холтеровское мониторирование.
Холтеровское мониторирование – это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ). Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер. Всем пациентам при холтеровском мониторировании выдается дневник, в котором пациент отмечает свое самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Затем, при расшифровке данных, врач сравнивает записи в дневнике с ЭКГ.
Очень важно, что регистрация ЭКГ происходит в условиях обычной жизни человека, что позволяет зарегистрировать различные события, возникающие при повседневной жизни пациента и которые не удается зафиксировать при регистрации обычной ЭКГ.
В первый день устанавливается монитор. Это занимает около 10 минут и не требует специальной подготовки. На следующий день монитор снимается и проводится анализ данных.
Кроме данного вида исследования врач может назначить снятие ЭКГ на фоне физической нагрузки. Часто для этого используется специальное оборудование – велоэргометр. Другим вариантом этой методики является использование тредмила – беговой дорожки.
При подготовке в исследованию вы должны знать, что за три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить прием пищи. Не следует проводить исследование после стрессовых ситуаций, больших физических нагрузок. Заранее необходимо проконсультироваться с врачом о принимаемых лекарственных препаратах, о показаниях и противопоказаниях к ЭКГ-исследованию с нагрузкой.
Само исследование не представляет большой сложности для испытуемого. На теле человека закрепляются электроды, затем задается определенная физическая нагрузка (крутить педали велоэргометра или бежать по движущейся дорожке), которая постепенно увеличивается. Одновременно фиксируются ЭКГ и показатели артериального давления. Больного просят сообщать о появлении болей, других ощущений во время теста. При прекращении нагрузки (в связи с болью, усталостью пациента или при достижении определенной частоты сердечных сокращений) ЭКГ и показания артериального давления продолжают записываться еще около 10 минут.
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют определить реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, степень толерантности (выносливости) организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой, нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью. Велоэргометрия и тредмил-тест выявляют связь боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока или отсутствие такой зависимости. Ведь боль может быть обусловлена и внесердечными причинами.
Очень важно, что ЭКГ с нагрузкой позволяет количественно выразить степень недостаточности коронарного кровотока и адаптивные возможности организма, связав их с дозированной физической нагрузкой, достигнутой частотой сердечных сокращений, показателями артериального давления, ЭКГ-картиной, а также отследив время восстановления сердечной деятельности и артериального давления после прекращения нагрузки. То есть появляется возможность объективно оценить динамику развития заболевания и адекватность проводимого лечения.
При выявлении выраженной ишемии (недостаточности кровоснабжения) миокарда при проведении велоэргометрии, тредмил-теста пациенту может быть рекомендована коронарография для определения необходимости оперативного лечения.
Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.
Так как это довольно сложное исследование, перед его началом лечащий врач, как правило, выписывает направление на анализы, ЭКГ и эхокардиограмму. Имейте в виду, что обязательными являются: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, пробы на вирусы гепатита B и C, и ВИЧ.
Сама процедура коронарографии является малотравматичной – человек все время находится в сознании. После проведения местной анестезии приступают к исследованию – специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.
Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется с помощью специальной установки – ангиографа. Результат как выводится на монитор, так и помещается в цифровой архив.
В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.
При необходимости после согласования с пациентом возможно одновременное проведение баллонной дилатации (увеличение просвета сосудов с помощью вводимого баллона) и/или установка сосудистых эндопротезов – стентов. После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии и объясняет степень поражения коронарных сосудов, рекомендует дальнейшую тактику лечения. После проведенного исследования на руки пациенту выдается письменное заключение и запись коронарографии на СД-диске. Это позволяет использовать запись для изучения специалистами в любом лечебном учреждении, на любом компьютере при определении динамики заболевания.
Лечение ишемической болезни сердца
В зависимости от степени поражения сосудов и состояния человека после полного обследования ему может быть рекомендовано как консервативное, так и хирургическое лечение.
Надо сказать, что при диабете I и II типов картина ишемической болезни сердца может сильно различаться. Все дело в том, что это осложнение связано большей степени с нарушением липидного (жирового) обмена, чем с повышением сахара в крови. Именно липидный дисбаланс приводит к повышению холестерина в крови и образованию холестериновых бляшек, сужающих просветы сосудов. При диабете I типа особенно, если его лечение адекватно, липидный дисбаланс не развивается долгие годы и риск появлении ИБС относительно снижен. А вот при диабете II типа, когда ожирение и нарушение обмена веществ наблюдаются еще в преддиабетическом состоянии, ишемия может начать развиваться одновременно с основным заболевание (диабетом). Поэтому именно люди с ИНСД и лишней массой тела должны быть внимательны к анализам крови.
