Очевидно, что для Амлана приоритетным является не только лечение психических расстройств, но и борьба с ошибочными представлениями о том, что такое психическое заболевание и как учреждение, подобное Бродмуру, может помочь пациентам справиться с их симптомами. Как руководитель клинической программы Бродмура и учреждений за его пределами, он неустанно боролся против стигматизации и работал над изменением восприятия тяжелых психических заболеваний, а также над улучшением понимания общественностью их причин и методов лечения.
НУЖНО РАССМАТРИВАТЬ ИЗЛЕЧИМОСТЬ КАЖДОГО ПАЦИЕНТА И КРЕПКО ПОДУМАТЬ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ЗАЯВИТЬ, ЧТО ИСПРОБОВАЛИ ВСЕ, ЧТО МОГЛИ: ПОСКОЛЬКУ БРОДМУР – ЭТО БОЛЬНИЦА, А НЕ ТЮРЬМА, МНОГИЕ ИЗ ПАЦИЕНТОВ МОГУТ ВЕРНУТЬСЯ В ОБЩЕСТВО.
Мы спросили Амлана, можно ли вылечить каждого пациента или есть те, кто никогда не поправится.
По его мнению, нужно рассматривать излечимость каждого конкретного пациента: «Это ресурсозатратные вмешательства. Нужно быть рассудительными, говоря: “Мы испробовали все, что могли”».
Поскольку Бродмур – это больница, а не тюрьма, многие из пациентов могут вернуться в общество. Как рассказал нам Амлан, средний срок пребывания в учреждении сейчас составляет менее шести лет.
Амлан объяснил, что у пациентов Бродмура наблюдается значительно более низкий уровень повторных правонарушений, чем у британского тюремного контингента в целом. Этот факт далек от жуткого мифа о том, что, когда человек прибывает в Бродмур, его помещают в палату, ключ от которой просто выбрасывают, и сидеть там – его участь на всю оставшуюся жизнь.
Однако в течение этого времени пациенты подвергаются интенсивной медикаментозной и психологической терапии. В зависимости от реакции на это лечение больной может ожидать перехода в другое место, учреждение средней безопасности и в конечном счете возвращения в общество. В этом смысле Бродмур, конечно, является лишь частью более широкой системы судебно-психиатрической помощи, цель которой – выявлять и лечить людей, страдающих психическими расстройствами.
Амлан гордился тем, что был частью движения, которое стремилось радикально изменить культуру Бродмура: акцент смещается от тюремного менталитета к выздоровлению и снижению риска. В целом в настоящее время существует чрезвычайно распространенное мнение о том, что этика больницы ориентирована на восстановление. Как мы уже видели, служащие больше не носят форму, что для Амлана является огромным шагом вперед. Необходим элемент процедурной безопасности – есть ключи, звенящие, когда вы проходите через двери, но его стараются свести к минимуму. Это часть более масштабных усилий, направленных на то, чтобы сделать больницу максимально ориентированной на пациента. Больные должны чувствовать, что это их дом на ближайшие четыре – шесть лет.
Однако такой уровень ухода и общения с пациентами ведет и к другим обязательствам. Амлан очень серьезно высказался по этому поводу: «Да, это их дом, но это довольно дорогой дом для налогоплательщика – у вас есть определенные обязательства. А именно заставить пациентов думать, что лучший выход – это вмешательство и лечение».
Амлан не уклоняется от сложных вопросов, когда мы беседуем с ним во время наших исследований для книги. В отношении сдерживания и принудительного лечения – двух наиболее спорных аспектов психиатрии – он настроен прагматично. Чаще всего разговор с пациентами может побудить их принять лекарство. Очень трудное решение о применении силы принимают тогда, когда пациент становится угрозой для себя, отказывается от лекарств, и тогда второй одобренный врач, независимый от больницы, также подписывает бумаги о необходимости принудительного лечения.
По мнению Амлана, акцент, безусловно, смещается в сторону как можно меньших общих ограничений, что усиливает и улучшает индивидуальную независимость. Это часть процесса исцеления. «Думаю, с этической точки зрения правильно стараться не вводить общих ограничений – в больнице с высоким уровнем безопасности и так уже есть достаточно ограничений свободы людей». Речь не может идти о принуждении к психологическому вмешательству – существует огромный спектр различных потребностей и установок.
Амлан скучает по Бродмуру. «В таком месте трудно не заразиться любовью к этому учреждению. У меня остались чрезвычайно светлые воспоминания о нем. Очень много позитивной командной работы. Некоторые очень хорошие клинические лидеры на уровне совета директоров. Но я не скучаю по повышенной безопасности и процессам», – рассмеялся он.
Когда мы разговаривали с Питом Тернером, он рассказал нам увлекательную историю: «Однажды у нас был испуганный главный инспектор, который захотел покинуть отделение через пять минут. Иногда отделение захватывают пациенты!»
