Глава 1. Специфика нейропсихологической коррекции
Нейропсихологическая коррекция – это система методов, возникшая на основе разработок нейропсихологии. Она предназначена для детей с самого раннего периода онтогенеза. Нейрокоррекция применяется для преодоления задержек психического развития, нарушений речи (алалии, дизартрии, дисграфии, дислексии), в комплексной работе при ДЦП, для коррекции поведения и когнитивного развития детей с СДВГ. Она также показана при таком виде дизонтогенеза, как расстройства аутистического спектра (аутизм).
Выделение нейрокоррекции в отдельный раздел, предназначенный для работы с детьми, обусловлено тем, что мозговая организация психической деятельности у детей специфична. Те функции, которые у взрослых приобретают локальный характер, у детей долгое время остаются представленными в мозге диффузно. Они осуществляются за счет его интегративной деятельности, которая активно регулируется центральным механизмом психики – лобными долями мозга. То, что взрослый человек осуществляет за счет сложившихся навыков, хранящихся в памяти, ребенок должен реализовывать в значительной степени за счет мышления. В связи с этим при обучении детей основной расчет делается на активизацию мыслительных процессов, а не на оживление навыка в памяти. Здесь важен принцип возрастного соответствия используемых методов.
Имеют свою специфику и меры по привлечению сохранных связей между областями мозга разных модальностей. Они рассчитаны на компенсацию имеющихся дефектов путем первичной сенсорной интеграции. У взрослых больных нарушенные функции уже были до заболевания ассоциативно связанными с определенными модальностями. У детей такие связи отсутствуют, их предстоит создать, что обеспечивается пластичностью детского мозга. Она состоит в том, что многие его участки не успели еще получить функциональную специализацию и имеет место высокая вероятность их взаимозаменяемости. У взрослых такое привлечение мозговых структур к решению новых задач требует больших усилий, так как они уже устойчиво специализированы. Чаще всего на них можно рассчитывать лишь как на посредников, но не как на непосредственных заменителей тех мозговых зон, что пострадали.
Использование такого преимущества детского мозга, как пластичность, рассчитано на высокий положительный эффект применения не только прямых, но и обходных методов работы. Прямые методы совпадают с теми, которые используются в общей педагогике, то есть сводятся к стандартным приемам обучения. Обходные методы состоят в привлечении в качестве основных тех анализаторов (модальностей), которые в естественном развитии являются дополнительными.
Нельзя забывать и о том, что общее состояние здоровья в целом у детей также имеет значительно более непосредственное отношение к психическому развитию, чем у взрослых. В связи с этим медицинское вмешательство в преодоление нарушений психического развития ребенка чрезвычайно важно. Имеется в виду неврологическое, психоневрологическое, терапевтическое, физиотерапевтическое и другие виды лечения. Положительную роль в достижении желаемого эффекта коррекционной работы играет участие в ней медицинских психологов, музыкальных работников и других специалистов. Очень важно также, чтобы было правильно определено, какой тип детского учреждения ребенку необходим.
Значительную роль в системе коррекционной педагогики наряду с собственно педагогическими и психологическими методами играет эрготерапия (названия происходят от понятий «работа», «занятость», «деятельность»). Эрготерапия как коррекционный метод предполагает выполнение определенных видов деятельности и соответствующих техник, для того чтобы преодолевать состояния недееспособности.
Особенно важно констатировать, что на современном этапе помощи детям с отклонениями в развитии коррекционная педагогика не может не перерасти в нейрокоррекционную педагогику. Это объясняется высоким уровнем и интенсивностью развития в настоящее время нейронаук. Практика показывает, что плодотворность «нейроподхода» к устранению нарушений психоречевого и других видов развития детей высокоэффективна. Это демонстрирует успехи в самых разных областях помощи проблемным детям, когда специалисты разных профилей, участвующие в коррекции нарушенных у ребенка видов развития, действуют комплексно и согласованно. Однако и в этом случае полный успех самых грамотных воздействий не гарантирован. Тогда на первый план выступает забота об адаптации ребенка к жизни и, соответственно, использование различных абилитационных систем. С этой целью в разных странах существуют специальные учреждения: это дома ребенка, системы социального обеспечения, школы для умственно отсталых детей, слепых, глухих, школы для тех детей, у которых процесс речевого развития не укладывается в рамки нормы.
