(сельского врача, впоследствии – психиатра) «О смерти и умирании», оказавшей наибольшее влияние на всю современную паллиативную медицину[25].
Особого внимания заслуживает вышедшая в 1977 г. во Франции книга историка и культуролога Филиппа Аръеса «Человек перед лицом смерти» (переведена на русский в 1992 г.). Ф. Арьес – представитель школы исторической антропологии, рассматривает изменение отношения человека к смерти на протяжении исторического периода от раннего Средневековья до последней четверти XX в. В середине 70-х гг. Ф. Арьес обращает свой взгляд на факты и тенденции, которые в настоящее время находятся в центре внимания специалистов современной паллиативной медицины: все чаще умирание и смерть происходят в больницах, где методы оказания медицинской помощи нередко превращаются в средства отчуждения, затягивания умирания, казенной изоляции; от умирающего всячески скрывают правду[26].
Как считают некоторые исследователи, книга Ф. Арьеса повернула многих ученых к теме смерти.
В 1990 г. вышел русский перевод книги Р. и В. Зорза «Путь к смерти. Жить до конца»[27], которая определила развитие хосписного движения во всем мире (прежде всего, в США). В ней рассказывается о 25-летней дочери авторов, страдавшей меланомой, и умиравшей в течение 8 дней в одном из английских хосписов. Воздействие книги Р. и В. Зорза объясняется не только ее документальным характером, но и изложением философской и этической позиций современной паллиативной медицины.
Следует обратить внимание и на работу психиатра АЛ. Шутценбергера «Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака)»[28], опубликованную в журнале «Вопросы психологии» (1990, № 5).
Достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы с глубокими обменными нарушениями и с нарушениями функций различных органов. В результате можно искусственно поддерживать жизнь серьезно пострадавшего человека, не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Такая реанимация и отсутствие права на смерть послужили причиной горячих дискуссий. Свою роль в этих дискуссиях сыграли и известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, американка Карей Квинлан впала в коматозное состояние в 1975 г. и пробыла в коме до 1985 г. или Пол Бейлей, находившийся в коматозном состоянии 25 лет.
Различают пассивную и активную эвтаназии [100]. Пассивная — это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль, – в этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание. Нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или легкие перестали работать. Если пациент хочет выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему это разрешается[29]. Активной эвтаназией называется эвтаназия, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти[30].
Итак, под эвтаназией понимается не просто легкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо желанию его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим эвтаназия определяется как контекст медицинской практики, в котором можно обсуждать проблемы эвтаназии, как таковой, и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем вопросы эвтаназии затрагивают глубинные слои человеческого существования и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления[31]. Активная эвтаназия – это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь является мучением и прерывается врачом, даже без согласия пациента; добровольная [100] – эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.
Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения, выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т. п. являются вескими аргументами против активной эвтаназии. Все эти проблемы свидетельствуют о том, что эвтаназия – это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.
В развитии отдельных заболеваний наступают моменты, когда попытки остановить болезнь бессильны, и перед медиками встает задача обеспечить достойное для человека умирание и смерть. Концепция больничного пространства не предполагает таких механизмов, ибо клиника сегодня предназначена для человека, который достаточно быстро и эффективно может поправиться.
В соответствии с этим все более востребованной становится методика паллиативной медицины.
Вопросы паллиативной помощи, особо остро заявили о себе в 70-е гг. XX в. и инициировали создание специальных учреждений – хосписов. Понятие хосписа включает понятие глубочайшего милосердного отношения человека к страданиям другого человека. Определение милосердия восходит к Пятикнижию, где означало любящую доброту. Для Аристотеля это чувство понималось как противоположное гневу и означало сочувствие, сострадание, жалость.
С точки зрения нормативных правил милосердие непосредственно связано с требованием прощения обид, непротивления злу насилием, любви к врагам, состраданию. В биоэтике милосердие понимается как сострадание человеческому горю, желание помочь человеку переносить боль, муки, чувство одиночества, беду.
В средневековье хосписами называли кельи при монастырях, в которых отдыхали странствующие паломники, обессилевшие больные, которые там же и умирали. Первый современный хоспис был открыт в 1967 г. в Лондоне благодаря усилиям доктора С. Сандерс — Хоспис Св. Кристофера. Главным вдохновителем создания хосписов в СССР был уже упоминавшийся В. Зорза. Его дочь Джейн, узнав перед смертью, что ее отец родом из России (он всю жизнь это скрывал), завещала ему строить хосписы в Индии и России, чему он и последовал.
Существует несколько форм организации хосписов: хоспис-больница, домашний хоспис, мобильный хоспис, или хоспис-амбуланс, и смешанный тип хосписа. На сегодняшний день наиболее распространены два типа хосписов – хоспис-больница и домашний хоспис.
Хоспис-больница — это специально построенное здание, больница, в которой пациенту оказывают необходимую медицинскую помощь, и в которой он может находиться достаточно долго, как правило, до конца отведенного болезнью срока.
В условиях домашнего хосписа пациента на дому курирует паллиативная команда, состоящая из врача, медсестры, социального психолога, волонтера, а также духовника, когда это необходимо. В работе с каждым пациентом и его семьей разрабатывается индивидуальный план паллиативного ухода.
Мобильный хоспис (хоспис-амбуланс) создается при больницах и оказывает помощь после выписки пациента на паллиативный уход на дому. Больного, как правило, для оказания экстренной медицинской помощи посещают врач и медсестра. Положительным в мобильных хосписах является то, что больного до конца сопровождают врачи и медицинские сестры, знакомые ему еще со времени пребывания в больнице. Негативной стороной при этом является невозможность оказывать помимо медицинской, другие виды профессиональной комплексной помощи, включая психологическую, социальную и духовную.
Смешанный хоспис подразумевает наблюдение больного на дому, но в случае обострения болезни его помещают в стационар, обычно рассчитанный на 15–20 мест для взрослого хосписа и 5–8 для детского.
Этические и социальные заповеди хосписа.
• Хоспис – дом жизни, а не дом смерти. Это достойная жизнь до конца, работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.
• Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близким мы находим огромные силы и возможности.
• Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Ее времени не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.
• За смерть нельзя платить, как и за рождение. Хосписы должны быть бесплатными.
• Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека, – для пациента имеет огромный смысл.
• Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.