Оценка систем
Плохая система каждый раз побеждает хорошего человека.
Спенсер Сильвер пытался разработать клей, достаточно сильный для того, чтобы использовать его в авиастроении.
1968 год. Центральная исследовательская лаборатория компании 3М близ Миннеаполиса. И вот в один из дней, экспериментируя с составами, Сильвер добавил больше химического реагента, чем было рекомендовано. И был поражен, обнаружив, что получил вещество, которое можно удалить с поверхностей так же легко, как оно прилипло к ним. Но оно не было достаточно сильным, чтобы склеить сломанную игрушку, не говоря уже о том, чтобы быть полезным в строительстве самолетов. Он явно потерпел неудачу в порученной ему исследовательской задаче. Скорее всего, его изобретение будет «положено на полку» и станет храниться в качестве диковинки.
«Провал» Сильвера станет первой главой в многомиллиардной истории успеха бизнеса под названием Post-it (листы для записи с клеевым слоем). Но она была бы невозможна без системы, построенной лабораторией 3М, которая резко увеличила шансы этой успешной инновации.
Путь, который превратил неудавшийся клей для самолетов в популярный продукт, и то, как легко он мог быть пройден без особого сочетания упорства и совместного стечения обстоятельств, проливает полезный свет на природу систем. Помимо организационных, таких как 3M, все мы имеем дело с системами в нашей жизни (семейные, экосистемы, школьные и т. д.). Поэтому понимание природы систем, а особенно того, как они могут приводить к неудачам, является важнейшим навыком в науке о неудачах.
Результаты работы системы в меньшей степени зависят от ее отдельных частей. Большее значение имеет именно то, как эти части связаны друг с другом. Эта простая, но мощная идея поможет вам анализировать и проектировать различные системы в вашей жизни, чтобы получить лучшие результаты. Позже в этой главе я вернусь к тому, как лаборатория 3М разработала систему, генерирующую правильные ошибки, тем самым порождающую бесчисленные инновации. Но сначала давайте посмотрим, что значит мыслить в терминах системы.
Системы и синергия
Происходящее от греческого «сложить воедино» слово система означает набор элементов (или частей), которые объединяются, чтобы сформировать значимое целое, то есть узнаваемую структуру, будь то семья, компания, автомобиль или бейсбольная команда. Системы демонстрируют синергию: целое – это больше, чем сумма частей, поэтому поведение целого не может быть предсказано по поведению его частей. Только рассматривая связь между частями, можно объяснить поведение системы. Есть системы искусственные и системы, созданные природой. В каждом случае наибольшее значение имеет то, как взаимодействуют элементы системы.
Рассмотрим значительную разницу между графитом в карандашах и бриллиантом – сверкающим драгоценным камнем. Хотя на первый взгляд это совершенно разные вещи, обе они состоят исключительно из атомов углерода. Разница заключается в геометрических связях между атомами. В алмазах они образуют триангулированную матричную структуру, которая создает стабильный, плотный материал. В графите атомы углерода расположены гексагонально в плоскостях, которые могут смещаться, что придает графиту мягкость. Бакминстерфуллерен – третья естественная углеродная система, была открыта только в 1985 году. В бакиболах, как их шутливо окрестили ученые, шестьдесят атомов углерода соединяются вместе, каждый с двумя атомами по соседству, чтобы сформировать геометрическую сферу, напоминающую футбольный мяч. Их открытие принесло ученым Роберту Керлу, Гарольду Крото и Ричарду Смолли Нобелевскую премию в 1996 году и дало начало некоторым инновационным материалам, используемым в медицине, электронике и даже в краске. Опять же, свойства бакиболов объясняются взаимосвязями между частями, а не самими частями.
Эти и другие малоизвестные открытия, о которых я узнала, когда работала главным инженером у Бакминстера Фуллера, привели меня к глубокому пониманию систем. Фуллер отмечал, что образование большинства людей не подготовило их к восприятию систем. А постоянно сужающаяся специализация угрожает нашей способности понимать, как работают системы. Кроме того, в школе мы учимся разбивать проблемы на части, что позволяет концентрироваться и развиваться во многих областях знаний, но не позволяет широко видеть различные модели и их взаимосвязи. Традиционные системы управления также разделяют работу на части, препятствуя сотрудничеству и инновациям в пользу надежности и эффективности.
Как мы видели в Главе 4, системы с комплексным взаимодействием и тесной связью уязвимы к поломкам. Если подумать, как работает система, можно избежать многих комплексных неудач. Это начинается с понимания того, как взаимодействуют элементы системы и какие факторы уязвимости они создают. Всякий раз, когда мы говорим, что авария «лишь ждала своего часа», мы интуитивно понимаем, что система была уязвима к неудаче. Комплексные неудачи, как отмечалось в Главе 4, имеют множество причин. Однако мы слишком часто ищем единственную причину или виновника.
Привычка искать взаимосвязи между элементами системы позволяет нам предвидеть и предотвращать всевозможные неудачи и сбои. И, что не менее важно, позволяет нам больше учиться на неудачах, которые случаются. Если вы посмотрите на системы в целом, то увидите, что многие из этих неудач предсказуемы.
Ваш сын хочет тренироваться еще и с выездной командой по бейсболу в дополнение к тренировкам в команде, в которой он уже состоит. Звучит весело, не говоря уже о возможности развивать свои навыки и чаще заниматься спортом, который он любит. Конечно, надо соглашаться, да? Не так быстро. Во-первых, давайте сделаем паузу и посмотрим, как это решение повлияет на другие части жизни вашего сына, жизни его братьев и сестер и другие действия вашей семьи. Дополнительные часы на бейсбольные тренировки нужно откуда-то взять. Возможно, меньше времени будет оставаться на домашние задания, что в перспективе скажется на успеваемости. Вечерние игры несколько дней в неделю подразумевают, что родители должны отвозить сына на тренировки и пренебрегать семейными ужинами. Вступление в команду также стоит денег, которые придется забрать из других статей расходов. А получится ли совместить расписание тренировок с занятиями других детей? Простое «да» сегодня имеет многочисленные последствия для всех членов семьи. Решение в одной части семейной системы часто затрагивает другие ее части, а также будущее. Поэтому нужно не отказываться без разбора от любых изменений, а выявлять важные взаимосвязи, чтобы обдуманно говорить «да» или «нет». Для этого нужно задать пару вопросов: (1) «Кого или что еще затронут эти изменения?» и (2) «Что может произойти в будущем, если мы сделаем это сейчас?».
Как только вы начнете понимать системы, то есть связи между их частями, вы сможете увидеть пути изменения наиболее важных систем в вашей жизни или организации, чтобы уменьшить нежелательные неудачи и добиться повышения инновации, эффективности, безопасности и других полезных результатов. Вспомните небрежное обращение с оружием на съемочной площадке фильма «Ржавчина». Трагедию можно было бы предотвратить с помощью системы дублирующих проверок, которые не допустили бы появления боевых патронов на постановочных перестрелках.
