Надо сказать, что данные кровяного давления, полученные в кабинете врача, зачастую превышают результаты измерения, проведенного на дому. Возможно, врач рекомендует вам ежедневно измерять давление дома и записывать данные в дневник. В этом случае хорошо принести ваш аппарат в поликлинику, чтобы откорректировать возможную погрешность, вызванную разницей в показаниях двух приборов.
В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД важно определить:
• стабильность подъема давления;
• наличие и степень патологических изменений внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек;
• установить причину повышения давления.
Для этого обычно проводят не менее трех дополнительных измерений АД на протяжении нескольких недель. Обязательно проводятся лабораторные исследования, направленные на выявление факторов риска других сердечно-сосудистых болезней, установление степени поражения органов-мишеней и диагностику возможной вторичной (симптоматической) гипертонии.
Минимальное лабораторное обследование при диагностике гипертонической болезни включает:
• анализ мочи на белок и глюкозу;
• анализ крови на гемоглобин или гематокрит;
• определение уровня креатинина или азота крови мочи;
• уровень глюкозы при голодании;
• электрокардиограмму.
В зависимости от результатов и анамнеза могут быть также проведены следующие исследования:
• общий холестерин;
• высокоплотный холестерин;
• триглицериды при голодании;
• рентгенография грудной клетки;
• кальций в сыворотке крови;
• фосфаты и мочевая кислота.
Лечение повышенного артериального давления
Снижение артериального давления следует начинать при повышении уровня АД более 140/85 мм рт. ст. у лиц моложе 60 лет и при уровне АД более 160/95 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Выбор оптимального антигипертензивного препарата должен производиться с учетом его побочных воздействии (в частности, на углеводный, липидный и электролитный обмен).
Как следует из клинических и экспериментальных данных, далеко не все лекарства от повышенного давления подходят диабетикам. Только ряд из них не оказывают нежелательного побочного воздействия на углеводный, липидный и электролитный обмен и, кроме того, обладают эффектами защиты почек и сердца. Из группы бета-блокаторов (учитывая их способность блокировать ощущения нарастающей гипогликемии) предпочтение отдают таким препаратам, как атенолол, метопролол, талинолол. Из группы диуретиков в качестве понижающих давление средств рекомендуется применение фуросемида, буфенокса, урегита. Назначение гипотиазида и верошпирона при сахарном диабете нежелательно, а при присоединении почечной недостаточности – противопоказано.
Имейте в виду, что гипертонию ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно лечить, не дожидаясь, пока она станет угрозой для жизни. Но таблетки – не единственный способ снизить давление и нормализовать кровообращение. Снижению повышенного АД способствует диета, физические тренировки, нормализация массы тела, отказ от курения, борьба со стрессом. Однако все эти меры могут быть полезны только в том случае, если гипертония находится на начальной стадии развития. При наличии поражений органов-мишеней (гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка, наличие атеросклеротических бляшек в сосудах), при высоком АД, сахарном диабете обязательно назначается медикаментозное лечение.
Самая большая ошибка при лечении гипертонии – это эпизодическое лечение от случая к случаю. Не следует забывать, что достаточно одной секунды высокого давления, чтобы случился инсульт. Лечение должно начинаться плавно, с тщательно подобранной дозировкой, а при хронической гипертонии коррекция давления должна проводиться постоянно.
Глава 6. Диабетическое поражение нервных клеток
К частым и серьезным «ранним» поздним осложнениям сахарного диабета, развивающимся часто и имеющим большое прогностическое значение, кроме поражения сосудов относится поражение нервов. Практически каждый второй человек с многолетним диабетом страдает диабетической полинейропатией. При этом далеко не всегда она развивается только у тех, кто не следит за сахаром в крови. Из экспериментальных данных следует, что полинейропатия развивается вследствие образования свободных радикалов, вызывающих кислородное голодание нервных клеток. То есть речь идет о нарушении протекания окислительно-восстановительных процессов на клеточном уровне. Поэтому, несмотря на то что основным в лечении диабетической полинейропатии является контроль уровня гликемии, несомненную роль в ее лечении играют препараты, влияющие на метаболизм нервов, при этом критерием успешной терапии должно стать исчезновение жалоб, связанных с полинейропатией.
