных промышленных районах. В табл. 5.7 мы видим данные по детской смертности в РСФСР в 1945-1951 годах. Как и в табл. 5.5, для каждой области или региона приведены данные по общей детской смертности (количество смертей на тысячу рождений), а затем отдельные данные по городским и сельским районам.
В таблице много данных, но я надеюсь, что из дальнейших разъяснений станет яснее, о чем они свидетельствуют. Первый комментарий – методологический. В табл. 5.7 используются данные ЦСУ по рождениям и смертям, которые по ряду причин, возможно, недооценивают истинного уровня детской смертности. В 1949 году медицинский статистик М. Я. Кассациер отметила заметное расхождение между количеством рождений и смертей, зафиксированных медицинскими учреждениями (стационарами и медицинским персоналом, присутствовавшим при домашних родах), и данными, официального зарегистрированными загсами (Отделы записей актов гражданского состояния). Одним из источников расхождения стало то, что часть деревенских женщин рожали в городских больницах и роддомах. Подобные случае фиксировались в городских медучреждениях. Однако с точки зрения демографической статистики такие случаи следует классифицировать как сельские. И если дети таких матерей умирали в первые дни после рождения, пока матери оставались в стационарах, то и случаи смерти также фиксировались как «городские», хотя с точки зрения статистической точности их следует переписать как «сельские». Дополнительно ситуацию осложняет то, что далеко не всегда при родах присутствовал врач или медсестра. Таким образом, действительное количество рождений на самом деле было больше, чем зафиксировано в больничных книгах. При этом статистики заявили, что у них есть примерные представления о том, какой процент родов происходил без участия представителей официальной медицины. Благодаря этому можно достаточно легко экстраполировать существующие данные по рождениям, детской смертности, неонатальной смертности как в городах, так и в сельской местности. Проблемы возникли, когда статистики сравнили больничные данные с данными загсов. Они обнаружили, что загсы недооценивали показатели детской смертности в первые девять дней жизни примерно на 30 % в городах и на 35 % – в сельской местности. Оценив долю таких случаев в общей детской смертности, можно сделать вывод, что в целом данные загсов по детской смертности за год занижены на 3,7-3,8 % как в городах, так и в деревне[493].
С 1947 года ЦСУ начало подправлять свои данные, чтобы отразить эти расхождения. Это означает, что для всей РСФСР данные за 1945-1946 годы, приведенные в табл. 5.7, следует увеличить на 3,7– 3,8 %, чтобы они стали сопоставимыми с цифрами после 1946 года, собранными по методике ЦСУ.
Таблица 5.7
Детская смертность в тыловых промышленных регионах РСФСР, 1945-1951 годы (количество смертей младенцев в возрасте до одного года на 1 тыс. рождений)
Источники: 1945-1950: РГАЭ. Ф. 1562. Оп. 329.
1945: Д. 1883. Л. 3-11;
1946: Д. 2229. Л. 1, 4-11; Д. 2230. Л. 3-12;
1947: Д. 2648. Л. 196-8, 204-13, 242;
1948: Д. 3157. Л. 2, 27-35, 37;
1949: Д. 3807. Л. 1, 24-33;
1950: Д. 3806. Л. 32-34, 36-37, 41-42, 46-47, 49-55, 58-61, 65, 66, 68, 69, 71, 72, 74, 75, 77, 80, 81, 84, 85, 86, 94; Д. 4703. Л. 7-9, 181-184, 186-190;
1951: ГА РФ. Ф. A-374. Оп. 14. Д. 1702. Л. 9-19.
Но это лишь одна из возможных сложностей. В конце 1990-х годов российские демографы Е. М. Андреев, Л. Е. Дарский и Л. Т. Харькова пересчитали детскую смертность в РСФСР за 1928-1959 годы и пришли к выводу, что по интересующим нас годам данные ЦСУ недооценивают общие показатели примерно на 26-27 %[494]. Но мы не можем использовать корректные цифры этих статистиков для нашего анализа по ряду причин. Во-первых, они не проясняют, как именно производился пересчет. Они не разделяют детскую смертность на городскую и сельскую, поэтому мы не знаем, затронули ли предполагаемые искажения данных ЦСУ город и село в равной мере, или, как это часто заявляется, они в большей мере недооценивали детскую смертность в сельской местности[495]. С нашей точки зрения, для региональных сравнений не менее важно представлять величину статистической погрешности для каждой отдельной области или города.
