Глава 1. Специфика нарушений речевой функции
Нарушения речи и их мозговые механизмы являются отдельным, наиболее объемным и обширным разделом нейропсихологии. Это объясняется тем, что речь пронизывает всю психику человека, являясь необходимым условием любой когнитивной деятельности. Другой важной причиной сложности проблемы нарушений речи является то, что речевые расстройства нельзя охарактеризовать однозначно как локальные или нелокальные, то есть обусловленные общемозговой неполноценностью или нарушением в работе отдельных зон мозга. Дело в том, что на этапе овладения речью речевые процессы носят сугубо системный характер, следовательно, в этот период отдельные стороны речи (понимание, произнесение слов, владение грамматикой) не являются локальными. В отличие от этого, на этапе зрелости отдельные стороны речи получают свернутую структуру и соответственно локальное мозговое представительство. Установлено, что в левом полушарии за понимание слов отвечает височная доля, за их произнесение – премоторная (заднелобная область) и т. д. Кроме того, упроченные обороты речи (навыки или речевые клише) получают еще более свернутое представление внутри разных речевых зон. Речь можно рассматривать и как локальную, и как нелокальную функцию.
Расстройства неречевых и речевой функций могут выступать изолированно друг от друга, а могут находиться в системной зависимости. Так, например, нарушения понимания речи могут не зависеть от состояния зрительной и тактильной сфер, но обязательно будут зависеть от недостатков во владении фонематической системой языка.
По характеру генеза (происхождения) нарушения речи делятся на органические и функциональные и в свою очередь подразделяются на ряд конкретных расстройств. Изучение этих расстройств в совокупности их проявлений составляет отдельный и обширный раздел нейропсихологии, который является нейролингвистическим, а еще точнее – нейропатолингвистическим. Каждое из речевых расстройств выступает в рамках той или иной системы (кода) языка.
Конкретный вид патологии развития определяется тем, каков именно характер нарушений в функционировании центральной нервной системы, то есть тем, каков именно его нейролингвистический мозговой механизм.
Помимо коры, поражения и дисфункции которой играют главную роль в патологии речи, важно состояние и более элементарных структур мозга, в частности подкорковых и стволовых.
В настоящее время нарушения психического и прежде всего речевого развития трактуются с позиции различных концепций. Концепции нарушений речи, не имеющие целью раскрытия их мозговых механизмов, изучаются в психологии, лингвистике, педагогике. Концепции, не только охватывающие сами речевые расстройства, но и обусловливающие их мозговые причины, изучаются в нейропсихологии и нейролингвистике.
Одни из видов этой патологии свойственны преимущественно детскому возрасту, другие – взрослым людям, третьи – и тем и другим.
Особый раздел нарушений речи составляют закономерности нарушений развития речи, которые непосредственно связаны с особенностями общего психического развития ребенка. Это обусловливает то, что часто наблюдаются нарушения и психического, и речевого развития, хотя они могут выступать и изолированно.
Глава 2. Вопросы классификации нарушений речи
Большое число нарушений речи и их разнообразие потребовало усилий по их систематизации. Интерес к проблеме классификации нарушений речи появился давно. Первыми работами, имеющими прямое отношение к ней, являются исследования Г. Либман (G. Libmann), Р. Коэн (R. Cohen), А. Кусмауль и др. В нашей стране основными и наиболее часто используемыми на практике стали созданные еще во второй половине XX века клинико-педагогическая классификация группы авторов, а именно М. Е. Хватцева, Ф. А. Рау, О. В. Правдиной, С. С. Ляпидевского, Б. М. Гриншпуна, и психолого-педагогическая классификация Р. Е. Левиной.
Помимо названных систематизаций речевых расстройств существуют те, которые предлагаются в международной классификации МКБ-11 (ВОЗ). Она имеет давнюю историю, относящуюся к середине XIX века. Основной целью этого документа являлся учет причин и статистики смертности на международном уровне. С тех пор как МКБ утверждена, она каждые 10 лет пересматривается. Ее цели расширены и состоят в возможности учета и статистической обработки заболеваний. Сведения о речевых нарушениях были включены в данную классификацию в середине XX века. Они помещены в раздел «Психические и поведенческие расстройства» под шифром 6A01. В них включены:
• нарушение развития звуков речи;
• нарушение развития беглости речи;
• нарушение развития языка;
• другие уточненные нарушения развития речи и языка;
• нарушения развития речи и языка, неуточненные.
Клинико-педагогическая классификация
По этой классификации речевые расстройства делятся на две большие группы: нарушения устной и письменной речи. В нарушения устной речи включены: 1) фонационные и 2) структурно-семантические нарушения. Они различаются по назначению и способу реализации. Фонационные нарушения предполагают неспособность нормативного громкого оформления устного высказывания с помощью исполнительных механизмов речевой деятельности: голосовое, темпово-ритмическое и звукопроизносительное оформление речи (афонии-дисфонии, тахилалии-брадилалии, заикание, дислалии, ринолалии, дизартрии).
К структурно-семантическим нарушениям отнесены трудности в пользовании средствами языка – алалии и афазии. В нарушения письменной речи включены дислексии и дисграфии.
Психолого-педагогическая классификация
Включает речевые расстройства, разделенные на две группы: нарушения средств общения и нарушения в применении средств общения. Под нарушением средств общения понимаются дефекты речи, обусловленные неполноценностью овладения: а) фонетическим и фонематическим уровнями речи (ФФН); б) фонетико-фонематическими и лексико-грамматическими средствами речи. Это расценивается как системное, общее недоразвитие речи (ОНР). Оно в свою очередь представлено в классификации тремя уровнями недоразвития, отражающими степень грубости речевого дефекта. В 2001 году профессором Т. Б. Филичевой был описан четвертый, наименее грубый уровень ОНР. К нарушениям в применении средств общения Р. Е. Левиной отнесено заикание, при котором речевая система детей ни в одном из звеньев не страдает, но имеются специфические препятствия для нормативного плавного использования средств языка в устной речи.
Данная классификация была актуальной в контексте инноваций во время организации специализированной помощи детям с нарушениями речи, поскольку изначально ориентирована на педагогических работников.
Глава 3. Нейролингвистическая классическая классификация нарушений речи (Т. Г. Визель, 2000)
Приведенные выше клинико-педагогическая и психолого-педагогическая классификации нарушений речи сыграли важную роль в развитии теоретических представлений в области патологии речи и их применений на практике. Однако они не вполне удовлетворяют запросам настоящего времени. Это обусловлено тем, что они обходят стороной вопросы патогенеза, то есть мозговых механизмов расстройств речи, учитывающих достижения современных нейронаук. Нейролингвистическая классификация речевых расстройств (рис. 73) соединяет традиционные представления о специфике нарушений речи с мозговыми механизмами, которые их обусловливают. Для этого привлечены классические данные о функциональной специализации различных зон мозга (P. Broca, К. Wernicke, К. Kleist, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия), а также основные положения учения Н. А. Бернштейна об уровнях мозговой организации двигательных и психических функций. Это сделало возможным отнесение одних речевых расстройств к стволовому (мышечному) и подкорковому (координационному) уровням мозговой организации речи, других – к гностико-праксическому, а третьих – к символическому (языковому). На языковом уровне речевые нарушения систематизированы соответственно кодам языка. Таким образом, каждое из них получает в рамках нейролингвистической классификации определенную «адресацию». Это упрощает их систематизацию и облегчает обзор и понимание сути многообразных видов патологии речи.
Рис. 73. Нейролингвистическая классификация речевых нарушений у детей
Нарушения речи делятся в данной классификации на те, которые не зависят от состояния мозга (нецеребральные), и те, которые зависят от его состояния (церебральные), и нарушения двоякой этиологии. К последним относятся задержки речевого развития, так как они могут быть обусловлены социальными причинами и нарушениями в созревании речевых структур мозга.
