Здесь начинается область этических решений, регулируемая этическим принципом благодеяния. Биоэтика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). Часто врач-нарколог делает акцент и сам выбирает первые две ценности, игнорируя автономию пациента. Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда. К этому можно отнести и применение стратегий снижения вреда от употребления инъекционных наркотиков (обмен шприцев и игл, информирование о более безопасном употреблении, обучение) при невозможности добиться существующими методами лечения полного отказа от употребления наркотиков. Кроме того, принцип благодеяния реализуется в действиях относительно полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом.
Этический принцип справедливости требует доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со стандартом этой помощи в обществе. Реализация принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку предполагает определенное соответствие ресурсов, выделяемых обществом, и социальной ценности больного (реальной или потенциальной). Общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Например, пациенты с наркологической патологией, составляющие до 5 % всего населения и страдающие в течение большей части своей жизни, не относятся к социально ценным. Предпочтение отдается больным детям, инфекционным больным, людям с сердечной патологией, хотя прямые затраты общества на лечение зависимых будут многократно компенсированы сохранением их жизни, здоровья, трудоспособности и социальной стабильности.
Общие принципы биомедицинской этики реализуются через конкретные этические нормы. Норма правдивости предполагает уважение моральных и этических норм врача и больного, терапевтическое сотрудничество, право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Однако врачу следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом. Например, «кодирование от алкоголизма или наркомании» основано на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха. Обычно больного ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее рецепторы мозга» или «аппаратом будет изменена деятельность головного мозга, которая снимет тягу к алкоголю или наркотику». Пациент подписывает бумагу, в которой дает свое согласие на подобную процедуру, предупрежденный, что нарушение режима может подвергнуть его здоровье серьезному риску, вплоть до летального исхода. Зачастую пациенту ничто не угрожает и, следовательно, он сознательно вводится специалистом в заблуждение.
Норма приватности подразумевает право больного на личную жизнь. Нарушение этой нормы, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности. Тем не менее, часто в интересах семьи за спиной больного врач-нарколог встречается с родственниками или другими заинтересованными лицами, обсуждает пациента, его поведение и лечение. Конечно, зачастую это происходит оттого, что и сами родственники страдают в этой ситуации тем, что современная психология называет «созависимостью» (зависимостью от больного).
Норма конфиденциальности (соблюдения врачебной тайны) предполагает доверительность отношений, сохранность информации, полученной врачом от больного или в ходе обследования и лечения. Полная конфиденциальность информации не удается, поскольку в обществе существует возможность ее приобретения в соответствии с законом, а также в определенных обстоятельствах, противоречащих интересам сохранения жизни и здоровья других лиц. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.
Норма лояльности — это верность врача долгу благодеяния, его добросовестное отношение к своим обязанностям, включая моральные обязательства. Это приоритет отношений врача к больному перед отношениями с другими лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.
Наконец, норма компетентности требует от врача, во-первых, овладения профессиональными знаниями и искусством врачевания и, во-вторых, признания пределов своей компетентности областью медицины и своей врачебной специальности. С этим принципом тесно связана проблема применения всевозможных методик лечения, в том числе, научно необоснованных (стереохирургические операции, «кодирование»); причем первые проводятся не наркологами, а вторые иногда даже и не врачами. К сожалению, в наркологическую деятельность оказалось вовлечено множество парапрофессионалов (психологи, консультанты и т. д.), а также лиц, относящихся к различным религиозным течениям, или «народных целителей», что делает распространение на них принципов биоэтики очень сложным. Эти «специалисты» часто даже не имеют представлений об этике специалиста, допуская в отношении пациентов применение подходов, этически не допустимых.
Наркология является частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов. 19 апреля 1994 г. Пленум правления белорусской психиатрической ассоциации также принял «Кодекс профессиональной этики психиатров». В ассоциацию входят и врачи наркологи, поэтому, естественно принципы профессиональной этики распространяются на них и их пациентов.
Исходя из вышеизложенного, включение положений биомедицинской этики в наркологическую практику может быть существенным резервом повышения престижа и эффективности наркологической помощи, и, кроме того, должно стать важнейшим условием ее оказания.