Диаграмма 5.3a. Детская смертность в городах, Московский регион, 1945-1951 годы
Диаграмма 5.3b. Детская смертность в городах, Центральная Россия, 1945-1951 годы
Диаграмма 5.3c. Детская смертность в городах, Поволжье, 19451951 годы
Диаграмма 5.3d. Детская смертность в городах, Свердловский регион, 1945-1951 годы
Диаграмма 5.3e. Детская смертность в городах, Челябинский регион, 1945-1951 годы
Диаграмма 5.3f. Детская смертность в городах, Молотовский регион, 1945-1951 годы
Диаграмма 5.3g. Детская смертность в городах, Башкирия и Кемеровская область, 1945-1951 годы
Дополняют наши проблемы случаи утаивания данных (underreporting). Всегда остается подозрение, что в случае смерти младенца в первый день жизни его зачастую относили к мертворожденным и таким образом он полностью выпадал из статистики детской смертности. У нас нет способов узнать, насколько распространена была такая практика. Но мы знаем, что утаивание данных происходило в отношении не только младенцев, но и более старших детей и его масштаб изменялся от города к городу и от месяца к месяцу (диаграмма 5.3). Другими словами, занижение не было систематическим, поэтому его невозможно оценить количественно как в целом, так и в отдельных регионах[496].
Исходя из всего этого, у нас нет иного варианта, как выбрать данные ЦСУ в качестве лучших, имеющихся в нашем распоряжении. Они могут быть ошибочны в деталях, но они, по крайней мере, дают общую картину детской смертности, ее динамику по годам и различия между регионами.
В следующем разделе мы будем обсуждать долгосрочные тренды после 1947 года. А здесь я хотел бы проанализировать то влияние, которое оказал голод этого года на детскую смертность, особенно в городах. Если данные табл. 5.7 превратить в диаграмму для каждого региона, то мы увидим, насколько серьезным было это влияние на городское население по всей стране.
В 1945-1946 годах даже с учетом возможной неточности этих данных и необходимости их корректировки на 3-4 % уровень детской смертности в РСФСР снизился до показателей, в целом сравнимых с показателями Англии и Уэльса, Нидерландов и Дании (три европейские страны с наименьшими показателями детской смертности) 25-30-летней давности. В 1947 году детская смертность в РСФСР в целом выросла на 63 %. В городах рост был несколько заметнее, чем в сельской местности – 67 против 60 %. Это различие подчеркивает постоянство «городского штрафа». Были, однако, отдельные сельские районы, где в процентном отношении рост смертности оказался таким же или даже больше, чем в городах того же региона: в первую очередь отметим Кемеровскую, Свердловскую и Челябинскую области, а также Башкирию и Татарию (см. табл. 5.8). Выберем в качестве отправной точки для сравнения детскую смертность в Англии и Уэльсе в период 1889-1891 годов – начало неудачного десятилетия, когда неблагоприятные погодные условия привели к особому росту детской смертности до уровня 218 случаев на 1 тыс. рождений[497]. Некоторые советские города в 1947 году демонстрировали схожие показатели по детской смертности: примерно 160 смертей на 1 тыс. рождений в Кемерове, Куйбышеве, Казани и Уфе; 174 – в Молотове, 176 – в Магнитогорске (Челябинская область); 186 – в Челябинске, 190 – в Горьком и 193 в Свердловске; 205 смертей на 1 тыс. рождений в Ярославле, 207 – в Златоусте (Челябинская область), 214 – в Иванове и 222 в Щербакове (Ярославская область, данных об этом городе нет в табл. 5.7). Мы можем сравнить этот уровень детской смертности с Брэдфордом в 1860-е годы, где фиксировалось 200 смертей на 1 тыс. рождений (к 1900 году показатель снизился до 170), или с Манчестером, где он составлял 190-200 на протяжении всей второй половины XIX века[498].
