Глава 1. Слуховой неречевой гнозис
Слуховой неречевой гнозис проверяется при сохранности физического слуха.
Наблюдения за младенцами. Реагирует ли на звуки вокруг, вздрагивает ли при громких звуках, узнает ли мамин голос, успокаивается ли, когда его слышит? Реагирует ли на звуки во сне? Реагирует ли ребенок во время бодрствования на тихий звук колокольчика, находящегося вне поля его зрения? Поворачивает ли голову, услышав шепот? Смотрит ли на говорящего? Прислушивается ли к пению, музыке? Вертит ли головкой в поисках источника звука? Прислушивается ли к шагам? Поворачивает ли головку в сторону, откуда доносится звук (звонок телефона, стук в дверь, звук работающего пылесоса и т. п.)? Реагирует ли на строгий тон? Появляются ли в 8–9 месяцев попытки звукоподражания, например голосам животных?
Комментарий. Наличие несоответствий в развитии ребенка данным возрастным нормам свидетельствует о неполноценности слухового неречевого гнозиса и требует проверки состояния физического слуха. При отсутствии глухоты или тугоухости требуется незамедлительное проведение слуховой стимуляции с использованием разных источников неречевых звучаний.
Тест предназначен преимущественно для детей начиная с младшего дошкольного возраста. Предъявляются различные природные, предметные шумы, музыкальные отрывки (знакомые мелодии), в которых стимулы должны быть различными по громкости, длительности и высоте. Дается задание указать источник звучания, находящийся вне поля зрения.
Вероятная патологическая симптоматика. Отсутствует внимание к предъявляемым звучаниям; нарушена способность определять источник звучания; затруднения в различении неречевых звучаний.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии неречевой слуховой агнозии. У детей это нарушение в грубой степени выраженности приводит, как правило, к особому и наиболее тяжелому виду алалии («неречевая» агностическая алалия). При наличии грубой слуховой агнозии поведение ребенка может напоминать поведение детей с РАС. Это обусловлено тем, что слуховая агнозия препятствует полноценному погружению во внешнюю среду и тем самым вызывает реакции ее отторжения. У взрослых людей неречевая слуховая агнозия может выступать изолированно, не влияя на речь.
Топическое значение теста. У взрослых неречевая слуховая агнозия наиболее часто возникает в результате поражения височной доли правого полушария. У детей она с наибольшей вероятностью обусловлена недостаточной миелинизацией проводящих путей, соединяющих первичные и вторичные поля неречевой слуховой коры в правом полушарии мозга.
Приоритетные методы коррекции. Интенсивная стимуляция восприятия на слух различных неречевых шумов и мелодий; выработка ассоциативной связи между невербальным шумом и его предметным значением, с подключением разнообразных зрительных и тактильных опор (звучащие предметы или другие способы синхронизации предмета и издаваемого им звука); театрализованные действия – разыгрывание сценок и песен с концентрацией внимания на звуковых эффектах. Детям дается задание имитировать голоса животных и звучания разных предметов.
Глава 2. Зрительный гнозис
Наблюдения за младенцами (до года). Может ли младенец, лежа на спине, проследить глазами за движением предмета ярко-красного цвета? Рассматривает ли он предмет, держа его в руке? Смотрит ли на мелкий предмет, лежащий на столе? Сморят ли оба глаза на предмет прямо? Наблюдает ли за движущимся человеком? Следит ли за упавшим предметом? Рассматривает ли свои руки? Трогает ли руками свое отражение в зеркале?
Комментарий. Наличие несоответствий в развитии ребенка данным возрастным нормам свидетельствует о неполноценности зрительного гнозиса и требует проверки состояния физического зрения. При отсутствии слепоты или слабовидения незамедлительно требуется привлечение внимания ребенка к различным зрительным стимулам.
Предъявляются предметные картинки с рисунками разной степени реалистичности; фигуры Поппельрейтера (перечеркнутые и наложенные изображения); зашумленные изображения (проба делается с 3 лет). Дается задание определить, что нарисовано на картинке (рис. 93–95).
Рис. 93. Тесты Поппельрейтера (перечеркнутые изображения)
Рис. 94. Тесты Поппельрейтера (наложенные изображения)
Рис. 95. Тест И. М. Тонконогого, И. И. Цукермана (зашумленные изображения)
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность узнать предметы на картинках; смешение изображений, имеющих сходные детали; неспособность выделить фигуру из фона.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии предметной зрительной агнозии. У детей это нарушение является препятствием для развития осмысленной речи, а именно – способности к пониманию слов и называнию предметов. Наличие зрительной агнозии у взрослых, как правило, не нарушает владение речью. В будущем этот вид агнозии может отрицательно влиять на овладение письменной речью – чтением и письмом.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение затылочных долей левого или обоих полушарий мозга. У детей она чаще всего обусловлена незрелостью проводниковых связей между первичными и вторичными полями затылочной доли обоих полушарий мозга.
В условиях помехоустойчивости большее участие принимают структуры правого полушария.
Приоритетные методы коррекции. Зрительный анализ отдельных предметных изображений и выделение их различных признаков (форма, цвет, размер и пр.); сопоставление разных изображений и выделение в них дифференциальных признаков путем маркировки их цветом, толщиной контура и пр.; срисовывание и рисование предметов по памяти и самостоятельно.
Предлагаются сюжетные картинки различной степени сложности. Дается задание рассказать, что на них нарисовано.
Вероятная патологическая симптоматика. Полная неспособность воспринять сюжет картинки; фрагментарность восприятия; искажение сюжета или сюжетных линий картинки, неправильное их осмысление.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии симультанной зрительной агнозии. Это ведет к фрагментарности восприятия картин действительности, сюжетных картин, в том числе и художественных. В определенный период времени препятствует овладению геометрией и другими дисциплинами, требующими пространственного симультанного мышления. У детей это нарушение осложняет развитие фразовой речи, трудности понимания логико-грамматических конструкций. Наличие симультанной зрительной агнозии у взрослых может не влиять на состояние речи.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение теменно-затылочных отделов левого полушария мозга, а у детей оно может свидетельствовать о нарушении проводящих путей между вторичными и третичными полями коры левого и нередко правого полушария.
Приоритетные методы коррекции. Фиксация внимания на фрагментах изображений сюжетной картинки, осмысление их связи между собой; смысловое обыгрывание сюжета картинки путем подбора аналогичных сюжетов и отличных от него; составление сюжетных картинок из их составных частей (предварительно следует разрезать картинку на части); демонстрация картинок-химер с обсуждением их алогичности.
Предъявляются картинки с изображениями предметов разного цвета, а также непредметные образцы разных цветов и дается задание показать заданный цвет. Дается задание показать предмет заданного цвета.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии цветовой агнозии. Это затрудняет познание мира во всей полноте его красок, которые нередко играют не только эстетическую, но и смысловую роль. У детей такое нарушение препятствует также полноценному развитию речи, в частности овладению лексикой, обозначающей цвета и их оттенки в прямом и переносном значениях.
Топическое значение теста. У взрослых делается вывод о поражении левой затылочной доли, распространяющемся на височную или теменную. У детей она может являться следствием незрелости проводниковых связей в рамках теменно-затылочных областей мозга.
Приоритетные методы коррекции. Отработка типовых вариантов отнесенности цвета к предмету или группе предметов (зеленый – растения; голубой – небо и т. п.); классификация образцов цвета, включая их оттенки.
Глава 3. Тактильный гнозис
Наблюдения за младенцами (до года). Реагирует ли младенец адекватно на прикосновения к коже горячего/холодного? Нравится ли ребенку трогать разные предметы (мокрые, сухие, гладкие, шероховатые и т. д.)? Получает ли удовольствие от прикосновений к нему мамы и других близких людей? Реагирует ли на антигигиенический дискомфорт? Есть ли вкусовые и обонятельные предпочтения?
Комментарий. Наличие несоответствий в развитии ребенка данным возрастным нормам свидетельствует о неполноценности тактильного гнозиса, а также это может свидетельствовать о повышенной кожной чувствительности (гиперэстезии). В этом случае полезна консультация невролога.
Для этого: 1) предъявляются разные предметы и дается задание опознать их тактильно; 2) осуществляются тактильные прикосновения к поверхности руки и «рисование» на ней кружков, крестиков и т. п. Дается задание показать, где и что «нарисовал» обследующий (пробы Foerster).
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии тактильной агнозии. Это нарушение у детей может оказать осложняющее влияние в будущем на овладение сложными количественно-пространственно-временными представлениями о мире. У взрослых тактильная агнозия не оказывает отрицательного влияния на другие когнитивные функции.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение теменных долей мозга с обеих сторон. У детей тактильная агнозия с наибольшей вероятностью может быть обусловлена незрелостью проводящих путей между первичными и вторичными полями обоих полушарий мозга.
Приоритетные методы коррекции. Отработка основных признаков предметов, опознаваемых на ощупь; сличение «написанных» фигурок на коже с последующим их сличением с их зрительно воспринимаемыми прикасаниями.
