Людям свойственно ошибаться
Единственный человек, который не делает ошибок, – тот, кто ничего не делает.
Один из самых дорогих банковских провалов в истории произошел в США 11 августа 2020 года. Большинство неудач в финансовой сфере имеют сложный комплексный характер, включающий различные сочетания экономических условий, неправомерных действий, политических событий или стихийных бедствий. Но не в этом случае. Три сотрудника международного банка Citibank случайно перевели 900 миллионов долларов (вместо необходимых 8 миллионов) нескольким компаниям, управляющим займом для косметической компании Revlon. Старший менеджер, который одобрил банковский перевод, не проверил все поля, необходимые для отмены автоматического режима. В итоге получилось, что банк перевел основную сумму вместо процентов. Эта простая ошибка спровоцировала базовую неудачу. Гигантскую базовую неудачу! Когда вы совершаете ошибку такого уровня, вам не хочется ничего больше – только отмотать время назад и все исправить.
Сотрудники Citibank, допустившие ошибку, попытались вернуть средства, но некоторые получатели возвращать отказались. Банк, конечно же, подал на них в суд, но судья вынес спорное решение, которое не позволило вернуть все потерянные средства, и банк потерял в итоге 500 миллионов. Что бы вы ни думали о решении судьи, вы, вероятно, сочувствуете сотрудникам, чья ошибка привела к потере сотен миллионов долларов.
У всех нас бывают дни, когда кажется, что все идет не так. Часто это небольшие ежедневные неудачи, которые могут принести самые разные потери. Если бы только вы не забыли зарядить телефон! Почему вы не смотрели в оба, когда сдавали назад? Многие промахи происходят из-за нашей невнимательности. Еще одним источником ошибок являются предположения. Например, работа, на которую вы надеялись… Почему вы не понравились интервьюеру? Ваш опыт и квалификация подходили идеально. Может быть, вы были самоуверенными, и это привело к ошибке. А что с подтекающим краном, который привел к затоплению соседей? Вы собирались починить его, как только у вас будет время. Пренебрежение – еще одна из распространенных причин неудач.
Это базовые неудачи. В отличие от интеллектуальных, которые происходят на новой территории, базовые происходят на хорошо известной местности. Базовые неудачи не являются правильными ошибками. Это непродуктивная трата времени, энергии и ресурсов. И в значительной степени их можно предотвратить. Как показано на Рисунке 3.1, чем больше неопределенность, тем меньше возможность предотвращения.
Мы никогда не сможем полностью избавиться от простых человеческих ошибок, но можем сделать многое, чтобы свести их к минимуму. Для этого нам нужно предотвратить те ошибки, которые мы можем предотвратить, а остальные выявить и исправить. То есть нарушить связь между ошибкой и сбоем, который она может вызвать, если ее не заметить вовремя. Помните, что технические ошибки, как и простые человеческие, по определению непреднамеренны. Технические ошибки часто имеют относительно небольшие последствия, такие как почти незаметная вмятина на бампере из-за спешки при выезде из гаража. Назовем их ежедневными «Уппс» и «О нет», которые мы учимся устранять и исправлять. Мы проверим зарядку на телефоне перед выходом и починим кран в эти выходные.
Рисунок 3.1. Взаимосвязь между неопределенностью и предотвратимостью
Таким образом, базовые неудачи – это повседневные происшествия, многие из которых не особо значимы, но могут иметь серьезные последствия, вплоть до катастрофических. Но ни одна из них не является «правильной» ошибкой, так почему их изучение не стоит игнорировать?
Во-первых, они дают нам шанс научиться не обвинять себя за то, что случаются. Наказывать себя за них вредно и бесполезно. Они часть нашей жизни. Иногда они даже приводят к открытиям. Пропустив поворот, вы опоздаете на встречу, но найдете прекрасную пешеходную тропу, о которой не знали.
Во-вторых, если мы хотим совершенствоваться в своей профессии и укреплять отношения, которые ценим больше всего, то должны быть готовы противостоять своим ошибкам и учиться на них. Должны преодолеть нашу неприязнь к ним.
Но лучшая причина разобраться, как работают базовые неудачи, – умение предотвратить многие из них. Несколько идей и практических методов, почерпнутых в литературе по управлению ошибками, могут помочь вам в этом.
Многое из того, что мы знаем об управлении ошибками, открыто и изучено в авиации. В этой сфере наиболее тщательно разрабатывали процедуры и системы по уменьшению технических ошибок, которые могут привести к катастрофам. На самом деле предотвращение и уменьшение количества «плохих» неудач, которые приводят больше к проблемам, чем к открытиям, – это способ подхода к базовой неудаче. Так, было установлено, что проверка систем перед взлетом (похожая на сверку по чек-листу) является эффективным средством уменьшения числа ошибок, которые можно предотвратить. И эта практика получила широкое распространение в таких областях, как медицина, благодаря бестселлеру Атула Гаванде «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям».
Но и проверка систем, и чек-листы – не гарантия от базовых неудач. Они – лишь шпаргалка, которую нужно использовать с умом. Морозным и снежным днем 13 января 1982 года самолет Air Florida Flight 90, направлявшийся в Форт-Лодердейл, почти сразу после взлета в аэропорту Вашингтона врезался в автомобильный мост и упал в покрытую льдом реку Потомак. Следователи, опираясь на аудиозапись разговора пилотов, выявили простую человеческую ошибку, совершенную в момент проверки систем: привыкшие летать в теплых климатических условиях, пилоты по привычке выключили противообледенительную систему, забыв о том, что отрицательные температуры требовали ее включения. Эта ошибка, сделанная «на автомате», спровоцировала катастрофу, в результате которой погибло 78 человек, включая пассажиров, членов экипажа и людей, находившихся в своих автомобилях на мосту.
Основы базовой неудачи
Почти все базовые неудачи можно предотвратить, всего лишь проявив осторожность, – даже смекалка и изобретательность не понадобятся. Важно помнить, что эти ошибки непреднамеренные. И наказание не поможет избежать их – скорее наоборот. Оно не побудит людей признавать свои ошибки, а лишь, как бы парадоксально это ни звучало, повысит количество тех, что можно было предотвратить. Это относится как к семьям, так и к компаниям.
Базовые неудачи не вызывают такого эмоционального напряжения, как интеллектуальные, но тоже представляют отличную возможность для обучения. И могут быть не менее катастрофичными, чем комплексные, хотя и не настолько сложны.
Это может показаться очевидным, но не все ошибки приводят к базовой неудаче. Да, если в спешке перепутать и поставить хлопья в холодильник, а молоко в шкаф – это ошибка, но она приведет лишь к тому, что продукты испортятся. Если пациенту по невнимательности выпишут неподходящий препарат, который при этом не навредит здоровью, это можно даже назвать удачной ошибкой.
Мы все ошибаемся. Вы забыли зарядить телефон? Обойдется без последствий, если вы быстро найдете розетку, чтобы продолжить важный разговор. А если вы закрутились и добавили лишний стакан сахара, то торт просто будет более сладким, чем должен, но не станет от этого несъедобным. Бейсбольная команда все еще может победить, даже если игроки уже сделали несколько промахов. «Никогда не ошибаться» – это абсолютно нереалистичная цель и несбыточная мечта.