Нецеребральные нарушения речи вызваны: а) анатомическими дефектами разных отделов периферического речевого аппарата (дыхательного, голосового и артикуляционного); б) социально депривированной (неполноценной в культуральном отношении) средой обитания ребенка. К ним относятся: механические дислалии, ринолалии, социально-обусловленные задержки или случаи неразвития речи.
Церебральные расстройства речи характеризуются неполноценностью в работе мозга. Одни из них расценены как результат патологии мышц речевых органов или как следствие ненормативности нейрокоординационных параметров речи (дизартрии). Другие нарушения речи понимаются как обусловленные неполноценностью функционирования гностико-праксического уровня обеспечения речи (агностические и апраксические алалии или дислалии). Третьи виды патологии речи отнесены к собственно языковым (языковые алалии и афазии). Это обусловило то, что в классикации нарушения речи они систематизированы по следующим уровням ее мозговой организации:
1) стволовый, иннервирующий мышцы речевых органов и поэтому условно обозначенный как «мышечный»;
2) подкорковый, обеспечивающий различные метрические, темповые и ритмические координации (не только в общей двигательной, но и в речевой сфере) и поэтому условно обозначенный как кординационный, темпово-ритмический;
3) корковый, который подразделяется на:
а) гностико-праксический, реализующий акты речевого гнозиса и праксиса (восприятия и воспроизведения речевых действий), которые составляют средства фонетики (собственно речи);
б) языковой, реализующий осмысленную речь, включающий средства фонологии (языка).
Отдельным блоком включены неврогенные расстройства речи, обусловленные несоответствием степени функциональной активности между корковым и подкорковым уровнями мозгового обеспечения речи, а также функциональным дисбалансом между полушариями мозга (неврогенные афонии/дисфонии), заикание, речевые мутизмы.
Вторичные нарушения речи, входящие в состав синдромов, имеющих генетический, нервно-психический патогенез, или обусловленные анализаторными «выпадениями», в классификацию не включены.
Глава 4. Дизартрия
Термин дизартрия означает расстройство членораздельности произносительных актов (др. – греч. δυσ – «затрудненность, расстройство» и ἀρθρόω – «сочленяю, соединяю»). Первые научные описания неразборчивости речи сделаны в 1853 году английским хирургом У. Д. Литтлем. Термин дизартрия встречается в трудах А. Куссмауля, в частности в книге «Расстройства речи. Опыты патологии речи», вышедшей в 1879 году и не потерявшей своей ценности до наших дней.
Согласно нейролингвистическому принципу классификации нарушений речи, одни виды дизартрий являются результатом функциональной неполноценности стволового уровня мозговой организации речи, а другие – подкоркового (координационного).
Стволовые дизартрии делятся на бульбарные и псевдобульбарные. Они обусловлены параличами или парезами речевой мускулатуры и являются следствием нарушений иннервации речевых мышц со стороны ядер черепно-мозговых нервов (ЧМН) и их отростков. Как правило, неполноценность артикуляционных актов охватывает не только артикуляционные мышцы, но и мышцы речевого дыхания и голосообразования. В этом случае расстройства артикулирования сочетаются с изменениями речевой просодии (методики речи).
Проводится четкое разделение бульбарной и превдобульбарной дизартрии. Описывается различие в функциональных ролях ядер ЧМН и их периферических отростков (рис. 74).
Рис. 74. Ядра и отростки ЧМН
В обобщенном виде бульбарная и псевдобульбарная дизартрии соотносятся между собой по клиническим проявлениям как фотографические позитив и негатив. Это отражено в данной Е. Н. Винарской образной формулировке, в соответствии с которой в состоянии мышц речевого аппарата при бульбарной дизартрии имеют место «три ГИПО»: гипотрофия, гипотония гипорефлексия, а при псевдобульбарной – «три ГИПЕР»: гипертрофия, гипертония гиперрефлексия.
Иногда дизартрия, преимущественно бульбарная, выступает в крайней степени выраженности. В этом случае состояние речевой функции обозначается как анартрия.
Подкорковые дизартрии описаны преимущественно в литературе по нарушениям речи у детей с детским церебральным параличом (К. П. Ипполитова, И. И. Панченко-Миль, Е. М. Мастюкова, Е. Ф. Архипова и др.). Отмечается, что такие дизартрии присутствуют у этих детей наряду с бульбарными и псевдобульбарными, но, как правило, составляют ядро речевого расстройства именно они. Подкорковые дизартрии являются по своей сути дискоординационными, так как носят характер речедвигательных дискоординаций. При подкорковых дизартриях отсутствуют параличи или парезы речевой мускулатуры, но имеется асинхронность, рассогласованность в движениях речевых органов. Особенно часто они проявляются в виде речевых гиперкинезов и гипокинезов, которые сочетаются с гиперкинезами и гипокинезами в общей двигательной сфере.
Подкорковые дизартрии могут выступать в виде других форм:
• ригидные дизартрии, обусловленные ригидностью речевых мышц, то есть нарушением их пластики (неподатливостью к изменению конфигураций);
• темповые расстройства речи в виде брадилалии (замедленная речь), тахилалии (убыстренная речь);
• речевые дизритмии, которые традиционно принято отождествлять с органическим заиканием.
К подкорковым дизартриям примыкает и мозжечковая дизартрия – отдельная форма нарушения речи, проявляющаяся в речевых атаксиях (выкриках).
Вопрос выделения в отдельную форму корковой дизартрии является дискуссионным, так как ее клиника совпадает с клиникой артикуляционной апраксии по А. Р. Лурия.
Условно к нарушениям речи на мышечном уровне ее мозговой организации можно отнести дисфагии (афагии) – нарушения глотания. Тема дисфагий (афагий) активно разрабатывается в настоящее время в связи с увеличением числа ее случаев, высокой вероятности летального исхода, а также необходимостью преодоления нарушений голоса, вторично вытекающих из-за повреждений языко-глоточного отдела речевого аппарата. Специалистам-дефектологам, в частности фонопедам и логопедам, работающим по преодолению нарушений глотания, необходимо соблюдать требования по созданию наиболее благоприятных условий взаимодействия с пациентом (поза, консистенция глотков, силы и тембра голоса, тренирующих мышцы глотки и пр.).
Контрольные вопросы
1. Какие формы дизартрий вы знаете?
2. При каких формах дизартрии имеется гипотонус речевых мышц, их гипотрофия и гипорефлексия?
3. При каких формах дизартрии имеется гипертонус речевых мышц, их гипертрофия и гиперрефлексия?
4. Как проявляются дискоординации в речевой сфере?
5. Для какого заболевания у детей наиболее характерны подкорковые дизартрии?
Глава 5. Алалия
Понятие алалии
Термин алалия означает отсутствие или системное недоразвитие речи у детей при нормальном слухе и первично сохранном интеллекте (от др. – греч. ἀ– отрицательная частица и λαλιά – речь).
Впервые термин алалия употребил швейцарский врач Р. Шультесс (1830). Он же первым использовал этот термин, подчеркнув, что алалия – полная невозможность артикулирования. Этим она отличается от дислалии, которая, как уже было известно к тому времени, состоит в частичной неспособности звукопроизнесения. Рассмотрение Шультессом алалии как расстройства артикулирования явилось основанием для введения термина моторная алалия. Позже появились такие обозначения алалии, как моторная слухонемота, сенсорная слухонемота (А. Либманн, 1925), «врожденная афазия» (А. Кусмауль, 1877), «идиопатическая алалия» или «слухонемота» (Р. Коэн, 1988). Как видно, большая часть этих обозначений знаменует признание за алалией не только моторных расстройств (нарушений артикулирования), но и неполноценности восприятия речи на слух. Внимание к импрессивной стороне речевых актов послужило основанием для введения термина сенсорная афазия. С тех пор обозначения алалии как моторной и сенсорной получили наибольшее распространение. Под моторными стали понимать все те ее формы, при которых преобладают трудности собственной устной речи, а под сенсорными – те, в которых преобладают трудности понимания речи.