Понимание систем также помогает меньше переживать из-за того, что что-то не получается на работе или в личной жизни. Когда вы начнете более четко видеть системы, то поймете, что не несете полной ответственности за большинство происходящих неудач. Вы можете принять ответственность за свой вклад в их возникновение и решить, как сделать лучше в следующий раз, но при этом меньше страдать от заблуждения, что это полностью ваша вина.
Проектирование систем нужно не только для предотвращения неудач, но и для достижения конкретных целей. Например, позже в этой главе мы рассмотрим, как лаборатория 3М разработала систему для поощрения инноваций, а не просто объявила инновации своей целью и надеялась, что их станет больше. Также здесь мы не будем рассматривать такие области, как системное мышление, системная динамика, экологические, семейные или организационные системы. Вместо этого я собираюсь дать достаточно технических объяснений, чтобы раскрыть роль понимания системы в науке о неудачах. Умение отойти назад и взглянуть на вещи шире, то есть увидеть, что то, о чем вы беспокоитесь, является частью крупной системы, можно приобрести на практике. Но сначала давайте рассмотрим классический тренинг, который используют в бизнес-школах по всему миру. Он помогает познакомить людей с удивительной динамикой систем, чтобы они могли стать лучшими в системном мышлении.
Симулятор системы
В аудитории послышались восклицания разочарования. Двадцать команд, каждая из которых состоит из четырех студентов Гарвардской школы бизнеса, сидящих за длинным столом, участвуют в классическом тренинге под названием «Пивная игра». Некоторые участники смеются над абсурдностью своих неожиданных неудач. Настоящее пиво никто не пьет, но игра, разработанная профессором Массачусетского технологического института Джеем Форрестером в 1960-х годах, по сей день остается частью программы обучения менеджменту. Сначала я проводила этот тренинг для менеджеров в Apple Computer в конце 1980-х годов и десять лет спустя включила его в программу первого курса Гарвардской школы бизнеса. Цель тренинга – научить видеть системы, помочь расширить видение за пределы естественного фокуса на частях, чтобы уметь оценивать, как связи между частями системы могут приводить к непреднамеренным результатам.
У каждого игрока в команде есть специальная роль, которая символизирует одну из составляющих в цепочке поставок пива: завод, дистрибьютора, оптовика и розничного торговца. Розничные торговцы заказывают пиво у оптовиков, которые заказывают его у дистрибьюторов, заказывающих его на заводе. Рядом со студентами, играющими роль розничных торговцев, лежит стопка карт, которые они переворачивают каждую «неделю» (то есть раунд), чтобы узнать, сколько пива хочет купить «клиент». Каждый раунд «пятидесятинедельного» тренинга все студенты фиксируют в электронной таблице свои запасы и заказы, а также связанные с ними финансовые затраты, что позволяет отслеживать результаты своей деятельности. Четыре игрока в команде не общаются (за исключением заказов и доставки), но они могут видеть товарные запасы друг друга. Итоговый результат команды – сумма их счетов. Единственное решение, которое студенты должны принять во время тренинга – сколько пива заказывать в каждом раунде.
Никакие другие задачи не были связаны с принятием решений. Студенты, играющие оптовиков, дистрибьюторов и заводы, смотрят на поступающие заказы (от своего конечного потребителя) и выполняют их, отправляя запрошенные ящики пива в цепочку поставок. После запроса заказа на его получение уходит три недели. Если не хватает товара, поставщик передает то, что у него есть, и записывает разницу (называется израсходование запасов) в опись. Каждый ящик пива, хранящийся в запасе, стоит 50 центов в неделю и 1 доллар (в два раза дороже), если запаса нет. Такая структура затрат моделирует негативные последствия для бизнеса, возникающие из-за невозможности предоставить товар клиенту, готовому заплатить за него на месте, что зачастую заставляет клиента искать другого поставщика. Большинство компаний предпочитают нести расходы на хранение дополнительных запасов, чем потерять продажу. Поэтому заложенная в игру структура стимулов имеет смысл. Как только вы получите новые партии от своего поставщика, то сможете с опозданием отправить своему клиенту накопившиеся долги.
Так откуда же берется это разочарование? Через несколько раундов все сталкиваются с экстремальными колебаниями в схеме заказа своих конечных потребителей, в результате чего у них сначала слишком мало запасов, затем слишком много, а потом снова слишком мало. Прекрасная «синусоида». В начале тренинга кажется, что заказы резко возрастают. Может быть, это национальный праздник, думают студенты, и в выходные резко возросло потребление пива. Застигнутые врасплох потерянными продажами, они решают заказывать больше и на следующей неделе, и на следующей – пока пиво наконец не будет доставлено! К сожалению, вскоре запасов оказывается гораздо больше, чем они могут продать. Студенты стонут под тяжестью растущих затрат в своих электронных таблицах.
Огромное искажение спроса – это результат проектирования системы. Специалисты по операционному менеджменту называют это эффектом кнута[23]. Чем дальше вы от розничных продаж, тем больше искажение. Заводы имеют самые сильные колебания, потому что они являются третьими звеньями в цепочке поставок от розничной торговли, чьи колебания относительно невелики, но все же больше, чем необходимо. По мере развития игры студенты продолжают охать (и даже смеяться) по поводу того, сколько денег они потеряли.
Откуда берутся эти дорогостоящие неудачи с товаром? Если коротко – они приходят из системы. Неделю за неделей каждый участник принимает рациональные, на его взгляд, решения, чтобы минимизировать расходы. Пока неплохо. Но при сочетании эти индивидуальные, локально рациональные решения приводят к затратному перерасходу в цепочке поставок. В реальной жизни эти колебания часто вызывают увольнения и даже банкротства компаний.
«Пивная игра», придуманная Форрестером и популяризированная Питером Сенге, который описал ее в своей книге 1990 года «Пятая дисциплина», представляет собой довольно простую систему. Это цепочка поставок лишь с четырьмя структурами, которые связаны между собой простыми взаимоотношениями купли-продажи.
Реальные цепочки поставок могут включать несколько дистрибьюторов для каждой фабрики, десятки оптовиков и сотни или даже тысячи розничных торговцев, представляя гораздо более сложные системы, способные создавать еще большие искажения, как это продемонстрировала пандемия коронавируса. Более того, каждый участник игры принимает только одно решение каждую неделю: сколько товара заказать. Несмотря на эту простоту или, возможно, благодаря ей, можно увидеть, как их индивидуальные рациональные решения удивительным образом сочетаются, приводя к нежелательной динамике.
Три специфические особенности «Пивной игры» в совокупности приводят к сбою системы. Во-первых, простая структура затрат благоприятствует созданию запасов, что побуждает студентов заказывать чуть больше, чем клиент запросил на предыдущей неделе. Во-вторых, задержка между оформлением заказа и его получением от поставщика соблазняет нетерпеливых игроков сделать еще больший заказ на следующей неделе. В-третьих, одноразовое увеличение заказов от клиентов розничной торговли на четвертой неделе слегка шокирует и вызывает тревогу по поводу запасов, чем еще больше стимулирует избыточный заказ.