Глава 4. Сомато-пространственный гнозис
Предлагается воспроизвести позы рук, которые демонстрирует обследующий (одноручные и двуручные пробы Хэда; рис. 96). Дается задание – скопировать:
1) позу руки зеркально, ориентируясь на обследующего, сидящего напротив;
2) позу той же рукой, что и обследующий, сидящий напротив, для чего необходимо «перевернуть» позу руки в пространстве;
3) двуручные позы: зеркально и с переворотом позы в пространстве.
Рис. 96. Пробы Хэда
Вероятная патологическая симптоматика. Ошибки в выборе стороны тела, с которой должна взаимодействовать рука; неспособность идентифицировать сторону своего тела со стороной тела обследующего в «прямом» варианте (та же сторона); трудности координации рук и частей тела; ошибки в выборе рук.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии сомато-пространственной агнозии. У детей это нарушение является свидетельством недостаточной ориентации в пространстве или несформированности полушарных взаимоотношений. Оно способно также осложнить в будущем обучение в школе: грамоте, счету; помешает освоить черчение, геометрию и пр. На состояние когнитивной функции у взрослых такое нарушение может не влиять.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение верхнетеменных и теменно-затылочных отделов коры левого или правого полушарий мозга, а у детей может свидетельствовать о незрелости ряда проводящих путей в рамках этих областей коры, а также их межполушарных связей.
Приоритетные методы коррекции. Показ частей тела на себе по слову (голова, рука, бровь и т. д.); выработка представлений о схеме своего тела с использованием муляжей для наглядного воспроизведения способов переноса с одних мест расположения частей тела на другие и затем на свое тело; сложные задания, рассчитанные на перекрестную ориентацию в частях тела: показать одновременно левую бровь и правое ухо и пр.
Глава 5. Речевой слуховой гнозис
Наблюдения за младенцами (до года). Вслушивается ли в речь? Успокаивается ли, когда ее слышит? Издает ли звуки в ответ на реплику взрослого? Реагирует ли на интонацию речи взрослого? Появляются ли звукоподражательные слова?
Комментарий. Наличие несоответствий в развитии ребенка данным возрастным нормам свидетельствует о неполноценности слухового речевого гнозиса и требует проверки состояния физического слуха и неречевого слухового гнозиса. При отсутствии глухоты, тугоухости и неречевой слуховой агнозии требуется незамедлительное проведение слуховой стимуляции с использованием разных источников речевых звучаний, в том числе звукоподражательных слов (мяу-мяу, ту-ту и т. п.).
Предлагается прослушать ряд отдельных звуков речи, слогов и слов, подобранных в порядке последовательного усложнения их звуковой и слоговой структуры, и повторить их. Вначале задание выполняется с опорой на визуальные образы артикуляционных движений обследующего, а затем с экранированием их.
Обращается внимание на то, вслушивается ли ребенок в воспринимаемые стимулы или игнорирует их.
Вероятная патологическая симптоматика. Ошибки в воспроизведении услышанных речевых стимулов и полная неспособность к выполнению заданий.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии речевой слуховой агнозии. По этой причине у детей развивается речевая агностическая алалия, а в случае негрубой речевой слуховой агнозии речевой дефект может ограничиться дислалией. Агностические алалии являются препятствием для овладения артикулированной речью. У взрослых людей наличие речевой слуховой агнозии осложняет задачу расслышать звучащую речь. В результате появляются ошибки в восприятии сходных по звучанию слов, а также возникают эпизоды понимания обращенной речи по догадке. Однако это не сказывается на качестве собственной речи. При этом физический слух может быть грубо не нарушен.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение вторичной коры височной доли левого полушария мозга, а у детей это нарушение с наибольшей вероятностью может свидетельствовать о незрелости проводящих путей: а) между височными (слуховыми) отделами полушарий мозга; б) между первичными и вторичными полями в левой височной доле.
Приоритетные методы коррекции. Интенсивная слуховая стимуляция с визуальными (картинными и графическими) опорами, облегчающими опознание воспринимаемых на слух речевых стимулов. Слуховая стимуляция с использованием наушников и другой аппаратуры, способствующей концентрации слухового внимания. Регулярные беседы с ребенком, чтение ему книг, стихотворений с проявленным ритмом.
Глава 6. Обследование состояния праксических функций
Наблюдения за младенцами (до года). Сжимает ли предмет в руке? Тянет ли предметы в рот? Перекладывает ли предметы из одной руки в другую? Когда появляется «пинцетный захват» (способность брать предмет большим и указательным пальцами)? Как обращается с погремушкой (трясет, бросает, перекладывает в другую руку)? Берет ли в руку ложку?
Комментарий. Наличие несоответствий в развитии ребенка данным возрастным нормам свидетельствует о наличии симптомов недостаточной готовности к овладению операциями кинестетического кистевого и пальцевого праксиса. Это требует внимания со стороны взрослых к тем предметам, которыми манипулирует ребенок. Они должны быть различны по форме, размеру и функциональному назначению.
Кинестетический пальцевый праксис
Дается задание повторить по показу различные позы пальцев рук, показанные на рис. 97 (для детей 4 лет допускается выполнение не всех проб, представленных на рисунке).
Рис. 97. Пробы по обследованию кинестетического пальцевого праксиса
Вероятная патологическая симптоматика. Присутствуют поиски поз; пробы выполняются только со зрительным контролем; присутствует неправильный выбор пальцев; неспособность воспроизвести позу.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии пальцевой кинестетической апраксии. Симптомы данной апраксии могут отрицательно сказаться на способности совершать различные действия кистями и пальцами рук, например, освоить различного рода ремесла, обучиться играть на музыкальных инструментах и др. Нарушения афферентного артикуляционного праксиса нередко отрицательно сказываются и на качестве графомоторной функции.
Топическое значение теста. У взрослых это поражение постцентральных (нижнетеменных) отделов левого полушария мозга, у детей может свидетельствовать о недостаточной степени незрелости ряда проводящих путей между вторичной зрительной и вторичной теменной корой левого полушария.
Приоритетные методы коррекции. Выполнение действий, требующих использования пальцев рук, например: перебирание и перекладывание мелких предметов, нанизывание бусинок на нитку, перелистывание страниц книги, лепка из пластилина, различные пальцевые игры и др. Выработка умения правильно держать карандаш, класть его в коробку, закрывать коробку и прочее. Полезны также массажи кистей и пальцев рук.
Кинестетический жестово-мимический (символический) праксис
Предлагается показать жестами ряд символических действий, а именно: как хмурят брови, улыбаются, здороваются; ряд описательных действий, а именно: какой формы яблоко, арбуз, мяч, огурец, палочка; как показать, что человек высокий, низкий, худой и прочее.
Вероятная патологическая симптоматика. Жестово-мимические действия выполняются, но не опознаваемы; действия ошибочные; присутствуют поиски; действия не выполняются.
Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии символической апраксии. Наличие симптомов этой апраксии часто сочетается с симптомами оральной и артикуляционной апраксии, а у детей может задержать также формирование афферентного артикуляционного праксиса. Эти нарушения могут снижать выразительность высказываний за счет обедненности ее жестового сопровождения.
Топическое значение тестов. У взрослых наиболее вероятно поражение нижнетеменных отделов вторичной и частично третичной (смысловой), а у детей может свидетельствовать о незрелости проводящих путей между этими зонами.
Приоритетные методы коррекции. Игры с предметами различной формы, размера и назначения, фиксирующими те или иные позы; предметно-практическая деятельность, имеющая ту же цель, игры-загадки по типу «где мы были, мы не скажем, а что делали – покажем».
Предметный (бытовой) праксис
Вводится в методику в качестве одного из важных показателей развития ребенка на основании выделения британским неврологом Брейном отдельного вида апраксии, в частности апраксии одевания.
Тест состоит в наблюдении за качеством выполнения действий во время приема пищи и одевания.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии апраксии еды и одевания. Схожие симптомы этой апраксии проявляются в различных видах предметной деятельности. В целом эти виды апраксии снижают регистр способов социальной адаптации и могут отрицательно влиять на коммуникативное поведение ребенка и как следствие – на формирование личности.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение на стыке теменной, височной и затылочной долей (зона статокинетического анализатора), а у детей – при незрелости проводниковых связей между этими зонами.
Приоритетные методы коррекции. Обыгрывание отрабатываемых предметов одежды с использованием приемов ролевой терапии, включающих акты кормления, одевания и других различных бытовых действий с предметами разных размеров, форм и предназначения (поделки, макраме, вязание, вышивание и т. п.).
Кинетический (динамический) праксис
Предлагается воспроизвести несколько раз подряд: кулак-кольцо (рис. 98), кулак-ладонь-ребро (К-Л-Р). Автор пробы – отечественный психиатр Н. И. Озерецкий (рис. 99). Выполнить графическую пробу – автор пробы отечественный нейропсихолог Э. Г. Симерницкая (рис. 100).