Глава 2. Основные направления нейрокоррекции
К области нейрокоррекции следует относить те направления и методы, которые широко используются в настоящее время, независимо от времени их первоначального появления.
В середине XX столетия появился и получил широкое признание и распространение метод Гленна Домана (рис. 119).
Рис. 119. Гленн Доман (1919–2013)
Гленн До́ман – американский врач-физиотерапевт, создатель восстанавливающих методик для детей с поражениями нервной системы. На протяжении более чем 20 лет Доман искал пути помощи детям с грубыми параличами и парезами в двигательной сфере, а также детям с отставанием в когнитивном развитии, в том числе и неспособным к восприятию мира и общению. Он считал важным терапевтически воздействовать на первопричину заболевания, то есть головной мозг, а не непосредственно на тело. По существу, Доман был пионером нейропсихологического подхода к коррекции двигательных и когнитивных нарушений развития.
Метод Домана состоит в применении специальных карточек с картинным и словарным материалом, стимулирующим когнитивное развитие этих детей. Доман подчеркивал, что принципиально важно начинать коррекционную работу в первые годы жизни ребенка. Позднее методика Домана стала использоваться для обучения здоровых детей.
В 1955 году Доманом был основан некоммерческий Институт развития человеческого потенциала.
Американский эрготерапевт Джин Айрес (рис. 120) разработала теорию сенсорной интеграции. В рамках теории описаны методы и приемы, позволяющие объединять различные анализаторные системы для компенсации различных недостатков развития детей.
Рис. 120. Джин Айрес (1920–1988)
Труд Д. Айрес «Ребенок и сенсорная интеграция», вышедший в 1970 году, – результат длительного изучения детей с использованием тестов, которые были самостоятельно стандартизированы. Д. Айрес оказывала практическую помощь детям с различными сенсорными нарушениями, в том числе с дислексией и аутизмом. Идея сенсорной интеграции, лежащей, казалось бы, на поверхности, но не привлекшей к себе до Айрес должного внимания, оказалась чрезвычайно продуктивной. Джин Айрес адресует свою методику широкому кругу специалистов (психологам, нейропсихологам, логопедам, кинезиологам и др.), а также родителям.
В нашей стране метод сенсорной интеграции стал внедряться гораздо позже, чем он создан, но также является в настоящее время популярным.
Наряду с этим полезно использование метода доктора Германа Кабата (G. Kabat), который наиболее известен благодаря физиотерапевтическому методу, введенному им практику в 50-е годы прошлого столетия. Он состоит в создании условий «проприоцептивного нервно-мышечного облегчения» (ПНФ). Люди с ограниченными возможностями, считал Кабат, имеют нереализованный физический потенциал и его можно использовать, применяя прием сопротивления мышц. Он состоит в кратковременном интенсивном надавливании на паретичную мышцу и неожиданном для пациента быстром ее освобождении от нажатия. В этом случае наступает рефлекторное расслабление мышцы настолько, насколько позволяет имеющийся у пациента компенсаторный потенциал.
Воздействие на состояние когнитивных функций через моторику – идея, которую активно популяризировал и М. Фельденкрайз (рис. 121).
Рис. 121. Моше Фельденкрайз (1904–1984)
Его девиз состоял в том, что необходимо вырабатывать не гибкость тела, а гибкость ума, а средствами этого должны быть движения. В рамках своего метода М. Фельденкрайз использовал синтез древних восточных техник и собственные их модификации.
Связь коррекции двигательной сферы с ее влиянием на мозг заложена и в программу А. Г. Смолянинова «Рука – мозг» (рис. 122).
Рис. 122. Анатолий Смолянинов (1951–2016)
В число тех, кому она предназначена, входят главным образом дети с ДЦП. Методика является высоко результативной и частично нейропсихологически ориентированной. Особенно ценна в этом отношении забота Смолянинова о преодолении гипоксии мозга путем придания телу формы трапеции. Другое важное положение кинезитерапевтической методики А. Г. Смолянинова – запрет на автоматизацию любого отрабатываемого движения до тех пор, пока его алгоритм не станет нормативным. Такое указание особенно актуально в связи с частыми рекомендациями специалистов как можно больше тренировать движения детей, даже если они не достигли статуса нормы (рис. 123).
Рис. 123. Позиция тела «Трапеция» из программы А. Г. Смолянинова «Рука-мозг»
Ценной в нейрокоррекционном отношении является методика известного английского психолога Салли Годдард Блайт (рис. 124).