Вопросы классификации алалий
Вопрос о классификации алалий решался долго и неоднозначно, так как точки зрения исследователей существенным образом разнились. Главной причиной этого было неодинаковое отношение ученых к тому, почему возникают трудности овладения детьми речевой моторикой (говорением) или речевой сенсорикой (восприятием). Между тем дальнейшее развитие учения об алалии показывает принципиальную важность этого.
Р. Е. Левина (1951) для разработки своей классификации алалий привлекла понятия фонематического (слухового) восприятия, зрительного (предметного) восприятия и нарушения психической активности. Тем самым Р. Е. Левина вышла за рамки причин, лежащих непосредственно в речевой сфере, и соответственно обозначила выполненную классификацию как психологическую.
В. К. Орфинская (1963) тоже широко подошла к факторам, которые могут быть причинными для развития алалий. Она выделяла 10 форм алалии, часть из которых считалась следствием нарушений «намеренного артикулирования» и «моторно-артикуляционных координаций», то есть имела апраксические корни. Другая часть была расценена как следствие расстройств дифференциации изолированных звуков и звуковых комплексов, то есть имела агностические корни. Среди «агностических» алалий Орфинской выделены и такие, причиной которых могла быть не слуховая, а оптическая агнозия. Наконец, в данную классификацию алалий входили те, которые, согласно мнению Орфинской, вытекали из нарушений владения различными языковыми системами. Как видно, еще в середине XX века было заявлено о возможности алалий как языковых, так и агностико-апраксических по своей сути.
В дальнейшем проблема классификации алалий стала еще более осложненной в основном из-за разногласий по поводу того, какова природа алалии – только языковая или она может относиться к более элементарному уровню и выступать в виде речевых агнозий и артикуляционных апраксий.
Одни авторы, такие как известные петербургские ученые Н. Н. Трауготт и С. И. Кайданова (1975), признавали возможность агностической природы сенсорной алалии, возникающей в результате своеобразного нарушения у детей тонального (неречевого) и речевого слуха. Такие дети, согласно наблюдениям авторов, испытывали трудности распознавания звуковых раздражителей, которые они были способны слышать. Это явление было названо ими замыкательной акупатией. Было обращено внимание и на то, что дети с замыкательной акупатией сходны с глухими или тугоухими, что является причиной диагностических ошибок. Другие исследователи (Б. М. Гриншпун, В. А. Ковшиков, В. К. Воробьева и др.) считали, что в структуре языка моторика отсутствует, и категорически возражали против выделения моторных алалий. Ими признавалась правомерность только сенсорной алалии, при которой страдают все системы языка, включая и ту, которая обеспечивает пользование осмысленной устной речью. Так, в монографии «Экспрессивная алалия» (2001) В. А. Ковшиков приводит доводы относительно того, что в центре этого синдрома лежат нарушения не речевой моторики, а способности отбирать адекватные средства языка для выражения мысли.
Данные разногласия своими корнями уходят в дискуссию, возникшую в рамках классической афазиологии. Она состояла в несовпадении взглядов французского невролога Пьера Мари и авторов первой неврологической классификации афазий Лихтгейма-Вернике. Пьер Мари горячо отстаивал мнение, что афазия может быть только одной формы, а именно сенсорной, и что в ее центре выступают нарушения в «пользовании фонемой» – основной единицей осмысленной речи. Речевые затруднения моторной, то есть произносительной природы, в рамках афазии Мари считал вторичными, а грамматические расстройства системными, тоже обусловленными фонематической недостаточностью. В более позднее время эти разногласия нашли отражение в несовпадении мнений А. Р. Лурия и Е. Н. Винарской по поводу правомерности выделения афферентной моторной афазии. Е. Н. Винарская в монографии «Клинические проблемы афазии» привела убедительный материал, согласно которому у целой группы больных с моторной афферентной афазией по А. Р. Лурия, было сохранено понимание речи, чтение и письмо. Собственная же озвученная речь у них отсутствовала или грубо страдала из-за наличия артикуляционной апраксии. Это явилось для Е. Н. Винарской основанием исключить моторную афферентную афазию из числа расстройств языкового уровня, а считать ее корковой дизартрией. Поскольку афазии и алалии традиционно принято считать иерархически соотносимыми, этот вывод укрепил позиции сторонников языковой природы алалии.
Вместе с тем, принимая во внимание существенные различия в структуре речевой функции у детей и взрослых, прямой перенос данных изучения афазий на алалии неправомерен. У взрослых нарушения слухового гнозиса и артикуляционного праксиса могут не влиять на владение языковыми средствами, поскольку эти виды речевой деятельности получают относительную автономию (Т. Г. Визель, 2002).
Таким образом, основания для выделения агностических и апраксических алалий были и у В. К. Орфинской, и у Н. Н. Трауготт, и у их последователей. Не исчезли они и в настоящее время, поскольку, согласно практическим наблюдениям, число детей с грубыми нарушениями речи в результате слуховых агнозий и отчасти артикуляционных апраксий, существенно возрастает. И все-таки утверждение точки зрения, что возможно выделение не только языковых, но и агностико-апраксических алалий, требует уточнения. Оно состоит в том, что такие алалии не ограничиваются неспособностью распознавать неречевые звуковые стимулы, звуки речи и слова, а также перешифровывать их в артикулемы. В их синдромы всегда входит невозможность или серьезные трудности в овладении языком. В отличие от взрослых афазиков, у детей не может быть изолированных нарушений речевых видов гнозиса и праксиса, так как их наличие неизбежно оборачивается неспособностью понимать речь и говорить. Иначе говоря, алалия – это всегда системное речевое расстройство, охватывающее все уровни мозговой организации речи. Однако часть таких расстройств может уходить своими корнями в самые истоки развития речевой функции, а именно – в слуховые агнозии и артикуляционные апраксии. Таким образом, деление алалий на агностические, апраксические и языковые условно, поскольку, строго говоря, все алалии языковые: без нарушений овладения средствами языка их не бывает. У части детей с алалией может не быть слуховых агнозий и артикуляционных затруднений, а нарушения речевого развития возникают на собственно языковом этапе, когда требуется полноценное понимание речи и говорение от себя (спонтанно).
Агностические и апраксические алалии возникают до активного включения в функционирование уровня языкового мышления, а языковые алалии выявляются позже, на этапе его включения. Синдромы этих разных алалий принципиально различны, что делает понятной необходимость различий в подходах к коррекции этих разноуровневых алалий. Методы коррекции речи при алалиях, имеющих агностические и апраксические корни, принципиально отличны от тех, причиной которых являются непосредственно нарушения на языковом уровне речевой системы.
С нейролингвистической позиции, то есть с позиции рассмотрения мозговых механизмов алалии, она всегда обусловлена патологическим функционированием структур коры мозга. Оно состоит в незрелости проводящих путей, связывающих между собой зоны мозга, участвующие в приобретении речи, а именно в запаздывании сроков их миелинизации. Проводящие пути в коре мозга многочисленны и разноуровневы по иерархии. Одни из них относятся к уровню вторичной коры, реализующей функции гнозиса и праксиса, а другие – к уровню третичной коры, реализующей символические функции, в том числе и осмысленную речь. С этой позиции, на уровне вторичной (гностической и праксической) коры мозга возникают исходно агностические и апраксические алалии, а на уровне третичной коры – исходно языковые.
Виды алалии
В рамках нарушений гностических слуховых процессов алалия выступает в следующих видах.
• Агностическая «неречевая» алалия.
