ак называемыми «социальными» недугами – наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями, людей ВИЧ-инфицированных. Передача посторонним лицам информации о таких пациентах не только порождает чувство ущербности, но и может вызвать множество социальных проблем: послужить причиной их дискриминации на службе, в семье. Вместе с тем встает вопрос безопасности окружающих и самого пациента. Для решения этих проблем необходим, во-первых, контроль над соблюдением врачебной тайны врачами и медиками-исследователями, во-вторых, практическое обеспечение сохранения врачебной тайны, например, путем создания анонимных кабинетов для лечения и обследования пациентов. Кроме прямого запрета на разглашение врачебной тайны, императив ее неразглашения включает в себя ряд этических аспектов, указывающих на необходимость ситуативного подхода к данному вопросу. Это, в частности, проблемы субъекта и границ сохранения врачебной тайны.
Проблема субъекта врачебной тайны предполагает решение вопроса о том, кто и в какой мере является субъектом информированности в процессе лечения или исследований; кому врач должен или может сообщить информацию о диагнозе, результатах исследования или испытаний. По отношению к пациенту как субъекту информированности вопрос по-разному решается с позиций автономной и патерналистской этики. Принцип автономности требует сообщения полной информации пациенту; в рамках же патерналистской этики она часто остается «закрытой» для него и обсуждается только в кругу самих медиков. В связи с этим в медицинских кругах широко обсуждается вопрос о роли лжи и притворства в медицине, что связано с различным восприятием больными своего диагноза: одни выслушивают неблагоприятный диагноз стоически, у других при сообщении о нем появляется страх, который сам по себе является эмоцией, опасной для жизни. Поэтому сторонники патерналистской модели, стремясь уберечь пациента от дополнительного стресса, прибегают к тактике лжи. Автономная модель категорически отрицает право врача на «ложь во спасение», считая, что ложь этически абсолютно недопустима, так как она нарушает права человека; подрывает доверие, на котором строятся взаимоотношения врача и больного. Кроме того, не зная об истинном диагнозе, больной, у которого притупляется чувство опасности, прекращает следить за состоянием своего здоровья, а когда вновь обращается к врачу за помощью, то часто бывает уже поздно. В качестве альтернативы предлагается отличать ложь от притворства, которое выступает элементом терапевтического процесса, и поэтому этически допустимо, хотя и оно иногда может породить ложные надежды, ослабить волю больного. Вместе с тем, притворяясь, врач не представляет больному ложной информации, а лишь создает условия, при которых тот сам приходит к ложному умозаключению, неверно интерпретируя ситуацию (снижение дозы болеутоляющего средства без ведома больного, применение плацебо и т. д.).
Признание субъектом информированности родственников больного также порождает сложные психологические ситуации, связанные с межличностными отношениями в семье. Неоднозначен вопрос о том, может ли субъектом получения конфиденциальной информации выступать общество, государство, его правоохранительные органы, СМИ? С одной стороны, в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» (1993) однозначно указано, кому медицинские и фармацевтические работники обязаны сообщать о состоянии здоровья граждан: так, при столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины закон отдает преимущество последнему. Вместе с тем с моральной точки зрения проблема выбора для врача всегда остается: сделать субъектом доверительных отношений правоохранительные органы или сохранить конфиденциальность.
Демократические преобразования в обществе требуют расширения законодательных рамок, касающихся субъектов, для которых профессиональная медицинская информация может быть разглашена. Так, должны нести не только моральную, но и юридическую ответственность должностные лица за сокрытие от населения информации о ситуациях, чреватых нанесением ущерба здоровью нации, например, об авариях на промышленных предприятиях, связанных с нарушениями экологической ситуации и оказывающих влияние на состояние здоровья людей и всего живого на планете.
Этические и юридические границы врачебной тайны оговорены в кодексах, декларациях медиков, в государственных законодательствах и определяются тем, насколько личный интерес пациента в сохранении его тайны не нарушает интересов других людей. При отсутствии противоречий эти границы остаются неприкосновенными. В случаях же, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается (например, когда речь идет о совершенном, задуманном или готовящемся преступлении; в случаях умышленной, сознательной передачи венерической болезни или СПИДа другому лицу; в случаях жестокого обращения с детьми и др.). Не должна также скрываться информация о некоторых заболеваниях (эпилепсия, сердечно-сосудистые заболевания) у лиц определенных профессий (стрелочник, водитель, пилот).