Однако все базовые неудачи вызваны ошибками. Важный разговор оборвался на середине – это базовая неудача, которая возникла из-за того, что кто-то забыл зарядить телефон. Торт точно придется выбросить, если вы перепутаете сахар с солью. Бейсбольная команда проиграет, если промахов будет больше, чем заработанных очков.
А как насчет преднамеренных ошибок? Ошибка по намерению – это оксюморон, ее лучше назвать озорством или саботажем. Поменять этикетки на банках с солью и сахаром – это озорство. Проиграть на соревнованиях ради обещанной кем-то премии – это саботаж. Когда речь идет об ошибках, намерение имеет значение.
Как распознать базовую неудачу
На проспекте Леффертс Гарденс произошла авария с пассажирским автобусом. Водитель, выбравшись из кабины, пребывал в оцепенении, а его запястье болело и кровоточило. За тринадцать лет водительского стажа с ним такое случилось впервые: его автобус врезался в здание. Он сказал свидетелям, что потерял управление из-за того, что его нога застряла между педалью тормоза и газа. Автобус покатился вперед, врезался в другие автомобили, а затем и в здание, разбив стекла в кабинете врача на первом этаже. Шестнадцать пассажиров получили ранения, но, к счастью, ни одного серьезного. На опубликованной позже видеозаписи видно, что водитель поставил пакеты с покупками между ног. Эта авария была классической базовой ошибкой.
Несмотря на то, что размещение каких-либо предметов рядом с педалями запрещено, водитель рискнул поехать с сумками в ногах. Следователи не обнаружили механических дефектов в автомобиле. Автобус ехал по обычному маршруту. Погода и видимость были нормальными. Причина аварии – застрявшая нога водителя. Это происшествие демонстрирует обе характерные черты базовых неудач: они случаются на знакомой территории и имеют единственную причину.
Неудача считается базовой, если случается в области, где знания о том, как достичь желаемого результата, общедоступны. Авария, случившаяся из-за пренебрежения правилами безопасности, стул, развалившийся из-за того, что вы решили не читать инструкцию по сборке, – все это базовые ошибки. Руководства, правила, ранее проведенные исследования и знания, полученные вами от других людей, – это примеры знакомой территории. Если инструкцию можно легко найти в интернете и применить без волшебных заклинаний – это знакомая территория.
Проще говоря, неудача является базовой, если ошибки происходят потому, что мы не используем доступные знания из-за невнимательности, пренебрежения или самоуверенности. Как избежать неудачи, когда в первый раз печете печенье или собираете кофейный столик? Или едете в незнакомый город, где говорят на другом языке? Знания о том, как печь печенье, собирать журнальные столики или перемещаться по городу, общедоступны. Найдите рецепт, читайте инструкции, используйте карту.
Конечно, в некоторых ситуациях вы можете даже не подозревать, что знания уже существуют. В этом случае нормально считать свою неудачу интеллектуальной – она произошла на новой для вас территории. Дети совершают много базовых ошибок (малыши падают, дети постарше не записывают домашнее задание), потому что мир, который нам уже известен, для них новый. Родители, ограждающие детей от любых трудностей, лишают их ценных знаний, которые имеют решающее значение для их развития.
Автобус врезался в дом по единственной причине – водитель нарушил правила безопасности. Телефон отключился из-за того, что батарею не зарядили. Торт стал несъедобным, потому что вместо сахара в него добавили соль. Самолет разбился, потому что противообледенительную систему отключили в морозный день. Банк потерял деньги, потому что сотрудники неправильно заполнили поля при проведении платежа.
Иногда кажущаяся на первый взгляд единственной причина неудачи на поверку оказывается встроенной в сложную сеть причин. Например, мощнейший взрыв в порту Бейрута в 2020 году первоначально объяснялся простой причиной: почти три тысячи тонн аммиачной селитры хранилось ненадлежащим образом. Позднее стало известно и о ненадлежащих процедурах обеспечения безопасности, и об отсутствии надзора, и о возможном попустительстве со стороны правительства.
В следующей главе вы узнаете, что множественные ошибки, следующие друг за другом, иногда усиленные порцией невезения, вызывают комплексные неудачи.
Человеческие факторы базовой неудачи
31 марта 2021 года заголовок газеты The New York Times гласил: «Из-за ошибки на заводе испорчены 15 миллионов доз вакцины от Johnson & Johnson». Бо́льшая часть мира, с тревогой ожидавшая ее изобретения в течение года, начала искать, где можно сделать спасительный укол. В Соединенных Штатах дозы выдавались ограниченными партиями и распределялись среди людей строго определенного рода занятий, возраста, проблем со здоровьем и места проживания.
Как можно уничтожить 15 миллионов доз? Случайно добавить в партию ингредиент, который используется для производства другой вакцины от компании AstraZeneca. Производитель Emergent BioSolutions заключил контракт на производство вакцин с обеими этими фармацевтическими компаниями, и работники на заводе перепутали ингредиенты двух разных вакцин. В итоге к июню 2021 года количество испорченных доз выросло до 60 миллионов. Этот базовый невероятно затратный провал был результатом обычной невнимательности.
Ошибки из-за невнимательности или по неосторожности – одна из самых распространенных причин базовых неудач. Я убедилась в этом на своем горьком опыте.
13 мая 2017 года мне наложили на лоб девять швов в отделении неотложной помощи. И привела меня туда именно моя неосторожность. За пару часов до этого я каталась на паруснике – участвовала в регате для выпускников, которые, как и я, занимались в команде по плаванию нашего колледжа. Прибыв на пристань, я увидела, что большинство из участников – молодые, сильные спортсмены, а некоторые – даже национальные чемпионы. Но я все равно решила участвовать. В конце концов, мы с Сэнди были опытной и слаженной командой и ходили под парусом каждое лето.
В первых двух заплывах мы заняли не последнее место, что было для меня почти победой, ведь я не ходила на скоростных парусниках лет тридцать пять. Они требуют мастерства и бдительности, и мы с Сэнди использовали и то и другое, чтобы не отстать от остальных. Во время перерыва перед следующей гонкой, обрадовавшись хорошему результату, я расслабилась и наслаждалась пригревающим солнцем в прохладное весеннее утро.
Любой опытный моряк знает, что при максимально раскрытом парусе малейшее изменение направления ветра может перекинуть гик на другую сторону лодки. Болтая с Сэнди, я лишь на секунду отвернулась от паруса, но этого было достаточно. Гик перевернулся и выбросил меня за борт. Оказавшись в холодной воде, я сумела удержаться на плаву благодаря тому, что схватилась за румпель, который ко мне повернула Сэнди. Перевалившись через корму, я увидела кровь. Очень много крови.
Пытаясь остановить кровотечение и дрожа от холода в мокрой одежде, я добралась до пристани, чувствуя себя очень неловко. С чего я решила, что могу тягаться с молодыми спортсменами? Уже в палате меня накрыло огромное чувство стыда и за поднятый переполох, и за отнятое у врачей драгоценное время, и за то, что разочаровала свою команду. Травма казалась наказанием за высокомерие. Зачем я вообще записалась на эту регату? Я отчаянно хотела повернуть время вспять.
