В табл. 5.7 мы увидели, что уровень детской смертности в 1947 году практически вернулся к довоенным показателям. Когда голод отступил, то и детская смертность вернулась к уровню, достигнутому ближе к концу войны. Тренд на снижение доказал свое постоянство. В этом отношении 1947 год представляет собой отклонение. Никогда больше страна не возвращалась к цифрам по детской смертности предвоенного периода. Однако более тщательный взгляд на данные табл. 5.7 показывает, что процесс восстановления не был ни однородным, ни простым. Имелись заметные региональные различия. На Урале, прежде всего в промышленных городах Челябинской области (Магнитогорск, Златоуст), детская смертность после 1947 года действительно снизилась, но не вернулась на уровень 1945-1946 годов. Она оставалась высокой вплоть до начала 1950-х годов, окончательно упав только к середине этого десятилетия. В настоящем разделе я хочу рассмотреть два вопроса. Во-первых, какие факторы вызвали долгосрочное снижение детской смертности по всем тыловым промышленным регионам РСФСР? Во-вторых, какие факторы определили очень сильную региональную диспропорцию в скорости и глубине этого процесса?
Ослабление «городского штрафа»
Если обратиться к истории Западной Европы, то индикатором социального прогресса в городском здравоохранении служит снижение городской детской смертности по сравнению с сельской. В Германии этот перелом произошел примерно в 1907 году[518]. В Англии и Уэльсе, где детская смертность была значительно ниже, разрыв между городом и деревней продержался значительно дольше. В неоккупированных промышленных регионах РСФСР «городской штраф» существовал на протяжении практически всего позднесталинского периода. В конце 1940-х годов только в двух промышленных областях – Свердловской и Молотовской – сельская детская смертность существенно превосходила городскую, но это свидетельствует об ужасающем положении деревни в этих регионах, а не о здоровье в городах. Однако к началу 1950-х годов разрыв город-деревня начал сокращаться. Это можно увидеть по данным, приведенным в табл. 5.10[519].
Если говорить об РСФСР в целом, то уровень городской детской смертности упал ниже уровня сельской в 1952 году, при этом в тыловых промышленных регионах перелом происходил не одновременно. В Горьковской области и Татарии точка перелома пришлась на 1953 год, в Ярославской области это случилось в 1954 году, тогда как в Кемеровской два показателя стали совпадать уже в 1953 году, а городской стал стабильно лучше только в 1955 году. В Челябинской области город обогнал деревню уже в 1951 году, но, как и в соседних уральских регионах – Свердловской и Молотовской областях, это произошло только из-за того, что в сельской местности детская смертность оставалась очень высокой, а не потому, что в городах здравоохранение достигло большого прогресса. Это произошло позже, в 1954 году, когда города Челябинской области впервые стали по своим показателям приближаться к средним городским цифрам по РСФСР. Наконец, следует отметить, что в Ивановской области города еще отставали от деревни и в 1956 году.
Таблица 5.10
Детская смертность в тыловых промышленных регионах РСФСР, 1950-1956 годы
(количество смертей младенцев в возрасте до одного года на 1 тыс. рождений)
Источники: 1950-1951: Те же, что и в табл. 5.7; 1952-1956: ГА РФ. Ф. A-374. Оп. 34. Д. 1540.