Но истинная причина системной неудачи состоит в том, что люди пытаются оптимизировать свою собственную часть системы, игнорируя картину в целом, и не думают о том, как их действия влияют на других. Хотя студенты знают, что их результаты будут рассчитываться как командный результат, они приходят на игру с твердым предположением: если каждый будет оптимизировать свою работу, то и команда будет работать хорошо. Увы, это ошибочная логика. Действия каждого влияют на других участников системы: когда кто-то заказывает больше, чем есть в наличии, это влечет за собой дорогостоящее расходование запасов. И это работает на всех звеньях цепочки. Только редкий студент делает паузу и изучает влияние слишком большого заказа на поставщика, который в конце концов является членом команды, даже если эти затраты легко посчитать.
Когда я заказываю больше, чем у вас есть на складе, я создаю дорогостоящую проблему в вашем бизнесе (и поскольку вы часть моей команды, ваши расходы влияют на работу всей команды). Однако способность отвлечься от фокуса на собственной ситуации, чтобы посмотреть, как наши действия влияют на систему в целом и в итоге на нас тоже, – большинству из нас несвойственна.
Всякий раз, когда провожу «Пивную игру», во время разбора полетов я прошу студентов объяснить неудачу, с которой они столкнулись. Что, на их взгляд, привело к такому огромному перерасходу? Они, не задумываясь, отвечают, что сумасшедший клиент покупал сначала слишком много пива, затем вообще ничего и наконец вновь стал покупать. Студенты возлагают всю вину на колоду карт, отражающую покупки розничных клиентов. Затем я сообщаю, что покупки эти были практически неизменными, – после небольшого подъема на четвертой неделе этот скучный клиент брал одно и то же количество пива неделю за неделей. Студенты обычно ошеломлены. На пике некоторые заводы на тренинге произвели продукции в десять раз больше, чем заказывал розничный клиент. Это решения, которые привели к дорогостоящему провалу, студенты принимали сами.
На этот момент я обращала их особое внимание.
Тренинги и симуляции, такие как «Пивная игра», дают нам шанс удивиться неожиданным неудачам, возникшим в результате наших предположений. Это микромир, который делает видимыми невидимые структуры. Только один раз за годы преподавания я видела, как команда минимизирует затраты, практикуя системное мышление. Когда одного участника спросили, почему его команда работала так хорошо, он сказал: «Я видел, что члены моей команды не могли доставить столько, сколько я хотел. И эти задержки стоили бы нам денег». Дело нехитрое! Но тем не менее это редкость. Когда наши предположения не отражают взаимосвязей и динамику системы, мы рискуем столкнуться с предотвратимыми неудачами.
Цепочки поставок особенно уязвимы для системных сбоев. Подобное мы испытали во время пандемии COVID-19, когда закрытие фабрик и задержки доставок в одной части мира повлияли на то, что люди могли бы купить в другой его части. Если бы большее число компаний принимало решения, основанные на возможностях других участников системы, неудача могла бы быть гораздо меньшей.
«Пивная игра» демонстрирует издержки максимизации производительности в одной части системы без учета ее связи с целями других частей. Как только студенты видят, что их собственные модели мышления являются причиной их низкой производительности, они начинают задумываться: «Где еще я мог стать причиной неудач, в которых виню других людей или ситуации, находящиеся вне моего контроля?»
Системное мышление
Временное дисконтирование, о котором говорится в Главе 3, касается нашей склонности преуменьшать масштабы и важность событий, которые произойдут в будущем. Добавьте к этому нашу склонность забывать о паузах и не учитывать возможные непреднамеренные последствия своих решений и действий. И при нежелательном наборе веса, и при изменении климата распознать источник проблем несложно. Системное мышление – не панацея, и знакомство с ним магическим образом не решит проблемы, возникшие из-за его отсутствия. Но при постоянной практике можно изменить свои привычки мышления и обрести системное видение.
Практика системного мышления начинается с сознательной перенастройки вашего фокуса с естественного здесь и сейчас на где угодно и позже.
В этом могут помочь два простых вопроса:
1. Кого или что еще затронет мое решение или действие?
2. Какие еще последствия в будущем может иметь мое решение или действие?
Большинство из нас знает, что нужно остерегаться быстрого решения – «пластыря», который временно закрывает брешь, но не решает основную проблему. Мы все еще хватаемся за эти «волшебные пилюли», игнорируя первопричину. А иногда мы просто не в состоянии увидеть связь с той частью проблемы, где она повторяется или даже ухудшается. Мы легко попадаем в ловушку того, что Питер Сенге называет «исправления, которые не работают». Эта классическая системная динамика описывает быстрое решение, которое, вместо того чтобы устранить проблему, лишь усугубляет ее. В этом частично виноваты наши ментальные модели – интуитивные представления о том, как что-либо функционирует во внешнем мире. Эти модели сильны, потому что воспринимаются как должное. Вы не создаете их сознательно, но они определяют ваше понимание того, как устроен мир и ваши реакции. Самое главное – ментальные модели формируют убеждения о причине и следствии. Это не хорошо и не плохо – просто так работает ваш мозг. Ментальные модели бесценны. Они помогают понять сложный хаотичный мир вокруг нас, чтобы мы могли ориентироваться в нем, не застывая в ужасе при встрече с трудностями. Но наши стандартные ментальные модели обычно не включают системное видение, пока мы не научимся делать паузу и приостанавливать свое автоматическое мышление.
Мы склонны думать, что причинно-следственная связь работает в одном направлении и ограничена по времени. Проще говоря, X вызывает У. Если я разрешу своему сыну присоединиться к выездной бейсбольной команде, это сделает его счастливым. Конец истории. Мы упускаем из виду, как предполагаемый результат (У) становится причиной чего-то другого (Z). Попытка снизить стресс, полученный на работе, например, с помощью алкоголя успокаивает нервы в конкретный момент. Но может вызвать алкогольную зависимость, которая со временем ухудшит работу и жизнь человека, еще больше увеличивая стресс.
Вспомните, как нашли способ решения проблемы, который оказался неудачным. Например, чтобы устранить завал на работе, вы переносите запланированную встречу на следующую неделю. И вот наступает день Х, а ваша загрузка легче не стала. И теперь отложенная встреча создает более серьезную проблему, чем раньше. Что же вы должны сделать вместо этого? Для начала серьезно переоцените свою «емкость» для всех проектов и остановитесь на самых важных, а остальным скажите «нет». В противном случае вы просто откладываете решение проблем. Ваши «пластыри» не приносят результата, а лишь смягчают симптом в краткосрочной перспективе, при этом порождая последствия, которые только усугубляют проблему с течением времени.
Представим малыша, который бьется в истерике и требует конфету, пока вы выбираете продукты в магазине. Измученному родителю проще всего дать конфету. Но это сработает только на короткое время: вскоре сахар в его крови опять упадет, и плохое настроение вернется. Хуже того, такой выход поощряет истерики в будущем. Быстрое решение игнорирует как краткосрочные последствия (сегодняшняя сахарная лихорадка), так и долгосрочные (возникшие проблемы поведения).