Вместе с тем существуют пограничные ситуации, которые, не будучи специально оговорены в законодательстве, требуют от врача конкретного нравственного решения (должен ли врач, отступая от принципа конфиденциальности, сообщить близким, что больной находится в состоянии тяжелой душевной депрессии и склонен к суициду; или предупредить соответствующие органы в случае, если психический больной сообщает врачу о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие?). Часть врачей считает, что нарушение врачебной тайны в этих (и других случаях) уменьшит число больных, обращающихся за помощью, снизит искренность и доверие больного, что понизит эффективность лечения и увеличит число противоправных поступков. Однако многие врачи считают, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей. Проблематичным является вопрос о временных границах хранения врачебной тайны. С одной стороны, врачебная тайна должна сохраняться до смерти больного, а в тех случаях, когда ее оглашение может повредить его потомству или нарушить семейное спокойствие, то и дольше. С другой – безусловное воспрещение посмертного обнародования врачебной тайны по отношению к общественным деятелям, имя которых принадлежит истории, может идти вразрез с законным желанием современников и потомков знать причины их смерти. Это касается и утаивания «правительственными врачами» информации о состоянии физического и психического здоровья первых лиц в государстве, от деятельности которых зависят судьбы народов.
9.5. Этические проблемы отношений в системе «врач – больной»
Отношения в системе «врач – больной» — одна из основных проблем как медицинской деонтологии, так и биоэтики. Вертикальность отношений определяется, прежде всего, изначальным неравенством врача и больного, т. е. зависимостью одного человека – больного от другого – врача. Рассмотрим проявления неравенства и зависимости этих отношений:
• врач и больной встречаются в связи с заболеванием последнего, т. е. их отношения опосредованы страданиями одного из них;
• борьба против общего врага – болезни – объединяет врача и больного, но борются они в разных условиях: один из них болен, другой – здоров. Врач олицетворяет активное начало, больной же в своих возможностях влиять на процессы, протекающие в его организме, ограничен, и его активность сводится лишь к волевым усилиям, направленным на борьбу с болезнью, и к оценке действий врача;
• отношения врача и больного обусловлены также разницей их ролевого положения и ожиданий. Перед врачом стоит не всегда разрешимая задача излечения человека, успех решения которой зависит от характера и сложности заболевания, стадии его развития, возраста больного, уровня медицинской науки, наличия или отсутствия средств достижения поставленной цели. Люди же, доверившие свою жизнь врачу, ожидают от него одного – умения побеждать недуг. Отсюда проистекают моральная рефлексия и высокий уровень императивности в деятельности врача: сохранять и восстанавливать здоровье человека независимо от наличия средств и условий для этого;
• в условиях технизации медицины, лабораторных исследований, аппаратурной и компьютерной диагностики возникают некоторые сложности в системе отношений «врач – больной», изменяется их непосредственное общение. Расширяется круг лиц, с которыми вынужден контактировать больной; его отношения с врачом все более обезличиваются, деперсонализируются; врач воспринимает заболевание, а не человека; у больного «путешествие» по узкоспециализированным кабинетам отнимает ощущение «своего» врача;
• возрастает формализация взаимоотношений врача и пациента. Последний воспринимается не столько в плане своей индивидуальности, сколько в качестве объекта, который должен быть отнесен к определенным классификационным рубрикам, что во многом и предопределяет формы и методы обращения с ним, порождая опасность психоэмоциональной отчужденности;
• характер общения в системе «врач – больной» оказывается под влиянием повышения общей и медицинской культуры населения. С одной стороны, это облегчает их взаимопонимание, с другой – нередко порождает недоверие и пренебрежительное отношение к советам врача (особенно молодого), сомнение в правильности назначенного им лечения, стремление и склонность больных к самолечению или обращению к нетрадиционной медицине.
В современных условиях в связи с возрастанием психоэмоциональной напряженности, информационных нагрузок, темпов социальной жизни, учащением конфликтных ситуаций перед врачом встает необходимость