Моя ошибка была старомодной для аналогового мира. Но жизнь в цифровую эпоху постоянно повышает требования к нашему вниманию, что только усугубляет нашу склонность к ошибкам.
Проблему с вакциной не замечали несколько дней, пока ее не выявила проверка качества. Это стало огромным позором для компании-производителя и неудачей для Johnson & Johnson. Как и многие неудачи, которые теоретически можно было предотвратить, базовая ошибка на заводе не была единичным инцидентом: предыдущие партии вакцин также были испорчены. В ходе проверок выяснилось, что к этому привела целая система нарушений на производстве. Когда невнимательность становится культурной чертой организации, возникает благоприятная почва как для базовых, так и для комплексных неудач.
Также в ошибках по невнимательности важную роль играет усталость. Центр по контролю и профилактике заболеваний США утверждает, что треть взрослых американцев не спят достаточное количество часов. Такая тревожная ситуация приводит не только к целому ряду проблем со здоровьем, но и к несчастным случаям и травмам. Например, статистика показывает, что причиной 40 % дорожно-транспортных происшествий является усталость водителя. Также исследованиями доказано, что интерны, лишенные сна, делают на 5,6 % больше диагностических ошибок, чем те, что отдыхают достаточно.
Все мы испытываем проблемы со сном по разным причинам. И да, увеличение количества сна поможет уменьшить количество ежедневных ошибок в вашей жизни. Но также важно задуматься о причинах недостатка сна. Ошибки медиков или аварии дальнобойщиков, связанные с усталостью, могут быть результатом чрезмерно загруженного графика, который им установило руководство, или, что еще хуже, алгоритмы планирования, для которых эффективность превыше здравого смысла.
Выявив и устранив поверхностную, самую очевидную причину, нельзя останавливаться – необходимо смотреть глубже, искать основополагающую проблему. Это и есть системное мышление – ключевая практика в науке успешных неудач, о которой мы поговорим в Главе 7. Это важно, поскольку поверхностная причина не укажет на оптимальный способ предотвращения подобных неудач в будущем.
Невнимательность – качество, свойственное большинству людей. Нам трудно оставаться бдительными и держать внимание в те моменты, когда это особенно необходимо. Кроме того, зачастую мы осознаем, что пора бы заняться проблемой, но откладываем это. И ничего страшного не происходит. Во всяком случае, сразу.
Ламинат, который вздулся из-за подтекающей трубы, – простой пример того, как люди склонны пренебрегать ситуациями, способными достичь критической точки. Такое отношение, как правило, не приносит мгновенного вреда, а позволяет ему накопиться, что в конечном итоге приводит к проблеме.
Поскольку мы забывчивы и часто заморочены проблемами, то постоянно откладываем дела на потом. Оглядываясь назад, легко понять, почему случилось то, что случилось. Вы бы лучше справились с тестом, если бы усерднее готовились к нему. Нужно было взять зонтик, когда прочитали в прогнозе про дождь. К счастью, большинство ошибок из-за этих «если бы да кабы» не причиняют нам чрезмерного вреда. Однако в некоторых случаях пренебрежение может иметь серьезные последствия.
Спросите об этом у Джека Джиллама, инженера-конструктора отеля Hyatt Regency в Канзас-Сити, штат Миссури.
В здании изначально спроектировали атриум с четырьмя подвесными галереями из стекла и бетона. Через год после открытия отеля, 17 июля 1981 года, в атриуме устроили танцевальную вечеринку. Людей пришло много, одни наблюдали с галерей, другие танцевали внизу в холле. В разгар мероприятия второй и четвертый этажи галерей внезапно начали раскачиваться, а затем рухнули.
Двадцать лет спустя Джиллам сказал, что изъян конструкции галерей был настолько очевиден, что его мог бы заметить «любой первокурсник со строительного факультета». Исходный проект предусматривал один длинный вертикальный стальной стержень высотой 15 метров. Металлургическая компания Havens Steel предложила установить вместо одного длинного стального стержня два коротких. Новый проект предполагал соединение прохода второго этажа галереи с проходом четвертого этажа, а не с потолочными перекрытиями, что вдвое увеличило допустимую нагрузку. Проектную документацию изменили наспех и одобрили в телефонном разговоре. Все это время те, кто должен был контролировать ход строительства, пренебрегали проверкой безопасности. Никто не заметил того, что было перед носом – новые конструкции с двумя стержнями были едва способны выдержать собственный вес.
Это была базовая неудача, которая должна была произойти. Той роковой ночью, вес, который добавили галереям отдыхающие, оказался слишком велик.
Джиллам, как ответственное лицо, взял вину на себя. Его лицензия была отозвана за грубую халатность. Тем не менее трагедия не случилась внезапно. Ей предшествовали события, которые должны были заставить всех с повышенным вниманием отнестись к конструкции из стержней и балок. Когда гостиница еще строилась, крыша атриума рухнула. Строители, перевозившие по заново установленным галереям тяжелые тачки, жаловались на то, что галереи качаются, но на это не обращали внимания, а всех, кто отказывался там ходить, просто перекидывали на другие объекты. Также были проигнорированы многие риски, связанные с амбициозными архитектурными замыслами.
Владелец отеля, компания Crown Center Redevelopment Corporation, не желавшая увеличивать расходы на перепроектирование и без того дорогостоящего проекта, в итоге выплатила пострадавшим более 140 миллионов долларов.
Годы спустя Джиллам признался: «Это трагедия, о которой я думаю 365 дней в году». Выступая на профессиональных конференциях, он подчеркивал: «Инженерным сообществам нужно говорить о неудачах. Только так мы и учимся». Обрушение Hyatt Regency Hotel стал классическим примером, изучаемым сегодня во многих вузах. Гибель 114 человек стала одной из самых смертоносных ошибок структурной инженерии. Но это далеко не единственная катастрофа такого рода. В Главе 4 мы рассмотрим, как недостатки в конструкциях, игнорирование предупреждений и изменения в последнюю минуту привели к обрушению кондоминиума Champlain Towers South в Серфсайде в 2021 году. Причины этого происшествия были более масштабными и вялотекущими, но эта (комплексная) неудача представляет собой более очевидное сочетание факторов, одни из которых связаны с организационным поведением, а другие – с инженерным проектированием.
Основная причина базовых неудач – игнорирование возможных последствий того или иного решения. Люди не используют не только доступную информацию, но и здравый смысл. О чем я думал, когда запланировал две важные встречи на одно и тоже время? О чем я думал, когда не надел в мороз теплый свитер и носки? Самый очевидный ответ: «Я не думал». Назначая встречи, не проверил планировщик, а собираясь на улицу, не посмотрел прогноз погоды, потому что был занят другими мыслями, отвлекся, засмотрелся в телефон и т. д. и т. п.
На рубеже тысячелетий говорящая и поющая плюшевая кукла-марионетка была талисманом новой компании по производству кормов для домашних животных. Они по-крупному вложились в рекламную кампанию, которую даже крутили во время трансляции Суперкубка. Щедрые вложения инвесторов, включая Джеффа Безоса из Amazon.com, не только давали возможность стартапу Pets.com стать крупнейшим поставщиком корма для домашних животных в интернете, но и позволили обзавестись большими складами и купить своего крупнейшего конкурента.