Обозначение «неречевая» по отношению к речевому расстройству, каковым является алалия, условно; оно употреблено для того, чтобы показать, что в ее основе могут лежать неречевые причины (неразличение природных, предметных звуков).
Она обусловлена наличием грубой неречевой слуховой агнозии, когда дети не различают различные неречевые звучания (неречевая слуховая агнозия). Поскольку овладение звуками речи происходит на основе различения неречевых шумов, развитие речи у таких детей, включая овладение языком, невозможно или резко затруднено.
• Агностическая речевая алалия.
Она обусловлена грубой речевой слуховой агнозией: дети не овладевают различением звуков речи, без чего развитие речи, включая овладение языком, также невозможно или резко затруднено. Особую проблему в квалификации таких алалий составляет сложнейшая организация фонетической системы языка (Н. С. Трубецкой, 1960; Л. В. Нейман, М. Р. Богомильский (2001); Е. Н. Винарская, 2005). Прежде всего важно то, что различные звуки речи обладают разной степенью сложности для их восприятия на слух. Прежде всего, звуки речи различаются между собой по таким акустическим свойствам, как: высота, сила, тембр и длительность. Наиболее явно разнятся гласные и согласные звуки. Внутри этих групп также имеются существенные акустические различия. По отношению к гласным звукам они определяются формантами, обладающими усиленными частотами в сравнении с формантами другого спектра. Согласно данным фонетики, наиболее «выпуклую», а следовательно, легко улавливаемую форманту имеет гласный звук а. Она не зависит даже от высоты голоса, которым этот звук произносится. Другие гласные звуки являются менее яркими и стабильными в формантном отношении. Гласные звуки у, ы, о характеризуются низкими формантами, а гласные э, и – высокими. Звонкие согласные, такие как б, в, з, ж и др., наряду с тем, что являются высокочастотными, обладают не гармоничными по отношению к основному тону колебаниями. Это осложняет их восприятие на слух. Глухие согласные, например п, ш, ц и др., также трудны для слухового восприятия, поскольку характеризуются наличием непериодических колебаний разной частоты. В то же время согласные л, м, н, обладают почти правильной периодичностью, как и звук р, являющийся наиболее ярким в акустическом отношении.
Дети с речевой слуховой агнозией могут улавливать одни звуки речи и оказаться несостоятельными в восприятии других. Это обусловливает наличие различных вариантов агностических алалий и степеней их тяжести.
Важную патогенетическую роль в синдроме алалии, развивающейся на основе речевой слуховой агнозии, играют также трудности овладения детьми эмционально-выразительными, то есть просодическими средствами речи (Е. Н. Винарская, 2001). Если бы слуховая агнозия не распространялась и на этот, не являющийся собственно фонетическим, способ оречевления мысли, то опора на средства речевой просодии могла бы составить мощный компесаторный пласт, облегчающий задачу восприятия речи. Особый вид алалии выступает в рамках экспрессивной речи.
• Апраксическая алалия.
Обусловлена неспособностью перешифровать слышимые звуки речи в слова. Она может ограничиваться неспособностью произносить звуки речи и обозначаться соответственно как афферентная апраксическая алалия, а может проявляться в трудностях произнесения звуковых рядов (слов) и обозначаться соответственно как эфферентная апраксическая алалия.
У детей с такой алалией не развивается способность не только говорить, как это делают группы нормы, но и повторять слова, поскольку у них отсутствует способность перешифровать отдельные звуки речи и их серии в артикулемы (рис. 75).
Рис. 75. Проявления агностической и апраксической алалий
В рамках нарушений языковых процессов алалии выступают как:
• фонематическая (сенсорная) алалия, проявляющаяся в непонимании слов, и, следовательно, в непонимании речи в целом. В этом случае страдают проводниковые связи между третичной корой зон восприятия обобщенных образов предметов (зрительных, тактильных и др.), без чего третичная височная кора не созревает;
• фонематическая (моторная) алалия, проявляющаяся в неспособности говорить «от себя» (спонтанно) при способности к повторению звуков речи и слов. Эта редкая форма алалии языкового уровня обусловлена неполноценностью связей между языковой (фонематической корой мозга) и речедвигательной. Отсюда неспособность детей перешифровывать в артикулемы не просто звуки речи, а фонемы, извлекаемые из внутренней речи. Необходимость обращения к фонеме обусловливает то, что такая алалия имеет отнесенность к уровню языка. В этом случае устная речь отсутствует или грубо нарушена, даже если понимание слов возможно;
• лексическая алалия, проявляющаяся в неспособности называть предметы словами. В этом случае страдают проводниковые связи между:
а) зрительной (затылочной) долей мозга, играющей главную роль в выработке представления о классификации объектов мира;
б) третичными полями левой слуховой (височной доли), обеспечивающей мнестический компонент владения фонематической системой (фонесатический слух);
• морфологическая алалия, проявляющаяся в трудностях овладения словообразовательными и словоизменительными операциями. В этом случае страдают проводниковые связи между зоной ТРО, обеспечивающей приобретение представлений о количественно-пространственно-временных взаимоотношениях объектов мира и третичными полями левой слуховой (височной доли), участвующей в понимании морфем;
• синтаксическая алалия, проявляющаяся в трудностях овладения фразовой речью. В этом случае страдают проводниковые связи между заднелобными долями левого полушария, выполняющими функции речевого программирования, и другими структурами мозга, участвующими в оформлении внутриречевого замысла высказывания во внешнюю речь.
Контрольные вопросы
1. Кто принимал участие в разработке проблемы алалии?
2. Какие существуют виды агностических алалий и каковы их мозговые механизмы?
3. Какова специфика нарушений речи при агностических и апраксической алалиях?
4. Какова специфика нарушений речи при языковых алалиях?
5. Какие существуют виды языковых алалий и каковы их мозговые механизмы?
Глава 6. Дислалия
Традиционно дислалия понимается как нарушение звукопроизношения. С нейролингвистических позиций алалия представляет собой легкие, несистемные формы недоразвития речи, которые возникают вследствие недостаточности функционирования речевых структур, относящихся к гностико-праксическому уровню мозговой организации речи. Дислалии не влияют отрицательным образом на психоречевое развитие ребенка.
Термин «дислалия» ввел в 1827 году профессор Вильнюсского университета, доктор медицины Иосиф Франк. Он рассматривал термин дислалия как наименование всех видов произносительных расстройств различной этиологии. Его современник, швейцарский врач Р. Шультесс, также употребляет термин дислалия, но в более узком значении, нежели И. Франк. Он причисляет к дислалии лишь те нарушения звукопроизношения, которые обусловлены анатомическими дефектами органов артикуляции. Несколько позже польский исследователь Владислав Феликсович Олтушевский ввел по отношению к этим дислалиям, обусловленным анатомическими дефектами в артикуляционном аппарате, термин «дисглоссия». Он выделил четыре ее формы в зависимости от того, какой из артикуляционных отделов оказывается нарушенным: губную (labialis), язычную (lingualis), зубную (dentalis) и нёбную (palatalis). Эти формы нарушения произношения М. Е. Хватцев назвал механической дислалией.
А. Кусмауль рассматривает косноязычие значительно шире, причисляя к нему все недостатки речи, основанные на расстройствах в «буквенном» звукообразовании. Эта позиция закрепилась и прослеживается в современной трактовке дислалии.
Один из первых отечественных логопедов, О. В. Правдина, уточняет трактовку дислалии, исключая из нее нарушения произношения, обусловленные дефектами слуха. Врач и дефектолог, отечественный ученый в области логопедии С. С. Ляпидевский исключает из дислалии дизартрию. Выдающийся вузовский преподаватель, дефектолог Б. М. Гриншпун исключает из дислалии ринолалию и предлагает рассматривать ее как отдельное речевое нарушение. Кроме того, Б. М. Гриншпун выдвинул точку зрения, согласно которой одни из форм дислалии – результат не полной сформированности речевого слухового гнозиса, другие – артикуляционного праксиса. По существу, Б. М. Гриншпун предложил деление дислалий на агностические и апраксические.