Таблица 5.8
Рост детской смертности, тыловые промышленные регионы РСФСР, 1946-1947 годы (в процентах)
Примечание: УДС – уровень детской смертности.
Источники: табл. 5.7.
Следует обратить внимание на региональные особенности, прежде всего на масштаб роста детской смертности в разных областях. Эти различия показаны в табл. 5.8. В целом по городским населенным пунктам РСФСР рост составил 67 %. В двух крупных регионах рост детской смертности был заметно выше среднего. Во-первых, это центр текстильной промышленности в Центральной России: Иваново, Ярославль и города Ярославской области. Во-вторых -промышленные регионы на востоке (за исключением, что интересно, Кемеровской области). В Молотове и городах Молотовской области произошел скачок более чем на 75 %. В городах Свердловской области уровень детской смертности вырос на 100 %, в Нижнем Тагиле – самом крупном городе (не считая областного центра) – и вовсе на 118 %. В Челябинске уровень детской смертности вырос на 77 %, но в других городах области он в целом вырос в два раза, причем в Златоусте на 103 %, в Магнитогорске – на 155 %. Если вернуться к табл. 5.7, то мы увидим, что на Урале и, хотя в меньшей степени, в Ярославской области высокий уровень детской смертности сохранялся до 1951 года. О причинах этого мы поговорим в следующем разделе.
Голод привел к значительным изменениям в списке причин смерти, а также в возрастных пропорциях умерших детей. Когда после войны детская смертность снижалась, то это падение затронуло все возрастные группы – как новорожденных, так и детей постнеонатальной группы, но вторую -в большей мере. В период с 1940 по 1946 год смертность среди младенцев младше месяца сократилась на 22 %, тогда как среди младенцев в возрасте 9-12 месяцев – на 55 %[499]. В такой динамике нет ничего необычного, она совпадает с тенденциями, отмечаемыми и в других промышленно развитых обществах. Причины этого также поучительны. В Западной Европе и США наибольшей прогресс в снижении постнеонатальной смертности был достигнут за счет почти полного искоренения смертельных случаев от инфекционных заболеваний, прежде всего желудочно-кишечных и респираторных[500]. Нечто подобное происходило и в сталинской России: детская смертность от желудочно-кишечных инфекций и пневмонии, не говоря уже об основных детских инфекциях (прежде всего кори), резко снизилась в 1945-1946 годах по сравнению с 1940 годом, хотя в абсолютных цифрах она оставалась высокой вплоть до начала 1950-х годов.
В 1947 году в России мы видим, как этот тренд временно развернулся в обратную сторону – произошел заметный рост смертности именно в постнеонатальной группе. Среди младенцев в возрасте до месяца уровень смертности практически не изменился, поднявшись в 1946-1947 годах с 29,0 до 30,7 случаев на 1 тыс. рождений. А вот уровень постнеонатальной смертности почти удвоился – с 62,0 до 121,3 случаев на 1 тыс. рождений[501].
Эти изменения отразились в причинах смертей в 1947 году. Доля пневмонии и других респираторных инфекций в общем массиве причин смерти детей осталась практически неизменной, равно как и доля основных детских инфекций – кори, коклюша, дифтерии и скарлатины. Процент смертельных случаев от разных факторов, связанных с неонатальным периодом (преждевременные роды, «слабость при рождении», неопределенные заболевания у новорожденных, повреждения при родах) даже снизился. А заметный рост количества случаев смерти произошел в группе желудочно-кишечных инфекций: дизентерия, токсическая диспепсия и то, что в списках умерших отмечается как «острый гастроэнтерит», который в 1947 году, очевидно, включал и дистрофическую диарею (табл. 5.9). Следует помнить, что эти диагнозы могли быть крайне неточными. Дистрофическую диарею достаточно легко спутать (случайно или намеренно) с дизентерией или гастроэнтеритом.
Отметим также, что «прочие причины», под которыми медицинские власти и статистики могли скрывать случаи смерти от дистрофии, играли незначительную роль в росте детской смертности 1947 года в отличие от значимости этой причины в росте смертности среди взрослого населения.
Таблица 5.9
Причины детской смертности в процентном отношении к общему количеству детских смертей, городские зоны РСФСР, 1946-1947 годы
* Включая дизентерию, «токсическую диспепсию», острый гастроэнтерит, другие желудочно-кишечные инфекции.