В феврале 2000 года в результате успешного IPO[18] компания привлекла $82,5 млн. О чем они думали?
По-видимому, никто не проводил элементарной оценки объема рынка кормов и товаров для домашних животных. Кроме того, в бизнес-плане не было учтено того, что товары продавали по цене на треть дешевле, чем покупали. Не прошло и года, как генеральный директор Pets.com Джули Уэйнрайт была вынуждена ликвидировать компанию. Несмотря на свое заразительное обаяние, плюшевая кукла не была достаточным основанием для ведения бизнеса. Можно утверждать, что это был базовый провал. К счастью, Уэйнрайт извлекла из этого урок, отправившись в «путешествие самопознания». Джули вспоминала: «Время моего руководства в Pets.com было одним из самых переломных в моей жизни. Я отчаянно стремилась к достойному результату. И не смогла достичь. Но в итоге стала мудрее и сильнее». Впоследствии, в 2021 году, она попала в список Forbes «50 старше 50-ти» (влиятельные предприниматели, лидеры и ученые), а значит, не слишком пострадала от своего публичного провала.
В период пандемии COVID-19 проявились и базовые, комплексные и даже интеллектуальные неудачи. Лица, принимающие решения, которые самонадеянно проигнорировали или скрыли ранние свидетельства того, что COVID-19 крайне заразен и потенциально смертелен, совершили череду ошибок, которые позволили пандемии быстро распространиться в начале 2020 года. Последствия их нежелания действовать с учетом имеющейся информации и с помощью медицинских мер – это 200 тысяч смертей, которые можно было предотвратить.
Предположения формируются в нашем сознании без особого осмысливания. Мы не сомневаемся в своих предположениях, поскольку они кажутся нам очевидно верными. Мы видели это раньше. Мы всегда делали это именно так. Наш первый ребенок всегда спал хорошо, поэтому и второй тоже будет спать всю ночь. Мы всегда ездили по этой дороге, так зачем проверять, не размыло ли ее? Ошибочные предположения, основанные на недостаточных данных или слабой логике, – причина базовых неудач. (Все дети одинаковы. Ливень был не такой уж сильный.)
Предположения – это устоявшиеся убеждения, которые воспринимаются нами как факты. Поскольку мы не осознаем их, то и не подвергаем тщательному анализу. Если бы мы сомневались в каждом своем предположении, то просто не вышли бы из дома утром. Но в нашей повседневной жизни происходит бесчисленное множество мелких неудач, вызванных ошибочными предположениями. Когда мы, полагая, что наши новые соседи согласны с нашими политическими взглядами, критикуем общественного деятеля, которым они восхищаются, мы вызываем холодок в отношениях по ту сторону забора. Когда я предположила, что готова к выпускному экзамену по матанализу, так как на отлично сдала промежуточный, то совсем перестала заниматься и в итоге провалилась. Хотя эта неудача могла разрушить мою уверенность в себе, но вместо этого она дала мне новые, более эффективные привычки в обучении.
Мы выяснили, что ошибочные предположения могут привести к неудаче и их трудно избежать. Давайте рассмотрим несколько методик, которые помогут нам понять, когда и как нужно выявлять и проверять предположения. А также стратегии для уменьшения количества базовых неудач в нашей жизни.
В общем, суть ясна: человеку свойственно ошибаться, и мы все без исключения это делаем. Чаще всего последствия наших ошибок бывают безобидными, иногда плачевными, еще реже – катастрофическими. Мода на неудачи – культура «ошибайся быстро, ошибайся часто», которая призывает радоваться провалам, пришла из сферы инноваций, где царят в основном интеллектуальные неудачи, поэтому она не учитывает обширный и разнообразный набор базовых и комплексных неудач. Некоторые неудачи слишком затратны. И уменьшить эти затраты можно с помощью определенной практики неудач. Базовые неудачи предотвратить проще всего, в отличие от остальных. Успешные компании стремятся предотвратить их как можно больше. Скорее всего, вы тоже так хотите.
Вот почему мы не можем позволить себе игнорировать ошибки. Огромное количество базовых неудач – повод стремиться свести их к минимуму. Моя цель – сделать базовые неудачи более редкими и менее значительными. (В отличие от интеллектуальных неудач, к которым, на мой взгляд, мы должны стремиться, чтобы обучаться, личностно расти и придумывать что-то новое.) Но поведение и системы, которые предотвращают базовые неудачи, могут спасать жизни, создавать огромную экономическую ценность и приносить личное удовлетворение.
Как сократить базовые неудачи в жизни
В последние годы исследований по вопросам управления ошибками стало значительно больше. И хотя, как правило, они направлены на организации с высоким уровнем риска, предлагаемые практики применимы и в личной жизни. К ним относятся: приоритет безопасности, ожидание и выявление ошибок, извлечение из них максимума пользы. Все это возможно, только если мы подружимся с ошибками и с нашей склонностью их совершать.
Нам очень трудно дружить с ошибками, потому что мы ненавидим ошибаться. Нам неловко и стыдно. Но мы можем исправить ситуацию.
Вскоре после несчастного случая на регате, зная о здоровой атрибуции, я поняла, что совершенная мною ошибка – не повод стыдиться. Да, было рискованно записываться на регату. Но это было взвешенное решение – сделать что-то для своего удовольствия. Я усомнилась в своем убеждении, что участие в гонке было глупостью. Моя ошибка заключалась лишь в невнимательности в опасной ситуации – только и всего. Осталось лишь извлечь из случившегося правильные уроки.
Наша неприязнь к ошибкам побуждает людей осмысливать их удивительно творчески. Мой муж, например, отрицает свои незначительные ошибки фразой: «С каждым может случиться». Любой бы споткнулся на неровном тротуаре. Любой бы свернул не на ту улицу, ведь туда указывал навигатор. Неудача произошла из-за какого-то внешнего фактора. «Это не я облажался! Во всем виноваты тротуар и навигатор». Да, тротуар и навигатор, несомненно, увеличили шансы на провал. Но человеческий фактор сыграл здесь главную роль. Вот что страховые компании обычно слышат от людей, попавших в аварию: «Знак “Стоп” выскочил прям перед моей машиной!»
Когда вам предлагают выбор между признанием своих ошибок или защитой собственного имиджа, решение дается легко. Мы не хотим верить, что виноваты, поэтому легко находим тысячу оправданий. Но в этом случае учиться на ошибках не получится! Проблема усугубляется когнитивным искажением, известным как фундаментальная ошибка атрибуции. Психолог из Стенфорда Ли Росс описал ее так: когда мы видим, что другие ошибаются, мы автоматически считаем, что это произошло из-за их характера или способностей. При этом, объясняя собственные неудачи, мы сразу начинаем винить внешние факторы. Например, мы опаздываем на встречу из-за пробок, а коллега – из-за того, что ленив и необязателен.