Проявления полинейропатии
Поражение нервных тканей на фоне диабета может проявляться различным образом. Иногда она дает знать о себе симметричными болями (болят оба локтя или ноют колени) и ощущением «ползанья мурашек». Иногда это могут быть ассиметричные проявления – например, внезапный паралич мышц, который также внезапно проходит. Тяжелым проявлением является так называемая автономная нейропатия, которая приводит к нарушению регуляции функций практически всех внутренних органов. Ее основные симптомы: нарушения сердечного ритма и регуляции артериального давления, поносы, нарушение эвакуации содержимого желудка, импотенция и др. Одна из самых серьезных проблем – нарушение болевой чувствительности внутренних органов, что увеличивает частоту ошибочных диагнозов (маскировка болевого синдрома при инфаркте миокарда, язве желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.). Ну а самый простой вариант – это глазодвигательная нейропатия, при которой возникает ощущение двоения в глазах.
Перед тем как поставить диагноз, врач должен принять во внимание собственные ощущения больного. Обязательно надо сказать, если вы испытываете:
• нарушение чувствительности в периферических отделах тела;
• длительные невралгии (болевые ощущения);
• снижение функциональной активности конечностей (прежде всего рук);
• снижение чувствительности (температурной, вибрационной, тактильной);
• травматизация вследствие нарушения чувствительности (в том числе болевой и температурной, что часто приводит к ожогам);
• жалобы, связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и желудочно-кишечного тракта);
• головокружение;
• нарушение остроты зрения.
Диагностика диабетической полинейропатии состоит в проведении различных недорогих и не требующих сложного медицинского оборудования исследований, а именно сбора истории болезни, опроса больного, осмотра стоп (синдром диабетической стопы может быть одним из частных проявлений полинейропатии), оценки вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Снижение вибрационной чувствительности – ранний и специфический симптом диабетической полинейропатии.
Врач также должен провести определение температурной чувствительности. Невозможность четко отличить теплую на ощупь ногу от холодной (что встречается у 50 % здоровых лиц) также свидетельствует в пользу начинающейся периферической диабетической полинейропатии. Результаты определения тактильной («тупой – острый предмет») и болевой чувствительности несут ту же информацию, что и приведенные выше тесты.
Желательно также определение уровня артериального давления в горизонтальном и вертикальном положениях больного, а также после физической нагрузки. Отсутствие изменения давления в различных положениях говорит о наличии вегетативной полинейропатии.
Дополнительные специальные исследования, способствующие проведению дифференциальной диагностики, должен проводить врач-диабетолог или невролог.
Лечение поражений нервной системы
В основе профилактики и лечения диабетической полинейропатии лежат те же принципы, что и в основе лечения сахарного диабета, а именно:
• диетотерапия;
• изменение образа жизни, в том числе нормализация массы тела;
• дозированная физическая нагрузка;
• прием оральных сахароснижающих препаратов (по показаниям);
• введение инсулина (по показаниям).
Указанные меры являются важными в специфической терапии диабетической полинейропатии. Профессор Майсснер, диабетолог и эндокринолог из Берлина, на основании своей обширной частной практики придает этому самое серьезное значение: «Диабетическая полинейропатия воспринимается больным как серьезное заболевание. Она является одним из неотложных терапевтических состояний, требующих облегчение состояния больного, в противном случае она значительно ухудшает качество жизни. В практической медицине исходят из того, что оптимального гликемического контроля удается достичь лишь у части пациентов. В связи с этим совершенно очевидным является то, что для лечения диабетической полинейропатии необходимы дополнительные фармакологические препараты».
Но здесь следует проявлять особую осторожность. Дело в том, что лечение пораженных нервных волокон при диабете значительно отличается от того же самого, но не отягощенного нарушением обмена веществ. К сожалению, большая часть препаратов действует на весь организм, а это опасно, так как может разбалансировать и без того хрупкое внутреннее равновесие.
Препаратом выбора при диабете может стать тиооктановая, или альфа-липоевая, кислота. Дело в том, что при сахарном диабете количество данного коэнзима уменьшено. Его дефицит отрицательно влияет на энергетический обмен. Альфа-липоевая кислота обеспечивает транспорт глюкозы, участвует в ее усвоении клеткой, уменьшая тем самым дефицит энергии. Под воздействием альфа-липоевой кислоты, обладающей антиокислительным свойством, снижается уровень свободных радикалов. В экспериментальных условиях было показано сахароснижающее свойство препарата. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что альфа-липоевая кислота в зависимости от дозы нормализует уровень глютатиона в периферических нервах, вследствие чего улучшаются показатели их работы. Кроме того, уменьшаются проявления «оксидативного стресса», развивающегося вследствие образования свободных радикалов и кислородного голодания нервных клеток. Таким образом, альфа-липоевая кислота воздействует причины, приводящие к развитию полинейропатии, нейтрализуя их.