Этот метод позволяет удалить патологические образования из стекловидного тела, восстановить его прозрачность и улучшить зрительные функции глаза, а также предотвратить развитие осложнений, связанных с последствиями кровоизлияний в стекловидное тело.
Многочисленные клинические наблюдения и анализ результатов показывают, что при использовании современных инструментов и методик проведения витрэктомии она практически безопасна, а риск развития осложнений гораздо ниже, чем при длительном нахождении большого количества крови в стекловидном теле. Кроме того, раннее восстановление прозрачности стекловидного тела позволяет уже на начальных этапах поражения выявить изменения сетчатки, в случае необходимости провести коагуляцию этих патологических очагов с помощью энергии лазерного излучения и предотвратить тем самым появление новых порций крови.
Организация контроля (мониторинга) за состоянием глазного дна
Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна не всегда проявляются ухудшением зрения: чаще всего острота зрения остается прежней. Человек не подозревает об осложнении, если регулярно не проходит обследования у офтальмолога, или до тех пор, пока у него не происходит необратимого ухудшения зрения. Поэтому так важен регулярный, плановый контроль за состоянием глаз у больных сахарным диабетом.
Первый раз необходимо пройти обследование у офтальмолога не позднее 5 лет с момента выявления диабета. В отечественных условиях, учитывая недостаточный уровень компенсации заболевания, целесообразно первый осмотр проводить не позже чем через 1,5–2 года с момента установления диагноза диабет.
Если врач не выявил изменений сетчатки глаза, на осмотр необходимо приходить не реже одного раза в 1–2 года. Если признаки уже есть, визиты к врачу стоит участить как минимум в два раза.
Как уже отмечалось, беременность, высокое давление, проблемы с почками автоматически ставят людей с диабетом в группу риска по осложнению на глаза. Таким людям график обследований назначается индивидуально в зависимости от наблюдаемых изменений.
Офтальмологическое обследование женщин, больных сахарным диабетом, пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до начала беременности (а еще лучше до зачатия, в период планирования беременности), после ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а при необходимости и чаще и в случае преждевременного прерывания беременности.
Вероятность развития тяжелой ретинопатии в детском возрасте невелика, поэтому офтальмологическое обследование детей в возрасте до 10 лет, как правило, не проводится. Его следует приурочить к началу полового созревания. В это время и в дальнейшем следует проводить обследование по меньшей мере с 2-летними интервалами, при обнаружении диабетической ретинопатии – не реже 1 раза в год, а в случае интеркуррентного заболевания или ухудшения функции почек – еще чаще.
При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение обследование должно быть проведено немедленно вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.
Глава 4. Синдром диабетической стопы
Это осложнение – довольно распространенное у людей с диабетом. В легкой форме оно проявляется у 80 % больных. Если своевременно начать лечение и подобрать эффективный курс (хотя, безусловно, как и в случаях с любым другим осложнением диабета первоочередной мерой здесь должна стать полноценная компенсация углеводного обмена), то синдром диабетической стопы удается свести на нет.
Но в 30 % случаев нарушения, связанные со стопами, протекают в тяжелой форме и даже могут привести к ампутации ног. Вот почему так важно не пускать болезнь на самотек и при первых симптомах патологических изменений на стопах тут же обратить на них внимание лечащего врача. Помните, чем раньше выявлено заболевание, тем проще оно поддается лечению.
Виды поражений стоп
Хотя причина появления синдрома диабетической стопы одна – недостаточная компенсация повышенного сахара в крови – она может проявляться в разных формах. В целом это осложнение связано с целым комплексом изменений в кровеносных сосудах, нервных волокнах и даже анатомическом строении нижних конечностей. Специалисты выявляют три основных фактора развития синдрома: отмирание нервных клеток, поражение артерий ног и присоединившееся к двум первым проблемам инфекционное отягощение.
Инфекция поражает стопы ног диабетиков не случайно. Во-первых, из-за нарушения кровоснабжения кожа на стопах становится недостаточно эластичной. Она легко трескается, растирается, то есть получает поверхностные повреждения. Во-вторых, по уже названной причине эта зона недостаточно полно «омывается» кровью с содержащимися в ней защитными элементами, и грибки, вирусы и бактерии, быстро размножающиеся в теплой и влажной среде вспотевших ног, не получают достойного отпора. А в-третьих, из-за отмирания нервных клеток стопы теряют чувствительность и человек не сразу замечает ранку, обращая на нее внимание только тогда, когда инфекция уже основательно обосновалась в организме. Нарушение нервных волокон также отвечает за то, что в мозг не поступает сигнал о проникновении «врага» и иммунная система не включается на полную мощность.