Рис. 98. Проба М. Б. Эйдиновой
Рис. 99. Проба Н. И. Озерецкого
Рис. 100. Проба Э. Г. Симерницкой
Вероятная патологическая симптоматика. Последовательность действий не удерживается; при переключении с одного действия на другое – персеверации (застревания на предыдущем действии и его многократное повторение); действие не выполняется.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии кинетической (динамической) апраксии. Наличие симптомов этой апраксии может отрицательно влиять на качество различных бытовых и профессиональных действий, а также на качество почерка. Она может стать также причиной затруднений в овладении произнесением слов в период формирования эфферентного артикуляционного праксиса.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение премоторных (заднелобных) зон левого полушария, а у детей нарушения могут быть обусловлены незрелостью проводниковых связей между премоторной и затылочно-теменной корой.
Приоритетные методы коррекции. Срисовывание различных орнаментов, обведение их, списывание слов с проговариванием, ритмизированное произнесение слов, заучивание простых стихотворений, воспроизведение разных ритмов по заданному образцу и т. п.
Предлагается воспроизвести несколько раз подряд пробу кулак-ладонь (рис. 101).
Рис. 101. Проба на реципрокный праксис Н. И. Озерецкого
Вероятная патологическая симптоматика. Действия рук не синхронны (смена кулак-ладонь происходит не одновременно, а поочередно).
Диагностическое и топическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии кинетической (динамической) апраксии. Проба может свидетельствовать о недостаточной гармонизации во взаимоотношениях полушарий мозга (чаще при левшестве). Такой дефицит полушарных взаимоотношений может осложнить некоторые виды действий, требующих реципрокного взаимодействия половин тела.
Приоритетные методы коррекции. Применяются меры по выработке реципрокных координаций в общей двигательной сфере: ходьба, бег, велосипед, танец, барабан, ксилофон, логоритмика, интерактивный метроном и т. п.
Оральный и артикуляционный праксис
Проба проводится при отсутствии параличей и парезов мышц артикуляционных органов. Оральная апраксия впервые была описана Н. Jackson.
Дается задание воспроизвести ряд оральных поз (подуть, поцокать, пощелкать, посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно и т. д.): а) по оптическому образцу; б) при экранировании рта, демонстрирующего позы; в) по словесному заданию.
Вероятная патологическая симптоматика. Действия не координированы; выявляются замены действия одного орального органа на другой.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии оральной апраксии. Нарушения орального праксиса могут выступать также в качестве причины затруднений различных действий, требующих задействования оральной сферы, в частности выдувание чего-нибудь (например, надуть шарик), овладение вокальной техникой и пр. В рамках речевого развития наличие оральной апраксии может препятствовать своевременному овладению звукопроизношением, хотя вероятность компенсации нарушений орального праксиса достаточно велика за счет смысловых и оптических опор.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение нижнетеменных зон левого полушария, у детей может возникать из-за недостаточной зрелости примитивных (младенческих) рефлексов, относящихся к оральной зоне (сосательный, хоботковый, глоточный).
Приоритетные методы коррекции. Стимуляция двигательных актов в оральной сфере. Перевод реальных действий на уровень осмысления: дутье на что-либо горячее, надувание воздушного шарика, выдувание мыльных пузырей, «слизывание» с губ пищи и прочее.
Задание 1. Проверяется способность к воспроизведению звукоподражательных слов, например: как лает собака, как мычит корова, как кудахчет курица и т. п.
Задание 2. Предлагается повторить отдельные звуки речи и слоги по слуховому образцу и со зрительной опорой.
Вероятная патологическая симптоматика. Действия не координированы; выявляется неточность и замена места и способа воспроизведения артикулем; возможно воспроизведение только со зрительной опорой.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии афферентной артикуляционной апраксии. Она препятствует овладению произнесением слов. Неспособность к звукоподражаниям и повторению отдельных звуков речи и слогов может свидетельствовать также о наличии речевой слуховой агнозии. На этой основе, в случае грубой афферентной артикуляционной апраксии, может развиться апраксическая (афферентная) алалия.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение нижнетеменных зон, у детей может возникать при незрелости проводниковых связей между вторичной височной и теменной корой левого полушария.
Приоритетные методы коррекции. Выработка способности детей воспроизводить различные по интонационной и тембровой окраске звукоподражательные слова («ав-ав» и др.). Прослушивание отрабатываемых звукоподражательных слов в музыкальном оформлении. Стимуляция воспроизведения отдельных артикулем и слогов по слуху. В отдельных случаях, когда ребенок оказывается неспособным «артикулировать» по слуху, может возникнуть необходимость прибегнуть к постановке звуков речи с использованием оптико-тактильного логопедического метода.
Пробы по повторению слов проводятся при отсутствии слуховой агнозии.
Проверяется способность к «артикулированию» слов, различающихся по степени сложности слого-ритмической структуры (следуя порядку типов слоговой структуры слов по А. К. Марковой). Стимулы предъявляются в произвольном порядке. Дается задание произносить слова по слогам, ритмизированно.
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность произносить слова при способности к произнесению отдельных звуков речи, слогов и звукоподражаний. Имеются поиски артикулем, замен одних артикулем, составляющих слово, другими, пропуски артикулем и слогов, недоговаривание слов. Деление на слоги по случайному принципу. Деление на однотипные слоги по формальному, а не ритмическому принципу. Вставка гласных в местах стечения согласных, благодаря чему возникают псевдослоги.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии эфферентной артикуляционной апраксии. Такое нарушение у детей препятствует нормальному развитию устной речи. Тест способен также выявить наличие у ребенка дизритмии, которая осложняет овладение словом как звукорядом и, следовательно, его произнесением вслух. В случае грубой степени выраженности эфферентного артикуляционного праксиса может развиться апраксическая (эфферентная) алалия.
Дизритмия, характерная для данного нарушения, у ряда детей может привести к запинкам в речи, которые расцениваются как органическое или неврозоподобное заикание. В зарубежной литературе в этих случаях употребляются термины клатеринг и полтерн (бессудорожные запинания).
У взрослых больных устная речь грубо нарушается, но это может не влиять на другие стороны речи (понимание, чтение и письмо). Такое нарушение иногда обозначается в литературе как корковая дизартрия или изолированная артикуляционная апраксия.
Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение вторичной коры заднелобных (премоторных) отделов левого полушария, а у детей данный вид апраксии выступает при незрелости проводниковых связей между височной и премоторной корой. Дизритмия у детей возникает при незрелости подкорковых систем и их связей с корой мозга. Значима также несформированность или индивидуальный профиль межполушарных взаимодействий.
Приоритетные методы коррекции. Интенсивная стимуляция ритмического чувства в целом (интерактивный метроном, чтение стихов при отслеживании движений маятника часов). Движения под ритмическую музыку (маршевую, плясовую). Предъявление на слух слов разной слоговой структуры в разных видах речевой деятельности. Подключение компенсаторных графических и схематических опор для вынесения на внешний план длины и слоговой структуры слов. Работа по оживлению чувства ритма для ориентации ребенка в слого-ритмических моделях звучащих слов.
Глава 7. Диагностика состояния неречевых символических функций
Невербальное мышление
В психологической практике этому разделу диагностики придается большое значение, ее методы и приемы описаны в диагностических системах, посвященных раннему возрасту детей (Бине, Гезелл, Бейли и др.). В случае подозрения на развитие деменции эти задания могут предъявляться взрослым.
Проверяется способность создать сюжетную игровую ситуацию. Для этого ребенку предоставляются игрушки и предлагается поиграть ими. Проба актуальна для детей от 2,5–3 лет.
Вероятная патологическая симптоматика. Отсутствие интереса к предложенным игрушкам. Бездумное манипулирование игрушками. Неспособность включиться в сюжет, предложенный обследующим.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест в возрасте 2,5–3 лет свидетельствует о несформированности наглядно-действенного мышления, а следовательно – о задержке когнитивного развития в целом.
Топическое значение теста. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей между различными отделами мозга и, прежде всего, связей, ведущих в лобную долю. Отрицательное значение имеет также неактивность функционирования зеркальных нейронов.
Приоритетные методы коррекции. Наглядная и эмоционально окрашенная демонстрация ребенку способов сюжетного и особенно причинно-следственного взаимодействия игрушек, бытовых предметов и конкретных действий людей. Постоянное вовлечение ребенка в прогнозирование возможных действий по ходу игры.
Предъявляются доски Сегена (соответственно возрасту ребенка). Ребенок должен заполнить доску, соотнеся форму фигурок с прорезями в доске (рис. 102).
Рис. 102. Простая доска Сегена
Вероятная патологическая симптоматика. Отсутствие попыток определить сходство контуров фигурки с контурами отверстий на доске. Действия ребенка «методом проб и ошибок». Постепенный переход от «метода проб и ошибок» к правильному выполнению заданий.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о несформированности конструктивно-пространственного мышления. Оно является базисным для обучения самым разным предметам в школе, а в рамках речевой функции – овладению грамматикой.
