Часть 1. Специфика нейропсихологической диагностики
Глава 1. Истоки нейропсихологической диагностики
Специфика нейропсихологической диагностики состоит в том, что каждая обследуемая функция должна рассматриваться не только со стороны ее нормативности/ненормативности, но и со стороны состояния мозговых механизмов, предназначенных обеспечивать эту функцию. Долгое время такой задачи в рамках диагностики в состоянии когнитивных и поведенческих функций человека не ставилось. В многообразии проявлений изучалось непосредственно состояние высших форм деятельности у различных людей. Благодаря этому накоплен солидный и ценный психологический материал. На этих достижениях классической психологии и построена нейропсихологическая диагностика. Таким образом, у ее истоков лежали и продолжают лежать научно-практические идеи и их специальные психометрические разработки, представленные в виде шкал и батарей тестов.
Одним из первых метод диагностики состояния мышления у детей публикует французский врач и педагог Эдуард Сеген (1846; рис. 83).
Рис. 83. Эдуард Сеген (1812–1880)
Его целью была не только диагностика, но и нравственное воспитание, лечение умственно отсталых детей. Этот метод, ставший классическим, впервые переведен на русский язык в 1902 году. Простое и на удивление эффективное диагностическое средство, предложенное Э. Сегеном, а именно – доски с прорезями различной конфигурации и размера, получили беспрецедентную популярность. Они применяются на протяжении уже длительного времени не только в работе с умственно отсталыми детьми, но и с другими контингентами. Доски Сегена позволяют быстро и с большой долей достоверности выявить состояние довербального мышления. Эта диагностическая идея в виде досок настолько продуктивна, что создается множество ее модификаций. Они используются не только в диагностических, но и в коррекционных целях.
Пионером исследований в области изучения процессов запоминания был Г. Эббингауз (рис. 84).
Рис. 84. Герман Эббингауз (1850–1909)
Он разработал основные приемы экспериментального исследования памяти. Стремясь изучать память в ее «чистом виде», он использовал в качестве материала для запоминания бессмысленные слоги, в силу чего установленные им закономерности оказались справедливыми в отношении механической, а не характерной для человека смысловой памяти. Работы Г. Эббингауза оказали решающее влияние на внедрение в психологию объективных экспериментальных методов в противовес интроспективным.
В 1896 году была создана корректурная проба французским психологом Бенджамином Бурдоном (рис. 85), который часто упоминается как пионер экспериментальной психологии во Франции.
Рис. 85. Бенджамин Бурдон (1860–1943)
Проба предназначена для выявления утомляемости, оценки концентрации и устойчивости внимания. Испытуемым предлагается вычеркнуть заданный элемент, не пропуская ни одного из них, или же расставить в фигурках заданные значки. Образцы тестов приведены ниже.
В начале XX века на психологической арене появилась фигура огромной значимости – Альфред Бине – французский психолог, доктор медицины и права Парижского университета, основатель первой во Франции Лаборатории экспериментальной психологии (рис. 86).
Рис. 86. Альфред Бине (1857–1911)
По заказу правительства в связи с введением во Франции всеобщего школьного образования Бине совместно с Т. Симоном в 1903 году был составлен первый практический психологический тест для отбора детей с задержкой умственного развития, не способных обучаться в общеобразовательной школе. Тест назван «шкала умственного развития Бине-Симона», в которой здания были сгруппированы по возрастам (от 3 до 13 лет). Детям до 6 лет предлагалось по 4 задания, а детям старше 6 лет – 6 заданий. Вторая значительно расширенная редакция тестов была опубликована в 1916 году под названием шкала Стэнфорд-Бине. Шкала Стэнфорд-Бине была рассчитана на детей в возрасте от 2,5 до 18 лет. Для обработки результатов тестирования был введен показатель интеллекта в виде IQ. Диагностическая система Стенфорд-Бине явилась предтечей широко известной шкалы измерения показателя IQ Векслера.
Сэмюэль Кальмин Коос (1890–1984) – американский психолог, автор широко известной методики по диагностике невербального интеллекта. С помощью изобретенных им кубиков (тест «Кубики Кооса»), из которых нужно сложить заданные узоры, во многом можно судить о состоянии конструктивно-пространственного мышления. Степень сложности заданий в методике «Кубики Кооса» ранжирована по возрастам. В настоящее время данная методика включается в самые разные диагностические системы, предназначенные для различных возрастов и контингентов.