Это искажение мешает нам разбираться в причинах. Вы всегда в какой-то степени виноваты в неудаче, даже если другие факторы тоже имели значение. Но поскольку изменить свое поведение проще, чем, скажем, выровнять тротуар, то эффективнее будет сосредоточиться на том, что вы могли бы сделать по-другому, чем жаловаться на недостатки мира. В статье Texas News Today «Мудрость Колина Пауэлла», написанной вскоре после смерти легендарного генерала и бывшего госсекретаря, подчеркивается готовность Пауэлла противостоять и признавать поражение. В 2012 году Пауэлл сказал: «Разочарование, неудачи и трудности – нормальная часть жизненного цикла подразделения или компании. И руководитель должен всегда быть наготове со словами: “У нас возникла проблема, давайте пойдем и решим ее”». Это просто!
Но не легко.
Признавать свои ошибки легче, если мы принимаем свою склонность к ним как факт и используем это для самообучения. В моих исследованиях люди из самых успешных команд, особенно руководители, всегда готовы к тому, что все может пойти не по плану. Они действительно спокойно относятся к ошибкам, что создает психологическую безопасность, необходимую людям, чтобы они могли рассказывать о неудачах, как только они случаются. Если вы хотите сократить количество базовых неудач, то это лучшая практика как для работы, так и для личной жизни.
Никто из нас не может предсказать или контролировать все будущие события, поэтому мы уязвимы. Это факт. Вот только вопрос: признаете ли вы это?
Многие опасаются, что признание собственной уязвимости сделает их слабыми. Но открытое признание того, что вы знаете и не знаете, укрепляет веру и намерения. Признание сомнений перед лицом неопределенности демонстрирует силу, а не слабость.
Еще одна важная практика – признание собственного вклада, независимо от того, насколько велики или малы случившиеся неудачи. Это не только мудро, но и практично. Потому что, во-первых, облегчает другим работу по анализированию причин неудач, а во-вторых, люди будут видеть в вас того, кто заслуживает доверия, и с бо́льшим энтузиазмом дружить или работать с вами.
Несмотря на то, что базовые ошибки – это скорее рутина и вряд ли будет отдача от вложенных в них времени или денег, на самом деле потенциальная выгода от сокращения количества ошибок велика. Пол О’Нил понял это, когда в октябре 1987 года стал генеральным директором металлургической компании Alcoa. До этого он работал в Министерстве по делам ветеранов и Административно-бюджетном управлении правительства США, а потому казался не лучшим кандидатом на пост руководителя международной корпорации. Это впечатление только усилилось на его первой пресс-конференции. Чарлз Дахигг в своей вдохновляющей книге «Власть привычки. Почему мы живем и работаем именно так, а не иначе» рассказывает о том, как О’Нил в своей речи обратился к инвесторам и аналитикам. Он сказал: «Я хочу поговорить с вами о безопасности рабочих». Присутствующие, скорее всего, ожидали услышать что-то о запасах, прогнозе рынка, капитальных инвестициях или планах географического расширения, поэтому в зале воцарилась гробовая тишина. О’Нил продолжал: «Каждый год множество рабочих Alcoa травмируются так сильно, что не выходят на работу на следующий день». Дахигг с удивлением писал, что один инвестор выбежал позвонить клиенту и сказал ему: «Правление поставило во главе сумасшедшего хиппи, он собирается угробить компанию». Он посоветовал клиенту немедленно продать акции, «прежде чем все остальные начнут звонить своим клиентам и говорить им то же самое».
Стоит отметить, что в 1987 году у Alcoa не было «проблем с безопасностью». Показатели были даже лучше, чем у большинства американских компаний, «особенно если учесть, – объяснил О’Нил в той своей речи, – что наши сотрудники работают с металлами, температура которых составляет 150 градусов, и оборудованием, которое может оторвать человеку руку». О’Нил тогда поставил амбициозную цель: «Я намерен сделать Alcoa самой безопасной компанией в Америке и буду добиваться нулевых показателей травматизма».
О’Нил был уверен, что безопасность рабочих может быть достигнута только тогда, когда люди в компании (на всех уровнях) будут стремиться выработать «привычку к совершенству», которая положительно повлияет на качество продукции, работоспособность, прибыль и, в конечном счете, цену акций. Главное значение для такого «совершенства» имеют внимание к деталям, готовность каждого сотрудника искоренять небезопасные методы работы и указывать другим на кажущиеся незначительными ошибки. (Да, это означает, что О’Нил должен был создать психологическую безопасность для достижения своей цели.)
Как он ее достиг? Для начала О’Нил пригласил сотрудников обсудить все предложения по безопасности или техническому обслуживанию. А кроме того, выслал каждому письмо со своим личным номером телефона и просил звонить ему, если их руководители не будут соблюдать правила безопасности. Когда один из сотрудников так и поступил, О’Нил поблагодарил его и принял меры.
Чтобы помочь менеджерам создать психологически безопасную среду, он призвал их ежедневно спрашивать себя, может ли каждый член их команды ответить «да» на три вопроса:
1. Относятся ли ко мне на работе с уважением и достоинством каждый день, на каждой встрече, независимо от расы, этнической принадлежности, национальности, пола, религиозных убеждений, титула, зарплаты или ученой степени?
2. Есть ли у меня все необходимые ресурсы – обучение, инструменты, финансовая поддержка, моральная поддержка, чтобы я мог приносить пользу этой организации?
3. Признают и благодарят ли меня за то, что я делаю?
Наконец, доказав, что он больше заботится о безопасности рабочих, чем о прибыли, О’Нил устранил главный барьер, мешающий откровенности. Когда происходил какой-либо несчастный случай, незначительный или серьезный, он сразу же делал его приоритетом. Лично беседовал с работниками, которые имели отношение к инциденту, чтобы узнать их мнение о произошедшем. Когда через полгода после его вступления в должность погиб рабочий, он взял на себя ответственность: «Это мой провал как руководителя. Я стал причиной его смерти».
О’Нил считал, что сотрудники, которые чувствуют уважение и поддержку, с большей готовностью соблюдают правила и без промедлений сообщают об ошибках и нарушениях техники безопасности.
Если вам интересно, как дела у клиента того инвестора, который убеждал продать акций компании, то мой ответ – так себе. К тому времени, когда О’Нил вышел на пенсию в конце 2000 года, показатели безопасности Alcoa значительно улучшились. Годовой чистый доход вырос в пять раз по сравнению с 1987 годом, а рыночная капитализация выросла на 27 миллиардов долларов. Чарлз Дахигг подсчитал, что если бы вы вложили миллион долларов в Alcoa в октябре 1987 года, то заработали бы еще миллион дивидендов, а в день ухода О’Нила могли бы продать акции за 5 миллионов долларов.
Это огромное достижение стало возможным благодаря «дружбе» с человеческими ошибками и созданию системы, позволяющей людям регулярно выявлять свои и чужие промахи и исправлять их, прежде чем кто-либо на производстве мог пострадать.
Мальчик Сакити родился в 1867 году в сельской местности в Японии в семье Тоёда. Его мама занималась обработкой хлопка, а отец – столярным делом.
