Лечение инфекционных форм
Впрочем, как уже говорилось, доводить до хирургического вмешательства не стоит. Своевременно и правильно подобранное лечение в 95 % случаев позволяет решить проблему без скальпеля хирурга. Курс должен включать в себя коррекцию лечения основного заболевания (диабета), назначение антибиотиков, разгрузку пораженной стопы, местную обработку ран, удаление мозолистых участков, подбор и правильное ношение специальной обуви.
Но в первую очередь, естественно, речь пойдет об оптимизации углеводного и липидного обмена. В большинстве случаев у людей, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия, то есть повышенные значения сахара в крови. Для того чтобы лечение поражений стопы вообще стало возможным, необходимо достичь состояния компенсации диабета. Напомним, что это такое состояние, когда содержание глюкозы приближается к показателям здорового человека. При ИЗСД могут быть назначены более высокие дозы инсулина или подобран более качественный препарат. Потребность организма в инсулине может значительно возрасти из-за инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, поэтому дозу инсулина и следует увеличить. Следует помнить, что ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина и массы тела пациента, а показатели гликемии.
Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНСД, когда диабет не удается компенсировать диетой и таблетками. Если у таких больных язвы не заживают или к ним присоединяется болевой синдром, врач может принять решение о переводе человека на инъекции инсулина. Не стоит бояться таких изменений – инсулинотерапия при сахарном диабете II типа также дает хорошие результаты: позволяет снизить риск осложнений и держать сахар в крови на нужном уровне.
Антибиотики при инфекционном отягощении синдрома диабетической стопы назначаются с целью повышения барьерных свойств истончившейся кожи, чтобы микроорганизмы, скапливающиеся на ее поверхности, не могли проникнуть внутрь. Но далеко не все антибиотики способны справиться с этой задачей. Обычно врач назначают цефалоспорины; линкомицин, линдамицин; эритромицин; оксациллин или ампиокс. Не стоит заниматься самолечением – вид, доза препарата и длительность лечения определяются исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры язвы, тяжести процесса и скорости заживления раны. Рассчитать все эти показатели неспециалисту практически невозможно.
Иногда даже многолетние раны заживают в течение нескольких недель, если удается обеспечить разгрузку пораженного участка. Разгрузить ноги можно с помощью кресла-каталки, костылей или специальной разгрузочной обуви. Конечно, здесь многое зависит от расположения и обилия язв – если вся поверхность стопы превратилась в кровоточащую рану, никакая специальная обувь здесь не поможет. Тем не менее, даже при выборе другого способа лечения, стоит поберечь поврежденную поверхность и не нагружать ее сверх меры.
Как и любые другие раны, инфицированные язвы при синдроме диабетической стопы нуждаются в местной обработке. Но здесь недостаточно просто помазать пораженное место зеленкой и залепить пластырем – в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники.
Появление инфицированных язв можно предотвратить, если вовремя удалять участки плотных мозолей на стопе – так называемого гиперкератоза. Удалять их дома или в педикюрных салонах ни в коем случае нельзя. При диабетическом поражении стоп эту процедуру делают с помощью скальпеля в амбулаторных условиях. Дело в том, что под удаленной мозолью иногда обнаруживается скрытая язва, которая требует особого подхода.
О важности правильного подбора обуви мы уже говорили. Здесь нужно ориентироваться не на собственные ощущения (тесно-не тесно, мягко-жестко), а на рекомендации специалистов. Выбирайте обувь из натуральной, мягкой кожи или тканевую, обращайте внимание на ортопедические свойства, на то, чтобы нога не потела, а пальцы не прижимались друг к другу слишком плотно.
Надо сказать, что если поражения обнаружены вовремя и инфекция не проникла слишком глубоко (прилежащие мягкие ткани не выглядят воспаленными, нет температуры и лихорадочных состояний), то лечение можно ограничить разгрузкой стопы и местной обработкой поверхности язв. Для этого часто используют раствор фурацилина или диоксидина. А вот при обнаружении признаков глубокого проникновения инфекции, с вовлечением в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии.
Лечение анатомических изменений стопы
Одним из проявления нейропатической формы синдрома диабетической стопы является изменение костной ткани. Это явление называется диабетическая остеоартропатия или сустав Шарко.