В 30-е годы прошлого столетия появились многочисленные труды французского психолога Жана Жака Пиаже (рис. 87).
Рис. 87. Жан Жак Пиаже (1896–1980)
Этот исследователь не разрабатывал специальных диагностических шкал, но внес неоценимый вклад в понимание проблемы когнитивного развития детей и его нарушений. Основным тезисом учения Пиаже было представление об эгоцентричности личности ребенка и, следовательно, о врожденной заданности основных параметров его развития. Эта точка зрения отличалась от представлений Выготского о приоритете социальной среды, а не генетической заданности для становления психологического статуса детей. Основным методом обследования детей Пиаже считал клиническую беседу, состоящую в том, что экспериментатор задает ребенку вопросы или предлагает определенные задания и получает ответы в свободной форме. В начале карьеры Пиаже сотрудничал с Альфредом Бине по обработке его теста IQ.
В 30-х годах прошлого века большую известность приобрели матрицы Джона Равена (рис. 88).
Рис. 88. Джон Равен (1902–1970)
Джон Равен – английский психолог, который в соавторстве с Л. Пенроузом разработал психологический тест «Прогрессивные матрицы Равена». Равену принадлежит также книга со знаменательным названием «Педагогическое тестирование: проблемы, заблуждения, перспективы». Тест Равена, так же как и тесты Бине, предназначен для дифференцировки испытуемых по уровню их интеллектуального развития. Тест включает 60 таблиц (5 серий). В каждой серии таблиц содержатся задания нарастающей трудности. Время прохождения теста ограничено и составляет 20 минут. В правом нижнем углу диагностического листа имеется вырез – свободное, пустое место. Под прямоугольником находятся два ряда фрагментов (6 или 8), которые по форме и величине точно подходят к вырезу прямоугольника. Каждый предложенный фрагмент имеет различный рисунок. Задача испытуемого – найти в ряду фрагментов тот, который точно вписался бы в свободное место.
Наиболее известной и значительной фигурой в области психометрии XX века является американский психолог и психиатр, психодиагност Дэвид Векслер (рис. 89).
Рис. 89. Дэвид Векслер (1896–1981)
Векслер начал создавать свою диагностическую систему шкал интеллекта с двух ее вариантов: для взрослых (WAIS – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) и для детей (WISC).
При разработке этих шкал Векслер отталкивался от шкалы Стенфорд-Бине, которая была им в значительной мере расширена (1939). Она стала включать 6 вербальных и 5 невербальных субтестов (performance), за выполнение которых ставятся три оценки: коэффициент вербального интеллекта (первые 6 субтестов), коэффициент невербального интеллекта (7–11-й субтесты) и общий интеллектуальный коэффициент (за все субтесты). Этими субтестами охвачены функции всех модальностей, состояние мнестического багажа, особенности нейродинамических показателей протекания мозговых процессов и пр. Тест интеллекта Векслера на сегодняшний день используется наиболее часто.
По «следам» теста Векслера был предложен ряд тестов, уточняющих и расширяющих некоторые шкалы. К ним относится, например, тест американского психолога Артура Лестера Бентона (рис. 90), который занимался проблемами клинической нейропсихологии (закрытые черепно-мозговые травмы и мозговые ранения, психическое развитие недоношенных детей).
Рис. 90. Артур Бентон (1909–2006)
Психолог проводил анализ латерализации (распределение по полушариям мозга) психических функций. Бентон разработал тест визуальной ретенции (1952), который представляет собой набор карточек с изображением различных фигур. Испытуемому дается одна из таких карточек с тремя фигурками. Их нужно запомнить (можно срисовывать). Затем предъявляются 4 варианта фигурок, и испытуемый должен выбрать один из них, максимально соответствующий предъявленному изображению. Тест продуктивен в отношении оценки состояния зрительного гнозиса, конструктивно-пространственных представлений и особенно зрительной памяти.
В некоторых диагностических системах внимание сосредоточено на отдельных функциях, для обследования состояния которых введены новые тесты, отсутствующие в батарее Векслера. К ним относится батарея тестов Холстеда-Рейтана. Она содержит дополнительно следующие оригинальные тесты, например тэппинг-тест (finger oscillations), состоящий в подсчете точек, которые удалось проставить пальцем за определенный промежуток времени, что позволяет судить о типе нервной системы; тест динамометрии (grip strength differences), измеряющий мышечную силу и энергетичность движений; тест на тактильную память (actual performance test), состоящий в предъявлении различных тактильных стимулов (вне поля зрения) и оценке объема памяти для их запоминания.