** Включая корь, дифтерию, measles, diphtheria, коклюш, скарлатину и неопределенные острые инфекции.
*** Включая «слабость при рождении», «болезни новорожденных», недоношенность и повреждения при родах.
**** «Неточно обозначенные и не вошедшие в классификацию болезни и причины смерти».
Источники: Рассчитано по: РГАЭ. Ф. 1562. Оп. 329. Д. 2235. Л. 3, 3 об., 4, 4 об. (1946); Д. 2648. Л. 35, 35 об., 36, 36 об. (1947).
Все эти наблюдения выстраиваются в одну логическую цепочку. Перебои с поставками продуктов, вполне вероятно, косвенно, но не прямо повлияли на неонатальную смертность. Плохо питавшиеся матери с большей вероятностью рожали недоношенных младенцев или младенцев с маленьким весом, у которых было меньше шансов на выживание. Они также с большей долей вероятности раньше прекращали грудное вскармливание. Пока матери могли кормить младенцев грудью, те оставались в большей или меньшей степени защищенными от серьезных желудочно-кишечных инфекций. И действительно, даже в 1947 году смертность новорожденных от желудочно-кишечных инфекций была крайне низкой. Основными рисками для них оставались задержка в развитии и пневмония[502].
Последствия голода сказывались на младенцах после того, как их отнимали от груди. Тогда возникали проблемы, связанные с отсутствием альтернатив грудному молоку, плохой санитарией и гигиеной. В главе 4 мною уже проанализирован дефицит молока в городах РСФСР в 1947 году. За исключением городов в промышленных областях Урала и Кузбасса (Кемеровская область) среднее потребление молока на душу населения в рабочих семьях составляло 50-80 мл в день. В государственных магазинах молоко не продавалось вообще. Заводские хозяйства иногда поставляли молоко для своих сотрудников, но оно не всегда доходило до рабочих, поскольку высшее руководство оставляло большую часть себе[503]. Многим рабочих, если у родственников не было своей коровы, приходилось отправляться на колхозный рынок, где молоко стоило очень дорого, что делало его недоступным. Ситуация в 1947 году стала настолько критичной, что во многих городах (включая Молотов и Куйбышев) пришлось прибегнуть к платному донорству грудного молока: выплачивать 30-40 рублей за литр плюс выдавать дополнительные продуктовые карточки (однако отметим, что среди них не было карточек на хлеб)[504]. Так что матери могли рассчитывать на общественные молочные кухни, где выдавали молоко и молочную смесь, но это полностью не удовлетворяло спроса. В Иванове молочные кухни покрывали потребности населения лишь на 25 %. Если матери не могли позволить себе купить молоко на рынке, то они уходили ни с чем, и в этот год в Иванове умер каждый пятый новорожденный[505].
Подобная ситуация сложилась и в Куйбышеве, но там положение было еще трагичнее, потому что дефицит молока стал не просто результатом структурных проблем – малочисленности стада и недостатка корма вследствие засухи 1946 года, но и отчасти итогом осознанной политики властей. Как мы уже видели в табл. 5.7 и 5.8, по сравнению с 1946 в 1947 году уровень детской смертности в Куйбышеве вырос на две трети, до 162 смертей на 1 тыс. рождений. В 1947 году причиной более чем 37 % случаев смерти детей в городе стали желудочно-кишечные заболевания[506]. Детские дома, ясли и другие детские заведения получили только 30 % необходимого молока в летние месяцы и 15 % на протяжении остальной части года. Для обычных семей молоко также оставалось недоступным, именно с этим фактором председатель горисполкома напрямую связал огромный рост детской смертности. За обеспечение молоком беременных, кормящих матерей, детских учреждений, роддомов, медицинских учреждений, учащихся школ рабочей молодежи и рабочих на вредных производствах отвечал Куйбышевский городской молокозавод. Для удовлетворения этого спроса на завод ежедневно свозили молоко из 14 сельских районов. В 1946 году, то есть за год до кризиса, эти поставки составили 18 316 т молока (примерно 18,3 млн л). В теории все это молоко должно было напрямую отправиться потребителям. В реальности им доставалась меньшая доля. Министр мясной и молочной промышленности РСФСР приказал Куйбышевскому заводу 64 % молока отправить на производство масла, а еще 2 % – на производство мороженого, или, в совокупности, 2/3 всего производственного запаса молока. Оставшегося молока хватало для удовлетворения только