Рис. 124. С. Годдард Блайт
Ее уникальность состоит в том, что она основана на многолетнем опыте исследовательской и практической работы автора во многих учреждениях, в том числе и школах Великобритании, Европы, США и других стран. Годдард подробно и доступно для специалистов смежных областей описывает диагностические тесты и развивающие двигательные программы. Благодаря их применению становится возможным скорректировать остаточные признаки нейромоторной незрелости у детей и взрослых. Автор убедительно показывает, что такие признаки, как младенческие рефлексы, не устраненные вовремя, могут быть причиной многочисленных трудностей при обучении, а также тревожных и панических расстройств. Более того, нередки в этих случаях проблемы с освоением школьной программы по чтению, математике, иностранным языкам, а также недостаточная усидчивость и работоспособность. Не исключены и различные поведенческие проблемы.
В области коррекционно-психологического обучения детей в более поздний период становления детской нейропсихологии значимый интерес вызывают результаты исследований, полученных известным представителем школы Лурия Л. С. Цветковой. Наибольшее отношение к проблеме нейрокоррекции имеют ее работы, выполненные на материале детей с задержкой психического развития. По результатам исследований Цветкова подчеркивает важность степени сформированности у детей образов-представлений. По мнению автора, «…образы не существуют как факультативные образования… Они являются структурно-функциональным образованием интеллектуальной деятельности». И далее: «Несформированность предметных образов у детей с отклонениями в развитии и их нарушение у взрослых с афазией ведет… к нарушению всей интеллектуальной сферы». Таким образом, Л. С. Цветковой выявлена и аргументирована необходимость формирования у детей важнейших составляющих психоречевого развития, а именно – невербальных образов. Внук Цветковой Андрей Цветков, тоже нейропсихолог, успешно продолжает семейные традиции, занимаясь проблемами нейропсихологии, в том числе и нейрокоррекции применительно к детскому возрасту.
Разработки различных направлений нейрокоррекции выполняются и другими представителями школы Лурия. Ими описаны принципы и методы современной нейрокоррекции, создаются специальные научно-исследовательские Центры детской нейропсихологии, в частности Центр им. А. Р. Лурия, руководимый известным нейропсихологом Ж. М. Глозман. Среди источников литературы по нейропсихологии имеются и подробные аналитические комментированные информативные обзоры исследований отечественных и зарубежных исследований в данной области (Глозман Ж. М. Нейропсихология детского возраста: учебное пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению «Психология» и психологическим специальностям).
Продолжает развиваться и культурно-исторический подход Выготского-Лурия. Расширяются рамки направлений и методов развития речи у детей, диагностики, коррекции и профилактики у них трудностей в обучении грамоте и счету, направления и методы развития речи, диагностики, коррекции и профилактики трудностей в обучении детей. Разрабатываются оригинальные методики развития у детей способности к программированию и контролю деятельности (Пылаева Н. М. Школа внимания: Методика развития и коррекции внимания у детей 5–7 лет).
Появляются научные разработки в области нейрокоррекции при нарушениях семантической памяти, обоснование и развитие новых направлений нейропсихологии, ориентированных на учет индивидуальных особенностей нормального и отклоненного развития. Такой анализ выполнен нейропсихологом Ю. В. Микадзе.
Ценными для коррекционного раздела нейропсихологии являются теоретические исследования и практические работы, посвященные детям с особыми возможностями здоровья. Кристель Манске (рис. 125) – философ, педагог, гуманист, создатель и директор Института развития функциональных систем мозга в г. Гамбурге (Германия).
Рис. 125. Кристель Манске
В работах К. Манске (в том числе «Учение как открытие») обобщен 40-летний опыт работы с синдромом Дауна, ранним детским аутизмом и др., которые продолжают традиции, заложенные Л. С. Выготским. Описаны оригинальные методы работы с отстающими в когнитивном развитии детьми, основанные на вовлечении их в обучение, в котором знания подаются ребенку как открытия. Получили применение также оригинальные методы работы с детьми, страдающими аутизмом, в частности «совместно разделенная деятельность». Согласно трактовке метода автором (К. Манске), он состоит в том, что педагог во время приема не останавливает ребенка, даже если тот выполняет неадекватные действия, а начинает выполнять их сам, иногда в течение длительного времени (нескольких занятий). Постепенно педагог исподволь привлекает внимание ребенка к своим действиям и вовлекает его в совместную деятельность. Интересен и другой прием, основанный на идее сенсорной интеграции и позволяющий инклюзировать ребенка в среду детей нормы, в частности школьную. Конкретно данный метод состоит в том, что ребенка заранее, до инклюзии помещают на определенный срок в специально оборудованный класс, который наполняют теми же запахами, что и тот, в который ребенок должен быть переведен; вешают на стены портреты будущих одноклассников, включают аудиозаписи их голосов и голоса учителя. Благодаря этой мере ребенок с легкостью входит в класс, где он будет учиться.