К числу компилятивных тестов, объединяющих диагностические методики, созданные в разное время и разными авторами, относится нейропсихологическая батарея Лурия-Небраска (1978). Батарея включает 269 проб, объединенных в 11 шкал. Инновационный характер этого теста состоял не только в возможности оценивать состояние различных функций, но и делать выводы о месте повреждения головного мозга.
Рассмотренные выше психологические и психометрические шкалы продуктивны для нейропсихологической диагностики, поскольку детализируют структуру вышей нервной деятельности человека и тем самым дают возможность уточнить мозговые механизмы когнитивных функций и их нарушений.
Глава 2. Психологический фундамент нейропсихологогической диагностики детей
Резкий рост внимания к диагностике когнитивного развития детей младшего возраста отмечен в XX веке и является актуальным до сих пор. Феномены, которые рассматриваются в рамках детской психологии, спецпсихологии и медицины, все чаще осмысливаются с позиции их мозговых механизмов и, следовательно, с обращением к данным нейропсихологии.
Создание диагностических методик, информативных в отношении особенностей развития младенцев, – задача крайне трудная, так как в возрасте от 0 до 3 лет центральная нервная система еще недостаточно дифференцирована и на разные сигналы, поступающие из внешней среды, разные дети реагируют одинаково: общим возбуждением, движениями, нарушениями работы пищеварительного тракта, сна и т. п. Вместе с тем даже усредненные показатели развития младенца чрезвычайно важны. Это относится и к показателям особенностей взаимодействия ребенка с окружающими. Если отсутствует стремление к общению, нет ответа на «заигрывания» и демонстрации желания, чтобы взяли на руки, если не успокаивается, когда его на руки берут, то это следует расценить как тревожные знаки, свидетельствующие о возможном нервно-психическом расстройстве. В этот период ребенок «ищет безопасности», поэтому во время бодрствования не хочет отдаляться от матери на далекое расстояние. Он способен выразить неудовольствие разными способами, даже хныканьем.
Первые диагностические системы для детей самого раннего возраста появились в 20-х годах прошлого века, например «Таблицы развития» американского психолога Арнольда Гезелла (1925; рис. 91).
Рис. 91. Арнолд Гезелл (1880–1961)
Они включали показатели нормы детей в возрасте от 4 недель до 6 лет по четырем сферам поведенческих проявлений: «моторика», «язык», «адаптивное поведение», «личностно-социальное поведение». Исходя из собранных данных, А. Гезелл описывал возможности ребенка не только в младенческий период, но и на разных этапах возрастного развития. По определению А. Гезелла, «у хорошо питавшихся здоровых детей» разные виды поведения появлялись в строгой и предсказуемой последовательности. По возрасту конкретного ребенка он мог определить не только его рост и вес, но и то, что ребенок знал и умел делать.
Шкалы Гезелла имели в свое время огромную популярность, но он знаменит не только благодаря этому. А. Гезеллу принадлежит изобретение односторонних зеркал, через которые можно наблюдать за ходом эксперимента, не обнаруживая своего присутствия. Этот врач ввел также в психологию лонгитюдный метод продольного изучения одних и тех же детей в течение длительного времени; близнецовый сравнительный анализ психического развития монозиготных близнецов. Накопленный Гезеллом опыт был положен в основу разработок ряда весьма распространенных в середине XX столетия методик: «Тестов нервно-психического развития детей 1–6 годов жизни» Ш. Бюллер и Г. Гетцер (1932); «Шкалы психомоторного развития в раннем детстве» О. Брюна и И. Лезина (1951).
Также можно отметить «Шкалу развития», предложенную Д. Лешли, которая выполнена в виде карточек по обследованию следующих сфер развития ребенка: физическое, речевое, социальное и игра. Так, один из вариантов использования шкалы состоит в наблюдении за ребенком в течение 30 минут с записью впечатлений через каждые 30 секунд.
В 1967 году предложен Денверский скрининговый тест (Denver Developmental Screening Tests), предназначенный для выявления особенностей психического развития детей от 0 до 6 лет.