У Сакити был любознательный, пытливый ум изобретателя, и он ценил интеллектуальные неудачи. Ему нравилось возиться с деревом в старом сарае, где он настойчиво пытался сделать лучший ткацкий станок. К двадцати четырем годам он получил свой первый патент и открыл фабрику по производству станков. Через год она обанкротилась. Сакити не расстроился и продолжил совершенствовать свои станки. К тридцати годам он изобрел первый в Японии станок с паровым приводом. На этот раз его бизнес был успешным. К 1920-м годам компания Toyoda Automatic Loom Works производила 90 % станков в Японии, а в 1929 году ведущая британская компания-производитель текстильного оборудования Platt Brothers купила права на патент.
Сакити Тоёда убедил своего сына Киитиро, что будущее за производством автомобилей. Использовав средства от продажи патента как стартовый капитал, Киитиро основал то, что впоследствии стало Toyota Motor Company.
Самым ярким наследием Сакити Тоёды стала система предотвращения поломок для его станка: когда долевая нить случайно обрывалась, машина автоматически останавливалась, чтобы предотвратить порчу драгоценного материала. Ткацкий станок не запускался вновь, пока человек не зафиксирует нить. Чтобы описать эту функцию, Сакити Тоёда придумал термин «дзидока»[19], который переводится как «автоматизация с человеческим участием».
Сегодня на автомобильных заводах Toyota работу этой функции выполняет система «Андон». Когда один из сотрудников замечает проблему или признак того, что она может возникнуть, он тянет за шнур над своим рабочим местом, чем посылает сигнал на пульт ответственного за участок. Это действие останавливает конвейер ровно на 60 секунд (продолжительность цикла каждой задачи сборки). За это время ответственный должен успеть диагностировать и устранить проблему. Если это возможно, за шнур тянут второй раз, и конвейер запускается. В случае сложной проблемы работа конвейера полностью останавливается для устранения сбоя.
Хотя эта система была создана для того, чтобы предотвращать поломки и избегать издержек, для меня она воплощает простую мудрость руководства. Она показывает сотрудникам, что каждый важен и от каждого зависит, как будет работать производство. Сотрудников не наказывают за остановку конвейера, а, наоборот, благодарят и поощряют за внимательность. Это объясняет, как небольшая японская компания по производству ткацких станков, постоянно совершенствуя качество своей работы и привлекая к этому каждого своего сотрудника, превратилась в мировую автомобильную державу.
Гениальность системы контроля качества и предотвращения сбоев «Андон» в том, что в ней воплощены два важных аспекта управления ошибками: (1) раннее выявление мелких ошибок – до того, как они превращаются в существенные сбои, и (2) непорицаемое уведомление, которое играет жизненно важную роль в условиях повышенного риска.
Мастерство в любой области требует готовности и настроя учиться на многочисленных ошибках, которые вы неизбежно совершите. Когда Танитолува Адевуми, десятилетний мальчик из Нью-Йорка, получил титул национального мастера шахмат США, он произнес слова, которые звучат не по возрасту мудро: «Я говорю себе, что не проигрываю, а учусь. Потому что когда вы проигрываете, вы должны ошибиться, чтобы проиграть игру. Так вы учитесь на этой ошибке и учитесь в целом. Поэтому проигрыш – это путь к победе над собой».
Шахматы – это игра, требующая практики, а также мастерства и интеллекта. Недостаточно просто заниматься по десять часов в день и тасовать фигуры на доске. Вы будете совершать огромное количество ошибок (и проигрывать многочисленные партии), но если вы не станете разбираться, почему именно эта ошибка привела к проигрышу, вы не достигнете мастерства. Таким же образом профессиональные спортсмены после падения с бревна, промаха по мишени или упущенного мяча учатся понимать, пересматривая видео своих выступлений, в чем была их ошибка и над какими навыками стоит поработать. Как говорит чемпионка по гольфу Яни Цзэн: «Вы всегда чему-то учитесь на своих ошибках».
Что мы можем перенять у высококлассных спортсменов? Мне кажется, что они умеют сосредотачиваться не на ошибках, а на возможностях – успехах, ощутимых в пределах досягаемости, даже если пока они недоступны. Они показывают нам, что завтрашняя цель важнее сиюминутного удовлетворения эго. Воспитание здорового отношения к ошибкам – это первый и, возможно, самый важный шаг к умению находить и исправлять свои ошибки. Но чтобы дополнить и поддержать эти поведенческие практики, стоит внедрить систему предотвращения неудач, которая может резко увеличить ваши шансы на успех.
Системы предотвращения неудач
Ни одна из систем предотвращения неудач не является открытием. Все они известны и отражают здравый смысл. Но лишь немногие компании или семьи тратят время на их внедрение. Моя любимая из них – непорицаемое уведомление – система своевременного сообщения о потенциальном вреде.
Признавая, что плохие новости со временем лучше не становятся, многие разумные организации и семьи открыто (а иногда скрытно) внедряют принцип непорицаемого уведомления. Означает ли он безнаказанность, терпимость к плохому поведению или низким стандартам? Все дозволено? Естественно, нет.
Метод требует, чтобы люди не боялись честно и максимально оперативно сообщать об ошибках, не допуская их превращения в серьезные проблемы. Предполагается, что в этом случае сообщающий не будет наказан. Однако никто не гарантирует, что, если позже станет известно об умышленном нарушении правил или о неэтичном/незаконном поведении, это не повлечет наказания. Таким образом, этот метод предполагает, а иногда и закрепляет разделение между системами обучения и системами оценки. В некоторых учреждениях, в том числе в ВВС США, доходит до того, что людей наказывают за несвоевременное сообщение о проблеме.
Непорицаемое уведомление также используется в семьях. Например, некоторые родители договариваются со своими детьми-подростками о том, что если что-нибудь случится, то они сразу позвонят маме или папе в любое время дня и ночи. И те приедут и заберут их без каких-либо вопросов. Такие родители считают, что эта договоренность поможет избежать рисков того, что подросток, например, сядет за руль в состоянии алкогольного опьянения, пытаясь его скрыть. Они хотят, чтобы их дети знали, что «без каких-либо вопросов» – это спасительный, не карательный вариант. Таким образом, в опасных ситуациях приоритет отдается обучению и безопасности.
Благодаря непорицаемому уведомлению обеспечивается психологическая безопасность. Этот принцип посылает сигнал: «Мы знаем, что всегда что-то может пойти не так, и хотим, чтобы вы нам об этом быстро сообщили. Так мы сможем решить проблему, пока она не превратилась в катастрофу».
Когда Алана Малалли в 2006 году назначили исполнительным директором автомобильной компании Ford, он быстро осознал, что ее сотрудники умалчивают проблемы. Чтобы получить объективные данные для анализа, Малалли ввел особую форму отчетности: попросил команду руководителей отмечать их отчеты зеленым (все по плану), желтым (возможные проблемы) или красным (застой или срыв планов) цветом. «Данные дают вам свободу», – сказал Малалли своей команде с улыбкой. Подчеркнув, что реальные проблемы существуют и должны быть решены, Малалли надеялся, что руководители начнут активно решать проблемы, а не скрывать их.