Диаграмма 5.4a. Детская смертность в городах и сельской местности, РСФСР, 1950-1956 годы
Диаграмма 5.4b. Детская смертность в городах и сельской местности, Московский регион, 1950-1956 годы
Диаграмма 5.4c. Детская смертность в городах и сельской местности, Горьковский регион, 1950-1956 годы
Диаграмма 5.4d. Детская смертность в городах и сельской местности, Куйбышевский регион, 1950-1956 годы
Диаграмма 5.4e. Детская смертность в городах и сельской местности, Свердловский регион, 1950-1956 годы
Диаграмма 5.4f. Городская и сельская детская смертность, Челябинский регион, 1950-1956 годы
Диаграмма 5.4g. Городская и сельская детская смертность, Молотовский регион, 1950-1956 годы
Помимо окончания периода «городского штрафа», на основе данных табл. 5.10 можно сделать еще два примечательных вывода, которые я отмечаю на диаграмме 5.4. Во-первых, мы видим значительный зазор в уровне детской смертности между областными центрами неоккупированных регионов и остальными городами этих областей. Ярче всего эта тенденция выражена на Урале, но прослеживается она также в Горьковской и Куйбышевской областях, пусть и не столь отчетливо[520]. В 1947 году уровень детской смертности в Свердловске, Молотове и Челябинске мало чем отличался от показателей в небольших городах этих областей. К началу 1950-х годов ситуация изменилась. В крупных городах начались процессы быстрого сокращения детской смертности, в то время как в малых городах областей подобного не происходило. В малых городах в конце концов процесс значительного снижения детской смертности начался, но только с отставанием во времени в несколько лет, но и тогда ни в одной области малым городам не удалось достичь показателей столицы региона. Второе наблюдение следующее: почти везде, как в крупных городах, так и в малых, существовал момент резкого падения уровня детской смертности, и в некоторых случаях это происходило буквально за один год. Возможно, самый яркий тому пример – Свердловск, где между 1950 и 1951 годом УДС упал с 134 случаев на 1 тыс. рождений до 86. Впрочем, 1950 год, может быть, не самая лучшая точка отсчета для сравнения, потому что в этом году на всей территории РСФСР наблюдался небольшой скачок детской смертности, но даже при сравнении 1951 и 1949 годов разница бросается в глаза. Эти два явления – быстрый прогресс в сдерживании УДС и тот факт, что оно происходило в крупных городах, ранее опасных местах для маленьких детей, тесно связаны между собой. Причина, вероятно, кроется в сочетании нескольких факторов: появление антибиотиков, рост количества врачей (которые, увы, далеко не всегда были хорошо обучены), улучшение питания и распространение базовых знаний о гигиене и уходе за младенцами.
Факторы, определяющие снижение детской смертности
Когда я готовил первый вариант настоящей главы, то представлял себе этот раздел следующим образом. Три фактора: желудочно-кишечные инфекции;пневмония и связанные с ней респираторные инфекции; а также то, что мы расплывчато обозначаем как «неспособность новорожденных выжить» из-за преждевременных родов, низкого веса, осложнений при родах или врожденных дефектов – все вместе составляли 70-78 % причин смертельных случаев среди младенцев в 1945-1955 годах. Борьба с какой из этих групп причин могла вероятнее всего повлиять на снижение смертности? Желудочные-кишечные инфекции тесно связаны с городской гигиеной, безопасностью источников воды – в послевоенные годы прогресс в этих вопросах шел болезненно медленно. Они не поддаются лекарственной терапии. Единственной желудочно-кишечной инфекцией, хорошо реагирующей на фармакотерапию, оказалась дизентерия, которую уже в первые послевоенные годы советские врачи могли лечить сульфаниламидами. Однако эти препараты были неэффективны для младенцев младше года[521]. Их токсичность оказалась слишком высока, а кишечный тракт младенцев слишком короток, чтобы удержать препарат внутри достаточное время для уничтожения шигелл -бактерий, вызывающих эту болезнь. Только в середине 1950-х годов Советский Союз получил возможность использовать новейшее поколение антибиотиков, способных вылечить детскую дизентерию[522]. Детская пневмония, напротив, хорошо реагировала на фармакотерапию. Советские врачи начали использовать сульфаниламиды при лечении детей от пневмонии еще до войны. А после войны они стали дополнять и постепенно заменять сульфаниламиды новым волшебным лекарством – пенициллином[523]. Поэтому я предполагал, что долговременное снижение детской смертности будет происходить прежде всего благодаря улучшению лечения пневмонии при более медленных улучшениях в борьбе с желудочно-кишечными инфекциями. Однако эту гипотезу оказалось сложно проверить, потому что, хотя мне удалось найти данные, сколько детей умерли от каждой из групп заболеваний в каждом населенном пункте по годам вплоть до 1955 года[524], я не смог найти местные демографические данные о количестве рождений и общем количестве умерших младенцев после 1951 года[525]. Эти данные имеют ключевое значение, поскольку именно после 1951 года происходило основное снижение уровня детской смертности. Только зная количество рождений и смертей, можно было рассчитать общий уровень детской смертности и уровень смертности от каждого из типов заболеваний по исследуемым регионам после 1951 года и таким образом оценить произошедшие улучшения.