Топическое значение теста. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей преимущественно между лобными и теменными долями полушарий мозга.
Приоритетные методы коррекции. Концентрация внимания ребенка на форме разных предметов – бытовых, игрушек, картинных изображений. Использование жестов для демонстрации ребенку форм и размеров предметов (круглый, длинный, большой, маленький и т. п.). Показ ребенку способа действий по соответствию формы фигурок и отверстий. Постоянное поощрение (наигранное удивление, радость) от соответствия действий ребенка заданию.
Ребенку предъявляются простые предметные картинки, где один и тот же предмет (одушевленный и неодушевленный) изображен по-разному (размер, цвет, стиль рисунка), но присутствуют все дифференциально значимые детали, по которым предмет опознается и отличается от других предметов. Изображения объекта даются вперемешку с изображениями других. Ребенок должен выбрать заданный объект во всех вариантах его изображения («всех заек», «всех кошек» и т. п.).
Ребенку дается задание нарисовать предметы, например солнышко, дом, дорожку, стол, дерево, любимую игрушку, машину, человечка.
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность узнать одни и те же предметы, изображенные в разных стилях, из-за отсутствия внимания к дифференциальным деталям изображений. Неспособность нарисовать опознаваемый образ предмета. Отсутствие в рисунке дифференциальных (маркерных) для данного предмета деталей. Присутствие в рисунке деталей, принадлежащих другому образу.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест 3 свидетельствует о несформированности функции предметных обобщений (при отсутствии зрительной агнозии). Неспособность нарисовать предмет «от себя» является показателем не только трудностей обобщения «готовых» изображений, но и несформированности внутренних, собственных представлений ребенка об обобщенном оптическом образе предмета. Эти расстройства препятствуют овладению фонематическим строем языка, поскольку слова, состоящие из фонем, обозначают не конкретные, а обобщенные образы предметов.
Топическое значение теста. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей, соединяющих затылочную (зрительную) область и внелобные зоны разных модальностей с лобными долями мозга.
Приоритетные методы коррекции. Анализ зрительных образов предметов с выделением дифференциальных (маркерных) деталей. Выявление различий («Найди отличия») между изображениями предметов с уточнением их параметров (цвет, размер, форма и т. д.). Последовательное соединение слова, обозначающего объект, с каждым вариантом его изображения. Срисовывание предметов с анализом деталей изображения.
Тесты разработаны Бине-Томсоном, затем они стали широко использоваться, в частности, в диагностической батарее Векслера. Ребенку дается задание распределить карточки по категориям. Используются фрагменты стандартного теста «Предметная классификация» (набор предметных картинок, относящихся к разным категориям) и тесты для исключения 4-го лишнего (рис. 103, 104).
Рис. 103. Предметная классификация – распределение предметов по заданным категориям (Бине-Томсон)
Рис. 104. Методика «Исключение 4-го лишнего» (Бине-Томсон)
Вероятная патологическая симптоматика. В рамках «Предметной классификации»: а) группировка картинок на основе ситуативной связи предметов, а не отнесенности к одной категории; б) неспособность сортировки картинок в соответствии с масштабом «классификации» (разделить картинки на животных и людей) или же в пробе «4-й лишний»: неспособность исключить «лишний» предмет, ошибочное исключение «лишнего» предмета, неспособность объяснить причину исключения предмета.
Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о несформированности категориального мышления. Это препятствует накоплению у ребенка словаря, который должен храниться в вербальной памяти в систематизированном виде. Система, которая упорядочивает словарь, должна отражать сложившиеся у людей объективные представления о категориях предметов. В будущем нарушения категориального мышления могут явиться причиной снижения вербальной памяти.
Топическое значение тестов. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей между лобной долей и другими зонами мозга разных модальностей.
Приоритетные методы коррекции. Развитие базисных (простейших) количественно-пространственных и временны́х когнитивных представлений. Обучение предметной классификации (от «крупного» деления предметов ко все более мелкому: «Сложи в одну кучку всех животных, а в другую – всех людей», затем: «Отложи в одну сторону всех диких животных, а в другую – всех домашних» и т. п.); сопоставление предметов по смысловым признакам, извлечение различий и сходства между ними (например: «Сравни, чем отличается табуретка от стула; чем отличается куст от дерева» и т. п.).
Глава 8. Количественно-пространственно-временные представления
Предъявляются картинки с изображением разного числа одних и тех же объектов и спрашивают: «Где один… где много…? Где больше, где меньше? Сосчитай, сколько здесь… и сколько здесь…» (рис. 105).
Рис. 105. Тест для обследования состояния количественных представлений (Визель-Клевцова)
Детям начиная с 5 лет дается задание найти заданное число предметов (рис. 106).
Рис. 106. Тест для обследования состояния понимания значения числа (Визель-Клевцова)
Детям начиная с 4,5–5 лет предлагается следующий тест, содержащий задание соотнести представление о реальном размере предмета с условным изображением его размера на картинке (рис. 107). Ребенка спрашивают: «Кто здесь маленький, а кто большой?»
Рис. 107. Тест для обследования состояния символических представлений о размере предметов (Визель-Клевцова)
Предлагаются картинки и даются задание: показать картинку, на которой колобок находится на коробке, над коробкой, перед коробкой и т. д. (рис. 108).
Рис. 108. Тест на понимание пространственных категорий (взаимоотношения предметов в пространстве)
Предъявляются: картинки с изображением двух детей, стоящих на разном расстоянии, например, от елки. Вопрос формулируется следующим образом: «Покажи, кто стоит ближе к дереву, кто дальше?», «Покажи, где летит высоко, где низко?» (Рис. 109.)
Рис. 109. Тест на понимание пространственных категорий – «приближенность-отдаленность предметов»
Предъявляется начиная с 8–9 лет. Испытуемого сначала просят срисовать изображение, а потом нарисовать его по памяти (рис. 110).
Рис. 110. Фигуры Тейлора и Рея-Остеррица
Предъявляются картинки с изображением, например, старика и младенца; цветов свежих и увядших (рис. 111). Ребенку задается вопрос: «Кто живет на свете давно, а кто недавно родился?» Или: «Какие цветы стоят в вазе давно, а какие поставили только что?»
Рис. 111. Тест на понимание простых временных категорий – «давно-недавно» (Визель-Клевцова)
Предъявляются картинки, на которых времена года изображены не по порядку (рис. 112). Дается задание расположить картинки по порядку в соответствии со сменой времен года.
Рис. 112. Тест на понимание простых временных последовательностей
Предъявляются следующие картинки и дается задание показать, на каких часах обозначено названное время: покажи где: 8 часов; 6 часов 15 минут; половина четвертого; без 15 минут 2 часа (рис. 113).
Рис. 113. Тест на определение времени по немым часам
Комментарий к тестам 1–8
Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о несформированности количественно-пространственно-временных и конструктивных представлений об объектах окружающего мира и их взаимоотношениях. Нарушение этих функций может препятствовать в дальнейшем обучению: 1) арифметическому счету и другим математическим действиям; 2) пониманию внекорневых морфем слов с пространственно-количественным значением. У взрослых больных эти нарушения нередко присутствуют в составе синдрома морфологической (семантической) афазии или в рамках возрастных и других деменций. Они могут также выступать изолированно, не влияя на языковую способность.
Нарушения конструктивно-пространственных представлений (фигуры Тейлора и Рея-Остеррица) свидетельствуют о несформированности стратегии восприятия пространства (от целого к деталям), что может осложнить обучение в школе по предметам, требующим применения операций симультанного синтеза, а также включение аналитико-синтетических механизмов мышления – в невербальной деятельности и вербальной (развернутая связная речь).
Топическое значение тестов. Наиболее вероятным мозговым механизмом обследуемых функций у детей выступает незрелость проводниковых связей, соединяющих лобные доли мозга преимущественно с левой теменной долей, ответственной за количественно-пространственно-временные представления. У взрослых больных такие расстройства обусловлены поражением зоны ТРО.
Приоритетные методы коррекции. Развитие базисных (простейших) количественно-пространственных и временных когнитивных представлений: путем использования заданий аналогичных тестовым, но в большем количестве и распределенных по степени их усложнения. Отработка количественно-пространственных взаимоотношений предметов в реальной жизни. Развитие базисных представлений о временных взаимоотношениях объектов с опорой сначала на наглядно-чувственные стимулы с постепенным переходом к словесному обозначению. Тренинг в области конструктивной деятельности (кубики Кооса, конструирование), задания на поворот фигур в пространстве и др.
Глава 9. Мнестические процессы
А. Предъявляется для запоминания ряд предметных картинок (количество стимульного материала зависит от возраста обследуемого). Затем дается задание отыскать запомнившиеся картинки среди ряда других.
Б. Аналогично предъявляются карточки с цифрами, которые нужно запомнить и затем отыскать среди других цифр.