В соответствии с характером нарушения произношения, относящегося к определенной группе звуков, выделяют следующие виды дислалии (М. Ф. Фомичева, Ф. Ф. Рау, Б. М. Гриншпун, Н. А. Чевелева, О. А. Токарева):
• сигматизм – недостаток произношения свистящих и шипящих звуков;
• ротацизм – недостаток произношения звуков [р] [р’];
• ламбдацизм – недостаток произношения звуков [л] [л’];
• недостатки произношения нёбных звуков: каппацизм – недостаток произношения звуков [к] [к’]; гаммацизм – недостаток произношения звуков [г] [г’]; хитизм – недостаток произношения звуков [х] [х’]; йотацизм – недостаток произношения звука [j];
• нарушения озвончения – недостаток произношения, выражающийся в замене звонких согласных звуков парными глухими;
• нарушения смягчения – недостаток произношения, выражающийся в замене мягких согласных звуков парными твердыми.
Наличие у ребенка дислалии в возрасте от 1 года до 4 лет является закономерным, поскольку в этот период степень зрелости проводниковых связей, необходимых для овладения звукопроизношением, еще не должна быть окончательно завершенной. Ранняя дислалия носит название физиологической (или, иначе, физиологического косноязычия). Дети с физиологической дислалией упрощают способ произнесения звуков речи. С возрастом они спонтанно овладевают неупрощенным артикулированием. Наряду с этим у части детей могут наблюдаться дислалии, при которых звуки речи не упрощаются, а искажаются. Это уже патологический вариант нарушения звукопроизносительной стороны речи, требующий коррекции даже в самом раннем возрасте.
Мозговым механизмом дислалий, так же как и алалий, является неполноценность проводящих путей мозга, связывающих слуховые (гностические) речевые зоны мозга с речедвигательными (праксическими). Однако, в отличие от той степени их неполноценности, которая приводит к алалии, при дислалии она является существенно менее грубой.
Контрольные вопросы
1. Кто принимал участие в разработке проблемы алалии?
2. Чем дислалии отличаются от алалий?
3. Чем дислалии отличаются от дизартрий?
4. Какие виды дислалий вы знаете?
5. Что такое физиологическое косноязычие?
Глава 7. Нарушения письменной речи и счета
Нарушения овладения письменной речью являются предметом внимания в дефектологии, нейропсихологии, лингвистике. Это отражено в соответствующей литературе (Л. С. Цветкова, А. Н. Корнев, О. Б. Иншакова).
Традиционно эти нарушения речи принято считать результатом неспособности (или затрудненности) овладения чтением и письмом при сохранном интеллекте и физическом слухе. Если у ребенка больше трудностей возникает с чтением, то констатируется наличие дислексии. Если труднее дается письмо, то ставится диагноз дисграфия. Чаще всего они выступают сочетанно. С нейролинвистической позиции, такие нарушения делятся на те, которые относятся к гностико-праксическому уровню мозговой организации функций чтения и письма, и те, которые обусловлены неполноценностью функционирования символического (языкового) уровня.
Оптические дисграфии и дислексии
Они относятся к гностическому (фонетическому) уровню мозговой организации речи (вторичные поля коры) и являются наиболее распространенными. Мозговым механизмом оптических дисграфий и дислексий является недостаточность функционирования теменно-затылочных отделов левого полушария. Это обусловливает наличие буквенной агнозии, из-за которой дети не различают полностью начертания букв и не запоминают их. Такие расстройства чаще бывают у левшей, явных или скрытых, однако в начальном периоде овладения грамотой они характерны и для правшей.
Графомоторные дисграфии и окуломоторные дислексии
Эти нарушения также относятся к праксическому уровню мозговой организации движений пишущей руки. Они чрезвычайно часто встречаются на практике по тем причинам, что мышцы пишущей руки могут быть гипотоничными или гипертоничными или же может являться недостаточно зрелым кистевой и пальцевый праксис. В результате нормативный почерк не вырабатывается. Констатируется графомоторная дисграфия.
Окуломоторная дислексия состоит в нарушении регуляции взора. Ребенок не способен переводить взор последовательно с одного слова на другое, с одной строки на другую.
В результате неполноценности овладения кодами (системами) языка возникают дислексии и дисграфии, которые правомерно обозначить как языковые или фонематические (фонологические). Они обусловлены неовладением смысловой ролью фонемы, являющейся основной единицей осмысленной письменной речи. Буква – это графический эквивалент именно фонемы, а не звука речи, и поэтому она также специфична в каждом языке, как и фонема. Для незнающего какой-либо иностранный язык его фонемы – просто акустические единицы, не несущие смысла. Зрелая фонематическая компетенция позволяет уловить особенности (признаки) даже тех звуков речи, которые имеют минимальные отличия друг от друга. Однако благодаря этим отличиям смысл одного слова отличается от смысла другого (день-тень и т. п.). Без сформированности фонематического слуха нельзя овладеть дифтонгами (Щ = т + ч; Ю = й + у) и т. п. Они будут ошибочно заменяться на одну из составляющих или, напротив, раскладываться на обе (сапля вм. цапля; тщетка вм. щетка; йожик вм. ежик и т. п.). Такое письмо, когда ребенок пишет так, как слышит, не учитывая различий в устных и письменных вариантах слов, носит название фонетического письма. Чтением дети с недостаточностью во владении фонематической системой языка также овладевают медленно. Основное препятствие составляют трудности: а) перешифровки букв в артикулемы; б) понимание читаемого.
Особый вид фонологической дисграфии – дизорфография. В ее основе лежит отсутствие у ребенка особого, не имеющего пока точного определения феномена, а именно «чутья», подсказывающего, где именно нужно применить правило. Такой ребенок, знающий правила орфографии, например правило правописания слов с безударными гласными, не прибегает к нему в нужных случаях, так как не может подобрать соответствующего однокоренного слова. Причина этого состоит в том, что у него потеряно представление об истоках слов, которое завуалировано временем и требует наличия «загадочного» чувства языка.
Поскольку письменная речь – специфически левополушарная функция, дислексии и дисграфии чаще встречаются у детей-левшей или детей с элементами левшества. Такие дети ориентируются преимущественно на правополушарные элементы слов, несущие просодическую, а не фонетическую или фонематическую нагрузку, реализуемые левым полушарием. Кроме того, их затрудняет линейность письменной речи, которая требует последовательного прослеживания элементов графических рядов. При обучении чтению подобных осложнений можно избежать за счет подключения на начальном этапе обучения глобальному чтению с последующим переходом к аналитическому. В отличие от этого, при обучении письму такой «маневр» трудно осуществим, поэтому дисграфии встречаются часто и имеют большую степень грубости, чем дислексии.
Контрольные вопросы
1. Какую роль играют в овладении письмом и чтением оптический буквенный гнозис и графомоторные процессы?
2. Какова роль степени фонематической зрелости в овладении чтением и письмом?
3. Чем процессы чтения отличаются от процессов письма?
4. Что такое окуломоторные дисграфии и дислексии?
5. Что такое графомоторная дисграфия?
6. Что такое дизорфография?
Глава 8. Заикание
К настоящему времени утвердилось мнение, что заикание – это нарушение темпа и ритма речи. Однако длительная история этого сложного, специфического дефекта речи неврологами, психиатрами, неврозологами, психологами, отоларингологами, логопедами показывает, что такое определение заикания не исчерпывает его сути. Ф. Меркель, И. А. Сикорский (1889), А. Кусмауль (1879) и др. сходились во мнении, что это нарушение речи – результат судорожного артикулирования, вследствие которого нарушается произношение слогов в разных частях высказывания. Появляется «задержка» инициации акта речи в виде многократного повторения начала слова или предшествующих слогов, а также его тонусного «замыкания».