Когда в конце концов я нашел необходимые демографические данные, они принесли неожиданные результаты. На самом деле в РСФСР в целом и в являющихся основой этого исследования неоккупированных промышленных регионах в частности прогресс в вопросе снижения детской смертности от пневмонии шел очень медленно при неожиданно быстром сокращении смертности от желудочно-кишечных инфекций. В результате именно снижение смертности от последних и стало второй основной причиной общего снижения уровня детской смертности в позднесталинский и первые годы послесталинского периоды. Таблица 5.11 и диаграмма 5.5 показывают изменения по основным причинам детской смертности в городах РСФСР в 1945-1955 годах. Таблица показывает общий уровень детской смертности и уровень детской смертности по каждой из главных его составляющих: пневмония, желудочно-кишечные инфекции, родовые проблемы (за исключением врожденных пороков) и категория «все оставшиеся причины смерти». Таблица 5.11 также показывает относительный вклад каждой из группы причин в общее снижение детской смертности относительно нескольких базовых годовых показателей.
Интерпретация этих данных отчасти зависит от того, какой год брать в качестве точки отсчета. Я сознательно не взял 1945 год, потому что государственная система сбора данных еще только восстанавливалась после войны и демографические данные могут оказаться неполными. Можно было выбрать 1946 год, но здесь существовала проблема, связанная с тем, что только с 1947 года ЦСУ начало корректировать возможные расхождения в данных по регистрациям рождения и смерти. Если взять за точку отсчета 1946 год, то получится, что сокращение желудочно-кишечных инфекций обеспечило менее трети общего снижения детской смертности, а улучшения в борьбе с пневмонией – только 13,5 %. Самым значимым фактором здесь было сокращение многочисленных заболеваний и проблем, которые вошли в категорию «все оставшиеся причины смерти», что я кратко прокомментирую чуть ниже.
Таблица 5.11
Основные причины детской смертности в городских агломерациях РСФСР, 1945-1955 годы
Диаграмма 5.5a. Детская смертность по основным причинам, города РСФСР, 1945-1955 годы
Диаграмма 5.5b. Детская смертность в городах по основной причине: причины смерти как доля от общего количества, города РСФСР, 1945-1955 годы
Если выбирать в качестве точки отсчета какой-то год после 1946-го, то очевидным выбором является 1949 год. 1947-й был годом голода, и мы имеем веские основания утверждать, что 1947 год, как и 1948-й, когда страна еще только приходила в себя от последствий голода, не является репрезентативным для оценки более долгосрочных трендов. В 1949 год общий уровень детской смертности, как и детская смертность по ее индивидуальным компонентам, был близок к показателям 1946 года, но все-таки это дает нам принципиально иную картину, так как улучшения в сокращении ранних неонатальных смертей и то обстоятельство, что в 1949 году уровень смертности от пневмонии был выше, чем в 1946 году, повышают относительный вклад пневмонии в долгосрочное снижение уровня детской смертности. Наконец, в качестве точки отсчета мы можем выбрать 1951 год. Предыдущий год следует исключить, потому что, по не выясненным пока причинам, в 1950 году наблюдался краткий резкий рост детской смертности с резким ростом количества смертей как от желудочнокишечных, так и от респираторных инфекций. С другой стороны, 1951-й – последний год, который дает нам данные, приблизительно сопоставимые с другими послевоенными годами. В 1952 году уровень детской смертности резко падает в первую очередь за счет снижения смертности от желудочно-кишечных инфекций. Но и такой выбор 1952 года как базового года заметно повлияет на оценку относительного вклада в общее снижение детской смертности улучшений по отдельным направлениям. Это повысит роль снижения смертности от желудочно-кишечных заболеваний и слегка повысит вклад пневмонии, заметно снизив долю вклада категории «все оставшиеся причины смерти».
И все-таки если вынести за скобки все перечисленные тонкости, общая картина распределения относительной роли желудочно-кишечных и респираторных инфекций представляется достаточно ясной, независимо от выбранной точки отсчета. Несмотря на неудовлетворительное положение с санитарией в городах и на то, что советская медицина была ограничена в средствах борьбы с детской дизентерией или острой кишечной инфекцией, стране в целом удалось заметно сократить уровень смертности от этих заболеваний. И наоборот, несмотря на существование антибиотиков, способных бороться с детской пневмонией, уровень смертности от этого заболевания снижался значительно медленнее.