В. Предъявляется для запоминания ряд невербализуемых изображений. Затем дается задание отыскать их среди ряда других (рис. 114).
Рис. 114. Тест Бентона на запоминание невербализуемых изображений
Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты или выполнить их не с первого предъявления свидетельствует о недостаточной сформированности оперативной зрительной памяти. У детей причиной этого может быть недостаточная развитость более элемементарных уровней зрительного гнозиса. У взрослых такое нарушение может быть дебютом нейродегенеративного заболевания (например, болезни Альцгеймера).
Топическое значение тестов. Наиболее вероятным мозговым механизмом данного нарушения у детей является неполноценность функционирования различных межзональных связей, которые в обоих полушариях мозга связывают зрительную зону с другими зонами (замедление процессов миелинизации). Возможно также ослабление процессов корковой нейродинамики, что обусловлено недостаточной зрелостью глубинных структур мозга на уровне ретикулярной формации. У взрослых следует предполагать появление процессов демиелинации проводниковых систем мозга.
Приоритетные методы коррекции. Интенсивный тренинг зрительной памяти с подключением смыслового обыгрывания различных эмпирических признаков предмета (размер, цвет, форма и т. п.), а также категориальных (живое-неживое, съедобное-несъедобное и т. п.). Выработка умения видеть отличия между предметами (по форме, цвету, вкусу и т. д.), а также находить сходные признаки. Для запоминания невербализуемых фигур полезно сопоставление их с похожими по форме реальными предметами. Использование методов эйдетической (образной) памяти. Подготовка базы для развития зрительной предметной памяти, то есть выделение различных маркированных зрительных признаков и их смысловое обыгрывание.
А. Детям 3 лет дается задание повторить (из тестов Бине):
• фразу в 6–7 слогов («У нас есть котенок»; «Петя дал мне игрушку»);
• 3 ряда цифр: 6 4 1; 3 5 2; 8 3 7.
Количество запоминаемых стимулов увеличивается пропорционально показателям возраста ребенка.
Б. Дается задание повторить звуковой ряд из 3–5 гласных звуков (исключение согласных обусловлено сложностью их артикулирования и, следовательно, вероятностью артефактов). Звуковой ряд из 4 звуков предусматривает 2 попытки его повторения; ряд из 5 звуков – 3 попытки. Стимульный материал воспроизводится обследующим четко, с максимальной разборчивостью. При необходимости проводится специальная проба – запоминание слов. Учитывается способность запоминать не только сами звуки, но и их последовательность.
В. Для старших школьников и взрослых: предъявляется стандартный тест (из тестов Бине) «Запоминание 10 слов» (тест Венгера). Слова должны быть простыми и короткими, например: кот, ель, дом, игла, зима, мост, брат, конь, очки, стол.
Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о недостаточной сформированности слухоречевой памяти. В детском возрасте это препятствует овладению не только импрессивной, но и экспрессивной развернутой речью, то есть является одной из причин задержек речевого развития. Такое нарушение может препятствовать также развитию когнитивной сферы в целом. У взрослых оно – один из показателей развития нейродегенеративного процесса.
Топическое значение тестов. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает неполноценность функционирования височных долей преимущественно левого полушария. У взрослых людей данное нарушение, появившееся на фоне нормальной прежде памяти, может свидетельствовать о дебюте развития дегенеративных процессов в мозге.
Приоритетные методы коррекции. Интенсивный тренинг вербальной памяти с подключением смыслового обыгрывания значений слов, сопоставление их по длине и звуконаполнению. Использование методов эйдетической (образной) памяти. Подготовка базы для развития слухоречевой памяти, то есть прослеживание состояния низлежащих звеньев речевой функции. Стимуляция развития оперативной слухоречевой памяти: последовательное и постепенное увеличение объема воспринимаемых на слух текстов. Перестройка способа удержания речевого ряда на слух путем подключения запасных афферентаций: предметных, графических визуальных опор, а также специально обыгрываемых смысловых связей слов с их невербальными эквивалентами (образами, символами, схемами). На начальном этапе – показ рядов предметов, называние каждого из них по ходу демонстрации, а затем задание найти среди других картинок те, которые были показаны. На последующих этапах – называние рядов предметов с постепенным увеличением числа элементов и задание показать те предметы, которые были названы. Обыгрывание отрабатываемых рядов слов: каждый предмет, обозначаемый словом, дается в руки ребенку, затем детей просят встать в том порядке, в котором эти предметы будут называться психологом. Рисование или лепка предметов в порядке их называния преподавателем. Постепенно их число увеличивается с 2 до 4–5.
Запоминание двух групп по 3 слова, объединенных между собой ритмически, категориально или ситуативно; запоминание серии из 7 ситуативно связанных слов в заданном порядке с последующим объединением их в рассказ.
Глава 10. Нейродинамические процессы (Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова)
Предъявляется бланк с фигурами или буквами (соответственно возрастным параметрам), которые ребенок должен заполнить по образцу, данному в верхней части бланка (рис. 115).
Рис. 115. Тест Пьерона-Рузера на состояние нейродинамических процессов у детей
Предъявляется таблица Шульте (размер таблицы соответствует возрастным параметрам: от 3×3 до 5×5). Дается задание показать цифры по порядку как можно быстрее. Время выполнения теста фиксируется (рис. 116).
Рис. 116. Тест Шульте на состояние нейродинамических процессов
Предъявляются стандартизированные таблицы Бурдона (А) и Ландольта (Б) (рис. 117). Дается задание найти и вычеркнуть определенную букву или заданный элемент, последовательно, не пропуская ни одного.
Рис. 117. Корректурная проба Бурдона (А) и ее аналог (Б).
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность установить порядок элемента. Ошибки в выборе элемента. Замедленность действий. Нарастающая замедленность действий.
Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о недостаточной сформированности функции внимания. Ослабление процессов внимания может отрицательно влиять на когнитивное развитие ребенка в целом. Прямое следствие нарушений внимания – гиподинамия и «ошибки» в поведении. Косвенным образом нарушения внимания могут привести к поведенческой гипердинамии. Этот вариант отклонений в поведении обусловлен активизацией спонтанных процессов компенсации.
Топическое значение тестов. Наиболее вероятным мозговым механизмом выступает неполноценность взаимоотношений между «глубинными» (подкорковыми) и корковыми структурами мозга. У взрослых людей данное нарушение, появившееся на фоне нормального прежде внимания, может свидетельствовать о дебюте развития дегенеративных процессов в мозге.
Приоритетные методы коррекции. Тренинг внимания на предметном материале, событиях жизни, определении различий в сходных картинках, в играх на внимание с постепенным переходом к различному знаковому материалу. Выработка различных координаций в общей двигательной сфере (С. Годдард Блайт, А. В. Цветков). Работа с обращением к различным модально-специфическим видам деятельности (рисование, конструирование, тактильные, слуховые способы опознания предметов, предложенных в поисковых вариантах для повышения заинтересованности ребенка в деятельности).
Глава 11. Эмоции
А. Предъявляются «нелепые» смешные картинки, видеозаписи «мультиков», рассчитанные на вызов улыбки, смеха (регистрируются особенности реакций ребенка на эти стимулы).
Б. Предъявляются картинки с ранеными животными, больными людьми (гримасы боли, радости, иронии и т. п.).
В. Предъявляются смайлики с просьбой подражать увиденным гримасам.
Г. Ребенка просят обнять маму. Обращается внимание на то, охотно ли ребенок прижимается к маме или это «обнимание» носит формальный характер.
Д. Предъявляются фотографии лиц людей, на которых отражено переживание семи базовых эмоций по П. Экману – радость, удивление, печаль, гнев, страх, отвращение, презрение. Дается задание назвать эмоцию.
Вероятная патологическая симптоматика. Отсутствие каких-либо реакций на предъявленные стимулы. Неадекватные или парадоксальные эмоциональные реакции. Отсутствие сочувствия к страданиям других (животных, людей). Неспособность копировать эмоциональные позы обследующего. Невыразительность, тусклость, однообразность эмоционального поведения. Неспособность обнять маму с теплым чувством, с полным доверием.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о недостаточной сформированности эмоциональной сферы. Это может явиться причиной недостаточной самореализации в различных жизненных ситуациях. Эмоциональная «монотонность» или холодность должна быть принята также во внимание в связи с тем, что она может явиться показателем повышенной степени риска к формированию аутоподобного поведения.
Топическое значение теста. Эмоциональная бедность или холодность у детей свидетельствует о незрелости проводниковых связей между различными отделами мозга и прежде всего связей, ведущих из «глубины» мозга (в частности, из миндалины, расположенной в продолговатом мозге) в лобную долю коры. Она может являться также следствием недостаточной функциональной активности правого полушария мозга и неактивности функционирования зеркальных нейронов.