Примечательно, что русский термин «заикание» происходит от слова «икать», то есть запинка, нарушающая плавность речи, воспринимается похожей на икоту. В других языках это явление обозначается как «спотыкание», «запинание» (ср. немецкое stottern, английское stuttering).
Уже в ранних описаниях клиники заикания указывается на то, что у заикающихся органы артикуляции движутся со сбоями, дыхание становится коротким, напряженным, сбитым, голос также напряжен, отсутствует согласованность в работе артикуляции, дыхания и голоса. Такая неврогенная окраска проявлений заикания оправдывает то, что эти нарушения речи называют логоневрозом (чаще у взрослых).
Логично возникает вопрос, какой из терминов – «запинка» или «судорога» – предпочтительней в обозначении основного внешнего проявления нарушений речи при заикании. Широкое распространение термина «судорога» отражено во взгляде на природу заикания известного отечественного ученого, исследователя проблемы заикания, И. А. Сикорского (1889). Он дает его следующее определение: «Заикание есть внезапное нарушение непрерывности артикуляции, вызванное судорогой, наступившей в одном из отделов речевого аппарата как физиологического целого». И. А. Сикорский выделил и описал 40 разных видов судорог при заикании.
Сходную точку зрения на природу заикания высказывают и такие исследователи, как В. М. Шкловский (1976) и Чарльз Ван Рипер (1992), которые считают, что заикание имеет нейромоторный и дискоординаторный, то есть, по сути, судорожный радикал.
Речевые судороги могут быть локализованы по-разному. По месту проявления они делятся на дыхательные, голосовые и артикуляционные. Дыхательные судороги являются наиболее тяжелыми и к тому же делятся на экспираторные (возникающие на выдохе) и инспираторные (возникающие на вдохе). По характеру проявления судороги делятся на клонические и тонические. Клонические судороги проявляются в многократном повторении какого-либо звука или слога, чаще всего в начале слова, например «п-п-п-папа» или «па-па-па-папа». Тонические судороги проявляются в длительном напряжении («замыкании») мышц на каком-либо звуке или слоге. Речь в это время отсутствует, но мимика напряженная (особая гримаса на лице), часто покраснение кожи лица, надувание жилок на шее. Например, «п (пауза) … папа». Тонические судороги могут выступать в виде напряженного протягивания гласных звуков или добавления гласных в начале слова, например «Ааа… ня» (Аня) или «Ааа… кошка» (кошка). В результате попыток каким-либо образом преодолеть судорогу у многих заикающихся возникают синкинезии (топанье ногой, хлопанье по бедру рукой, причмокивания и т. п.).
Различным может быть и начало (дебют) заикания. В одних случаях запинки появляются внезапно, в других – заикание развивается постепенно. Сначала ребенок останавливается, «спотыкается», растягивает гласные, ускоряет или замедляет речь, пытаясь неосознанно «уйти» от заикания.
В популяции бытует понятие физиологического заикания, то есть считается, что каждый ребенок в определенный период речевого развития допускает запинки, связанные с трудностями реализации речевого замысла во внешней речи («мысли обгоняют язык»). Однако дифференциация таких особенностей речи и истинного заикания чрезвычайно сложна. Вследствие этого часто начавшееся заикание «списывается» на физиологическое, и своевременно не принимаются необходимые меры. Наиболее опасный (сензитивный) период для возникновения заикания – от 2 до 6 лет.
До сих пор не имеется единой точки зрения на причины заикания. Наиболее серьезные сводятся к признанию врожденной предрасположенности к нему, состоящей в наличии левшества и вытекающей из него повышенной функциональной активности правого полушария мозга. Такие дети тяготеют к стихотворной речи, пению, то есть к тому способу, который специфичен для правого полушария, но не совпадает с левополушарным (речевым). Отсутствие устойчивости во взаимоотношениях полушарий, когда требуются полушарные перестройки, обусловливает подверженность к невротическим сбоям, одним из которых и является появление заикания при воздействии какого-либо провоцирующего фактора. Основным из них, но не причинным, а именно провоцирующим, являются испуги.
Традиционно заикание принято делить на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологической и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симптомов агнозии и апраксии). Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга. Эти виды заикания сопоставляются в литературе с видами глобальных неврозов у детей, описанных психиатром В. В. Ковалевым (1985), Л. И. Белякова (1998) и др. По аналогии с этим предложено делить заикание на невротическое и неврозоподобное.
Органическое (неврозоподобное, то есть похожее на невроз) заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для функционального (невротического) заикания характерны флуктуации (перепады) в состоянии речи. Оно имеет волнообразное течение. Известны случаи, когда функциональное (невротическое) заикание ярко проявляется в одних жизненных ситуациях и пропадает в других (речь становится полностью нормативной).
Не устраненные вовремя запинки в речи подвергаются невротической переработке, возникает страх речи, который является основным препятствием к коррекции речевого акта.
По поводу патогенеза (мозговых механизмов) заикания единство мнений также отсутствует. Это послужило причиной разработки собственной (авторской) нейролингвистической трактовки феномена заикания. Исходным моментом ее разработки явилось осознание того, что в устной прозаической речи, в отличие от стихотворной, регулярный ритм, присутствующий в стихах, отсутствует. Прозаическое высказывание не делится на равные отрезки, которые в стихах соответствуют заданному размеру (ямб, хорей, дактиль и др.). Следовательно, прозаическая речь не имеет периодичности, без которой не существует регулярного ритма как феномена. Это означает, что прозаическое высказывание не может быть таким регулярным. Ритм присутствует в нем лишь во внутреннем плане, выступающем в основном благодаря слогоритмической структуре слов, которая тоже завуалирована, поскольку подчинена орфоэпическим особенносям их произнения (редукция предударных и заударных гласных).
Организующим началом прозаической устной речи является не ритм (как в стихах), а смысл. Это требует овладения алгоритмами смыслового программирования устного высказывания, от которого зависит расстановка смысловых акцентов и пауз, не подчиненных какому-либо определенному ритму. Фразовая речь составлена из синтагм, а они принципиально иные, чем строки стихотворений. Синтагмы различны по длине, слова в каждой из них группируются по-разному, в зависимости от смысловых акцентов, которые вкладывает в высказывание говорящий.
С точки зрения управления исполнительными речевыми органами со стороны полушарий мозга важно, что все эти органы поделены пополам средней линией и движения каждой половины управляются противоположным полушарием. При этом необходимо, чтобы половины каждого из речевых органов (губ, языка, гортани, диафрагмы, бронхов, трахеи) получали от «своего» полушария строго равнозначные (по интенсивности и временным параметрам) сигналы к действию. Для этого полушария мозга и те структуры, которые доносят нервные сигналы до половин исполнительных органов, должны работать согласованно. Функциональная гиперактивность правого полушария у заикающихся, особенно в моменты эмоционального возбуждения, препятствует соблюдению этого условия. Получая неравнозначные «указания к действию», половины речевых органов либо «буксуют», что выражается в клонических запинках, либо «застывают», что выражается в тонических «замыканиях».
Такое понимание природы (мозговых механизмов) заикания требует радикальной перестройки методов его устранения. У детей они должны состоять в укреплении функций левого полушария, чтобы оно могло противостоять «натиску» гиперактивного правого. Это и разнообразный «логический тренинг», и самое главное – выработка навыка смыслового программирования устной речи, то есть сугубо левополушарного механизма управления актами устной речи. При этом в процессе введения данного навыка в речь не допускается искусственного замедления или убыстрения речи и других приемов, нарушающих естественность акта говорения. Такая речь, в отличие от распространенного метода коррекции речи при заикании путем ее ритмизации, позволяет говорящему полноценно отразить в речи свой языковой портрет, который составляет важную часть личности в целом.