Общепризнанной в коррекционном обучении стала также важная роль информационных и развивающих игровых технологий. Подчеркивается необходимость их использования в личностно-ориентированных вариантах коррекции. Описаны их основные принципы коррекции детей с нарушениями мышления (Б. П. Пузанов и соавт., 2001).
В последнее время повысилось внимание к основам компьютерной грамотности. Создаются коррекционные методики с использованием интернет-ресурсов (презентации, аудиовизуальные материалы, компьютерные тренажеры). Они делают учебный процесс более увлекательным и доступным.
Находят свое продуктивное применение и приемы арттерапии (музыкотерапия, фототерапия, игротерапия, изотерапия, сказкотерапия, оригамитерапия). Популярность приобрела куклотерапия (И. Я. Медведева, 2009). Этот метод рассчитан на воздействие сценического искусства на интеллектуальную и эмоциональную сферу детей. Кроме того, он оказывает мощное стимулирующее воздействие на речь.
В области компенсирующих технологий остаются актуальными провозглашение любви к ребенку, проявление забыты, душевное принятие ребенка, несмотря на имеющиеся у него недостатки.
В коррекционном обучении устоявшимися к настоящему времени являются принципы развивающего обучения, направленность на развитие и максимальную реализацию потенциальных возможностей ребенка, придание обучению воспитывающего характера. Особенно важным является абсолютное признание принципа наглядности обучения, его активности и сознательности.
Наконец, отмечается безусловная продуктивность использования «обходных путей» обучения, состоящих в использовании специфических средств и методов, которые не применяются в традиционном образовании. Это способствует воплощению принципа сенсорной интеграции в рамках нейрокоррекции.
Сами методы коррекционного обучения делятся на перцептивные (наглядные, практические методы); логические (индуктивный и дедуктивный); проблемно-поисковые (исследовательские).
Значительное место в коррекционном обучении, разумеется, занимает игра. Признается, что для детей с ОВЗ она является специфической, но рассматривается как стимул к пробуждению и у них творческой деятельности.
Глава 3. Нейрокоррекция при нарушениях речи у детей
Нейрокорррекционная работа при дизартриях
Сложный характер дизартрий, а также то, что они являются не самостоятельными заболеваниями, а частью того или иного неврологического синдрома, обусловливает необходимость комплексной терапии по их устранению.
Методы работы при стволовых и подкорковых дизартриях существенно разнятся. Психолого-логопедическое коррекционное воздействие при стволовых дизартриях направлено, прежде всего, на нормализацию состояния мышц органов артикуляции. Она включает: массаж органов артикуляции; артикуляционную гимнастику; исправление произношения звуков речи; выработку правильного речевого дыхания и голосоподачи; работу над выразительностью речи (просодической стороной высказывания).
Массаж органов артикуляции – языка, губ, мягкого нёба, гортани – проводится теми же приемами, что и массаж тела. Они получили в настоящее время широкую популярность. Детально указываются приемы такой работы, а также использование вспомогательных средств (зондов, шпателей и т. п.). Обозначаются различия в приемах работы при бульбарных (паретических) и псевдобульбарных (спастических) дизартриях. Наиболее важно здесь следовать правилу, согласно которому спастическую мышцу следует расслаблять легкими релаксирующими движениями или же использовать прием доктора Кабата, состоящий в надавливании на мышцу и резком ее высвобождении в целях проприоцептивного нервно-мышечного облегчения. Вялую мышцу, напротив, следует активизировать, используя соответствующие активные движения.
Чтобы преодолеть негативные реакции ребенка при такой работе, следует заинтересовать его, обращая упражнения в форму игры. Например, движения языка к уголкам губ можно представить как игру в часики; удары языком по альвеолам – как игру в дятла, который долбит дерево, или в плотника, забивающего гвозди молотком, и т. д. Для выработки правильного речевого дыхания полезны такие упражнения, как: сдувание с ладони веток, пушинок, дутье на горячий чай, свечу, задувание именинных свечей и пр. Полезно также использовать упражнения, входящие в системы дыхательных лечебных комплексов Бутейко, Стрельниковой и других авторов.