Прежде чем я перейду к попыткам объяснить этот парадокс, разберем сначала те болезни и патологические состояния, которые были собраны в категорию «все оставшиеся причины смерти», тем более что улучшения в этой категории внесли значительный вклад в общее снижение детской смертности. Анализ этой категории причин затрудняется тем, что в архивах есть доступ к детальным данным о всех причинах смерти только до 1950 года. Документы по последующим годам, которые мне удалось найти, содержат перечисление только основных причин смерти. Однако данные 1945-1950 годов уже рисуют нам определенную тенденцию, которая бросает свет на то, почему именно эта категория оказалась столь значимой в вопросе снижения детской смертности. В 1946 году более 60 % причин из категории «все оставшиеся причины смерти» составили всего пять групп заболеваний: туберкулез; основные детские инфекции (корь, коклюш, дифтерия, скарлатина и «прочие» острые инфекции); менингит; грипп и еще две рубрики – «прочие» и «нерасшифрованные причины», которые я уже разбирал в главе 4 (с. 264-268 настоящего издания). В 1947 году эти пять групп приобрели еще больший вес благодаря резкому росту «прочих» и «нерасшифрованных причин», то есть рубрик, под которыми скрывали смертельные случаи от дистрофии: все пять групп вместе составили почти 70 % категории «все оставшиеся причины смерти». Однако к 1950 году, даже несмотря на внезапный рост детской смертности в том году, доля смертей от этих пяти причин снизилась до очень низких показателей. Если исключить рубрики «прочие» и «нерасшифрованные причины», то доля смертей от туберкулеза, детских инфекционных заболеваний, менингита и гриппа составляла в 1946 году: 10,6 случаев на 1 тыс. рождений, 17,4 – в 1947, а в 1950-м – всего 8,8, то есть менее половины от всей детской смертности в категории «все оставшиеся причины смерти»[526]. Можно предположить, что улучшения в категории «все оставшиеся причины смерти», вероятно происходили, в два этапа. Сначала улучшилась ситуация с туберкулезом, детскими инфекционными заболеваниями (уровень смертности от которых оставался низким с 1943 года), менингитом и гриппом. После этого произошла вторая волна улучшения, затронувшая смертность буквально от десятков менее весомых причин, каждая из которых имеет свою, минимальную, статистически едва уловимую значимость, но суммарно вносивших весомый вклад в общую детскую смертность[527].
Теперь вернемся к трем факторам, по которым у нас есть последовательные данные по населенным пунктам вплоть до 1955 года. Легче всего, вероятно, объяснить относительно малое снижение смертности среди новорожденных. В других промышленно развитых странах после Второй мировой войны неонатальная смертность стремилась к средним и низким показателям: основную долю в таких случаях составляли врожденные отклонения[528]. Однако в данных по РСФСР, использованных мною, случаи врожденных пороков уже исключены из расчетов. В этой подгруппе остались только смерть от преждевременных родов, недостаточного веса и нерасшифрованных «заболеваний» новорожденных. Следовательно, улучшения в этой сфере должны были зависеть прежде всего от улучшения родовспомогательной работы, включая повышение качества работы и увеличение количества врачей и медсестер, улучшение питания будущих матерей, снижающее вероятность преждевременных родов и появления недоношенных детей. В советских условиях на эти факторы можно было влиять только очень постепенно. В 1946-1955 годах стране удалось сократить смертность среди новорожденных на треть, но в сравнении с двумя другими группами причин успехи в этой сфере были весьма скромными.
Объяснение снижения детской смертности от желудочно-кишечных инфекций потребует часто основываться на предположениях. Вероятно, произошли небольшие изменения в нескольких дополняющих друг друга сферах и, будучи сложенными вместе, они привели к заметному сокращению детской смертности. Из анализа городской санитарии мы уже знаем, что за пределами Москвы улучшения в этой сфере были незначительными и происходили крайне медленно. Городам не хватало оборудования и финансовых ресурсов для расширения систем канализации, очистки питьевой воды, регулярной и полной уборки мусора и отходов. Однако это не означает, что крупные города в 1953 году выглядели так же, как в 1945-м. Даже небольшие улучшения в частоте и масштабах уборки мусора, защите источников воды, очистке питьевой воды могли снизить риск инфекционных заболеваний, особенно в совокупности с другими факторами, которые мы сейчас разберем.