В настоящее время эта шкала широко используется в мире под названием BAYLEY-III. Ее основой являются Шкалы развития американского автора Нэнси Бейли (1969), разработанные Бейли на основе шкалы Гезелла и других авторов, в том числе и российского детского психиатра Н. И. Озерецкого (1928). Она измеряет основные области развития младенцев и малышей, а именно – когнитивные, языковые, моторные, социально-эмоциональные и адаптивные функции.
Большой вклад в развитие диагностики ребенка внесли И. Ужгирис и Дж. Хант (1975), создавшие методику для детей от 2 недель до 2 лет на основе теории Пиаже.
Трудно переоценить вклад, который внесла в изучение различных показателей базисного статуса физиологического и психологического статуса новорожденного американский врач-анастезиолог в акушерстве Вирджиния Апгар (1898–1973; рис. 92). Созданная ею в 1952 году шкала получила всемирную известность и активно используется повсеместно до сих пор.
Рис. 92. Вирджиния Апгар (1898–1973)
В табл. 3 представлена шкала Апгар – оценка состояния новорожденного в баллах. Максимальная оценка, которую получает здоровый ребенок, составляет 10 баллов.
Таблица 3
Шкала Апгар
Помимо специальных психометрических шкал, для проблемы диагностики детей важное значение имеют исследования, подробно ориентирующие в особенностях когнитивного и поведенческого развития ребенка. К таким источникам относятся сведения, приведенные известным немецким специалистом, профессором педагогики и двигательной терапии Эрнстом Й. Кипхардом в книге «Как развивается ваш ребенок». Данные этого автора являются, по существу, удобным практическим пособием, которое позволяет определять уровень общего развития ребенка с первых месяцев его жизни до 4 лет.
Как отмечает сам Кипхард, в книге речь идет не о тестировании детей, а о составлении базисной, рабочей «карты» сенсомоторного развития ребенка: о зрительном и слуховом восприятии, о развитии речи и движения. Автором приводятся подробные шкалы этих видов развития и описываются тесты, с помощью которых можно достоверно ограничить нормальное развитие ребенка от того, которое не укладывается в возрастные рамки.
Аналогичные диагностические ориентиры приведены известным отечественным неврологом Игорем Арнольдовичем Скворцовым, посвятившим свою научно-практическую жизнь проблеме, которая озаглавлена им самим как «Детство нервной системы».
Целый ряд отечественных диагностических систем создан на основе теоретических разработок в области речевой деятельности (А. Н. Леонтьев) и периодизации психического развития (Д. Б. Эльконин), а также на основе концепции генезиса общения ребенка со взрослыми (М. И. Лисина). Примерами отечественных разработок в области диагностики раннего развития детей служат: «Методика нарушения психомоторного развития детей первого года жизни» Л. Т. Журба, Е. М. Мастюковой (1981); диагностическая карта К. С. Лебединской и О. С. Никольской для детей первых двух лет жизни, направленная на оценку неврологической сферы ребенка (1991); «Ранняя диагностика умственного развития» Е. А. Стребелевой (1994), предназначенная для выявления нарушений умственного развития у детей от 2 до 3 лет; методика обследования детей с нарушениями в сфере формирования движений О. Г. Приходько и Т. Ю. Моисеевой (2001) и др.
В середине XX столетия в области коррекционной диагностики работали психоневролог Г. Е. Сухарева (1892–1981), описавшая время и причины повреждения нервной системы при олигофрении и других патологиях у детей, а также М. С. Певзнер (1901–1991), внесшая в классификацию олигофрении, помимо показателей умственной деятельности, значение степени подвижности и уравновешенности процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе. Эти работы чрезвычайно важны для определения путей нейропсихологической диагностики и интерпретации ее результатов.
Наряду с этими собственно психологическими и врачебными исследованиями в литературе стали появляться отдельные работы, посвященные непосредственно мозговым механизмам когнитивного развития детей. В пример можно привести книгу американских ученых Сандры Амодт и Сэма Вонга «Тайны мозга вашего ребенка» (2016). В ней приводятся новые, в том числе сенсационные данные, в частности, о когнитивной состоятельности младенцев 8–10 месяцев жизни. Прилагается также анкета для родителей, акцентирующая внимание на тех аспектах наблюдения за ребенком, которые часто ускользают. Даются советы по поводу режима вынашивания ребенка, ухода и воспитания маленьких детей.