Перед самыми праздниками, в декабре 2021 года 57 контейнеровозов простаивали в океане вблизи крупнейшего порта США – Лос-Анджелеса, не имея возможности разгрузиться и отправиться дальше по маршруту. Задержки длились неделями, и в последующие месяцы решения так и не были найдены. И кто может забыть гигантское судно «Эвер Гивен», застрявшее в Суэцком канале в марте 2021 года?
Индустрия судоходства тогда пострадала больше, чем от масштабных сбоев во время пандемии. Были ли это чисто внешние потрясения от вызванного пандемией дефицита, которые привели к разрушению хорошо работающей ранее системы? Если смотреть шире, можно заметить давно накопившиеся проблемы.
Чтобы извлечь выгоду из вместимости судна и сократить затраты на единицу отгруженной продукции, контейнерные суда на протяжении нескольких десятилетий становились все больше и больше. Многие из них стали настолько большими, что к 1991 году лишь несколько портов могли вместить их. Видите ли вы узкое место на горизонте? Если все не будет идеально рассчитано по времени, многие суда не смогут зайти в порт. Даже небольшие сбои в рутинных процессах усугублялись уменьшением числа портов, способных принимать гигантские суда. Вероятность ошибки выросла во время пандемии.
Репортер Майкл Уотерс из журнала Wired написал: «Контейнеровозы стали настолько большими, что многие порты не могут вместить этих гигантов. Это вызывает задержки, из-за которых ваши подарки на праздники приходят с опозданием. Плюс малые и средние порты рискуют быть полностью забитыми». Как исправить этот коллапс? Линейное мышление немедленно предполагает, что произойдет дальше. По словам Уотерса, «для создания достаточного пространства, способного вместить растущее количество мегасудов, некоторые порты представили масштабные проекты по дноуглубительным работам в океане. Но это, мягко говоря, недешево. Джексонвилл планирует потратить 484 млн долларов, чтобы углубить свой канал. Проект в Хьюстоне будет стоить около 1 миллиарда долларов». Невероятно дорогие проекты такого рода возымеют эффект в краткосрочной перспективе, но в целом лишь притормозят растущую проблему. Это происходит из-за неспособности задать простой вопрос: «К чему приведет это решение в будущем?».
Даже опытные профессионалы, которые изо всех сил стараются поступать правильно, становятся жертвами феномена здесь и сейчас в ущерб где угодно и позже.
Мы с профессором Бостонского университета Анитой Такер изучали работу медсестер в девяти больницах. Во время своих долгих смен эти преданные своему делу работники выполняют десятки задач. Ведя подробные записи с отметками времени, фиксирующие выполненную работу, Анита заметила, что медсестры сталкиваются с технологическими сбоями в процессе удивительно часто – почти каждый час. Технологический сбой – это все, что мешает выполнить задание. Например, неожиданно закончилось постельное белье или какое-то лекарство. Медсестры четко осознавали эти ежедневные трудности. Их работа была действительно тяжелой! Выяснилось, что, прежде чем уйти домой, им приходилось задерживаться сверхурочно в среднем на 45 минут, чтобы доделать все незаконченные дела.
Мы обнаружили, что действия медсестер как реакция на сбои делится на два типа. То, что мы назвали быстрым исправлением, было завершением задачи без устранения причины проблемы. Например, медсестра ночной смены, у которой закончились чистые простыни, просто шла в другое отделение за чистым бельем. Проблема решена обходным путем. Время и усилия сэкономлены. Она проявила инициативу и изобретательность, чтобы сделать лучше своим пациентам, не задумываясь, что теперь белья не хватит в другом отделении. В этом примере видна простая неспособность спросить себя, кого и что еще затронет это решение или действие.
В противовес этому в 7 % случаев технологических сбоев медсестры обращались к так называемому отложенному исправлению. Они сообщали руководителю или ответственному за постельное белье о том, что его не хватает. Такое исправление позволяло выполнить задачу и предотвратить повторение проблемы. Отложенное исправление для малыша, бьющегося в истерике из-за конфеты, – спокойно и твердо поговорить с ребенком, чтобы успокоить его или отвлечь, не поощряя плохого поведения. Или взять паузу, чтобы понять причину истерики. Возможно, ребенок просто хочет спать, поэтому в будущем не стоит брать его в магазин во время дневного сна.
Легко понять, почему перегруженным работой медсестрам некогда думать об отложенном исправлении. Но это не защищает их от продолжающегося разочарования, так как их действия не уменьшают частоту технологических сбоев в будущем. Среднее время, которое медсестра тратит на обходные пути за смену (пара минут здесь, пара минут там), составило 30 минут – значительная трата времени квалифицированного специалиста. Как и все быстрые «пластырные» решения, действия медсестер создавали иллюзию эффективности. Встреча со сбоем, быстрое исправление, продолжение рабочего дня. Конец истории. Только сложность в том, что это не конец.
Когда мы проанализировали работу медсестер как систему, то поняли, что использование обходных путей, несмотря на свою эффективность в моменте, ухудшает состояние системы в перспективе. Чтобы передать, как это происходит, на Рисунке 7.1 с помощью стрелок, я показала то, что называется динамикой простого решения. Чем больше технологических сбоев блокирует выполнение задачи (Фактор 1), тем чаще используется быстрое исправление (Фактор 2).
Рисунок 7.1. Балансирующий цикл «Быстрое исправление», связывающий препятствия и решение проблем
Здесь я использую условное обозначение диагностики систем, о котором узнала от Питера Сенге: знак плюс на стрелке между двумя элементами означает, что увеличение (или уменьшение) одного фактора приводит к увеличению (или уменьшению) другого фактора. Иначе говоря, эти два фактора движутся в одном направлении. И наоборот: знак минус на соединительной стрелке (показан серым цветом) означает, что увеличение одного фактора ведет к уменьшению другого. Таким образом, быстрое исправление уменьшает количество препятствий (сбоев). Специалисты по системной динамике, такие как Сенге, называют эту двухэлементную обоюдозависимую систему балансирующим циклом. На первый взгляд это выглядит как вполне работающая система.
Теперь давайте отойдем назад и посмотрим на систему под более широким углом.
Вы расширяете границы влияния своего решения или действия, когда выходите за пределы здесь и сейчас. Члены успешных команд в «Пивной игре» должны изменить границы, чтобы включить в них общие затраты команды, а не фокусироваться на уменьшении индивидуальных затрат. Небольшой вопрос о выездной бейсбольной команде стоит рассматривать как часть более широкого набора смежных вопросов. Вместо того чтобы провести границу вокруг сына и команды, вы сознательно включаете в систему других членов семьи и ваши будущие месяцы или даже годы. Вы не должны (и не можете) включать туда всю Вселенную. Определение границы релевантности – это, несомненно, ваше субъективное решение.
Возьмем, к примеру, медсестер, уставших от технологических сбоев и обходных путей. Давайте включим факторы, выходящие за рамки простой системы, показанной на Рисунке 7.1.