Во-первых, произошли улучшения в качестве и доступности медицинского обслуживания. Да, сульфаниламиды оказались неэффективны для детей младше года, но, поскольку они позволяли излечивать более старших детей и взрослых, их использование сокращало количество носителей заболеваний, которые могли передать их младенцам. Таким образом, улучшения в вопросах диагностики, изоляции и лечения больных дизентерией оказывали непрямое, но тем не менее позитивное воздействие на количество смертельных случаев дизентерии среди маленьких детей. Разумеется, это всего лишь гипотеза, однако ее косвенно можно подкрепить тем фактом, что снижение смертности от дизентерии среди младенцев – в группе для нее еще не существовало действенного лекарства – шло лишь немного медленнее, чем снижение общей смертности от дизентерии среди взрослых и детей старше года, то есть среди тех, кого уже могли лечить от этого заболевания. Таким образом, вполне вероятно, что прогресс в лечении старших детей оказывал, как минимум, непрямое воздействие на судьбу младенцев[529]. Еще труднее оценить возможное воздействие послевоенного увеличения числа врачей и количества коек в детских лечебных учреждениях. Мы знаем, что этот рост был существенным, и в теории это означало, что часть детей (но только часть, как мы увидим далее) получала лечение быстрее, и это могло спасти им жизнь. В первые послевоенные годы наблюдался жестокий дефицит педиатров и общий низкий уровень подготовки всех врачей в области диагностики в целом. В самых худших случаях, например в шахтерских городах Молотовской области в конце 1948 года, все домашние вызовы к больным детям принимали фельдшеры, настолько значительной была нехватка даже плохо подготовленных врачей[530]. Следовательно, по мере того как медицинские институты выпускали все больше врачей, по мере того как увеличивалась вместимость больниц и клиник и улучшалось качество медицинских услуг, снижался уровень детской смертности. Проблема в том, что эти факторы должны были влиять на общий уровень смертности, а не избирательно на смертность детей от дизентерии или гастроэнтерита. Другими словами, они могут объяснить общее снижение детской смертности, но никак не более быстрое снижение количества смертельных случаев от желудочно-кишечных инфекций.
Однако существовали еще два фактора, почти наверняка оказавших влияние. Во-первых, улучшился рацион питания. Возможно, в нем по-прежнему не хватало калорий и сбалансированности, но главное – у людей стало больше еды. После 1948 года многие матери могли выкармливать своих младенцев на протяжении более длительного периода, что предохраняло грудничков от патогенов и повышало их сопротивляемость инфекциям. А если детей кормили твердой пищей, то она была более высокого качества и, скорее всего, безопаснее.
И безоговорочно самым главным фактором в снижении смертности от желудочно-кишечных инфекций стали государственные просветительские программы и улучшение подготовки местных медицинских работников, ответственных за диагностику и контроль вспышек эпидемий. В главе 1 я уже рассказывал о кампаниях по обучению рабочих самым базовым правилам личной гигиены, начатых заводскими газетами[531]. Это была лишь часть гораздо более обширной программы медицинского просвещения, сосредоточенной на определении и предупреждении распространения детских желудочнокишечных инфекций, которая включала борьбу с предрассудками и суевериями родителей[532].
Перед медицинскими работниками поставили задачу объяснять родителям комплекс базовых мер. В первую очередь родителей обучали следующему:
– не прекращайте кормление грудью, особенно в летние месяцы;
– при искусственном вскармливании кипятите молоко, прежде чем давать его ребенку, и тщательно мойте бутылки и соски;
– старайтесь не давать детям мороженое, кондитерские изделия, квас или другую пищу, которая может быть заражена бактериями;
– при первых признаках желудочно-кишечного заболевания у ребенка обращайтесь к врачу;
– изолируйте и тщательно выстирайте всю запачканную фекалиями одежду и постельное белье;
– мойте ребенку руки с мылом, если ребенок соприкасался со своими фекалиями;
– мойте свои руки с мылом после контактов с больным ребенком;
– поддерживайте в доме чистоту – в туалете и на кухне, когда стираете или развешиваете белье;
– немедленно уведомляйте медицинские учреждения, если младенец контактировал с другим членом семьи или соседом, страдающим от желудочно-кишечной инфекции[533].
Персонал, работавший в детских домах и яслях, получал похожие инструкции, включая необходимость изолировать ребенка, больного дизентерий или желудочно-кишечной инфекцией, дезинфицировать детские горшки, опрыскивать хлором туалеты несколько раз в день и мыть свои руки с мылом, дезинфицирующим средством и чистить их щеточкой[534].
На самом деле такие инструкции появились не впервые. Большевики понимали значимость санитарного воспитания практически с первых лет существования Советского Союза. Это была признанная отрасль советской медицины, и санитарными просветителями, как и санитарными инспекторами, были образованные врачи[535].
Однако именно война стала тем поворотным пунктом, который определил направленность, масштаб и, возможно, долгосрочный эффект от санитарного обучения, поскольку именно оно было призвано сыграть существенную роль в усилиях властей по сдерживанию кризиса смертности среди гражданского населения в 1942 году и предотвращению распространения такого же кризиса на воинские части.