Взрослые заикающиеся с функциональным заиканием, в отличие от детей, нуждаются в основном в психотерапевтическом направлении коррекции речи, поскольку невротическая переработка дефекта речи играет у них гораздо большую роль, чем само заикание.
Органическое (неврозоподобное) заикание у детей и взрослых имеет другие мозговые механизмы (см. выше – «подкорковые дизартрии»), поэтому и методы коррекции речи при них существенно отличаются от тех, которые должны применяться при функциональном (невротическом) заикании.
Более подробные сведения о природе заикания и методах его устранения изложены в книге «Коррекция нарушений речи при заикании» Т. Г. Визель (2009).
Контрольные вопросы
1. Какова специфика речевого ритма? В каком виде речи он присутствует?
2. В чем проявляется аритмия прозаической речи?
3. В чем состоит специфика деления на отрезки в рамках прозаической речи?
4. Чем заикание отличается от других видов нарушений речи?
5. Каковы провокационные факторы в возникновении заикания?
6. Какие две основные формы заикания вы знаете?
7. Каково отличие клонических и тонических судорог при заикании?
Глава 9. Нарушения языкового уровня: афазия
Данная глава завершает часть учебника «Нарушения речи», поскольку предыдущие главы посвящены в основном патологии речи у детей, а афазия, как правило, встречается у взрослых.
Общие положения
Афазия – это системное нарушение речи, состоящее в полной или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга. В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.
Афазия имеет длительную историю изучения и обширную по числу посвященных ей трудов. В XIX веке – врач Марк Дакс, Джон Хьюлингс Джексон, Карл Вернике, Поль Брока, Людвиг Лихтхейм, Карл Клейст, А. Кусмауль и др.; в начале XX века – К. Монаков, А. Я. Кожевников, М. И. Аствацатуров, В. М. Бехтерев, К. Гольдштейн, в середине XX века – О. Л. Зангвилл, А. Л. Бентон, J. Wepman, Жан Лермитт, Г. Гудгласс и др.; отечественные ученые – М. И. Аствацатуров, В. М. Бехтерев, Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, Г. И. Россолимо, С. Я. Рубинштейн, А. А. Ухтомский, Н. Н. Трауготт, В. К. Орфинская и др. В конце XX и начале XXI века учение об афазии активно развивали и уточняли в нашей стране представители школы А. Р. Лурия: в Москве – Э. С. Бейн, В. М. Коган, Л. С. Цветкова, М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова), Е. Н. Винарская, Ж. М. Глозман, Т. В. Ахутина, В. М. Шкловский, Т. Г. Визель; в Санкт-Петербурге – Е. П. Кок, М. Г. Храковская, Г. М. Сумченко и др. Относительно недавно появились работы, в которых представлены новые взгляды на природу афазии и ее мозговые механизмы. К ним можно отнести книгу Л. С. Цветковой «Нейропсихология и афазия: новый подход» (2001). По мнению автора, афазиология в начале XXI века стала испытывать очередной кризис из-за недостаточно широкого понимания самой природы афазии. Л. С. Цветкова определяет афазию не как совокупность симптомов, не ограничивающихся теми, которые непосредственно вытекают из очага поражения. Афазия, по Л. С. Цветковой, – «интегральное, целостное патологическое новообразование», в котором отражено взаимодействие нейропсихологического, психологического, нейролингвистического аспектов. Это определение является близким к положению Х. Джексона о том, что любой симптом поражения мозга не может приводить к ярко выраженной симптоматике, а выражается лишь в отсутствии функции. То, что выступает в виде симптоматики на внешнем плане, является результатом «компенсаторных сил», в которых участвуют разные, а не только поврежденные, структуры мозга. В результате велика вероятность образования целостного интегрального единства, которое понимается Л. С. Цветковой как синдром афазии. Психолог отмечает также важность учета в этом интегральном образовании различий в нарушениях языка и речи, то есть постулируется уровневый подход к структуре речевого дефекта при афазии. Следующим ведущим условием понимания афазии Л. С. Цветкова считает необходимость учета личностных особенностей больного, их влияния на качество синдрома.
Отдельная и особая точка зрения на природу афазии изложена в монографии Т. Г. Визель «Приобретение и распад речи» (2016).
Она основана на привлечении результатов длительных исследований патологии речи у детей. Они позволили прийти к мнению, что афазия – нарушение, «обратное» развитию речи. Ее ядро составляет распад речевых навыков, приобретенных в онтогенезе. Специфика такого распада заключается в том, что структура речевой функции теряет целостность и становится снова составленной из отдельных речевых актов, благодаря интеграции (объединению) которых она приобреталась. Графически направленность процессов приобретения и распада речи можно изобразить с помощью стрелок, указывающих на тенденцию к объединению (интеграции) различных речевых процессов с одной стороны, и разъединнения (дезинтеграции) – с другой (рис. 76).
Рис. 76. Алгоритмы приобретения и распада речевых навыков
Классификации афазий
Первые классические описания афазии были сделаны П. Брока (моторная афазия) и К. Вернике (сенсорная афазия) во второй половине XX века. Ими не только была раскрыта специфика нарушений речи при данных формах афазии, но и даны достоверные указания на места поражения в мозге, которые и явились причиной возникновения этих афазий. На основе этих описаний-открытий появилась первая неврологическая классификация афазий Лихтгейма и Вернике (рис. 77).
Формы афазий: 1 – корковая моторная афазия; 2 – корковая сенсорная афазия; 3 – проводниковая афазия; 4 – транскортикальная моторная афазия; 5 – подкорковая моторная афазия; 6 – транскортикальная сенсорная афазия; 7 – подкорковая сенсорная афазия
Рис. 77. Классификация афазий Вернике-Лихтгейма
В ее основу были положены представления о том, что в мозге человека существует несколько Центров речи, причем Центры моторной и сенсорной речи представлены не только в коре, но и в субкоре, и кроме того есть Центр понятий. Все эти центры связаны между собой проводящими путями. Форма афазии зависит от того, что оказывается пораженным: какой-то из этих Центров или их проводящих путей. Данная классификация не вошла в широкую практику, потому что потомки сочли ее чересчур схематичной, а также потому, что нейроанатомами и нейроморфологами не был обнаружен Центр понятий.
В это же время с утверждениями, что правомерно признание только одной формы афазии, а именно – сенсорной афазии Вернике, выступил французский невролог Пьер Мари. Он утверждал, что языковые системы могут разрушаться только при условии, что неполноценным становится владение фонемой. Нарушения, которые являются следствием неспособности управлять органами артикуляции, П. Мари считал анатрией. Его взгляды не получили всеобщего признания и до сих пор не нашли отклика, который подтвердил или опроверг бы их убедительно.
В настоящее время в отечественной афазиологии наиболее распространенной является нейропсихологическая классификация А. Р. Лурия, созданная в 1947 году. Она основана на концепции, допускающей и даже утверждающей участие в мозговых механизмах этого нарушения речи и гностико-праксического, и языкового уровней организации речевой функции. В патогенезе большей части афазий, в частности моторной, А. Р. Лурия постулирует первичность нарушений артикуляционного праксиса, а симптомы языковой недостаточности (трудности понимания речи, чтения, письма) расценивает как вторичные, системные. В классификацию афазий Лурия входят 6 форм афазии.
Первичный дефект – афферентная артикуляторная апраксия. Системно возникают наиболее грубо выраженные в синдроме речевых расстройств нарушения устной речи. Они проявляются преимущественно в распаде отдельных артикулем (отсутствие речи) или в возникновении артикуляционных поисков, замен одних артикулем другими. Нарушения понимания речи, чтения и письма рассматриваются как системные.