В зависимости от того, какой из факторов преобладает, врачи различают нейропатическую (связанную с поражением нервных клеток) и ишемическую (нарушения периферического кровотока) формы синдрома диабетической стопы. Впрочем, довольно часто встречается и смешанная, нейроишемическая форма.
Первая форма, при которой страдает соматическая и вегетативная нервная система, может приводить к появлению на стопах долго не заживающих язв, разбуханию суставов и нейропатическому отеку. Все эти проявления довольно болезненные. Человек теряет подвижность, не может носить привычную обувь, из-за нарушения походки и осанки начинают болеть колени и спина. Избавиться от этих проблем можно только после того, как будет вылечено само осложнение.
Ишемическая форма развивается как следствие поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. Проявляется она снижением или полным отсутствием пульсации на артериях стоп и голеней, постоянно холодными пальцами на ногах, болями в стопах, а также появлением язв и язвочек. Темные, постоянно мокнущие ранки указывают на смешанную форму заболевания, то есть на одновременное поражение нервов и кровеносных сосудов.
Поражения нервного характера
Надо сказать, что отмирание нервных клеток при нейропатической форм синдрома диабетической стопы происходит неравномерно. Дефекты возникают на тех участках, которые подвержены наибольшему давлению: например, на нижней части стопы, в межпальцевых промежутках. Так как стопа теряет чувствительность, мышцы на ней перестают реагировать на изменяющуюся нагрузку и подстраивать свод стопы так, чтобы нагрузка распределялась равномерно. Это приводит к деформации, уплощению стопы.
Получается, что вес перераспределяется на определенные участки стопы, где давление увеличивается многократно. Больше всего при этом страдают места под головками костей стопы. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование сухих мозолей, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалению примыкающих к ним мягких тканей, формированию язв. При этом человек может не замечать происходящих изменении из-за сниженной болевой чувствительности.
Другая опасность кроется в неправильном подборе обуви. С этой житейской проблемой тоже может быть связано образование язв и все последующие трудности. Как было сказано выше, поражение нервных клеток приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, оно также может привести к появлению отеков. Таким образом, стопа больного меняет не только форму, но и размеры. В то же время обувь подбирается людьми, исходя из знания своих прежних размеров, причем учитывается, как правило, только длина стопы и, изредка, полнота. Сниженная чувствительность не позволяет человеку своевременно обнаружить неудобство новой обуви и как следствие этого приводит к образованию потертостей, язв.
Вообще, надо помнить, что ваши ноги могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за снижения чувствительности вы можете не почувствовать воздействие высокой температуры, например солнечного ожога или слишком горячего песка при прогулках по нагретому пляжу. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие популярных мазей от мозолей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, которая также может привести к образованию язвы.
Постоянно мокнущие язвы и язвочки часто становятся пристанищем стафилококков, стрептококков, колибактерий. При этом не обязательно подхватить их, померив чужие тапочки или сходив в баню. Эти бактерии присутствуют и в здоровых организмах. Но когда иммунитет силен, они могут годами не проявлять себя, вполне мирно сосуществуя со своими собратьями по человеческой флоре. А вот если иммунитет ослаблен, к тому же есть длительные повреждения кожи, эти вредители начинают активно размножаться, отравляя весь организм и мешая заживлению ранок.
Кроме бактерий язвы на стопах привлекают анаэробную флору и другую заразу. Патогенные микроорганизмы производят вредное вещество, гиалуронидазу, которое не только поражает прилегающие ткани, но и ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и как следствие – вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей.
Инфицированное поражение стопы может сопровождаться образованием газа в мягких тканях. Это можно обнаружить при прощупывании зоны поражения или с помощью рентгена. При этом повышается температура тела, падает содержание в крови лейкоцитов. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением отмерших тканей. Врач также должен назначить антибиотики и продолжать тщательно контролировать сахар в крови.