Глава 3. Становление современной нейропсихологической диагностики
Первая системно структурированная и выполненная непосредственно в нейропсихологическом ключе диагностическая методика принадлежит известному отечественному нейропсихологу Е. Д. Хомской, многолетней соратнице А. Р. Лурия. Методика предназначалась для взрослого контингента больных, преимущественно с последствиями локальных поражений мозга. В качестве основы создаваемой методики Е. Д. Хомской была взята глава из монографии А. Р. Лурия «Высшие корковые функции человека», изданной в 1962-м, а затем в 1969 году. Первый вариант методики выполнен Е. Д. Хомской в 1973 году. В него были включены не только тесты, предназначенные для обследования тех функций, которые имеют представительство в определенных областях мозга, но и те, что отражают состояние эмоциональной и поведенческой сферы человека (эмоции, поведение, память и др.). К описательной части работы прилагался «Альбом», где содержались рисунки и схематические варианты тестов. Часть из них заимствована (без указания источника) из классических психологических шкал, другая часть выполнена вручную в разные годы, разными художниками и по инициативе разных специалистов. Имена последних до настоящего времени не сохранились, но в виде безымянных они входят в различные диагностические и коррекционные пособия, в неизменном виде или в виде претерпевших незначительные изменения. Типографским способом альбом, прилагаемый к методике Лурия-Хомской, был выпущен лишь в 1994 году в рамках нового варианта методики Хомской, обобщившего клинический опыт, полученный не только на материале больных с последствиями локальных поражений мозга, но и при нейропсихологическом изучении последствий Чернобыльской аварии (Нейропсихологическая диагностика. Ч. I: Схема нейропсихологического исследования. Ч. II: Альбом / под ред. Е. Д. Хомской).
В настоящее время выпускаются полиграфически улучшенные и несколько расширенные варианты этого альбома, составленные разными авторами (М. М. Семаго, Н. Я. Семаго, 2005; 2020 (Альбом дополнен тестами для выявления детей с расстройствами аутистического спектра); Е. Ю. Балашова, М. С. Ковязина, 2016).
По следам диагностической методики Лурия-Хомской при участии Чарльза Голдена, американского ученого из штата Небраска, в 1981 году была выполнена расширенная диагностическая методика, названная батареей Лурия-Небраска (LNNB). В отличие от оригинальной методики Лурия, эта методика может быть использована для детей в возрасте от 8 до 12 лет. Она включает 269 пунктов, разделенных на 14 шкал, которые предназначены для обследования двигательной сферы, ритма, тактильных, зрительных функций, восприятия и воспроизводства речи, письма, чтения, арифметики, памяти, интеллектуальных процессов и др.
В 1991 году Э. Г. Симерницкая, ученица и последовательница А. Р. Лурия, предложила другой вариант луриевской нейропсихологической диагностики в экспресс-форме, предназначенный для определения готовности к обучению детей в школе, а также для выявления причин трудностей школьного обучения. В методику были включены тесты по обследованию функций не целиком, а их отдельных параметров, а именно тех, которые наиболее информативны. В данной методике содержалось всего четыре теста: два теста на слуховую память (запоминание двух групп по три слова, запоминание пяти слов в определенном порядке); два теста на зрительную память (письменное воспроизведение правой и левой рукой пяти букв, письменное воспроизведение правой и левой рукой пяти геометрических фигур). Предложена также балльная оценка выполнения тестов. Э. Г. Симерницкая утверждает и демонстрирует на клинических примерах то, что на основании результатов данного экспресс-обследования можно констатировать дисфункцию различных мозговых структур: височных, лобных, затылочных, теменных, право– и левополушарных, комиссуральных, стволовых. Тест Симерницкой интересен и оригинален, поскольку позволяет малыми методическими ресурсами и за короткое время решить такие важные задачи, как: состояние когнитивных функций, необходимых для обучения, особенности индивидуального профиля полушарной асимметрии и топическую отнесенность сбоев в работе мозга при трудностях выполнения тестов.
