3. Отеки: двусторонние – нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние – при инфицированном поражении или суставе Шарко.
4. Состояние ногтей: тусклые и ломкие при нейропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения.
5. Толстые и жесткие мозоли: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при нейропатии, например, в области проекции головок костей.
6. Язвенные поражения: при нейропатических формах – на подошве, при ишемических – на кончиках пальцев и краях пятки.
7. Пульсация: пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме.
8. Состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.
Если внешний осмотр выявил один или несколько признаков начинающихся проблем, врач должен назначить неврологическое обследование. Его уже может провести только специалист. С помощью специального прибора он определит вибрационную чувствительность, насколько человек воспринимает кожей стопы прикосновение и повышение температуры, проверит рефлекс ахиллесова сухожилия.
Затем настает очередь оценки артериального кровотока. Для этого определяется так называемый лодыжечно-плечевой индекс. Измеряется давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей давления в артериях нижних конечностей к величине давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, неблагоприятными – случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.
Правда, надо иметь в виду, что показания при этом виде исследования могут быть искажены за счет возможного обызвествления артерий. При поражении ветегативной нервной системы на стенках сосудов могут откладываться продукты извести, при этом стенки сосудов становятся менее эластичными и для сдавливания артерий необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевой индекс. Это явление наблюдается у 10–15 % пациентов.
Но наиболее информативным способом исследования состояния сосудов является ангиография. Мы уже упоминали о ней в разделе, посвященном хирургическим методам лечения поражений стопы. При этом способе человеку вводится рентгеноконтрастная жидкость, которая окрашивает сосуды и позволяет по снимкам судить об их проходимости и состоянии.
В заключение части, посвященной такому осложнению диабета, как синдром диабетической стопы, напомним, что лучшей его профилактикой является достаточная компенсация углеводного и липидного обмена, а также раннее выявление поражений ног. Медицинские учреждения проводят определенную работу в этом направлении. Так ведется постоянный скрининг (обследование) людей, отнесенных к категории риска. К факторам риска относятся:
• наличие соматической и автономной нейропатии;
• поражение периферических сосудов;
• деформация стоп;
• поражения ног в истории болезни;
• ослабление или потеря зрения;
• диабетическая нефропатия, особенно в поздней стадии хронической почечной недостаточности;
• пожилой возраст;
• отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);
• избыточное потребление алкоголя;
• курение.
Также надо иметь в виду, что поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.
Следует признать, что наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения оптимального контроля заболевания как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Специальные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног. Среди этих правил – подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, ортопедической обуви, а также регулярное медицинское наблюдение. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев.
Глава 5. Диабетическое поражение сосудов
И все же самое опасное осложнение при диабете – это повреждение сосудов. Напомним, что при диабете разные клетки по-разному усваивают глюкозу. Часть из них нуждается в инсулине, чтобы открыть клетку для притока энергии, а часть – работает с глюкозой напрямую, без «посредников». Когда сахар в крови нарастает из-за того, что он не может попасть в клетки мышц или внутренних органов, весь избыток глюкозы обрушивается на нервные клетки и клетки кровеносных сосудов, делая сосуды менее эластичными и боле ломкими. К тому же нарушение обмена веществ при диабете способствует нарастанию холестериновых бляшек и сужает просвет сосудов. Именно поэтому от той или иной болезни сосудов страдает больше половины больных диабетом, как инсулинозависимой, так и инсулинонезависимой формы.
Ишемическая болезнь сердца
Под названием ИБС (ишемическая болезнь сердца) объединена группа заболеваний, причиной которых является уменьшение или полное прекращение кровоснабжения сердечной мышцы. В результате возникает кислородное голодание отдельных участков миокарда (ишемия). Наиболее часто ишемическая болезнь сердца осложняется стенокардией и инфарктом миокарда.
При диабете это осложнение развивается вследствие атеросклероза коронарных (сердечных) сосудов и является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в два раза, а у женщин, больных диабетом, в три раза превышает частоту встречаемости ишемической болезни сердца у населения в общем. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от этого осложнения погибает 35 % больных диабетом, в то время как в среднем ишемия является причиной смерти только у 8 % мужчин и 4 % женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всех, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные факторы, такие как гипергликемия, ускоренное тромбообразование, диабетическая нефропатия (нарушение работы почек), высокое артериальное давление.
Даже при обычном течении болезни (когда ишемией страдает недиабетик), можно долгое время не подозревать, что сердце страдает кислородным голоданием. Такая форма ишемической болезни сердца называется бессимптомной. Вы можете просто чувствовать какой-то дискомфорт в области сердца – это уже повод посетить кардиолога.
В случае с диабетом ишемия почти всегда начинается бессимптомно, кроме того, она в одинаковой степени поражает как мужчин, так и женщин и отличается особо тяжелым течением и большим риском развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. Поэтому необходимо уделять особое внимание своим собственным ощущениям и при первых признаках дискомфорта в груди, изменении сердечного ритма или непонятных болях, отдающих в руку или спину, непременно обратиться к врачу.
Имейте в виду, что ишемическая болезнь сердца проходит с периодами всплесков и спадов. Возможно, какое-то время вы не будете ощущать никаких симптомов ишемической болезни сердца, а потом непонятные явления начнутся опять. Ишемическая болезнь сердца не развивается быстро. А еще коварство ишемической болезни сердца в том, что симптомы ее могут меняться в процессе развития болезни. Вы можете подумать, что все прошло само собой, а на самом деле процесс просто пошел по иному пути. Поначалу симптомами ишемической болезни может быть даже боль в левой руке или нижней челюсти, нередко боль отдает в область спины. Вы можете заметить за собой потливость, которой не было раньше, появление сердцебиений.
Симптомы ишемической болезни сердца могут выглядеть как мучительная боль в области груди. Такая форма в старину называлась «грудной жабой». Это очень распространенная форма болезни. Боли могут появляться при малейшей нагрузке, при перевозбуждении, резкой смене температуры окружающей среды или даже после слишком плотного ужина. Часто вместе с такими болями появляется одышка, у вас может закружиться голова. Эти симптомы ишемической болезни характерны для коротких приступов, не дольше пяти минут, за это время в сердце не происходит никаких патологических изменений, все ткани остаются живыми.
Симптомом ишемической болезни сердца может быть нарушение ритмичности биения сердца. Это аритмическая форма ишемической болезни сердца. Наиболее часто при такой форме заболевания развивается мерцательная аритмия.
Перечисленные выше симптомы ишемической болезни сердца можно назвать симптомами средней тяжести. Но есть проявления этого заболевания, которые сразу же могут привести к инвалидизации или смерти больного. При высокой степени кислородного голодания миокарда пациент испытывает сильные боли в области груди, заканчивающиеся инфарктом миокарда. Такой сильный приступ ишемической болезни сердца приводит к частичному отмиранию клеток сердечной мышцы. Длительность такого приступа может быть около получаса. После этого на протяжении двух суток у пациента держится повышенная температура тела. Если сделать кардиограмму, то она покажет картину, характерную для инфаркта миокарда.
Самое тяжелое течение ишемической болезни сердца заканчивается внезапной остановкой сердца и летальным исходом. Такая ситуация чаще всего складывается из-за закупорки артерии тромбом. К сердцу резко перестает поступать кислород, и оно останавливается.
Диагностика ишемической болезни
Так как у диабетиков редко наблюдаются клинические (то есть обычные, легкораспознаваемые) симптомы ишемической болезни сердца, врач обычно назначает целую серию специальных обследований. Среди них может быть продолжительная регистрация ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни человека – так называемое