В конце 1930-х годов, когда война в Европе казалась все более и более вероятной, санитарное обучение стало тесно связано с понятием готовности к войне прежде всего с точки зрения гражданской обороны. Гражданских лиц и прежде всего школьников поощряли заниматься тренировками для получения значка «Готов к санитарной обороне СССР», или ГСО, и «Будь готов к санитарной обороне СССР», или БГСО. Программа ГСО была предназначена для взрослых и старших школьников, тогда как БГСО – для средних и младших школьников: первые занятия начинались с ребятами 9-10 лет. Занятия для получения значка, по крайней мере на бумаге, были интенсивными и на последних стадиях достаточно сложными. Те, кто претендовал на получение значка, должны были уметь определять разные типы химического оружия[536], оказывать первую помощь и заботиться о раненых в случае химической атаки, предупреждать заражение ран. Для этого они должны были понимать принципы и методы использования разных типов дезинфицирующих средств, определять симптомы эпидемических заболеваний, включая тиф, тифозную лихорадку, чуму, холеру, корь и грипп. Хотя советские врачи сами неправильно определяли эти заболевания, однако обладатели значка ГСО должны были обладать немалыми медицинскими знаниями, не говоря уже о высоком уровне личной гигиены[537].
После катастрофических потерь в первые месяцы войны 1941 года санитарное обучение приобрело еще большую значимость и актуальность. В условиях, когда сотни тысяч, а со временем и миллионы солдат получили ранения, когда массовые перемещения войск и гражданского населения значительно повышали риск крупных и опустошительных эпидемий, когда детская смертность в перенаселенных тыловых городах достигла почти невообразимых показателей, а медицинским службам не хватало ресурсов и они разрывались для оказания помощи фронту, руководящие органы здравоохранения осознали, что только действия всего гражданского населения могут предотвратить полномасштабную катастрофу. Они были вправе забить тревогу. Если цифры по детской смертности были недостаточным предупреждением, то в 1942 году начались масштабные вспышки тифа и тифозной лихорадки, потребовавшие значительных усилий для борьбы с ними[538].
В октябре 1941 года Народный комиссариат здравоохранения СССР и Исполнительный комитет Советского Красного Креста и Красного Полумесяца издали приказ о привлечении всего населения к занятиям для сдачи норм ГСО. Это была очевидно недостижимая цель, но к концу войны примерно 13 млн взрослых и 5,5 млн детей получили значок ГСО или БГСО. Три миллиона школьников вступили в организацию Красного Креста и Красного Полумесяца[539]. Школы и школьники сыграли ключевую роль в распространении ключевой информации по вопросам здоровья, полученной на занятиях для получения значка БГСО или при работе с Красным Крестом, передавая ее родителям. Если местные органы здравоохранения хотели донести какую-то срочную информацию до населения, то они зачастую просили школьных учителей продиктовать эту информацию в классе, дети записывали ее в тетради, приносили домой и зачитывали родителям[540]. Все публичные места – школы, заводы, железнодорожные станции, речные причалы – были обклеены листовками, плакатами, объявлениями, напоминающими о необходимости соблюдения личной гигиены[541].
Самое поразительное в этих материалах то, что они исходили из нулевых знаний населения по вопросам гигиены. Занятия с ученикам школ рабочей молодежи или ранеными солдатами, восстанавливающимися в военных госпиталях, начинались с объяснения, что такое микробы, как они вызывают инфекции и почему мыть руки с мылом или проходить другие «санитарные процедуры» совершенно необходимо для борьбы с болезнями[542]. Основной целью этих занятий было научить солдат, как самостоятельно лечить свои раны или раны своих товарищей, а также убедить рабочих обращаться в пункты первой помощи для правильной обработки производственных ран и травм, чтобы не получить заражения и не пропустить работу. Для достижения этой цели, однако, обучающиеся должны были сперва проникнуться базовыми понятиями о необходимости чистоты. Массовая мобилизация гражданского населения на очистку городов от экскрементов и мусора, вероятно, имела такой же долгосрочный образовательный эффект.
Разумеется, во всем этом оставались коренные противоречия. Какими бы масштабными ни были обучение и пропаганда, на трансформацию основ повседневного поведения требовалось определенное время – частично потому, что радикальные культурные изменения должны были проникнуть во все слои населения и в основном потому, что советское государство давало населению знания о гигиене, но не давало практически никаких средств для воплощения этих знаний на практике. Если на заводе или в доме нет мыла и горячей воды, если душ на заводе не работает, если в доме нет туалета, а только выгребные ямы, которые почти никогда не чистятся, то весьма затруднительно соблюдать все те правила, которым тебя учат на занятиях. С другой стороны, как только общие условия улучшились -поставки мыла стали регулярными, душевые комнаты на заводах стали просторнее и безопаснее, уборка мусора стала производиться более эффективно, медицинские работники научились идентифицировать, изолировать и госпитализировать больных или переносчиков заболеваний, уроки, полученные за время войны, тут же стали давать результаты, – люди начали действовать, руководствуясь полученными знаниями.