Опираясь на диагностику Лурия-Хомской, их последователи (Л. С. Цветкова, 1998; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Ю. В. Микадзе, 2008 и др.) выполнили ее варианты, ориентированные на решение разных диагностических задач. Ими признается, что «детские модификации» диагностической нейропсихологической методики нуждаются в специальной адаптации. Так, Любовь Семеновна Цветкова, будучи маститым нейропсихологом, в своей книге «Методика нейропсихологической диагностики детей» акцентирует внимание на трудностях выявления мозговых механизмов когнитивного развития и отклонений в нем у детей. Ею отмечается и то, что в рамках детской нейропсихологической диагностики необходимо отделять дефект от процессов компенсации, которые всегда возникают спонтанно. Цветкова отмечает и то, что нередко причиной нарушений развития тех или других функций у детей, является несформированность межанализаторных связей. В рамках предложенной Л. С. Цветковой диагностической методики исследуются: предметные действия (тесты на все виды праксиса и особенно – динамического, позы и пространства); восприятие в разных модальностях; память (непосредственная и отсроченная), слухоречевая, предметно-зрительная. Внимание не исследуется специально, а о его состоянии делается вывод на основании предыдущих видов деятельности ребенка. Речь изучается не только путем использования специальных тестов, но и в процессе всего обследования, так как во всех тестах можно обнаружить состояние понимания речи (инструкций). Интеллект исследуется путем предъявления простых тестов на аналогии и классификацию предметных картинок. Состояние ориентировки в месте и времени оценивается по поведению ребенка во время обследования.
Нейропсихологической диагностике детей посвящена и работа отечественного нейропсихолога А. В. Семенович. Автор исходит из трехплоскостной концепции развития речи, состоящей в признании того, что формирование мозговой организации психики ребенка, включая речь, происходит «снизу вверх» – от стволовых и подкорковых образований к коре головного мозга, а затем «справа налево» – от правого полушария мозга к левому и одновременно «задом наперед» – от задних отделов мозга к передним. Три названные плоскости мозгового обеспечения когнитивной сферы должны постепенно гармонизироваться и постоянно находиться под контролем лобных долей мозга. Такая трактовка особенностей психического онтогенеза определяет и структуру диагностической методики, предложенной А. В. Семенович (2002). В частности, она объясняет то, что в эту методику включены тесты по обследованию состояния не только высших когнитивных функций, но и более элементарных, базисных по отношению к ним (состояние мышц, координаций в общей двигательной сфере и т. п.). Этот же подход к трактовке закономерностей онтогенетического становления психики ребенка проясняет суть разработанного А. В. Семенович метода замещающего онтогенеза, относящегося преимущественно к самым ранним в онтогенетическом отношении функциям. Например, если ребенок не начал ползать своевременно, в будущем необходимо специальное восполнение этого действия, даже если ребенок овладел ходьбой, бегом, прыжками.
В последнее время нейропсихологическое направление диагностики пополнилось трудами и практическими достижениями видного отечественного нейропсихолога луриевской школы Жанны Марковны Глозман (ею создан Научно-исследовательский центр детской нейропсихологии им. А. Р. Лурия). Диагностическая методика, разработанная Ж. М. Глозман, содержит не только теоретическое обоснование комплекса включенных в нее методов, но и описание качественного и количественного анализа результатов диагностики. Система балльных оценок отличается развернутостью и детальностью в плане критериев, по которым ставится тот или иной балл. Это позволяет в значительной мере объективизировать диагностические результаты. Выполнено также ранжирование тестов по возрастам обследуемых детей.
Вопросами нейропсихологической диагностики детей активно занимается также известный отечественный нейропсихолог Татьяна Васильевна Ахутина. В сферу ее научных интересов входят проблемы развития речи, диагностики, коррекции и профилактики трудностей обучения. В частности, ею, в соавторстве с Н. М. Пылаевой, разработана инновационная методика для развития навыков программирования и контроля – «Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход».
Глава 4. Структура нейропсихологической диагностики
Включенный в настоящий учебник вариант нейропсихологической диагностики является компилятивным, то есть содержит тесты, разработанные в рамках и классической психологии, и нейропсихологии, и собственные методы, также имеющие нейропсихологическую ориентацию (некоторые из них разработаны в соавторстве). Методика предназначена для выявления состояния неречевых и речевых функций у детей и частично у взрослых (исключая больных с деменцией).