Приоритетные методы коррекции. Стимуляция эмоциональных реакций на уровне их копирования (расчет на зеркальные нейроны). «Теплый» телесный контакт с близкими людьми. Пробуждение чувства сострадания, эмпатии (театрализованные приемы). Стимуляция общения с животными с включением тактильных ощущений. Телесно-ориентированные методы взаимодействия с ребенком в рамках коррекционных занятий.
Глава 12. Калькулические (счетные) функции
Ребенка просят показать: «Чего у тебя на лице по два, на голове по два?», «Чего на твоем теле по 5?» Если ребенок показывает 5 пальцев на руке, спрашивают, а где еще (делается расчет, что нужно показать 5 пальцев на другой руке и на ногах).
Ребенка просят совершить простые арифметические действия. Обращается внимание на то, в какой степени он опирается на наглядность, на пальцы.
Диагностическое значение тестов. Тесты выявляют степень сформированности способности применить числа к явлениям реальной жизни, а также недостаточную зрелость мышления в операциях счета, это отражает степень «сообразительности» в целом. Неспособность освоить немеханические арифметические действия может явиться также показателем слабоумия.
Топическое значение тестов. Неспособность выполнить тест свидетельствует о недостаточной зрелости связей между теменными и лобными долями левого полушария мозга. У взрослых пациентов нарушения счета свидетельствуют о поражении теменных долей левого полушария мозга.
Приоритетные методы коррекции. Программированное обучение, в котором программы представляют собой серию последовательно выполняемых операций (Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление). Постепенное сокращение объема работы с обозначенными на внешнем плане частями программы. Перевод действий во внутренний план (выполнения «в уме»). Выработка представлений о том, что нужно делать (чтобы, например, опознать цифру, или назвать ее, или провести арифметическое действие) и как это сделать. Применение метода двигательного (моторного) образа цифры: письмо цифр в воздухе рукой (двигательная память, моторный образ цифры); найти цифру с закрытыми глазами. Реконструкция цифр с помощью приемов изменения графического образа цифры: дорисовывание, убирание лишних элементов и создание таким образом ряда других цифр. (Например, дается цифра 3 и ряд элементов – полукруги, круги, палочки и др.) Дополнение заданной цифры – сначала до любой, а позже – до определенной, заданной.
Работа, рассчитанная на привлечение конструктивной деятельности, например, складывание узоров из кубиков Кооса, складывание куба Линка, а также рисование, работа над пониманием «правого» и «левого», над способностью тонкого зрительного анализа восприятия предметов и различных геометрических форм. Игры в «цифровое лото» с ощупыванием.
Прием вертикального (Пылаева Н. М., Ахутина Т. В. Школа внимания: дидактический материал, методика развития и коррекции внимания у детей 5–7 лет), а не горизонтального расположения цифр для подключения спонтанных компенсаторных подкреплений со стороны правого полушария мозга, для которого приоритетно вертикальное пространство, а также в расчете на активизацию реципрокных координаций между полушариями мозга.
Глава 13. Диагностика состояния речевой функции
Уровень тонуса речевых мышц (стволовый)
Даются задания совершать различные движения губами и языком, а также удерживать исполняемые позы в течение определенного времени.
Вероятная патологическая симптоматика и диагностическое значение теста. Недостаточная подвижность, переключаемость, гибкость, эластичность, утомляемость и неточность движений мышц артикуляционного аппарата. Наличие вялого пареза мышц свидетельствует о наличии бульбарной дизартрии, а повышенного тонуса мышц (спастический парез) – о наличии псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах дизартрии – неразборчивость, смазанность речи, искажения звукопроизношения.
Данный тест направлен на выявление органических вариантов дисфоний.
1. Дается задание протяжно произнести гласные звуки разного подъема (степень приподнятости той или иной части языка при образовании гласных звуков): а, и, у, ы и др. Просят также пропеть знакомую песенку. Для уточнения того, имеет ли воздушная струя ротовое направление, во время выполнения теста можно подставить зеркальце к носу: если оно запотеет, констатируется утечка воздушной струи в носовую полость.
2. Дается задание повторить предложения с разной интонацией (повествовательной, вопросительной, восклицательной); выразительно прочитать стихотворение.
Вероятная патологическая симптоматика и диагностическое значение теста. Тест выявляет состояние мышц гортани и связок голосового аппарата: силы, модулированности голоса по высоте, а также наличие/отсутствие назализации. Неспособность выполнить тест из-за повышенного тонуса голосовых мышц указывает на симптомы гипертонусной дисфонии, а неспособность выполнить его из-за пониженного тонуса голосовых мышц указывает на симптомы гипотонусной дисфонии. Они могут выступать как самостоятельные нарушения, так и в составе соответствующих дизартрий. Присутствие назального оттенка голоса свидетельствует о недостаточной подвижности нёбной занавески (из-за гипотонусного или гипертонусного состояния). Осиплость голоса может быть свидетельством повреждения непосредственно голосовых связок (полипы, опухлости, отеки и пр.).
Дается задание сдуть с ладони маленький кусочек ватки. Просят надуть мыльный пузырь, подудеть в дудку или посвистеть в свисток.
Вероятная патологическая симптоматика и диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о патологическом состоянии дыхательных мышц и об искажении в направленности воздушной струи, то есть об утечке воздушной струи в нос. Неспособность выполнить тест из-за малого объема воздуха в разных отделах дыхательного аппарата свидетельствует о снижении или повышении тонуса мышц дыхательного аппарата. Они могут выступать как результат соматического заболевания, так и в составе соответствующих дизартрий.
Топическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует об органическом поражении стволовых структур мозга (соответствующих ядер черепно-мозговых нервов).
Приоритетные методы коррекции. Логопедический массаж и логопедическая гимнастика, дифференцированные в соответствии с формой дизартрии (повышение или снижение тонуса мышц речевого аппарата). Использование метода «проприоцептивного нервно-мышечного облегчения» д-ра Г. Кабата (для логопедических целей модификация этого метода выполнена И. И. Панченко). Постоянное пополнение уровня осведомленности ребенка.
Координационный уровень речевой функции (подкорковый)
Учитывается состояние координаций в общей двигательной сфере.
Дается задание, требующее развернутого высказывания: рассказать историю, пересказать содержание любимого мультфильма, книжки.
Дается задание прочитать стихотворение или считалку.
Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о наличии темпово-ритмических расстройств речи – брадилалии, тахилалии; интонационных расстройств (монотонность, невыразительность голоса); кинетических расстройств в виде речевых гипер– и гипокинезов; тактических расстройств – речевых атаксий; ритмических расстройств – искажения слого-ритмической структуры слов.
Топическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует об органическом поражении подкорковых базальных ядер и связей между ними, а также мозжечка.
Приоритетные методы коррекции. Нормализация эмоционального реагирования пациентов, особенно с гиперкинезами в общей двигательной и речевой сферах. Выработка двигательных координаций и их ритмической основы (приемы логопедической ритмики: Власова Н. А., Гринер В. А., Волкова Г. А.). Использование элементов психодрамы: введение в образ (персонаж сказки или животное) для перевода движений на непроизвольный эмоционально окрашенный уровень.
Включение в комплекс коррекционной работы телесно-ориентированных методик, направленных на выработку темпово-ритмических и координационных параметров в общей двигательной сфере и речи.
Глава 14. Символический (языковой) уровень речевой функции
Гностический и праксический уровень мозговой организации речи включен в описание методов диагностики состояния гностических и праксических функций (см. выше).
Понимание слов
Предъявляются на слух слова и дается задание показать соответствующий реальный предмет или картинку.
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность показать нужные предметы или их изображения по воспринятому на слух слову («отчуждение смысла слова»). Ошибки в показе предмета.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о нарушении импрессивной стороны речи вследствие недостаточной сформированности или нарушения ее основного механизма – фонематического слуха (ФнСл). Неспособность найти предмет по слову – результат осложнений в приобретении интегративного единства, составленного образом предмета и словом (дети), или же его распада (взрослые). Такое нарушение у детей препятствует овладению всеми остальными средствами языка, необходимыми для выражения мысли в речи.
Топическое значение тестов. Неспособность выполнить тест детьми с наибольшей вероятностью свидетельствует о неполноценности проводниковых связей между преимущественно третичной височной и зрительной корой. У взрослых отчуждение смысла слова – результат поражения третичной коры левого полушария.
Приоритетные методы коррекции. Выработка обобщенных образов предмета. Соединение слова и обобщенного образа предмета путем подключения разнообразных анализаторных опор (сенсорная интеграция) и приемов смыслового «обыгрывания» слов в различных смысловых контекстах (подробнее см. в работах В. В. Оппель, В. М. Когана, Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова, Т. Г. Визель).
Предъявляют слова с дискретными по звучанию и оппозиционными (максимально близкими по звучанию) фонемами и просят показать обозначаемые ими предметы на картинках или же объяснить смысл этих слов. Дается также задание повторить услышанные пары слов.
Примеры пар слов с дискретными фонемами: рак-лак, боль-соль; баба-жаба; примеры пар слов с оппозиционными фонемами: бочка-почка рад-ряд, угол-уголь и т. п.