На мой взгляд, ключевыми фигурами стали миллионы школьников, прошедших за время войны тренировки на получение значка БГСО, работавших в Красном Кресте или просто слушавших учителей, которые рассказывали о гигиене. Дети впитывают такие новые знания и привычки, которые взрослым зачастую даются с трудом. Кому в 1942 году было десять лет, в 1952-м исполнилось двадцать, и он уже мог быть родителем. Кому в 1942 году было 13-14 лет, тот к началу 1950-х уже почти наверняка обзавелся семьей либо полноценной, либо являлся матерью-одиночкой. Именно эти новые родители лучше всего впитали уроки санитарного просвещения военного времени и могли актуализировать их при воспитании собственных детей. Моя спорная точка зрения или, точнее, непроверяемая гипотеза состоит в том, что война косвенным образом сыграла главную, хотя и практически неизмеримую роль в снижении детской смертности, и прежде всего от желудочно-кишечных инфекций, которое мы наблюдаем в середине 1950-х годов.
Теперь давайте обратимся к вопросу, почему смертность от пневмонии снижалась так медленно. В Советском Союзе для лечения детской и младенческой пневмонии уже с конца 1930-х годов использовались сульфаниламиды, а после войны их применение стало практически повсеместным. Страна успешно освоила выпуск собственной версии препарата сульфидин, известного на Западе как сульфапиридин, – лекарства, доказавшего свою эффективность в вопросе снижения доли смертельных случаев среди заболевших пневмонией. Один московский врач заявил, что доля смертельных случаев от пневмонии среди младенцев до года снизилась с 53 % в 1937 до 25 % в 1946 году. Однако у сульфаниламидов существовали серьезные противопоказания. Их приходилось давать в больших дозах, и они имели серьезные побочные эффекты. Тошнота и рвота иногда оказывались столь сильны, что вынуждали приостанавливать лечение, а в исключительных случаях лекарство приводило к опасному снижению количества белых кровяных телец (лейкопения, агранулоцитоз). Рецидивы были обычным делом. К середине 1940-х годов также стало очевидно, что у многих бактерий развилась резистентность к этим препаратам. Лекарства снизили долю смертельных случаев, и все-таки она оставалась очень высокой. Открытие пенициллина подарило новое, гораздо более эффективное оружие для борьбы с пневмонией, но в первые послевоенные годы советские врачи применяли его с осторожностью. Они были склонны применять его только в тех случаях, когда сульфаниламиды очевидным образом оказывались неэффективны, или использовали эти препараты совместно, а в не в качестве альтернативы[543].
По всей видимости, существовали три причины, по которым лекарства не оказали такого сильного воздействия на снижение смертности от детской пневмонии, как это можно было предположить. Во-первых, лекарства были доступны далеко не всем, по крайней мере до середины 1950-х годов. В первые послевоенные годы различия в смертности от пневмонии между крупными и малыми городами оставались незначительными. С начала 1950-х годов, когда антибиотики, пенициллин в первую очередь, стали применяться все более и более широко, мы видим резкое падение детской смертности от пневмонии повсюду. Самым резким это падение было в Москве, Свердловске, Молотове – городах с крупными и, по советским меркам, современными клиническими больницами и медицинскими институтами. В этих трех городах уровень смертности от пневмонии упал значительно ниже среднегородского уровня для РСФСР и еще заметнее относительно городского уровня на Урале и в Кемеровской области вместе взятыми. Это можно увидеть на диаграмме 5.6.