Первичный дефект – неспособность переключений с одного артикуляционного акта на другой. Они проявляются преимущественно в трудностях переключения с одной артикулемы на другую, что необходимо для произнесения слов, состоящих из серий артикулем. Возникают искажения слого-ритмической структуры слов: перестановки звуков речи и слогов, недоговаривания и пр. Нарушения понимания речи, чтения и письма при данной форме афазии также рассматриваются как системные.
Первичный дефект – снижение речевой инициативы, речевая аспонтанность. Она проявляется преимущественно в неспособности строить фразовую речь и вытекающей отсюда бедности речи, наличии аграмматизма типа телеграфного стиля. Нарушения понимания речи, чтения и письма при данной форме афазии также рассматриваются как системные.
Первичный дефект состоит в наличии речевой и слуховой агнозии и нарушении фонематического слуха. Отсюда нарушения восприятия и понимания речи, которые отражаются на состоянии устной речи в виде логореи, «словесного салата», а также в неспособности к фонематическому анализу в актах чтения и письма.
Первичный дефект – нарушение оперативной слухоречевой памяти. Основное проявление дефекта – сужение объема слухоречевой памяти и слабость акустических следов. Отсюда непонимание длинных фраз и текстов, трудности построения текстовой речи. Нарушения чтения и письма отражают состояние устной речи.
Первичный дефект – нарушение симультанного пространственного синтеза и, как следствие, – особый импрессивный аграмматизм – непонимание логико-грамматических конструкций. Чтение и письмо нарушаются негрубо и отражают состояние устной речи.
В 2010 году известным латиноамериканским нейропсихологом А. Ардила (А. Ardila) предложена современная классификация афазий, возвращающая нас к идеям Лихтгейм-Вернике. Автор сохраняет наименования афазий, входящих в первую неврологическую классификацию, и объединяет на основании особенностей локализации очагов поражения в три группы (рис. 78).
Рис. 78. Классификация афазий по А. Ардила
Наряду с нейропсихологическим направлением по проблеме классификации афазий было открыто и другое – нейролингвистическое. Впервые оно заявлено классическим английским неврологом Х. Хэдом. Не будучи лингвистом, Хэд обладал таким широким способом мыслить, что обратил внимание на следующее. Он заметил, что при разных формах афазии преимущественно нарушенным оказывается употребление различных средств выражения мысли: одни больные, как он заметил, не понимают и не говорят слова, другие не помнят названия предметов, третьи не способны понимать грамматические конструкции, четвертые – строить фразовую речь. Воспользовавшись лингвистической терминологией, ученый обозначил выделенные им формы афазии: вербальная, номинативная, семантическая, синтаксическая.
Лингвистический подход Х. Хэда к систематизации афазий, а также успехи нейронаук обусловили возможность дальнейшего развития афазиологии в этом направлении. Возникло понимание афазии как собственно языкового нарушения, не сводимого к речевым агнозиям и апраксиям, а проявляющегося только на уровне языка. Это обусловило разработку нейролингвистической классификации афазий.
К числу современных нейролингвистических классификаций афазий относится классификация, разработанная автором настоящего учебника. Ее основанием явились представления об афазии как о речевом нарушении:
а) исключительно языкового уровня речевой функции;
б) возникающем в результате распада высоко упроченных речевых навыков, имеющих сугубо интегративную (составную) природу и поэтому распадающихся на разные составляющие. Соответственно такому представлению ниже перечислены формы афазии, входящие в данную классификацию. В скобках указаны аналоги этих форм по А. Р. Лурия.
• Фонологическая афазия (сенсорная).
• Лексическая афазия (акустико-мнестическая).
• Морфологическая (семантическая).
• Синтаксическая (динамическая).
Фонематическая (фонологическая) афазия соотносима с сенсорной афазией.
Центральным дефектом при этой форме афазии является нарушение владения фонематическим (фонологическим) кодом языка. Это выливается в распад навыков понимания слов. Поскольку навыки понимания слов приобретаются благодаря интеграции звукового образа слова и обозначаемого им обобщенного образа предмета, они распадаются именно на эти составляющие. Слово становится оторванным от предмета. Височная кора (слово) и зрительная (предмет) снова, как в раннем детстве, функционируют раздельно (рис. 79).
Рис. 79. Распад навыка понимания слов
У ряда больных возникает известный феномен «отчуждения смысла слова». Больной слышит слово и часто даже может повторить его, но не понимает, к чему оно относится.
Пример. Обследующий: «Покажите ухо!» Реакция больного: «Ухо, ухо, ухо… что же это такое?» Слово, не отнесенное к предмету, становится «пустым звуком» (по выражению Э. С. Бейн), оно легко заменяется другим, а его звуковой состав искажается, и возникает картина «словесного салата» (термин П. Вернике). Все остальные стороны речевой функции – фразовая, письменная речь – страдают системно.
Лексическая номинативная афазия соотносима с амнестической афазией.
Эта форма афазии обусловлена распадом навыков называния предметов на слово и представления о месте слова в классификационной парадигме: бытовые предметы, инструменты, явления природы и пр. (рис. 80).
Рис. 80. Распад навыка называния предметов
Основное проявление данной формы афазии состоит в забывании слов. Височная кора (слово) и определенная часть височно-затылочной коры, обеспечивающая представления о предметной классификации, снова, как в раннем детстве, функционируют раздельно. Возникают поиски наименований предметов с включением различных смысловых ассоциаций, перебор свойств предмета по таким признакам, как форма, цвет, размер, функциональное назначение и др., то есть налицо амнестический дефект. Дефицит словаря системно сказывается на состоянии остальных видов речи.
Морфологическая афазия соотносима с семантической афазией. При этой форме афазии распадаются навыки словообразования и словоизменения (морфологические) на слово и количественно-пространственно-временные образы взаимоотношений предметов. Височная кора (слово) изона ТРО, обеспечивающая представления о предметной классификации, снова, как в раннем детстве, функционируют раздельно.
Страдает не только способность пользования словоформами различной степени сложности, но и понимание речи, в которой они присутствуют (рис. 81). Особенно трудны в этом отношении логико-грамматические конструкции. Письмо и чтение отражают состояние устной речи.
Рис. 81. Распад навыка словоизменения
Синтаксическая афазия соотносима с динамической афазией. При этой форме афазии упроченные клише фраз распадаются на словоформы и механизм предикации. Последний состоит в трудностях вычленения действия как порождающего ядра фразы. Нарушается функция программирования фразовой речи, которая состоит в том, что смысловые связи слов во фразе идут от предиката (чаще глагола), он во внутренней речи появляется первым и притягивает к себе другие слова (рис. 82).
Рис. 82. Распад навыка построения фразовой речи
Височная доля (звуковые образы слов) и лобная доля, обеспечивающая программирование фразовой речи, как и в детстве, функционируют раздельно.
Вместо фразы больные продуцируют отдельные слова в номинативной форме, что приводит к феномену, называемому аграмматизмом типа телеграфного стиля: «Утро… Завтрак… Врач… Лекарства… Логопед».
Остальные виды речи отражают состояние собственной. Письмо под диктовку – без первичных нарушений, письмо от себя нарушено по тем же причинам, что и устная речь.
Контрольные вопросы
1. Какова специфика нарушений речи при афазии?
2. Каковы истоки развития учения об афазии?
3. Какие отечественные ученые принимали участие в создании учения об афазии?
4. В чем состоят особенности первой неврологической классификации афазий?
5. Какие формы афазии входят в нейропсихологическую классификацию афазий А. Р. Лурия?
6. Какова специфика нейролингвистического понимания природы афазии по Т. Г. Визель?
7. Какие формы афазий выделены в рамках нейролингвистической классификации афазий Т. Г. Визель?