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность понять предъявляемые с пары слов; неспособность различать на слух слова с дискретными фонемами; неспособность различать на слух слова с оппозиционными фонемами; замены одних слов и фонем другими при попытках повторения.
Диагностическое значение теста. Тест выявляет состояние фонематического слуха (ФнСл). Неполноценность фонематического слуха у взрослых приводит к развитию фонологической (сенсорной) афазии, у детей она обусловливает системные трудности овладения языковыми операциями в целом (пониманием слов, употреблением слов в устной речи, овладением их чтением и письмом). Нарушения ФнСл у детей приводят также к осложнениям в овладении другими средствами языка, надстраивающимися над базисной для всей речевой функции фонологической системой языка.
Топическое значение теста то же, что и для теста 1.
Приоритетные методы коррекции. Для детей: формирование представления о классе предмета (классовая отнесенность предмета), идентификация его разных картинных стилизаций. Для взрослых: «возвратное» соединение предметов или их картинных изображений и слов, их обозначающих. Подключение дополнительных тактильных и других анализаторных опор.
Называние предметов
Проба не направлена на выявление произносительных трудностей, ее целью является выявление объема активного слова, хранящегося в памяти.
Даются задания называть предъявляемые реальные предметы или их картинные изображения, части тела, цвета, пальцы.
Вероятная патологическая симптоматика. Забывание названия предмета, части тела, пальца, цвета; вербальные парафазии на основе смешения зрительного образа одного предмета с другим, сходным по внешнему виду («сковорода» – «шляпа»); называние предмета словом из другой категориальной группы («ложка» – «совок»); называние предмета на основе какой-либо из ассоциативных связей, входящих в его семантическое поле («подушка» – «сон»). Ошибки при назывании предметов, например, вербальные парафазии на основе звукового сходства слов-названий (стол – слон), искажение звуковой структуры слова и т. п. являются специфичными для других форм афазии, в частности для фонологической (сенсорной).
Предлагаются три слова. Между первым и вторым словами имеется определенная связь. После третьего слова – прочерк. Из пяти предложенных к заданию версий ответов нужно выбрать такое слово, которое можно связать с третьим тем же способом, что и два первых.
Например:
Вероятная патологическая симптоматика. Перебор слов наугад, без учета заданной смысловой связи; выбор слова из числа предложенных вне учета существенной смысловой связи, обозначенной в исходной паре слов.
Предлагается объяснить, что означают слова, например корабль, самолет, яблоко, кошка и т. п. При оценке качества ответа или учитывается категориальная отнесенность слова, или его толкование дается исключительно по функциональному назначению. (Например, корабль – «это водный транспорт, или предмет, который плавает по воде» (категориальный ответ!) или «он плавает, на нем плавают» (некатегориальный ответ!))
Вероятная патологическая симптоматика. Полная неспособность объяснить значение слова; описание предмета, который обозначает слово по его внешним признакам (большой, треугольный, длинный и пр.); толкование слова с выделением его функционального семантического признака в качестве главного.
Диагностическое значение тестов 1–3. Тесты выявляют вербальный дефицит, препятствующий у детей развитию связной речи, а у взрослых – бедность речи в целом. Согласно нейролингвистической классификации, неспособность детьми называть предметы при способности понимать слова обусловливает наличие языковой лексической алалии, а у взрослых больных – лексической (амнестической) афазии.
Топическое значение тестов. У взрослых больных трудности в назывании предметов – результат поражения височно-затылочной коры (по данным Е. П. Кок). Неспособность выполнить тест детьми свидетельствует о неполноценности проводниковых связей между преимущественно третичной корой задневисочной области и пограничной с ней зрительной корой.
Приоритетные методы коррекции. Выработка базисных представлений о категориальной отнесенности предмета (предметная классификация). Группировка картинок в соответствии с заданным масштабом классификации предметов, выполнение задания по исключению «4-го лишнего» и т. п. Отработка семантики слов, представленной набором эмпирических и категориальных признаков со смысловым обыгрыванием этих признаков последовательно – «путем введения в различные смысловые контексты». Уточнение звукового состава слов для облегчения вспоминания их звукового образа.
Словообразование и словоизменение
Детям старше 5 лет и взрослым предъявляется образец задания по образованию множественного числа (стол – столы), а затем по аналогии с этим предлагается образовать множественное число существительных самостоятельно:
Окно – … дерево – … человек – … мешок – … ребенок – … картина – … мышь – …
Предъявляются картинки с изображением разных пространственных ситуаций. Предлагается ответить на вопрос по картинке, например: «Где сидит кошка?» (на стуле, под стулом и т. д.).
Предъявляются картинки с разными пространственными ситуациями. Дается задание показать схему, на которой изображена птичка в клетке, над клеткой и т. п. Задаются вопросы: «Где лежит мяч?», «Куда катится мяч?», «Откуда падает мяч?» и т. п.
Предъявляются речевые конструкции с пропущенными приставками. Дается задание заполнить пропуски.
«К нам …ехали гости. Наконец, мы …ехали из этого дома. Нам удалось …ехать эту яму. Как же …ехать на ту сторону реки?»
Вероятная патологическая симптоматика (тесты 1–4). Непонимание некорневых морфем; смешение предлогов и приставок на основе их близости или противопоставленности по значению. Пропуск предлога; употребление слова, состоящего только из коренной морфемы; замена предлогов или приставок наречиями с пространственным значением или морфемами, не соответствующими заданной пространственной ситуации.
Диагностическое значение тестов. Тесты выявляют недостаточность владения морфологической системой языка, то есть наличие языковой морфологической алалии. Затруднения в выполнении невербальных тестов, содержащих задания по выявлению состояния, базисной части морфологического кода языка, свидетельствуют о недостаточной сформированности количественно-пространственно-временных представлений. Они и являются важной причиной трудностей овладения словообразовательными и словоизменительными средствами языка в том случае, если понимание слов и называние предметов доступно.
Приоритетные методы коррекции. Развитие (дети) или восстановление (взрослые) конструктивно-пространственно-временного мышления с привлечением наглядных чувственных опор и постепенным переходом к вербализации пространственных ситуаций.
Предъявляются вопросы в форме логико-грамматических оборотов речевых конструкций (ЛГК) разных типов и предлагается ответить на них.
Инвертированные: ВАНЯ УДАРИЛ ПЕТЮ. Кому больно?
Сравнительные: СВЕТА СТАРШЕ НАТАШИ. Кто моложе?
Родительного атрибутивного падежа: Покажи, где МАМИНА ДОЧКА, а где ДОЧКИНА МАМА?
Возвратные: 1) ЗЕМЛЯ ОСВЕЩАЕТСЯ СОЛНЦЕМ; 2) СОЛНЦЕ ОСВЕЩАЕТСЯ ЗЕМЛЕЙ. Какое из двух предложений правильное – первое или второе?
Диагностическое значение теста. Трудности понимания логико-грамматических конструкций являются показателем недостаточной сформированности сложных форм пространственного и квазипространственного мышления. Неспособность понять ЛГК при способности к пониманию и употреблению морфологических средств языка в других менее сложных вербально-контекстных условиях свидетельствует о том, что нарушения морфологического кода языка носят не грубый характер. В этих случаях, согласно нейролингвистической классификации, констатируется наличие негрубой морфологической алалии или афазии, которая традиционно обозначается как семантическая (открытая Хэдом).
Приоритетные методы коррекции. Формирование: 1) способности к пониманию морфологических средств языка в целом; 2) операций словообразования и словоизменения с введением в ЛГК слов, обеспечивающих смысловую избыточность (например, вместо письмо подруги и письмо подруге, предъявить конструкции письмо ОТ МОЕЙ подруги или письмо К МОЕЙ подруге.
Фразовая речь
Предлагается серия проб, предусматривающая ответы на следующие ситуативные вопросы, предъявляемые на слух.
Для детей 2,5–3,5 лет: «Как тебя зовут? Какую игрушку тебе дать?»
Для детей старше 3,5 и до 5 лет: «Как зовут твою маму? Какие у тебя есть игрушки?»
Для детей старше 5 лет: «Сколько тебе лет? Что ты сегодня ел (ела)? У тебя есть друзья? Как их зовут? Кто у тебя был в гостях на дне рождения? Что вы делали? Какой у тебя любимый мультик, расскажи, о чем он? На чем ты приехал (а) сюда? Ты любишь сказки? Какую сказку ты помнишь?»
Для взрослых: стандартные вопросы по проверке способности ориентироваться в собственной личности, месте и времени ситуации общения.
Вероятная патологическая симптоматика. Нежелание вступать в диалог. Редуцированные ответы. Бедность словаря. Аграмматичные ответы. Снижение степени речевой активности. Невыразительность просодической стороны речи. Малый объем компенсаторных (заместительных) средств коммуникации – жестов, мимики, попыток письменного общения.