При этом кости могут стать очень хрупкими, склонными к переломам. Иногда на них образуются наросты и уплотнения. Суставы могут увеличиваться в размерах и заметно опухать (именно это явление и носит название сустав Шарко). Затрудняет диагностику и лечение то, что начальные изменения в костях могут не проявляться при ретгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод ультразвукового сканирования кости. Патологические изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. Но на этом этапе уже понадобится сложное и долгое лечение.
Изменения в строении костной ткани приводят к тому, что одним из распространенных последствий синдрома диабетической стопы является спонтанный, неожиданный перелом костей. При этом выявить перелом удается далеко не сразу. Нарушения нервной системы маскируют боль, лишь один из трех пациентов может почувствовать болезненные ощущения при ходьбе. Если после перелома прошло несколько дней, то рентген может его и не показать. А вот при ультразвуковом сканировании изменения сразу будут заметны. При ощупывании стопы с переломом врач может обратить внимание на повышение температуры поврежденной стопы, выраженный отек. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Причиной перелома может служить даже незначительная травма. Поэтому очень важен тщательный сбор всех данных.
Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полного сращивания костей, а впоследствии – ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных наростов кости у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят хирургическое удаление наростов.
Деформируют стопу и отеки. Но здесь надо помнить, что накопление жидкости в тканях нижних конечностей может происходить и по причинам, не связанным с синдромом диабетической стопы, – например, при сердечной недостаточности или болезни почек. Почему при нейропатическом поражении стоп возникают отеки – до конца не выяснено, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе и нарушением гидродинамического давления.
Наиболее эффективным средством лечения является назначение так называемых симпатомиметиков, например эфедрина (30 мг каждые 8 часов). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении выделения натрия. Наряду с периферическим эфедрин может оказывать также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен.
Сосудистые формы синдрома диабетической стопы
В отличие от нейропатических форм болезней стопы, когда все негативные изменения связаны с истощением нервных волокон и болевой синдром практически отсутствует, ишемические формы (с поражением кровеносных сосудов и нарушением кровоснабжения стоп) сразу дают о себе знать. Люди начинают жаловаться на тупую или резкую боль в стопе, даже когда нога находится в полном покое. При этом незначительное облегчение наступает, если слегка изменить положение тела – приподнять подушку под головой или свесить ноги с кровати.
Чтобы уменьшить боли в больных стопах, диабетикам иногда предлагают провести операцию на нервных окончаниях, призванную уменьшить их чувствительность и повысить болевой порог. Эта манипуляция носит название люмбальной симпатэктомии, но все специалисты признают, что это временная мера, не избавляющая от основной проблемы – плохой гемодинамики ног.
Дополнительными признаками отличия ишемической формы диабетической стопы становится внешний вид ног: кожа может быть бледной или воскового оттенка. Хотя в ряде случаев стопы, наоборот, становятся ярко розовыми или красноватыми – поверхностные капилляры в ответ на сужение основных сосудов расширяются и дают дополнительный окрас.
Стопа на ощупь холодная, язвы возникают на кончиках пальцев или на краевой поверхности пятки. Впрочем, появление язв – уже вторичный признак, связанный с отеком стопы, ее деформацией или ношением тесной обуви. Если сразу подобрать правильную обувь, язв можно избежать.
Но если они уже появились, то к ним часто присоединяется вторичная инфекция – аэробная или анаэробная. Язвы мокнут, плохо заживают, поражают прилегающие мягкие ткани.
Повторим, что причиной всех этих бед становится нарушенный кровоток в нижних конечностях. У больных сахарным диабетом, при недостаточной компенсации сахара в крови начинает развиваться атеросклероз, который поражает прежде всего средние и мелкие сосуды, особенно в ногах.
Следует отметить, что атеросклероз – это хроническое заболевание сосудов, которое характеризуется образованием в стенках сосудов атеросклеротических бляшек (отложение жиров и разрастание соединительной ткани), которые сужают и деформируют сосуды, что, в свою очередь, является причиной нарушений циркуляции крови и поражения внутренних органов. При диабете риск развития атеросклероза в 4–7 раз выше, чем у относительно здорового человека. Именно поэтому ишемическая форма синдрома диабетической стопы встречается чаще, чем нейропатическая. Правда, способы лечения здесь во многом схожи.