Несмотря на эту неравномерность, такое снижение уровня детской смертности выглядит странно. Мы знаем, что улучшение ситуации с детской смертностью в викторианской и эдвардианской Британии, а также в Германии эпохи Вильгельмов не происходило в силу какого-то одного фактора. Скорее, речь шла о сочетании нескольких факторов – улучшение санитарных и жилищных условий, снижение рождаемости, удешевление еды. Ни один из этих факторов не работал в послевоенном СССР. Сохранялась перенаселенность городов, рождаемость быстро росла, улучшения санитарных условий происходили мучительно медленно (а в некоторых местах вообще не происходили), существовал хронический дефицит мыла и принадлежностей для мытья, население страдало от постоянного и продолжительного недоедания. При всех этих сложностях нам следует помнить, что Советский Союз не был викторианской Британией или Германией начала века. Развитие санитарной инфраструктуры, как и уровень детской смертности, отставали от Западной Европы на 40-80 лет. И это не преувеличение, а точная картина того, как после войны выглядела большая часть российских городов, оставшихся в тылу. В то же время Советский Союз смог воспользоваться или позаимствовать некоторые медицинские достижения Запада. Здесь умели прививать детей, лечить дифтерию и тифозную лихорадку. Здесь начали применять, пусть и в примитивных формах, западные стандарты эпидемиологического контроля и иммунизации для снижения масштабов заражения и доли смертельных случаев от кори среди младенцев и малолетних детей. Использование примитивной, но эффективной вакцины помогло снизить смертность от тифа во время войны. Уже в 1930-е годы начали прививать детей от туберкулеза. После войны стали ограниченно использовать антибиотики, в том числе сульфаниламиды для лечения дизентерии и пенициллин для лечения пневмонии. Все эти методики применялись среди населения, обитавшего в ужасных жилищных и санитарных условиях, постоянно подвергавшегося угрозе заболевания[550].
На этом пути Советский Союз был совсем не одинок. Напротив, его опыт повторялся в бесчисленном множестве более бедных стран на протяжении второй трети XX века. Ключевой для понимания этой проблемы стала работа 1975 года Сэмюэла Престона. В своей чрезвычайно плодотворной статье он рассмотрел соотношение национального благосостояния и средней ожидаемой продолжительности жизни[551]. Престон сделал два ключевых наблюдения. Во-первых, и это неудивительно, существовала прямая связь между уровнем национального дохода на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни, но кривая, выражающая эту связь, получается довольно крутой. Это означает, что для бедных стран даже относительно скромный рост национального дохода приводит к достаточно существенному повышению ожидаемой продолжительности жизни. А после определенной точки кривая становится более пологой, и сверхдоходы самых богатых стран не конвертируются в значимый рост продолжительности жизни. Второе и более важное наблюдение заключалось в том, что со временем эта кривая, которая теперь известна как кривая Престона, сдвигается вверх по оси Y. Если в 1930-е годы средняя ожидаемая продолжительность жизни в самых бедных странах едва превышала 30 лет, то к 1960-м годам страны с таким же уровнем дохода увеличили ожидаемую продолжительность жизни до 40 лет и выше. Еще более значимым оказалось то, что кривая стала круче, чем была в 1930-е годы: другими словами, самым бедным и умеренно бедным странам требовалось еще меньшее увеличение национального дохода, чтобы достигнуть значительного увеличения ожидаемой продолжительности жизни, – настолько, что страны с душевым доходом около 200 долларов (в ценах США 1963 года) в 1960-е годы обладали той же средней ожидаемой продолжительностью жизни, что и самые богатые страны в 1930-е годы. Если подойти с другой стороны, то можно сформулировать так: чтобы достигнуть диапазона ожидаемой продолжительности жизни 40-60 лет, в 1930-е годы требовался национальный душевой доход в 2,6 раза выше, чем в 1960-е годы.
Каким образом бедные общества добились такого прогресса? Престон утверждал, что лишь небольшая доля увеличения средней продолжительности жизни связана с ростом дохода. Преобладающая доля увеличения происходит от экзогенных факторов, то есть от факторов не связанных или связанных очень слабо с уровнем экономического развития страны. Уже в начале XX века мы можем увидеть примеры того, как работает эта закономерность. Япония, по национальному доходу считавшаяся в начале XX века бедной страной, достигла «необычайно высокой ожидаемой продолжительности жизни», считал Престон, потому что общество сосредоточилось на вопросе личной гигиены, а государство занималось вопросами общественного здоровья, и два этих фактора оказались сильнее фактора бедности. Некоторые колониальные администрации в 1920-е годы добивались того же эффекта, проводя антималярийные кампании, прививая жителей от оспы и принимая меры для предотвращения распространения таких болезней, как холера и чума. Обобщая, можно сказать, что даже в отсутствие лекарств, способных бороться с болезнями (многие из которых откроют только в 1930-е годы), общество могло снизить смертность, если понимало принципы обеззараживания, помещало в карантин заразных больных, обеспечивало чистую воду и пищу, улучшало ситуацию с кормлением детей и обучало население навыкам личной гигиены. В 1930-е годы подобные случаи были скорее исключением, но они создали образцы, которым бедные общества смогли последовать в последующие десятилетия[552].