Данную методику отличает от других нейропсихологических диагностических систем то, что к каждому тесту даются пояснения. Во-первых, важное значение придается необходимости указания на первоисточник с обозначением автора, предложившего его. Такие указания не всегда присутствуют даже в первой нейропсихологической диагностической методике Лурия-Хомской. Во-вторых, каждый тест методики сопровождается обширным комментарием с указанием данных, принципиально важных для интерпретации результатов его использования. К ним относятся:
1) вероятная патологическая симптоматика (указывается, если она информативна);
2) диагностическое значение теста;
3) топическое значение теста;
4) приоритетные методы коррекции.
Графа диагностическое значение теста вводится для того, чтобы подробно очертить вид нарушения и сделать определенные прогностические выводы. Это особенно актуально в рамках диагностики детей. Указывается, для какой именно когнитивной сферы обследуемая функция является базисной и, следовательно, ее нарушение может осложнить развитие. Например: ребенок не различает слышимые шумы, то есть не соотносит их с источниками звучания. Это может явиться причиной нарушения такой важной функции, как понимание речи окружающих людей. Или: у ребенка не формируется нормативно кинетический праксис кистей и пальцев рук, и прогностически это может означать, что имеется вероятность трудностей приобретения графомоторного навыка письма. У взрослых, в отличие от детей, нарушение таких базисных функций могут быть изолированными и не влиять на состояние других функций.
Топическое значение результатов выполнения теста содержит указания на локализацию неполноценно функционирующих структур мозга. Они делаются на основании устоявшихся взглядов в рамках проблемы мозговой локализации высших функций. Применительно к детям решающее значение придается тому, что у них обследуемые функции находятся в стадии развития. По результатам диагностики ребенка практически невозможно определить конкретное место поражения или области неполноценного функционирования, поскольку его мозг находится в стадии созревания. Эта задача заменяется возможными выводами о том, какие именно межзональные проводниковые системы, участвующие в приобретении той или иной функции, являются недостаточно зрелыми. Кроме того, принимается во внимание, что у детей имеют место различные мозговые дисфункции, которые впоследствии могут быть компенсированы. Привлекаются данные современной концепции коннективности, содержащие сведения о неблагополучиях в сроках и качестве процессов миелинизации проводниковых систем мозга. По отношению ко взрослым больным выводы о топическом значении теста состоят в указании на наличие у них очагового поражения той или иной локализации.
По результатам диагностики, помимо констатации состояния диагностируемых функций, на основании наблюдений фиксируются особенности поведения обследуемого: адекватность или неадекватность его действий; состояние «фоновых» функций: внимания; способности действовать целенаправленно; степени активности; наличия выраженных флуктуаций в состоянии нарушенной функции; способности к контролю и самокоррекции. Учитывается и профиль полушарной асимметрии, определяемый по целому ряду стандартных проб (Опросник М. Аннет, модифицированный Л. И. Вассерманом).
Указание на приоритетные методы коррекции пострадавшей функции выполняет задачу концентрации внимания специалиста на наиболее важных мерах по оказанию специализированной помощи, ориентированной на преодоление конкретного нарушения, в первую очередь это относится к расстройствам речи. Более развернутое описание методов работы при разных видах речевых расстройств даны в части 2 раздела II учебника: «Нейропсихология нарушений у детей».
Вывод об основном (итоговом) диагнозе нейропсихологического нарушения делается на основании суммарных результатов обследования. Учитываются также данные анамнеза, медицинской документации и визуального осмотра.
В разные разделы методики включены тесты, которые дифференцированы в соответствии с уровнями мозговой организации обследуемых функций.
1. Диагностика состояния гностико-праксических функций (неречевых и речевых).
2. Диагностика состояния символических функций (неречевых и речевых).
Состояние функций у младенцев диагностируется не с использованием специальных тестов, а на основании вопросов, составленных по данным, отраженным в литературе. Это относится к состоянию сенсомоторных функций, актуальных в раннем периоде детства (А. Гезелл, Н. Бейли, Э. Кипхард, С. Амодт, С. Вонг).
Методика рассчитана в основном на качественную оценку выполнения тестов. Количественный параметр сводится к учету трех степеней успешности/неуспешности выполнения заданий: тяжелая степень – полная неспособность выполнить задание, даже с помощью обследующего; средняя степень – частичное выполнение задания; легкая степень – отдельные недочеты в выполнении задания. Это удовлетворяет требованиям практики, что и явилось основной целью разработки данной методики.