половины потребностей населения. В реальности населению доставались лишь кисломолочные продукты из сельских районов или молочного завода, которые были обезжиренными и совершенно не годились для грудных детей. В начале 1947 года, несмотря на призывы Совета Министров РСФСР, ситуация скорее ухудшилась, чем улучшилась. Город удовлетворял спрос на цельное молоко лишь на 7,3 % и лишь на 11 % – на цельномолочные продукты, в то время как план по производству масла перевыполнялся почти на 80 %. По словам главы горсовета, перевыполнение плана по маслу происходило именно за счет молока[507]. Мы не знаем, для кого Куйбышевский завод производил столько масла. Очевидно, что оно доставалось не куйбышевским рабочим, чье среднее потребление масла в 1947 году составляло всего 5,8 г в день, а потребление молока на душу населения – всего 74 мл[508]. Даже рискуя слишком резкой интерпретацией источников, трудно удержаться от вывода, что младенцы в Куйбышеве умирали ради того, чтобы у элиты в Москве и других городах на столе постоянно было масло[509].
Дефицит молока представлял реальную опасность для грудничков. Если матери не могли кормить грудью, им приходилось кормить коровьим молоком. Если и оно оказывалось недоступно, родители были вынуждены использовать другие продукты в качестве заменителя. При этом риск удваивался. Во-первых, в период голода других продуктов также не хватало либо в них было недостаточно ценных жиров и питательных веществ. Младенец мог просто умереть от истощения. Во-вторых, в условиях общего отсутствия должной городской и домашней гигиены приготовление этих продуктов повышало вероятность заражения желудочными инфекциями и смерти от них. Общественные молочные кухни существовали для предупреждения или, по крайней мере, для минимизации подобных случаев. На основе данных из Крыма мы знаем, что значительная (хотя точно и не определенная) доля визитов в педиатрические клиники в 1947 году была связана с просьбами родителей выписать рецепты на молочную смесь и детское питание, выдаваемых на этих кухнях[510]. Нет причин полагать, что такая ситуация не была общераспространенной.
Молочные кухни в Советском Союзе, где матери могли получить молоко или молочной смеси, не являлась уникальной. Проблема снабжения безопасным молоком и молочными смесями в течение длительного времени беспокоила Западную Европу. Мы склонны считать, что главным поводом для опасений был туберкулез, но в целом опасностей было много, включая диарею, ставшую одной из главных причин детской смертности. В викторианской Британии фермы, производившие молоко, находились в ужасном состоянии. Свежее молоко было часто заражено бактериями, появившимися в результате хранения в нестерилизованных бидонах, бактериями из вымени, загрязнено навозом и добавками старого, прокисшего молока. Добавим к этому риск загрязнения во время транспортировки молока на телегах из деревни в город. Одним из решений служили городские коровники. Молоко из них было, безусловно, свежее, но их небольшие размеры создавали слишком много проблем для поддержания в них должного уровня гигиены, а огромные объемы коровьего навоза усугубляли проблемы городской санитарии. В результате бактериологического анализа молока в лондонском районе Сент-Панкрас в 1899 году было обнаружено, что менее трети образцов являются биологически «чистыми». Остальные содержат бактерии, лейкоциты, гной из зараженного вымени и палочки туберкулеза. Такие результаты анализа не были чем-то исключительным. 48 % проб молока из Манчестера, взятых в те же годы, были классифицированы как «сомнительные», а еще 12,5 % Р как «грязные». Разумеется, как только появились методы анализа, благодаря которым врачи могли бы определять присутствие в молоке желудочно-кишечной бактерии E.coli, результаты стали еще более устрашающие. Тесты 1901-1902 годов в Ливерпуле показали, что более трех четвертей сельского молока и две трети молока, поставляемого в больницы, заражено этой бактерией. Первые попытки «очистить» молоко путем добавления химически активных веществ не привели к успеху. Химические добавки опасны сами по себе, к тому же обладают сомнительной бактерицидной эффективностью. Молоко в жестяных банках, ставшее популярным в рабочих семьях после 1870 года, портилось почти сразу после открытия банки и не обладало достаточными питательными свойствами.