В расширенную систему, показанную на Рисунке 7.2, мы включим еще восемь релевантных факторов, позволяющих получить системное видение ситуации и ее динамики. Так, например, многие медсестры, с которыми мы беседовали, отмечали, что гордятся собой, когда им удается сделать для своих пациентов что-то особенное. Находили ли они чистое белье или отсутствующее лекарство – это доставляло им удовольствие (Фактор 3) от преодоления препятствий. Но это чувство снижало их желание задумываться о том, что проблема не решается, а лишь «заклеивается пластырем», как показывает стрелка с минусом, связывающая удовольствие с отложенным исправлением проблем (Фактор 4). Что еще хуже, в перспективе (две косые черты на стрелке между элементами указывают на отложенный эффект) усилия и время, затраченные медсестрами на обходные пути, приводили к их выгоранию (Фактор 5). Это еще больше снижало их желание думать на перспективу, что, в свою очередь, уменьшало эффективность отложенных исправлений (Фактор 6) и позволяло технологическим сбоям беспрерывно повторяться (Фактор 7).
Рисунок 7.2. Расширение границ простой системы
Применяя системное мышление, мы видим, что равновесие между двумя составляющими простой системы иллюзорно. Оно выглядит стабильным в краткосрочной перспективе, но со временем (и в других частях системы) ситуация ухудшается. Учитывая эту проблемную системную динамику, что должна делать медсестра (или ее руководитель)?
В случае с малышом, бьющегося в истерике из-за конфеты, речь идет о рычагах, которые помогут ему легче переключаться. Например, строгий график сна, обеспечивающий здоровые реакции и хорошее настроение. Но эти рычаги существуют в общей системе воспитания, а не в моменте срыва. Таким образом, все начинается с пересмотра границ системы: не просто случайным образом реагировать на проблемы в данный момент, а отойти назад и увидеть последствия своих решений здесь и сейчас. Подумайте, как можно бороться со стрессом, который испытывают так много людей? Возможно, первой вашей мыслью будет алкоголь, который поможет расслабиться. Но, посмотрев шире, вы можете обнаружить, что физические упражнения – прекрасный способ (или рычаг) для преодоления стресса, способный укрепить нервную систему и в целом улучшить здоровье в долгосрочной перспективе. Вы расширяете границу системы, чтобы ввести новый элемент (упражнение), чтобы остановить разрушающую динамику (алкогольную зависимость), созданную «исправлениями, которые не работают».
Слева на Рисунке 7.2 показаны три фактора, которые помогут изменить разрушающую динамику и стимулировать нацеленность на отложенное исправление, что в итоге приведет к совершенствованию системы. Во-первых, поощрение медсестер (Фактор 8) за усилия по предотвращению повторного возникновения проблем – как один из рычагов, позволяющих повысить эффективность этих усилий и сократить количество сбоев в работе. Во-вторых, создание атмосферы психологической безопасности (Фактор 9), позволяющей открыто говорить о проблемах. В-третьих, восприимчивость организации к идеям по улучшению (Фактор 10), которая повышает вероятность того, что люди их предложат.
Рычаги улучшения находились за пределами того, что первоначально выглядело как вполне работающая система: препятствия и привычная реакция медсестры. Сознательно меняя границы системы, вы находите другие факторы, влияющие на желаемый результат. Вы ищете как факторы, которые приводят к нежелательным результатам, так и те, которые помогут изменить их.
Очевидно, что трудно устоять перед привлекательной простотой обходных путей. Еще труднее загнать джина гигантских контейнеровозов обратно в бутылку. Но взять на себя ответственность и проявить каплю предвидения (мое более крупное судно сегодня принесет мне большую прибыль, но оно будет простаивать в портах, создавая заторы, а задержки с разгрузкой приведут в итоге к издержкам и потере клиентов) – значит задуматься о том, как разработать более продуманные системы. А начинается разработка систем с ясного понимания того, чего вы пытаетесь достичь.
Проектирование систем
Думаю, что вы, как и я, хотя бы однажды работали в организации, где система мотивации поощряла контрпродуктивное поведение. Так, несколько лет назад я работала с фармкомпанией, пытаясь улучшить командную работу и сплотить коллектив. Руководители понимали, что их наукоемкий бизнес может процветать, только если специалисты объединят свои усилия для создания инноваций. И они искренне стремились облегчить совместную работу. Но система аттестации компании, которая не пересматривалась много лет, требовала от руководителей составлять рейтинги сотрудников – от лучших до худших, – чем просто убивала сотрудничество.
Такого рода несоответствие встречается часто. Эксперты разрабатывают методы управления в одной части сложной организационной системы, отражая логику, которая для них имеет смысл. Но одновременно в другой части системы возникают непредвиденные последствия и срывают все продуманные планы. Скажем, розничная компания в попытке привлечь покупателей в середине недели решает перенести специальную акцию с перегруженной пятницы на среду. Звучит как хорошая идея от руководства, не так ли? Но ведь для этого управляющий магазином должен менять графики, заставляя сотрудников перестраивать свою жизнь, что, в свою очередь, приводит к прогулам и текучке кадров.
Системное мышление позволяет проектировать системы так, чтобы многие их элементы усиливали ключевой приоритет, например: качество, безопасность или инновации. Давайте посмотрим на лучшие системы с каждым приоритетом.
Как увеличить вероятность того, что плохой клей превратится в отличный продукт? С помощью системы, которая поможет собрать вместе любопытных и рисковых людей. Поощряйте и прославляйте преодоление границ. Предоставляйте ресурсы и свободное время. Сделайте интеллектуальные неудачи желательными и ожидаемыми и празднуйте повороты жизни. Заявите, что хотите, чтобы значительная часть доходов вашей компании (или школьной программы, или деятельности семьи) приходила от новых разнообразных продуктов, курсов или опыта. Успешные инновации не придумывают одинокие гении. Важно, чтобы каждый из этих элементов инновации подкреплялся всеми остальными. Целое больше, чем сумма частей.
Через несколько лет после того, как Спенсер Сильвер не смог изобрести суперсильный клей для самолетов, Артур Фрай, еще один исследователь лаборатории 3М, играл в гольф в принадлежащем компании парке Tartan. Да, вы правильно прочитали. У 3М было свое поле для гольфа. Это был один из элементов системы, которая поощряла людей к общению друг с другом, чтобы они могли вместе расслабиться, проветрить мозги или просто подышать свежим воздухом. Фраю всегда было интересно, над чем работают другие люди, и он стремился помочь в разработке новых продуктов. Ему нравилось гулять по территории парка и общаться с людьми. Однажды у лунки ему рассказали интересную историю.
«Ну, у нас есть парень по имени Спенс», – начал коллега Фрая и далее описал странное липкое вещество Сильвера. На этом дело могло бы и закончиться, если бы не еще один элемент инновационной системы 3М – технический форум, на котором сотрудники делились идеями и открытиями, сделанными в компании. Фрай решил послушать выступление Сильвера на форуме, где и узнал о «неудачных экспериментах» с этим клеем. Хотя к тому времени Сильвера перевели на другие проекты, он по-прежнему был убежден, что его открытие имеет потенциал. Он даже получил на него патент. Из-за его постоянных разговоров об этом веществе коллеги дали ему прозвище Мистер Настойчивость.