Диаграмма 5.6. Детская смертность от пневмонии: города РСФСР, Москва, Свердловск, Молотов, и города Урала и Кемеровской области, 1945-1955 годы
В 1945 году младенческая смертность от пневмонии в Москве была выше, чем в среднем по РСФСР, и заметно выше, чем в Свердловске, Молотове и том регионе, который для удобства я называю «Урал – Кемерово»[544]. Отметим также, что в 1945-1946 годах показатели смертности от пневмонии в Свердловске и Молотове были хуже, чем в малых областных городах Урала и Кузбасса. В 1947 году в Молотове ситуация со смертностью от пневмонии стала чуть лучше, чем в малых городах области, а в Свердловске оставалась чуть хуже. Москва в 1946-1947 годах показала значимые улучшения относительно 1945 года, но поразительно то, как тесно оказались связаны эти три региона. Но в какой-то момент между 1948 и 1950 годами (напомним, что у нас нет данных по местным причинам смерти за 1948 и 1949 годы) Москва совершила огромные успехи в снижении смертности от пневмонии. Примерно такой же рывок произошел и в Молотове, но здесь он уже отражал тенденцию, сложившуюся в российских городах в целом. Однако в Свердловске и городах Урала и Кузбасса уровень детской смертности от пневмонии оставался высоким до конца 1950 года: в 1950-м в Свердловске УДС был лишь незначительно ниже, чем в 1947 году, а в городах Урала и Кемеровской области дела обстояли еще хуже. Затем произошло резкое расхождение: Свердловск и Молотов стали приближаться к московским показателям, в то время как в малых городах Урала и Кузбасса показатели смертности от пневмонии еще долго превышали среднегородские цифры по РСФСР. Наиболее заметным оказался прогресс в Свердловске: за три года УДС от пневмонии сократился на две трети, вдвое быстрее, чем в среднем по городам РСФСР. В 1950 году уровень детской смертности от пневмонии в Свердловске превышал московский показатель в 2,2 раза; в 1953 году разрыв составил всего 36 %. В Молотове к середине 1950-х показатели были еще ниже. В малых городах области также наблюдался определенный прогресс, но снижение смертности от пневмонии происходило медленнее, и общие показатели оставались выше, чем средние российские показатели в городах: в 1955 году УДС от пневмонии в этих городах был почти вдвое выше, чем в Свердловске и Молотове. Подробнее об этой проблеме мы поговорим, когда будем разбирать региональные различия в детской смертности, а пока подчеркнем лишь один тезис: в СССР поставки современных антибиотиков были ограничены, и на первом месте в иерархии распределения стояла Москва, затем -крупные региональные центры. И только к середине 1950-х годов мы видим схождение линий диаграмм внутри регионов, когда показатели столиц начинают сближаться с показателями в малых городах. Разумеется, доступ к антибиотикам – это только один из факторов. Города с крупными больницами и медицинскими институтами стали показывать заметное преимущество в деле снижения детской смертности – преимущество, которое они не демонстрировали до начала 1950-х годов. Но мы не можем сказать, в какой мере этот прогресс был обусловлен приоритетным доступом к антибиотикам, а в какой -общим улучшением качества медицинской помощи.
Вторая причина, осложнявшая снижение детской смертности от пневмонии, – состояние самих детей. Статистика не может передать, насколько больны были дети и какую травму их болезнь причиняла их семьям. До конца 1940-х годов дети, госпитализированные с пневмонией, поступали в больницы уже ослабленные другими инфекциями и осложнениями – дизентерией или прочими желудочнокишечными инфекциями, анемией, гнойными ушными инфекциями и чаще всего острой дистрофией, что в целом значительно снижало их шансы на выживание. Непонятно, предшествовала ли дистрофия заболеванию или была результатом того, что больные дети не могли нормально питаться. У этих детей вес был ниже нормы, и они были физически недоразвиты, у значительной доли этих детей также был рахит, особенно во время войны, но также и после ее окончания. С подобным букетом инфекций и осложнений шансы на выживание детей были невысоки, и многие умирали даже после лечения сульфаниламидами и пенициллином[545]. Возможно, где-то здесь скрывается часть ответа на вопрос, почему смертность от пневмонии в конце концов все-таки падала, а также почему она быстрее падала в крупных городах. Независимо от того, имелись ли в больницах антибиотики, там в любом случае могли, в том числе благодаря качественному питанию, вылечить или хотя бы смягчить влияние других болезней и проблем, сопровождавших течение пневмонии, повышая шансы детей на выживание после самой пневмонии.
Последний фактор, усиливавший риск для младенцев с пневмонией: местные врачи слишком долго распознавали ее признаки и поздно отправляли детей в больницы. И тогда дети либо умирали дома, либо оказывались в больнице, когда пневмония достигала такой стадии развития, когда прогноз становится негативным даже при условии наличия надлежащих лекарств. В Омске даже в середине 1950-х годов, когда в целом смертность от пневмонии среди младенцев уже значительно снизилась, до 70 % детей умерших от этой болезни, умирали именно дома, потому что врачи их не госпитализировали[546].