Посмотрите на таблицу – здесь указаны значения некоторых показателей крови, которые могут свидетельствовать о повышенном риске развития ИБС.
Контроль за содержанием липидов сыворотки крови необходимо осуществлять при первичном обращении к врачу, затем ежегодно – в случае выявления нормального липидного спектра крови и 1 раз в 3 месяца при выявлении гиперлипидемии.
Некоторого улучшения анализов и как следствие состояния сердечной мышцы можно добиться с помощью лечебной диеты. Об этом мы подробно поговорим в части, посвященной питанию при диабете, но в общих чертах можно отметить, что при начальных признаках развития ишемии сердца необходимо снизить содержание жиров, особенно насыщенных, и добавление сложных углеводов. Если говорить о процентном содержании, то ваш суточный рацион должен содержать 55–60 % углеводов (исключается сахар и другие рафинированные углеводы – мука, крахмал), 25–30 % жиров (преимущественно ненасыщенных) и 10–15 белков. При нефропатии потребление белков тоже можно сократить или перейти на белки растительного происхождения. Соль можно употреблять исходя из расчета не больше 5 граммов в сутки.
Необходимо также тщательно контролировать уровень сахара в крови и добиваться максимальной компенсации углеводного и липидного обмена (повышение концентрации или качества сахароснижающих препаратов). Но не менее важно в целом вести здоровый образ жизни, чтобы снизить риск развития ИБС.
Под здоровым образом жизни понимаются:
• отказ от курения и алкоголя;
• регулярные физические упражнения (индивидуально подобранные, при обязательном контроле за уровнем метаболических изменений – физические нагрузки противопоказаны при кетозе и/или гликемии более 16,7 ммоль/л (300 мг%);
• прогулки на свежем воздухе, положительные эмоции.
Если при строгом соблюдении диеты, снижении веса и удовлетворительной компенсации углеводных нарушений уровень общего холестерина крови остается высоким и превышает 6,5 ммоль/л, а триглицеридов – 2,2 ммоль/л, то рекомендуется прием лекарственных препаратов, нормализующих липидный спектр крови. Это могут быть никотиновая кислота, фибраты, мевакор, правахол и др.). Следует учесть, что при выраженной гиперлипидемии следует избегать применения так называемых неселективных бета-блокаторов и тиазидовых диуретиков, поскольку эти препараты способствуют развитию гиперлипидемии.
Кроме контроля над балансом жиров в организме в ряде случаев врач может назначить сосудорасширяющие лекарства. Мы вновь предупреждаем об опасности самодеятельности в этом направлении – лекарственные препараты может подобрать только специалист. Как правило, в данном случае выписываются нитраты короткого и пролонгированного действия и другие средства, расширяющие коронарные сосуды. Тактику их назначения необходимо согласовать не только с эндокринологом, но и с кардиологом.
Хирургическое лечение ИБС
При выявлении явных признаков ишемической болезни сердца необходимо получить консультацию кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока).
О коронароангиографии мы рассказывали в главе, посвященной выявлению ишемии. Теперь поговорим о сути самих операций.
Начнем с коронароангиопластики. Полное наименование этой процедуры – чрескожная транслюминальная коронароангиопластика, или сокращенно ЧТКА, была разработана в Швейцарии доктором Андреасом Грунцигом, а выполнена в США в 1977 г. При этой манипуляции очень тонкий синтетический катетер с крошечным баллоном на его переднем конце проводится через паховую область в бедренную артерию по направлению к сердцу, а затем в аорту к месту ее выхода из сердца и далее в соответствующую коронарную артерию ниже того места, где ее просвет сужен атеросклеротической бляшкой. В этом положении баллон осторожно раздувают, обычно наполняя какой-либо жидкостью. Создаваемое в нем давление, раздавливая и разрушая бляшку, восстанавливает просвет сосуда, и кровь вновь получает возможность беспрепятственно поступать к ишемизированной части миокарда. И все это – без рубца на коже грудной клетки и т. п.