Но одно дело – внедрить систему правдивых отчетов, и совсем другое – убедить людей, что они не будут наказаны или пристыжены за свою открытость. Вот почему первая реакция на плохие новости от босса или родителя – решающая. В Ford красные отчеты, указывающие на проблемы, не появлялись гораздо дольше, чем рассчитывал Малалли. Чтобы подтолкнуть к откровенности, он напомнил команде о миллиардных потерях. Наконец один из руководителей, Марк Филд, решился сообщить, что предстоящий запуск нового Ford Edge, который должен был стать большим событием, придется отложить. Команда замолчала, склонив головы, ожидая от босса бурной реакции осуждения. К их удивлению, Малалли зааплодировал и сказал: «Спасибо, Марк! Это большая откровенность». А затем спросил: «Кто может помочь Марку с этим?»
Все еще пребывая в шоке, но уже выдохнув, несколько руководителей поделились идеями, рассказали о предыдущем опыте и вызвались помочь инженерному персоналу устранить проблему. По словам Малалли, «поделились новостями и нашли решение за 12 секунд». Обмен плохими новостями с командой или семьей – первый шаг к улучшению ситуации.
Малалли утверждал, что открытость повышает требования к эффективности работы. «Представьте, как повышается уровень ответственности! – воскликнул он в одном интервью. – Если вы будете “красными” по какому-то пункту, то не сможете просто прийти на следующее совещание и сказать: “Я был занят на прошлой неделе, мне некогда было заниматься этим”».
Малалли понимал, что принцип непорицаемого уведомления не предполагает заниженных требований и не снижает ответственность за выполнение работы. Как раз наоборот. С большей открытостью приходит чувство взаимной ответственности, которое побуждает людей совместно решать проблемы.
Непорицаемое уведомление – важный компонент международной комплексной системы отчетности о безопасности полетов. Пилоты, бортпроводники, диспетчеры и обслуживающий персонал могут сообщать об ошибках, не упоминая имен, номер рейса и название аэропорта. Кроме того, правила гарантируют, что предоставленная информация является «конфиденциальной, добровольной и некарательной». Анонимность поощряет людей сообщать об ошибках без страха.
Доклады принимаются в письменной форме. В них необходимо описать последовательность событий, вызвавших проблему, и как ее устранили, а также связанные с проблемой человеческие факторы, такие как суждения, решения и действия. Ведение на основе этих докладов базы данных ошибок позволяет выявлять самые распространенные из них и вносить изменения в программы обучения пилотов и регламентирующую документацию, а также помогать конструкторам совершенствовать самолеты.
Таким образом, непорицаемое уведомление – это часть скоординированной системы обучения. Только выявив ошибки, их можно устранить и предотвратить. Исследование 558 отчетов об авариях, случившихся в США в период между 1983 годом, когда впервые в программу подготовки пилотов ввели изучение ошибок, и 2002 годом, показало снижение на 40 % уровня ошибок пилотов, которые могли спровоцировать аварии. Более того, с 2009 по 2021 годы авиакомпании США перевезли более восьми миллиардов пассажиров без смертельных случаев.
Что общего у стоматологии и автосервиса? Вот вам подсказка: как чистка зубов предотвращает разрушение эмали, так и своевременная смена масла предупреждает повреждение двигателя. И там и там необходима регулярная профилактика. Так почему же люди часто пренебрегают этим?
Частично ответ кроется в том, что психологи называют временным дисконтированием – обесцениванием значения отсроченных вознаграждений. Исследования показывают, что люди придают меньшее значение результатам, которые ожидают их в будущем, по сравнению с событиями в настоящем. Предложение получить доллар на следующей неделе захватывает нас меньше, чем возможность взять его в руки прямо сейчас. Мы не можем представить плохие последствия, которые ожидают нас в будущем, продолжи мы игнорировать рутинную задачу сегодня. Наша склонность не учитывать будущее объясняет распространенность многих вредных моделей поведения – будь то лишний кусок торта или прокрастинирование перед экзаменом – и неспособность вовремя заниматься профилактикой. Нам трудно воспринимать всерьез поломку автомобиля, которой еще не было. Мы не радуемся тому, что двигатель нашей машины сегодня не заглох, а вот вложение времени и денег в ее техобслуживание создает ощутимые неудобства.
Нежелание инвестировать в профилактику сказывается не только на жизни людей, но и городов. Временное дисконтирование заставляет градоначальников ограничивать текущие расходы на инфраструктуру, игнорируя возможные последствия в будущем. Парадоксально, но власти Древнего Рима, вкладывая значительные средства в создание и поддержание жизненно важных систем, добились того, что этот город сохранился лучше, чем современные города и государства. Без инвестиций в инфраструктуру Рим не был бы столь же густонаселенным и долговечным. Несмотря на наши знания, технологии и способность моделировать и предсказывать упадок, скорость перемен в нашем современном мире, кажется, усугубляет наш гиперфокус на настоящем.
Каждый день кухни ресторанов, начиная и заканчивая работу, опираются на технологические карты, описывающие эти процессы настолько детально, что любой сотрудник сможет разобраться, что должно быть сделано обязательно и в каком порядке. Рестораны быстрого питания размещают схемы с пошаговыми рецептами возле каждого рабочего места, что позволяет без проблем заменять одного сотрудника другим, обеспечивая единообразие блюд и исключая потерю эффективности.
Сознательно или нет, но большинство из нас, по крайней мере, в некоторых областях жизни, использует упорядочивание. Перед выходом из дома мы обязательно проверяем, на месте ли телефон, ключи и кошелек, выключены ли свет и газ и закрыта ли дверь. Моя подруга, например, составила для каждого из своих четверых детей подробный список того, что нужно взять с собой в их ежегодный летний семейный поход. Каждый год она распечатывает список для каждого ребенка и крепит у кровати. Помимо экономии времени, такая система снижает вероятность того, что кто-то забудет взять с собой зубную щетку или любимую плюшевую игрушку, а также приучает к порядку и самостоятельности. У нее есть такие списки для себя и для мужа. И она в этом не одинока.
Высокоорганизованные люди склонны упорядочивать многие аспекты своей бытовой и профессиональной жизни, используя в том числе специальные приложения для телефонов, что повышает их эффективность, сокращает расходы и уберегает от ошибок.
Доктор Питер Проновост, который хотел предотвратить развитие инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии, составил контрольный список из пяти действий, которые врачи должны обязательно выполнить при установке центрального венозного катетера:
1) Продезинфицируйте руки.
2) Обработайте кожу пациента антисептиком.
3) Положите стерильные простыни на тело пациента.
4) Наденьте стерильную маску, шапочку, халат и перчатки.
5) Наложите стерильную повязку на место введения катетера.
Несмотря на очевидность этих шагов, чек-лист отлично помогал от спешки и забывчивости, свойственным человеку. К примеру, врачи и медсестры в Мичигане, которые в течение полутора лет следовали списку Проновоста, спасли полторы тысячи жизней и сохранили для штата 100 миллионов долларов. Однако чек-листы – не панацея, и медицинские ошибки – по-прежнему огромная проблема. По словам Раджа Ратвани, директора Национального центра человеческих факторов в здравоохранении MedStar Health, чек-листы уменьшили количество ошибок только на 20 %. Ошибки в американских больницах, по разным оценкам, являются причиной не менее четверти миллиона смертей в год. Подавляющее большинство из них – это комплексные ошибки, о чем вы узнаете из Главы 4.