Кроме этого, современные принципы терапии больных как алкоголизмом так и наркоманией в значительной степени ориентированы на мобилизацию и активацию резервов больного. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Отсюда возрастают требования к персоналу наркологических учреждений, которому надо последовательно проводить реабилитационные мероприятия среди больных несмотря на известное сопротивление с их стороны. Обычно больные данного профиля не осознают всю тяжесть своей болезни, стараются исключить себя из лечебного процесса, целиком полагаясь на действия медицинского персонала, которому в свою очередь надо научиться преодолеть свои предубеждения по отношению к этим больным и самой болезни.
Исторически, лица, употребляющие наркотики или страдающие алкоголизмом, рассматриваются как аморальные, безвольные, греховные и неизлечимые. Такая позиция отражается на пациентах, которые склонны сопротивляться лечению, выпадать из лечебного процесса и на врачах.
Барьерами в отношениях врача и пациента могут быть следующие черты поведения:
• пессимизм врача — результат убеждения, что лечение страдающих зависимостью, – вещь безнадежная. Это убеждение может вытекать из опыта общения врача с другими пациентами, имеющими наиболее тяжелые формы алкогольной и наркоманической зависимости;
• морализаторство — взгляд на потребителя психоактивных веществ или на сами эти вещества как на «зло» или «скверну», и уверенность, что акт приема их – явление постыдное;
• создание стереотипов — это мнение, что злоупотребление алкоголем или иными психоактивными веществами присуще каким-то слоям населения в большей степени, чем другим;
• пренебрежение, игнорирование — непризнание врачами того факта, что алкогольные и другие проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, находятся в сфере их ответственности.
Можно уменьшить степень фрустрации, возникающей при работе с этими пациентами через осознание того, почему у некоторых людей развивается зависимость, а также путем приобретения все большего количества навыков раннего вмешательства, профилактики, диагностики и консультирования. Эти навыки и знания будут повышать эффективность в работе с больными наркологического профиля. Отношениями, способствующими включению пациентов в терапевтический процесс, являются те, которые дают им чувство собственного достоинства и самоуважения, гарантируют личную защищенность и неразглашение информации, рождают оптимистические ожидания на будущее.
Изучить больного, перевоспитать его, побудить к самовоспитанию и работать над собой, создать, по сути, нового человека, вернуть его семье и обществу, работая углубленно и настойчиво с каждым больным, применять все доступные лекарственные и психологические средства – очень трудная, но благородная и гуманная задача современной биомедицинской этики.
5.6. Морально-этические основы помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИД
В настоящее время этические аспекты оказания помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИД являются одними из наиболее актуальных для биомедицинской этики. Они также тесно связаны с этическими проблемами наркологии, поскольку во многих странах СНГ большинство ВИЧ позитивных являются потребителями инъекционных наркотиков (ПИН) (в Беларуси около 65 %).
Среди населения особую группу риска составляют мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами – гомосексуалы, женщины – работники секс-бизнеса, люди, применяющие небезопасные сексуальные практики), а также дети ВИЧ-инфицированных.
На 1.09.2007 г. в Республике Беларусь было зарегистрировано около 8,4 тыс. людей, живущих с ВИЧ/СПИД. Большинство ВИЧ-положительных – это мужчины в возрасте от 15 до 29 лет, заразившиеся в результате внутривенного применения наркотиков. Диагноз СПИД был установлен у 822, и 468 чел. уже умерло. Потребители инъекционных наркотиков составляют большинство людей с ВИЧ, погибших как от СПИДа, так и от передозировок наркотиками, самоубийств и др. Еще одной проблемой является появление детей с ВИЧ-инфекцией: всего их в Беларуси – 126. Около 15 % людей, живущих с ВИЧ/СПИД (более 1,1 тысяч), сегодня находятся в местах лишения свободы, где, вместе с этическими, возникают и более серьезные проблемы социально-правового характера. И последнее – количество ВИЧ-инфицированых и больных СПИДом продолжает расти, и число их проблем будет увеличиваться.