Для решения этой проблемы британские крупные города создали молочные хранилища, первым из которых в 1899 году стал склад в Сент-Хеленсе около Ливерпуля, вслед за ним появились склады в самом Ливерпуле, в Эштон-андер-Лайне около Манчестера, в лондонском районе Баттерси, в Лите около Эдинбурга, Брэдфорде, Бернли, Глазго и Данди. Эти депо выпускали стерилизованное молоко, а также нечто под названием «гуманизированное» молоко, представлявшее собой коровье молоко, химическое обработанное так, чтобы приблизиться к грудному. Оба продукта были дорогими и оставались недоступными для тех самых матерей из рабочего класса, для которых и были придуманы. Необходимость ежедневно ездить в депо, мыть бутылки перед их возвращением, платить за любое повреждение бутылки также не вдохновляла матерей. У стерилизованного молока имелся и дополнительный недостаток: при стерилизации уничтожались многие питательные вещества. В результате после первоначального успеха (депо в Ливерпуле в 1910 году производили молоко для 11 900 грудничков) спрос как в Британии, так и в Германии (где подобное движение развилось в 1904-1907 годах) быстро пошел на спад. Несмотря на жесткое регулирование чистоты молока, пастеризация стала стандартной практикой только в межвоенный период. Метод был дорогим и, по крайней мере в конце XIX века, далеко не везде признавали его эффективность. В результате еще в 1920-х годах молоко в Британии содержало много патогенов[511].
Молочные кухни в Советском Союзе функционировали в значительно большем масштабе, чем в Европе XIX – начала XX века. Только в Горьковской области они за 1947 год выдали более 4 млн порций молока, молочных смесей и готового детского питания для 273 тыс. грудничков[512]. В теории именно они наряду с домами ребенка, яслями и детскими домами должны были получать сырье в первую очередь, но дефицит по всей стране был настолько серьезным, что они не получали требуемого количества продукта. В Челябинской, Горьковской и, скорее всего, во всех остальных областях молочным кухням приходилось разбавлять цельное молоко водой и делать молочные смеси с использованием воды вместо молока. Именно эти факты Челябинская Госсанинспекция приводит в качестве основной причины роста рахита, дистрофии и дизентерии среди младенцев города[513].
Недостатки молочных кухонь не ограничивались отсутствием необходимого количества молока. Они испытывали серьезные проблемы с поддержанием уровня гигиены. В кухнях Горьковской области инспекторы обнаружили, что небрежно вымытая столовая посуда и руки сотрудников заражены бактериями. Кухни не стерилизуют на постоянной основе продукцию, прежде чем разливать ее по бутылкам, и не стерилизуют сами емкости. Наиболее опасной практикой была раздача продукции в емкости, принесенные родителями без предварительной очистки. И Горьковская область не была уникальной в этом отношении. Молочные кухни в Москве подвергались точно такой же критике в отношении доноров грудного молока, которым разрешалось сцеживать молоко в их собственные немытые емкости[514].
Когда в декабре 1947 года была отменена выдача продуктов по карточкам, молочным кухням, как и всем общественным точкам, пришлось перейти на коммерческие принципы работы, то есть они должны были компенсировать свои ежедневные расходы в значительной степени доходами, а не государственными субсидиями. В Молотовской области 46 из 81 молочной кухни оказались «неприбыльными» и были вынуждены закрыться. А неприбыльными они стали потому, что, когда они начали продавать молоко по коммерческим ценам, матери не могли позволить себе покупать молочные смеси и детское питание. Как это бывает всегда, когда социально необходимый продукт переходит на чисто коммерческие рельсы, то именно более всего нуждающиеся в продуктах с молочных кухонь первыми лишились возможности пользоваться их услугами[515].