Помните, как пилоты авиакомпании Air Florida, привыкшие летать в теплом климате, во время проверки систем по инерции отключили противообледенительную систему? Поэтому мы должны следить за тем, что используем чек-листы с умом и обновляем их по мере накопления знаний или изменения правил.
В начале 1970-х годов самолеты стали оснащать черным ящиком, который записывает данные о полете, такие как скорость и высота, и, что не менее важно, голоса экипажа в кабине. С его помощью в случае крушения самолета следователи могут воссоздать то, что происходило в последние минуты полета. К сожалению, большинство катастроф связано с ошибками, допущенными экипажем. Базовыми ошибками, которые привели к трагическим последствиям.
В декабре 1972 года рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines обслуживали опытные профессионалы, которые совместно налетали более 50 тысяч часов. Катастрофа случилась из-за того, что пилот и экипаж зациклились на неработающем датчике шасси. Капитан настойчиво просил разобраться с перегоревшей лампочкой, и пока экипаж возился с ней, никто не обратил внимания на более серьезную проблему. Но было уже слишком поздно. Самолет быстро потерял высоту и рухнул в болотистой местности во Флориде. 101 человек погиб.
К концу 1970-х многим стало ясно, что пришло время всерьез подойти к безопасности полетов. В 1979 г. состоялся семинар NASA, в котором приняли участие эксперты в области авиации, психологи и ученые. По его итогам была разработана специальная методика обучения персонала для сфер, где человеческая ошибка может привести к катастрофе, под названием CRM (Crew Resource Management – управление возможностями экипажа). Методика обучает способам защиты от личных базовых ошибок и выстраиванию взаимоотношений в команде, которые будут сводить к минимуму возможностей таких ошибок. Благодаря внедрению этой методики в последующие десятилетия удалось значительно снизить уровень аварийности.
До 1967 года случаи отравления детей лекарствами, стоящими в открытом доступе, росли в геометрической прогрессии. Однажды доктор Генри Брюлт, главный врач отделения педиатрии в больнице города Виндзор, вернулся домой в три часа ночи и сказал жене: «Знаешь, мне это надоело! Устал промывать желудки детям, которые случайно наглотались таблеток. Я должен с этим что-то сделать!» Эта точка кипения послужила толчком для изобретения специальной крышки для упаковки с лекарствами, которую нужно сначала нажать, а потом повернуть. Ее внедрение снизило количество отравлений на 91 %.
Такая крышка – один из примеров так называемой «защиты от дурака» – мер по снижению известного фактора риска, которые давно стали частью нашей жизни. Сейчас повсеместно можно встретить самоблокирующиеся автомобильные двери, заглушки для электрических розеток, крепления для опрокидывающейся мебели, ограждение вокруг бассейнов и многое другое. Тот факт, что существует множество вещей, созданных с такой защитой, доказывает, что все мы постоянно сталкиваемся с невнимательностью, страдаем от ошибочных предположений и чрезмерной самоуверенности. Задача в том, чтобы снизить количество базовых неудач, которые эти тенденции вызывают.
Выдающийся исследователь дизайна Дон Норман с 1980-х размышляет и пишет об отношениях между людьми и вещами, которые мы используем. Его работы заложили основу для сферы, которая теперь называется человеко-ориентированным дизайном. Норман утверждает, что многое из того, что мы называем простой человеческой ошибкой, можно объяснить плохим дизайном. Например, в выпадающем меню при заполнении адреса легко перепутать Миссисипи и Миннесоту, так как они расположены рядом.
Глубокое понимание Норманом того, как люди думают, тесно связано с его идеями о дизайне. Например, он отмечает, что мы уделяем рутинным занятиям меньше внимания, тем самым повышая риск оступиться. Что и произошло с пилотами, отключившими «на автомате» противообледенительную систему. Понадеявшись на свой профессионализм, они выполнили проверку систем формально.
Разработчики программного обеспечения, которые понимают неизбежность человеческих ошибок, обязательно включают в свои продукты различные механизмы защиты, например: системные предупреждения, обязательное подтверждение действия и возможность его отмены, автосохранение внесенных данных, ограничение на количество символов, встроенная проверка адреса электронной почты и т. д.
Как и в случае с упорядочиванием, мы все задумываемся о способах защитить свою повседневную жизнь от базовых ошибок. Установить подсветку на стену дома, чтобы в темноте не врезаться в нее на машине. Хранить зонт у двери, чтобы не забыть его взять с собой на случай дождя. Помните об ошибочности ваших предположений. Сознательно избегайте временного дисконтирования. И, наконец, не теряйте надежды на то, что ваши базовые неудачи окажутся замаскированными возможностями.
Эврика! Когда ошибка превращается в успех
Ли Кум Шенг – владелец и шеф-повар небольшого ресторана в Гуандуне, прибрежной провинции на юге Китая. В тот день, в 1888 году, он не планировал ничего менять в рецептуре своих блюд, но случайно забыл убрать кастрюлю с устрицами с плиты. Она кипела так долго, что, когда Ли заметил это, устрицы превратились в липкую коричневую массу. К большому удивлению, масса эта оказалось довольно приличной на вкус. Недолго думая, он решил создать свой устричный соус, который позже начал продавать под брендом Lee Kum Kee. Эта «гениальная ошибка» сделает Ли и его наследников чрезвычайно богатыми. Когда внук Ли умер в 1921 году, состояние их семьи превышало 17 миллиардов долларов.
И хотя большинство неудач не приводят к появлению миллиардных бизнесов, их все же стоит замечать и переосмысливать по возможности. На всякий случай. Ведь многие из вещей и продуктов, что мы так любим сегодня, были придуманы случайно, в результате чьей-то «глупой» ошибки. Но разглядеть в ней скрытые перспективы возможно, только если вы относитесь к своим ошибкам с пониманием и принятием.
Ошибаться – уровень «человек», предотвращать ошибки – уровень «бог»
Ошибки всегда будут с нами. Большинство из них не вызывают проблем. Лишь некоторые приводят к базовым неудачам, которые варьируются от забавной истории, над которой можно посмеяться с друзьями, до катастрофы с человеческими потерями. Все мы ежедневно сталкиваемся с возможностью нарушить причинно-следственную связь, превращающую ошибку в проблему. Что точно не позволяет избежать базовых неудач, так это наше инстинктивное неприятие ошибок. Особенно собственных. Но если подружиться с ними, научиться выявлять, вовремя сообщать и исправлять, можно избежать последствий.
Не менее ценно и умение применять любую превентивную тактику – от специального обучения до «защиты от дурака». Эти тактики, к сожалению, не воспринимаются как суперметодика, которой можно похвалиться в соцсетях, но обладают огромной эффективностью (спросите акционеров Alcoa или пассажиров авиакомпаний). Предотвращение базовых неудач – важнейшая составляющая успешной работы. Если вы стремитесь к нулевому вреду и бесперебойной работе, вам необходимо подружиться с ошибками и применять простые методы для предотвращения базовых неудач. Все это отлично работает, а также вдохновляет и придает сил.