Значительный объем методики не означает обязательность использования ее в процедуре диагностики целиком. При выявлении ряда грубых нарушений, базисных для становления когнитивной сферы в целом, следует прервать обследование или проводить его выборочно, ориентируясь на закономерности созревания ребенка в рамках нормы.
Если когнитивные нарушения не являются очевидными на бытовом уровне, но возникают сомнения в их нормативности, то нейропсихологическое обследование проводится с целью уточнения степени сформированности той или иной функции (дети) или стабильности ее состояния (взрослые). В этом случае обследование начинается с предъявления сложных заданий и при обнаружении затруднений в их выполнении предъявляются тесты по обследованию более простых функций, но являющихся базисными для тех, выполнение которых оказалось не вполне нормативным (по качеству или нейродинамическим показателям). Такое исследование явится более экономным и вместе с тем нормативным.
При обобщении результатов тестирования обязательно учитываются особенности анамнеза: по медицинским документам и опросу родителей (родственников). В течение всей процедуры диагностики обращается внимание на внешний облик пациента, пропорции тела, размер и форму черепа, наличие/отсутствие стигм эмбриогенеза, состояние общей двигательной сферы. Важное значение придается особенностям поведения (в первую очередь это относится к детям): наличие/отсутствие элементов полевого поведения, симптомов гипер– и гиподинамии.
Отмечается также, устанавливается ли глазной контакт, каков характер взаимодействия со специалистом, имеется ли адекватный отклик на похвалу и порицание.
Для учета индивидуальных особенностей сроков созревания когнитивной сферы и полушарных взаимодействий в ее осуществлении предполагается предварительное выявления основных показателей профиля полушарной (латеральной) асимметрии. Из многочисленных используемых в разных диагностических системах проб выбраны следующие (Опросник М. Аннет, модифицированный Л. И. Вассерманом).
Переплетение пальцев рук. У правшей сверху оказывается большой палец правой руки.
«Поза Наполеона». Ведущей считается та рука, кисть которой первой оказывается на предплечье другой руки и оказывается на нем сверху.
Имитация аплодисментов. Ведущая рука оказывается сверху.
Пожатие руки в приветствии. При прочих равных условиях в приветствии протягивается (прикладывается к шляпе, помахивает) ведущая рука.
Измеряется и сопоставляется длина рук (Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова).
Измеряется и сопоставляется ширина ногтевого ложа больших пальцев рук.
Поднимание предмета: предлагается одной рукой поднять рассыпанные на полу (на столе) мелкие предметы. Обращается внимание на то, какая рука используется.
Существуют также опросники для детей и взрослых.
Ниже приводится примерный перечень вопросов для детей 4–5 лет. Если ребенок не может ответить на вопрос словом, возможна инструкция: «Покажи, как ты это делаешь!»
За ответ на каждый вопрос ставится 1 балл. Затем подсчитывается число баллов по графам «Правая рука» и «Левая рука». Их разность свидетельствует в пользу правшества или левшества. Ниже приводится примерный перечень вопросов для детей.
1. Какой рукой ты пишешь?
2. Какой рукой ты рисуешь?
3. Какой рукой ты бросаешь мяч, камень?
4. Какой рукой держишь ракетку для игры в теннис?
5. Какой рукой режешь бумагу ножницами?
6. Какой рукой вдеваешь нитку в иголку?
7. Какой рукой расчесываешься?
8. Какой рукой листаешь книгу?
9. Какой рукой держишь зубную щетку?
Далее приводится примерный перечень вопросов для взрослых. Результаты обрабатываются по тому же принципу, как и при выявлении латеральных предпочтений у детей.
1. Были ли у вас среди близких родственников лица, лучше владевшие левой рукой или обеими руками одновременно (здесь и далее нужное подчеркнуть). Кто?
2. Были ли склонности в начале школьного обучения к зеркальному (отраженному) изображению букв, цифр?
3. Какой рукой в детстве вы начинали: рисовать; писать; есть?
4. Какой рукой вы сейчас: пишете, набираете номер телефона, открываете замок ключом, забиваете гвозди, подметаете пол?
5. Какой рукой вы держите: чашку, ложку, нож, расческу, зубную щетку, ножницы; зажигалку?
6. Какой рукой вы бросаете: мяч; камень; палку?
Для тех же целей может быть использован опросник Кровица-Зенера, в котором присутствует чередование вопросов на правую и левую руку.