В долгосрочной перспективе судьба молочных кухонь оказалась различной. В Татарии большинство кухонь закрыли свои двери уже к 1953 году – они существовали на бумаге, но в реальности не работали. Они стали чрезвычайно непопулярны среди населения по двум основным причинам: оставались слишком дороги для обычных граждан, а гигиена в них поддерживалась на примитивном уровне. Они существовали во временных помещениях без холодильников, с простейшим оборудованием и перевозили молоко в открытых бидонах и бутылках, где была высокая вероятность загрязнения[516]. Однако в Москве они играли значительную роль в питании детей, и это достаточно удивительный факт с учетом того, что Москва гораздо лучше любого другого города снабжалась продуктами, и можно было бы ожидать, что столичные родители меньше нуждались в услугах молочной кухни. Однако в 1953 году в Москве существовали 22 молочные кухни и почти все они работали вдвое-втрое интенсивнее расчетной мощности. Благодаря этому мы можем понять, какой существовал спрос, а также в каком бедственном физическом и санитарном состоянии они находились. Большинство кухонь располагались во временных постройках, где не хватало места для нормальной работы и отсутствовало нормальное оборудование. Кухни практически неизбежно нарушали базовые правила и процедуры стерилизации своей продукции. К примеру, кефир должен был ферментироваться в индивидуальных, предварительно стерилизованных бутылках. Вместо этого кухни готовили его в огромном нестерильном чане, а потом разливали эту потенциально загрязненную смесь по бутылкам. Даже в 1951 году только 3 из 22 молочных кухонь располагали холодильниками, правда, к 1953 году их количество увеличилось до 12. У большинства кухонь не было помещения для хранения. Пустые бутылки, сосуды для приготовления продукции и оборудование стояли на открытых дворах. Чистые стеклянные сосуды хранились рядом с грязными. В некоторых кухнях не было даже туалетов для персонала. Поразительно, но в 1951 году кухням не хватало бутылок для разлива молока и молочной смеси и родители были вынуждены приносить свою посуду из дома. Хуже того, у кухонь не было пробок или затычек (не говоря уже о стерильных пробках). Приготовленные в не самых чистых помещениях, в нестерильных условиях препараты закрывались нестерильными ватными пробками и отправлялись в другие районы города в открытых грузовиках с почти гарантированным загрязнением содержимого в процессе перевозки. После всего этого удивительно то, что уровень бактериального заражения оставался относительно низким, но это произошло только потому, что в 1950 году глава Госсанинспекции РСФСР выпустил новые, более мягкие стандарты уровней бактериального заражения, повысив допустимое содержание общих бактерий на миллилитр в десять раз, а количество желудочно-кишечных бактерий на миллилитр – втрое. Тесты показали, что в 1947-1951 годах примерно 23 % всего пастеризованного или кипяченого молока не смогли пройти старые, более строгие тесты по общим бактериям и 6 % – по желудочно-кишечных бактериям. По кисломолочным продуктам ситуация была еще хуже: почти 40 % не прошли тесты по старым критериям содержания желудочно-кишечных бактерий. В конечном счете это представляло огромный риск для здоровья. Необходимо также помнить, что эти тесты проводились на самих кухнях; образцы, взятые в пунктах раздачи, показывали более высокий уровень загрязнения, часть которого происходила в процессе разлива по бутылкам и хранения, а часть – уже в самих пунктах выдачи, потому что в них не было холодильников[517].
Однако ситуация в начале 1950-х годов уже разительно отличалась от положения дел в 1947 году. Больше молока стало доступно в государственных магазинах, и большее количество семей могли позволить себе приобретать молоко на частных рынках. Отчеты 1950-х годов имеют большое значение еще и по другой причине. Если так выглядел уровень безопасности на московских молочных кухнях в это время, то что же происходило в 1947 году в тех крупных и мелких городах, где, как мы знаем, поставок молока было еще меньше, а общее санитарное состояние – значительно хуже? В 1947 году проблема состояла из двух частей. Во-первых, на молочные кухни поставлялось недостаточно молока для питания тех грудничков, матери которых не могли больше кормить грудью и не имели при этом возможности покупать молоко на рынке. Во-вторых, молоко и другие продукты детского питания, выпускавшиеся кухнями, содержали подчас столько вредных веществ, что сами по себе могли служить источником потенциально смертельной инфекции.