Как ни странно, Престон считал, что Советский Союз и страны послевоенного советского блока представляют собой исключение из его теории. Престон отмечал, что в группе стран, кластеризованных в нижней части по шкале дохода, только в некоторых, но далеко не во всех, отмечен значительный рост ожидаемой продолжительности жизни. Согласно его точке зрения, именно для этих стран неравенство в доходах служило главной объясняющей переменной. Бедные страны с большой диспропорцией в доходах жили гораздо хуже, чем те, где неравенство было сглажено. Именно это соображение привело Престона к выводу, что в СССР ситуация относительно плоха, потому что уровень смертности выше того, который он ожидал бы увидеть исходя из размера национального дохода. Его ошибка состояла в том, что он полагал, будто в Советском Союзе существовало не очень большое неравенство в доходах, и поэтому он задал слишком высокую планку в уровне ожидаемой продолжительности жизни[553]. На самом деле, как мы уже давно знаем, неравенство в Советском Союзе было довольно значительным, гораздо более значительным, чем можно установить, только сравнивая доходы и зарплаты различных социальных групп. Доступ к таким жизненно важным для здоровья благам, как хорошее жилье, качественная еда, профессиональная медицинская помощь, был слабо или вообще никак не связан с денежным доходом, зато напрямую проистекал из наличия привилегий in natura в соответствии с должностью и статусом. Руководитель низшего звена, например начальник отдела на заводе в 1970-х годах, возможно, зарабатывал меньше квалифицированных рабочих, находящихся под его (крайне редко ее) руководством, но не вызывало сомнений, кто из них с большей вероятностью живет в отдельной квартире, обладает пылесосом и стиральной машиной, а также сможет дать своим детям высшее образование[554].
Как мы уже видели в этой главе, Престон, по всей вероятности, недооценивал из-за отсутствия необходимых данных прогресс, достигнутый Советским Союзом, особенно в первые послевоенные годы. СССР добился этого благодаря именно использованию экзогенных факторов, занимающих центральное место в теории Престона. Если до Второй мировой войны система народного здравоохранения не была способна осуществлять ключевые меры, ограничивающие смертность, порожденную бедностью, то послей войны ситуация изменилась. Отчасти это произошло благодаря войне, заставившей власти разработать методики и системы для обуздания резкого роста смертности, вызванного быстрым ухудшением ситуации в городах. Эти методики и системы пережили войну и были дополнены расширением системы здравоохранения, разработкой и ограниченным использованием антибиотиков и самое главное – широким распространением знания о принципах личной гигиены. Одни меры из этого набора страны Западной Европы осуществили еще в начале ХХ века, другие были современными разработками, Советский Союз смог их скопировать и позаимствовать[555].
Процесс заимствования шел крайне неравномерно. В Советском Союзе возникли примитивные фармацевтические предприятия, специалисты поняли принципы изоляции больных и карантина, необходимость просвещения граждан в вопросах личной гигиены. Но с тем, чтобы сделать улицы, дворы, дома и источники воды безопасными, чистыми от возбудителей болезней, дело обстояло очень плохо. Корни исправления ситуации с болезнями в целом и с детской смертностью в частности лежали в улучшении жилищных условий, городской санитарии, обеспечения чистой водой, снабжения мылом и моющими средствами и общего рациона питания. Только в самом конце жизни Сталина его режиму удалось показать признаки улучшения в этих вопросах. Более масштабных реформ пришлось ждать до времен Хрущева, когда стали строить дома и занялись социальным обеспечением. А до тех пор власти компенсировали недостатки в создании качественной городской инфраструктуры кампаниями народного просвещения и строгими мерами по распознаванию болезней и контролю над эпидемиями.
Как мы уже подчеркнули в этой главе, успехи страны в снижении смертности шли в разном темпе в различных регионах. Если говорить о неоккупированных регионах, Москва модернизировалась, по крайней мере, относительно, промышленные же области Урала и Кемеровской области сильно от нее отставали. Улучшения шли мучительно медленно, и сегодня мы, оглядываясь в прошлое, знаем, что конечная «модернизация» в этих районах принесла с собой и современные болезни, и современные проблемы