Диагностическое значение теста. Неспособность вести диалог соответственно правилам грамматического и синтаксического структурирования – показатель грубой недостаточной сформированности синтаксического кода языка. По нейролингвистической классификации, у детей констатируется синтаксическая алалия, а у взрослых больных – наличие синтаксической (динамической) афазии. Данное нарушение может отражать и неполноценность функции программирования не только в вербальной сфере.
Приоритетные методы коррекции. Стимуляция к диалогической речи в наиболее значимых для ребенка ситуациях общения, акцентирование его внимания на типовых для каждой из них оборотах речи, многократное возвращение к ним с целью автоматизации.
Тест выполняется с 4 лет.
Предъявляются сюжетные картинки, рассчитанные на продуцирование фраз разной степени смысловой и грамматической сложности: картинки с одним и тем же субъектом, совершающим разные действия: мальчик идет, мальчик сидит, мальчик спит, мальчик читает, мальчик рисует и т. п.; картинки с разными субъектами, совершающими разные действия: мальчик бежит, девочка прыгает, мама варит обед и т. п.; картинки, требующие построения субъект-объектных отношений: кошка лакает молоко, рабочий строит дом, девочка расчесывает волосы расческой и т. п.
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность построить: а) простую фразу (предикат-субъект), замена ее отдельными, не связанными грамматически словами; б) развернутую фразу, требующую совершения грамматических трансформаций (трудности распределения ролей между действующими субъектом и объектом).
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии синтаксической алалии (дети) или афазии (взрослые), которая обусловлена (при способности понимать слова, называть предметы и улавливать искажения словоформ) недостаточной сформированностью собственно синтаксической способности. Одновременно бедность и искаженность фразовой речи способна выявить недостаточность одного из видов нарушений вербально-логического мышления.
Топическое значение теста. У детей тест выявляет состояние степени зрелости связей между заднелобной третичной корой левого полушария и третичными полями височной доли этого полушария. У взрослых тест выявляет непосредственно недостаточность функционирования заднелобной третичной коры левого полушария.
Приоритетные методы коррекции. Методы, позволяющие «высветить» предикат как порождающий центр фразы. Вынесение наружу смысловых связей между членами предложения (рис. 118). Введение разнообразных наглядных опор для облегчения понимания смысловых связей между членами предложения с постепенным их сворачиванием в расчете на перенесение этих опор во внутренний речевой план (методика Л. С. Цветковой (1972)). Стимуляция «чувства языка» на слух: произнесение фраз с выделением голосом предиката.
Рис. 118. Алгоритм порождения фразы
Предъявляется серия сюжетных картинок (не по порядку). Дается задание разложить их так, чтобы получился рассказ. Для взрослых пациентов сюжетные картинки часто заимствуются из книг X. Бидструпа, а для детей – преимущественно из книг для детей Н. Радлова.
Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность выложить по порядку картинки, представляющие собой звенья какого-либо сюжета; выкладывание картинок в случайном порядке; неспособность определить начальное, кульминационное, финальное звено сюжета и т. п.; потеря сюжетной линии при дальнейшем изложении рассказа.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о задержке психоречевого развития. Как правило, оно отражает наличие трудностей оперирования невербальными стимулами, требующими выполнения операций последовательно-логического мышления, а следовательно, сформированности функции программирования. Это объясняет осложнения в освоении связной, синтаксически оформленной речи детьми, у которых диагностируется наличие по нейролингвистической классификации синтаксической алалии. Дети с такой формой алалии не способны к нормативному освоению разных учебных предметов в школе. Взрослым ставится диагноз синтаксическая (динамическая) афазия.
Топическое значение теста. Неспособность выполнить тест выявляет недостаточную зрелость связей между заднелобной третичной корой левого полушария и третичными полями височной доли этого полушария. У взрослых выявляет неполноценность функционирования заднелобной третичной коры левого полушария.
Приоритетные методы коррекции. Развитие планирующей (программирующей) функции мышления в разных видах деятельности: выполнение бытовых действий по алгоритмам, отражающим последовательность входящих в них операций; фиксация внимания на последовательности операций, в которых последующее действие зависит от предыдущего, например, порядок действий при мытье рук; задание выложить картинки, отражающие стадии вегетации растения (семя-росток-цветение-созревание-плод). Пересказ текстов по совместно составляемым планам. Обыгрывание предикативного звена высказывания по функциональным признакам объектов, с постепенным разворачиванием каждого из них в виде последовательных фраз, составляющих сюжет. Раскладывание по порядку сюжетных картинок.
Письменная речь
Обследование рассчитано на детей младшего школьного возраста, обучавшихся чтению в школе.
Предъявляются буквы, слоги и слова разной степени сложности, а также предложения. Даются задания показать предъявленные на слух буквы, слова и предложения и прочитать их.
Вероятная патологическая симптоматика. Нарушения оптического опознания букв; окуломоторные дефекты (перескакивание взора с одного фрагмента на другой); нарушения звуко-буквенного и слогового анализа состава слов, регуляторные нарушения вследствие нестойкости внимания к последовательности элементов текста; семантические дефекты, проявляющиеся в трудностях понимания читаемого (механическое чтение); нарушение беглости чтения по причине нарушений симультанного (одномоментного) буквенного гнозиса.
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест выявляет оптическую и окуломоторную дислексии, а также осложнения в деятельности чтения и письма нейродинамического характера: нарушения темповой регуляции деятельности чтения, тенденцию к механическому (неосмысленному) чтению. Неспособность перехода к беглому чтению требует уточнения индивидуального профиля полушарной асимметрии у ребенка. Неосмысленное чтение означает, что в нем отражается недоразвитие речевой функции в целом.
Топическое значение теста. Наличие оптической дислексии свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочных отделов мозга (преимущественно левого). Наличие окуломоторной дислексии с наибольшей вероятностью свидетельствует о нарушениях иннервации движений глаз со стороны глазодвигательного черепно-мозгового нерва. Регуляторные дислексии обусловлены обеднением энергетического снабжения коры мозга со стороны энергетического блока мозга.
Приоритетные методы коррекции. Методы коррекции чтения при оптических дислексиях состоят в выработке обобщенного оптического образа буквы.
Вводятся также упражнения по укреплению внимания и активизации мыслительных процессов (кубики Кооса, Линка, таблицы Шульте, корректурные пробы Бурдона и т. п.).
Предъявляется задание написать под диктовку буквы, слоги и слова разной степени сложности, а также предложения.
Вероятная патологическая симптоматика. Нарушения оптического образа буквы; окуломоторные дефекты (перескакивание с одного фрагмента тетрадного листа на другой); искажения звуко-буквенного и слогового состава слов, регуляторные нарушения вследствие нестойкости внимания к последовательности элементов текста; графомоторные дефекты (нарушение почерка вплоть до полной неразборчивости); замены, пропуски, перестановки букв, фонетическое письмо («пишу как слышу»); нарушение скорости письма по причине недоразвития фонетической и фонематической стороны речи в целом.
Диагностическое значение теста. Затруднения в выполнении теста выявляют: оптическую, окуломоторную и графомоторную дисграфии. На языковом уровне письменной речи выступают фонематические дисграфии и примыкающие к ним дисорфографии (см. выше). Дисграфии языкового уровня отражают недоразвитие речевой функции в целом.
Топическое значение теста. Наличие оптической дисграфии свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочных отделов мозга (преимущественно левого). Наличие окуломоторной дисграфии с наибольшей вероятностью свидетельствует о нарушениях иннервации движений глаз со стороны глазодвигательного ЧМН. Регуляторные дисграфии обусловлены обеднением энергетического снабжения коры мозга со стороны подкорковых структур. Наличие языковых дисграфий связано в первую очередь с недостаточностью функционирования левой височной доли мозга, отвечающей за фонематическую компетенцию.
Приоритетные методы коррекции. Методы коррекции письма при оптических дисграфиях те же, что и при оптических дислексиях. Языковые дисграфии требуют доразвития фонематической стороны речи в целом.
Специальная работа по нормализации праксиса пишущей руки для преодоления графомоторных дисграфий.
Основные нарушения письменного монолога те же, что и устного, однако встречаются они значительно чаще (ввиду большей объективной психолого-лингвистической сложности монолога в сравнении с диалогом).
Диагностическое значение теста. Неспособность к письменному монологу выявляет нарушения во владении синтаксической системой языка, которые препятствуют возможности обучения в школе и интеллектуальному развитию в целом. Это выявляет также неполноценность одного из наиболее важных компонентов мышления.
Топическое значение теста. Неспособность выполнить тест при отсутствии значимых расстройств в других видах письма указывает на неполноценное функционирование лобных долей мозга, отвечающих за программируемую деятельность, в том числе и речевую.
Приоритетные методы коррекции. Развитие вербально-логического процессуального мышления в устной речи, а именно способности к построению максимально развернутых устных текстов. Опора на графические образы слов как дополнительные мнемонические средства для усвоения типовых моделей письменной речи (клише).