БРОДМУР – ЭТО МЕСТО ПРОТИВОРЕЧИЙ, ГДЕ МИФ СТАЛКИВАЕТСЯ С РЕАЛЬНОСТЬЮ, ГДЕ САМЫЕ ЖЕСТОКИЕ ЛЮДИ УЯЗВИМЫ КАК НИГДЕ И УЖАС СОВЕРШЕННЫХ ИМ ПРЕСТУПЛЕНИЙ СОСЕДСТВУЕТ С МИРНОЙ И СПОКОЙНОЙ ЖИЗНЬЮ БОЛЬНИЧНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ.
Мы спросили об этом Амлана Басу, и он быстро встал на защиту главного инспектора: «Условия очень своеобразны. Что такое “эталон”? Если есть только пара других высокозащищенных больниц, которые можно посетить и осмотреть, что значит “хорошо”?»
Это интересный вопрос: что значит «хорошо» в такой среде, как Бродмур? Должны ли мы изменить представления о том, что такое добро, когда сталкиваемся с людьми, которые душевнобольные преступники, но в то же время уязвимы?
Бродмур внушает глубокую преданность сотрудникам, многие из которых также видят необходимость в постоянном совершенствовании. Это место, где миф сталкивается с реальностью, и нам постоянно приходилось пересматривать то, что мы думали о Бродмуре. Это место противоречий, где самые жестокие люди наиболее уязвимы и где ужас преступлений пациентов – против себя и других – противопоставляется мирной жизни отделений. И именно эти отделения мы посетим в следующих главах.
3. Приемное отделение
Нет никаких сомнений в том, что отделения в Бродмуре сильно изменились за прошедшие годы. Например, в середине 1960-х годов это было учреждение, где находились почти 1000 пациентов мужского и женского пола, часто пребывающих там 10 или даже 20 лет. И было бы трудно представить, что в 2019 году оно превратилось в полностью мужское учреждение с менее чем 200 пациентами.
Произошли значительные улучшения в плане психологического лечения и лечения психозов и депрессий. Добавьте к этому новые исследования в области нейровизуализации и химии мозга, а также более широкое признание истинной терапевтической ценности досуга и ручного труда, и вы получите разворот на 180 градусов.
Одно из самых интересных открытий – это, конечно, то, что повседневное поведение пациента очень сильно определяет место, где именно он живет в больнице. Это действительно влияет на то, на что похожа его жизнь.
Единственное, что никогда не меняется, так это то, что каждый новый пациент проводит первые три месяца в приемном отделении. Это время включает в себя действительно глубокое изучение истории и характера болезни пациента и основных требований к лечению. Этот период осмысленной оценки подразумевает лечение, но также является прелюдией к тому моменту, когда начинается реальная терапия, проводящаяся, как правило, но не всегда в отделении со строгим надзором. Как объяснил нам доктор Амлан Басу, несмотря на то, что каждый пациент оценивается индивидуально, больные делятся на две большие категории: расстройства личности и психические заболевания, такие как шизофрения. Некоторые врачи не принимают во внимание это различие и даже не видят в нем особого смысла. Но в целом расстройства личности характеризуются как устойчивая модель внутреннего опыта, которая отличается от ожиданий общества относительно того, что является нормальным. Например, антисоциальное расстройство личности, нарциссическое и пограничное расстройства личности. С другой стороны, психические заболевания – такие как, например, шизофрения и депрессия. Проще говоря, легче лечить психические заболевания с помощью лекарств и разговорной терапии, чем лечить расстройства личности, которые часто длятся всю жизнь, неизлечимы и которыми просто необходимо управлять.
ЛЕГЧЕ, С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВ И РАЗГОВОРНОЙ ТЕРАПИИ, ЛЕЧИТЬ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧЕМ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ, КОТОРЫЕ ЧАСТО ДЛЯТСЯ ВСЮ ЖИЗНЬ, НЕИЗЛЕЧИМЫ И КОТОРЫМИ ПРОСТО НЕОБХОДИМО УПРАВЛЯТЬ.
Определить, что является психическим заболеванием, а что нет, не так просто, как можно подумать. На самом деле различные состояния могут быть довольно изменчивыми. Как сказал нам доктор Амлан Басу, существует историческая перспектива для диагностики психических заболеваний. Критерии психических заболеваний со временем изменились. Всего несколько десятилетий назад гомосексуальность классифицировалась как психическое расстройство. С другой стороны, некоторые вещи определенно постоянны. К XVIII веку большинство людей приняли медицинскую точку зрения о безумии и увидели, что оно тоже является болезнью. До этого, в Средние века, например, существовала вера в то, что христианство может излечить душевные муки.
Развитие отношения к душевным болезням, появление исследований о психических заболеваниях – это глобальный и непрерывный процесс, поэтому улучшения в этой сфере в Англии влияют на лечение в других странах и наоборот. Первоначально известный как Государственная больница Пилигрима, Психиатрический центр Пилигрима открылся в 1931 году и был самой большой больницей в мире. В период своего расцвета в нем содержались 13 000 пациентов, и он был известен экспериментами с шоковой терапией, такими как инсулиношоковая и электросудорожная терапия. Приют стал местом великого отчаяния и страданий для тысяч пациентов. Сейчас он гораздо меньше, чем был когда-то, главным образом из-за дела Тарасовой, которое не только произвело революцию в области психического здоровья в США, но и оказало соответствующее влияние на институты в Великобритании.