И Сильвер, и Фрай были выдающимися практиками неудачи, которые наслаждались шансом исследовать разными способами – и серьезным, и игровым. Они были прекрасными учеными, но мы не можем недооценивать важность системы, которая была придумана в 3М для создания инноваций. Что же еще включала эта система?
Один из самых провокационных элементов – провокационный в эпоху, когда компании оценивали инженеров по эффективности, – сотрудникам позволялось тратить 15 % своего рабочего времени на поиск сумасшедших идей, которые могут оказаться неудачными. Эта политика, принятая впоследствии такими компаниями Кремниевой долины, как Google и IDEO, отражала понимание того, что оплата подобных экспериментов приведет ко множеству неудач наряду со случайным прибыльным успехом. Экономика работает при условии, что вы терпеливы. Иными словами, если расширить границы системы, включив в нее не только текущую, но и будущую прибыльность компании.
В то время, когда Фрай встретил Сильвера, самыми успешными продуктами лаборатории 3М были ленты: скотч, светоотражающая лента, магнитная лента для записи телепрограмм, лента с двойным покрытием и последний хит компании – белый матовый скотч. Возможно, именно поэтому в 1974 году, в воскресное утро в пресвитерианской церкви, когда Фрай лихорадочно перелистывал псалтырь в поисках нужной страницы, он вспомнил клей Сильвера. По вечерам в среду, во время репетиции хора, он оставлял закладки в книге, чтобы отметить место, с которого хор будет петь во время службы. Но, к большой досаде Фрая, по воскресеньям, когда он открывал псалтырь, эти бумажки выпадали и разлетались. И вот на одной из служб в голове Фрая щелкнуло. Он задумался о книжной закладке, которая прилипала бы к странице, и о том, что клей Сильвера поможет оказаться полезным. Фрай начал думать о липких страничках в виде блокнота. На следующий день он добыл образец вещества и начал экспериментировать. Его коллегам эта идея не понравилась, и ему пришлось работать в подвале своего дома несколько месяцев, создавая машину для производства липких блокнотов.
Годы спустя, когда ему было уже за семьдесят, он решительно заявлял, что все, что произошло в 3М в течение следующих шести лет и привело к появлению всем известных сегодня липких листов для заметок Post-it, «не было случайностью». Все это стало результатом ряда интеллектуальных ошибок, которые поддерживала система, призванная поощрять упорство в создании инноваций.
Давайте взглянем на некоторые препятствия, которые нужно было преодолеть Фраю. Поначалу у него были трудности с тем, чтобы придать веществу нужную консистенцию, которая позволяла бы наносить его на узкую полосу по краю листа, чтобы поделиться прототипами со своими коллегами и руководством. Но даже когда ему это удалось, его успех все равно оставался сомнительным. Если смотреть правде в глаза, сколько людей захочет купить закладку, каким бы интересным ни было ее применение?
То, что Фрай называет «эврикой», произошло, когда он послал отчет руководителю проекта с комментариями на клейком листке, прикрепленном на первую страницу, а тот этот же клейкий листок прикрепил на свой ответ. Стикер для заметок, который можно переклеивать, имел гораздо больше применений, чем просто закладка с липким слоем!
Очевидно, концепция Фрая была убедительна, поэтому руководство 3М согласилось выпустить небольшую партию клейких блокнотов. Однако этот обнадеживающий шаг вскоре обернулся неудачей: рыночные испытания нового продукта в нескольких городах не вызвали большого энтузиазма у потребителей. Но Фрай решил провести еще один маркетинговый эксперимент для другой аудитории – сотрудников 3M. Из своего офиса Фрай раздавал клейкие блокноты по одному друзьям и коллегам. Он просил их возвращаться, когда понадобится новый блокнот. Фрай дотошно вел учет и записывал, кто сколько блокнотов использовал. Собранные им данные были многообещающими: до 20 штук в год на человека. После дополнительных тестов 3М наконец-то приняла решение запустить масштабную маркетинговую кампанию новинки в 1980 году. Остальное, как говорится, уже история.
В разработке системы для уменьшения базовых неудач и поощрения постоянного улучшения ни одна компания мира не может соперничать с компанией Toyota. Не случайно Toyota называет свой подход, который развивался благодаря многолетним экспериментам, Toyota Production System (TPS) – Производственная система Toyota. Эксперты в области производства сходятся во мнении, что вся эта система представляет гораздо большую ценность, чем сумма ее частей.
Давайте начнем со шнура «Андона», который работников фабрики просят тянуть, если они замечают возможность ошибки на любом производственном участке. Это самый известный элемент в TPS, и это понятно: его символизм (мы хотим слышать вас, и особенно любим слушать о проблемах, чтобы мы могли постоянно совершенствоваться) отражает всеобъемлющий дух системы. Желание предупредить любую ошибку, прежде чем она нарушит другие этапы процесса, также показывает интуитивное понимание системных эффектов. Одна маленькая ошибка может легко превратиться в крупную аварию, если не будет выявлена. «Корни» шнура «Андона» ведут нас в XIX век к ткацкому станку Сакити Тоёды – тому, который останавливался всякий раз, когда обрывалась нить.
Еще одним важным элементом TPS является придание особого внимания ликвидации отходов, где это возможно. Избыточные запасы – это тоже вид отходов (вспомните «Пивную игру»!), поэтому производство Just in time (JIT) – точно в срок (производить только то, что необходимо, когда это необходимо для вашего клиента) – является одним из важнейших элементов системы. Также JIT дополняет шнур «Андона». Эти элементы обеспечивают работу, при которой дефекты обнаруживаются и устраняются, а излишки не накапливаются в процессе производства. Оба элемента встраивают обучение в систему, чтобы обеспечить непрерывное совершенствование (или кайдзен[24]).
Бесчисленные статьи и книги были написаны о производственной системе компании Toyota, и в этой главе мы не будем пытаться оценить ее тонкости и причины успеха. Приведу лишь высказывание моего бывшего студента Стивена Спира и коллеги Кента Боуэна из Гарварда об этой системе, которое описывает ее так, что она выглядит целостной и мощной:
…Важно понимать, что производственная система Toyota создает сообщество ученых. Когда компания определяет направление исследований, она устанавливает множество гипотез, которые затем проверяются. Другими словами, система следует научному методу. Чтобы внести какие-либо изменения, Toyota использует строгий процесс решения проблем, требующий детальной оценки текущего состояния дел и плана улучшений, который, по сути, является экспериментальной проверкой предлагаемых изменений. Если бы компания не придерживалась такого подхода, то изменения в ней были бы не более чем случайными пробами и ошибками – прогулкой по жизни с завязанными глазами.
Сообщество ученых? На заводе? Конечно. TPS и системы инноваций в 3M и IDEO похожи: они создают сообщества ученых, помогая им думать как ученый – любопытный, скромный, готовый проверить гипотезу, – а не предполагать, что она верная, – вот что их объединяет. Ключевым отличием Toyota от 3M является свобода маневра для экспериментов. Ученые Toyota работают над совершенствованием системы производства, призванной устранить нежелательную вариативность и обеспечить идеальное качество продукции; сфера экспериментов ограничена в основном теми, которые улучшают существующие процессы. В 3М, напротив, ученым предлагают сходить с ума, мыслить нестандартно и представить себе полезные продукты, которые еще даже не существуют. Но в обеих системах психологическая безопасность играет жизненно важную роль.
Рассмотрим историю, рассказанную Джеймсом Уайзманом репортеру журнала Fast Company. Как менеджер Уайзман уже имел богатый опыт работы на других производствах, когда в 1989 году пришел в компанию Toyota в Джорджтауне, чтобы заниматься связями с общественностью. Фудзио Чо, который позже стал председателем совета директоров Toyota, был управляющим заводом в Джорджтауне. Однажды в пятницу, выступая на совещании руководителей старшего звена, Уайзман сообщил «о некоторых своих маленьких успехах». Он вспоминал: «Я рассказал о том, чем собираюсь заниматься… И говорил об этом очень позитивно, даже немного хвастался». Пока здесь нет ничего особенного. Хвастовство (или, по крайней мере, представление своей работы в самом позитивном свете) в присутствии босса – совершенно нормальное поведение на рабочем месте. Мы все делали это! Но здесь история приняла необычный поворот. Уайзман продолжает: «После окончания речи я сел. И мистер Чо озадаченно смотрел на меня. А потом сказал: “Джим-сан. Мы все знаем, что вы хороший менеджер, иначе бы вас не наняли. Но, пожалуйста, расскажите нам о ваших проблемах, чтобы мы могли вместе над ними поработать”».
Уайзман назвал этот момент «молнией». Он внезапно увидел, что «даже об успешном проекте люди в Toyota будут спрашивать: “Что не получилось, чтобы мы могли сделать это лучше?”».
Обратите внимание на то, что в его словах прослеживается установка на мышление роста, напоминающая о фундаментальном исследовании Кэрол Дуэк. То, что Уайзман заметил в этот день, можно считать жизненно важным элементом TPS: глубоко укоренившееся убеждение, что решение проблем – это командный вид спорта. Неудачи открывают возможности для улучшения. Ожидается, что компетентные специалисты выполняют большинство своих задач успешно «по умолчанию», поэтому их результаты не считаются предметом обсуждения коллег. Отсюда и «озадаченный» взгляд мистера Чо: ожидаемого поведения (делиться своими проблемами, чтобы работать над ними вместе) не случилось, а неожиданное (хвастовство) имело место быть. Самое интересное в этой истории то, что хвастовство Уайзмана не вызвало бы удивления в 99 % рабочих мест, которые я изучала. В обществе принято делиться достижениями и хорошими новостями в присутствии начальника. Это обычное дело! Наиболее впечатляющим результатом TPS, на мой взгляд, является то, что система делает нормой все неудачи – плохие новости, просьбы о помощи и проблемы. Это создает сообщество ученых. Не случайно суть хорошей неудачи в том, чтобы мыслить как ученый.
Как только вы поймете основные элементы системы обеспечения качества и совершенствования, вы легко сможете применить ее аспекты в своей повседневной жизни. Например, комплексные неудачи часто случаются, когда нужно вовремя отвести детей в школу, а они не желают просыпаться, долго выбирают, что надеть, теряют домашние задания и громко протестуют по поводу предстоящего дня. Такие сложности делают утро катастрофой и ведут к опозданию. Но эти проблемы можно устранить небольшими изменениями. Например, если переставить будильник на десять минут раньше, а одежду и рюкзаки собирать с вечера, то утром это сэкономит море времени. Вам не нужно рисковать, скажем, прогуливать школу, но у вас есть прекрасная возможность опробовать небольшие улучшения, которые могут повысить эффективность вашей системы сбора в школу.
Главное – сосредоточиться на взаимосвязях между частями вашей системы, в том числе на том, как дети относятся к школе, сколько времени занимает завтрак, выполняется ли вовремя домашнее задание и т. д. Зная это, для избежания утренней задержки вы могли бы, например, «потянуть шнур “Андона”»: еще вечером проверить домашнюю работу или подготовить перекус, чтобы дополнить неполноценный завтрак.
Если компания 3M представляет хорошую систему для инноваций, а Toyota – систему для обеспечения качества в постоянном контексте, то как нам разработать систему для предотвращения как базовых, так и комплексных отказов в переменном контексте? Хорошим местом для поиска ответов является современная специализированная больница.
Крупные современные больницы включают бесчисленное множество взаимосвязанных процессов, в которых ежедневно пересекаются огромное количество медицинских работников и пациентов. Это сочетание сложности и изменчивости создает потенциал для возникновения несметного числа комплексных неудач. Когда десятилетнему Мэтью по ошибке дали потенциально смертельную дозу морфина, по меньшей мере семь причин (включая то, что за ним ухаживали неопытные в послеоперационном уходе медсестры и на этикетке препарата плохо видна была дозировка) способствовали комплексному провалу, как мы видели в Главе 4. К счастью, наихудший исход успели предотвратить. Однако риск, присущий этому случаю, заставляет полагаться только на удачу или героизм. Вместо этого необходимо разработать систему безопасности, или, говоря иначе, систему обучения. Основная цель такого обучения – избегать «плохих» ошибок, продолжая при этом совершенствовать уход за пациентами. Не все медсестры, работу которых мы с Анитой изучали, трудились в такой системе.
Чуть больше двух десятилетий назад пионеры в области безопасности пациентов пытались понять, как должна выглядеть такая система. Я изучила работы одного из этих специалистов – Джулианны Морат. Когда я впервые встретила Джулианну в январе 2001 года, она была операционным директором детской больницы в Миннеаполисе. Сейчас она является ведущим специалистом в этой области, возглавляет многие инициативы по разработке и внедрению системы обучения, в том числе Национальный фонд безопасности пациентов.
Когда Джулианна пришла работать в больницу в 1999 году, то вскоре обнаружила, что в ней царствует культура отношения к медицинским ошибкам: «обвинять, осуждать, критиковать». Чтобы изменить эту культуру и поведение, которое она порождала, Джулианна ввела в работу больницы несколько новых элементов, каждый из которых может показаться простым и незначимым сам по себе, но вместе они создали удивительно эффективную систему обучения. Например, одним из таких элементов были семинары, на которых она среди прочего рассказывала об исследованиях, о количестве медицинских ошибок в больницах США – на момент оценки они вызывали 98 тысяч предотвратимых смертей ежегодно.
Изменение отношения к ошибкам с помощью системного мышления
Одним из тезисов, которые Джулианна Морат озвучивала на этих встречах, проводимых также для изменения отношения людей к неудачам, был следующий: здравоохранение по своей природе является «сложной системой, склонной к ошибкам». С помощью этого тезиса она объясняла медикам, что они, нравится им это или нет, работают в системе, где все может пойти не так в любой момент. Единственный вопрос: будут ли они сообщать о возникающих проблемах достаточно быстро, чтобы успеть устранить их до того, как пострадают пациенты? Джулианна помогала сотрудникам больницы понять, что некоторые системы изначально опасны – по теории Чарльза Перроу. Каков же главный вывод из этого положения? Не нужно считать, что кто-то единолично виноват. Когда любые инциденты в медицине воспринимают как повод «закидать камнями», работники не спешат сообщать о произошедшем из страха быть обвиненным или опозоренным. Системный взгляд на медицинские инциденты, который Джулианна Морат ввела в больнице, более точно отражает реальность. По ее мнению, согласно модели швейцарского сыра, большинство несчастных случаев происходит в результате ряда небольших технологических сбоев, а не из-за ошибки одного человека.
Неудивительно, что поначалу преданные своему делу работники детской больницы отнекивались. Они просто не верили, что в их больнице есть проблемы с безопасностью. Возможно, некоторые из них и были причастны к каким-либо инцидентам, но чувствовали себя одиноко со своим стыдом. Раньше никто не говорил об этом открыто.
Итак, Джулианна столкнулась с проблемой: как помочь медикам увидеть и принять, что неудачи в их больнице случаются? Вместо того чтобы просто настаивать на своем, – «Вы работаете в сложной системе, склонной к ошибкам, разве вы не видите? Все может произойти!» – она попросила врачей поразмышлять о том, что произошло на этой неделе с их пациентами, и ответить на вопрос: «Было ли все настолько безопасно, как вам бы хотелось?». Этот вопрос «открыл шлюзы». Многие захотели поговорить о том, что произошло и как они могли бы это предотвратить. Джулианна создала в больнице Комиссию по безопасности пациентов (PSSC), чтобы объединить усилия всех проявивших инициативу. Комиссия как система включала специалистов всех профилей и уровней управления, для того чтобы в ней были представлены все точки зрения.
Еще одним элементом системы обучения, построенной Джулианной в больнице, стала политика, упрощающая сообщение об ошибке, называемая непорицаемым уведомлением. Как уже упоминалось в Главе 3, подобная политика встречается во многих компаниях и семьях, серьезно относящихся к безопасности. С ее введением появились новые инструменты и процедуры, позволяющие сотрудникам всех уровней сообщать об ошибках конфиденциально, не опасаясь наказания. Как и в авиации, это не только дало людям смелость высказываться, но позволило руководству больницы собрать данные о слабых местах. А использование повествовательного формата позволило сообщать об инцидентах, случившихся по нескольким, а не по единственной причине.
Также важным элементом системы безопасности пациентов стало то, что Джулианна Морат назвала «От слов к делу» – список терминов, предназначенных для того, чтобы помочь изменить мышление и перейти от обвинений к обучению. Джулианна заменила угрожающие слова, например слово расследование, которое заставляло людей защищаться, на нейтральные, такие как исследование.
Введение целевых исследований стало еще одним элементом системы безопасности. Небольшие группы специалистов собирались, чтобы выявить причины инцидента сразу после его происшествия. Результаты их работы часто помогали совершенствовать процессы для предотвращения подобных случаев, то есть были средством отложенного исправления! Эффективность работы таких групп обеспечивали четкие нормы и правила, способствующие искренности и сохранению конфиденциальности. Модераторы групп, прошедшие подготовку по психологической безопасности, уделяли пристальное внимание невербальным сигналам, которые могли указывать на то, что участник испытывает дискомфорт или не решается высказать свое отличающееся от общего мнение. Целевые исследования также предполагали фиксирование результатов, чтобы все полученные знания можно было без разглашения имен распространять в организации с целью обучения.
Понятно, что простое перечисление этих элементов не сможет передать силу, создаваемую их совместной работой. Термины из списка «От слов к делу» укрепляли готовность сообщать об ошибках, которая была вызвана политикой непорицаемого уведомления. Семинары о распространенности медицинских ошибок подтверждали видение, что больница – это сложная система, в которой ошибки не происходят по вине одного человека и т. д. Целое – это больше, чем сумма его частей. Но вы поймете, что система обучения, которую вы создали, работает, когда она сама начнет генерировать новые, поддерживающие ее элементы. Именно это произошло в детской больнице в Миннесоте.
Старшие медсестры придумали и внедрили еще два элемента системы безопасности пациентов: команды по безопасности и журналы учета ошибок. В команды входили медсестры, которые желали вместе обсудить, как выявлять и предупреждать ошибки и инциденты в их отделениях. Действительно, отложенное исправление проблем. Журналы учета были своего рода празднованием неудач: фиксируя выявленные ошибки, медсестры находили новые возможности для совершенствования процесса.
Как в компании 3М система поддерживала интеллектуальные ошибки и поощряла инновации, как в компании Toyota система постоянно повышала качество, так и детская больница в Миннесоте создала надежную систему обучения, которая включила всех сотрудников в процесс обеспечения безопасности пациентов. Подход Джулианны Морат напоминает нам, что разработка системы – это не просто щелкнуть одним переключателем. Скорее, это как щелкать несколькими переключателями и понимать, как они взаимосвязаны в системе.
Сегодня, когда рассказываю на лекциях о системе Джулианны, я поражаюсь тому, как мои студенты поначалу сопротивляются тому, чтобы рассматривать систему в целом. Они перечисляют части системы и оценивают каждую из них как плохую или хорошую, не замечая леса за деревьями. Но, как и в случае с «Пивной игрой», когда «лампочки загораются», то есть студенты понимают, что целое значимее, чем его части, – это захватывающе и мощно.
Понимание систем для предотвращения неудач
Понимание систем является третьей компетенцией, необходимой для практики науки о неудачах. После самосознания и осознания контекста идет понимание систем. Оно начинается с обучения поиску целого вместо концентрации (что мы обычно и делаем) на отдельных частях. Речь идет о том, чтобы расширить свой фокус внимания, пересмотреть границы и увидеть целое и взаимосвязи, которые его формируют.
Наше образование и опыт научили нас видеть только части и быть в этом экспертами, не задумываясь о связях между ними и целым. Мы можем научиться видеть и понимать, как работают системы, и применять эти знания, чтобы уменьшать предотвратимые неудачи. Помните, что мы не на 100 % ответственны за все неудачи. Мы являемся частью более крупных систем со сложными взаимосвязями, некоторые из которых не в состоянии предсказать или контролировать. Это понимание сыграло важную роль в современном движении за безопасность пациентов. В частности, это помогло медикам оперативно сообщать о том, что идет не так или когда они в чем-то не уверены. Системное мышление дает нам возможность проектировать системы, способные обеспечить достижение поставленных целей, таких как качество, безопасность или инновации.
Системное мышление и проектирование систем – это не самые простые навыки. Системы обладают бесконечной сложностью. Границы системы можно очертить по-разному. Какую часть системы вы считаете интересной – это вопрос суждения, а определение границ по своей сути – процесс творческий. Дело не в том, чтобы уловить правильные границы системы, а в том, чтобы использовать системное мышление, которое поможет вам принять решение более осознанно. Это может как огорчать (нет правильного ответа!), так и вдохновлять (вы можете выбрать!). Выбор, который вы делаете, может расширить ваши возможности для экспериментов и обучения.