В работах фониатрического направления, у истоков которого стояла дефектолог Е. С. Алмазова и др., часто рекомендуются приемы, заимствованные из вокальных техник, например подача голоса «в маску». При этом под маской понимается лицо актера, что является отголоском тех времен, когда все артисты в опере играли не с открытым лицом, а в масках. В нейрокоррекции таким образом включается верхний резонатор, усиливающий голос в рамках высокого регистра. Однако при дизартрии направление голоса «в маску» чревато усилением носового оттенка, поскольку и так часто имеется утечка воздуха в носовую полость. Гораздо «безопаснее», как показывает практика, направление голоса в этих случаях в нижний, а именно грудо-спинной резонатор. Для облегчения этой задачи можно (дав пациенту задание тянуть какой-нибудь гласный звук, например А) применить похлопывание его по груди, спине, что расслабляет мышцы, а также приложить его руку к груди, чтобы он почувствовал вибрацию, вызванную участием этой области в голосоведении.
При проведении артикуляционной гимнастики следует помнить, что установка на увеличение объема движений органов артикуляции правомерна при бульбарной дизартрии, а при псевдобульбарной может усилить спастический эффект. Поэтому каждое движение следует выполнять легко и многократно, то есть «сворачивать» его, не дожидаясь нарастания тонуса.
Приемы работы по исправлению дефектов звукопроизношения при дизартрии совпадают с теми, которые используются при косноязычии, называемом в логопедии дислалией, с той разницей, что при спастическом напряжении органов артикуляции должна быть установка на тихий голос и легкость артикулирования.
Система работы при подкорковых (дискоординационных) дизартриях существенно отличается от той, которая применяется при коррекции речи при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях. Подкорковые дизартрии часто включены в синдромы ДЦП, охватывающие практически все уровни мозговой организации речи. Собственно логопедическая работа, специфичная для подкорковых дизартрий, сводится к налаживанию просодической стороны речи: темпа, ритма, интонации (Панченко-Миль И. И. Дизартрические и анартрические расстройства речи).
Самое важное отличие коррекционной работы при подкорковых дизартриях от работы при стволовых формах дизартрических расстройств речи состоит в том, что она всегда начинается с выработки координаций в общей двигательной сфере, поскольку эта работа одновременно обеспечивает и речевые координации. Специфика нормализации актов общей двигательной сферы сложна, а ее приемы многообразны. Эффективными в этом плане являются приемы специальной кинезитерапии. К ним относится программа, предложенная С. Годдард Блайт, содержащая методы коррекции при нейромоторной незрелости; Бломберг-терапия, направленная на смягчение гипертонусного состояния мышц, и др.
Нейрокоррекционная работа при алалиях
В настоящем издании учебника приводится система нейрокоррекции расстройств речи, в основу которой положено убеждение, что основной пласт речевой деятельности составляют речевые навыки, а алалия – результат неполноценности мозговых механизмов (межзональных проводниковых связей), благодаря которым они приобретаются. Разные формы алалии возникают по причине неполноценности различных проводниковых систем и, следовательно, состоят в неспособности приобретения тех или иных речевых навыков. Формой алалии определяется выбор конкретных методов нейрокоррекционной работы.
Независимо от того, какая именно складывается форма алалии, в рамках нейрокоррекции ставится задача либо прямой стимуляции недостающего звена речевой деятельности, либо его формирования обходным путем, либо использования методов и прямой, и обходной компенсации вместе.
Поскольку термин «алалия» синонимичен термину общее недоразвитие речи, излагаемые далее приемы нейрокоррекции при разных видах алалий применимы к детям, у которых речевые расстройства обозначаются как общее недоразвитие речи.
Такие формы алалии обусловлены грубым нарушением слухового гнозиса – неречевого слухового гнозиса (НрчСлАгн) или непосредственно речевого (РчСлГн), поэтому коррекционные задачи при них сводятся к восполнению дефицитарных звеньев, а именно – к стимуляции неречевого и речевого слуха на уровне вторичных полей коры.
Основной целью нейрокоррекции при алалии, обусловленной неречевой слуховой агнозией, является выработка навыков различения неречевых стимулов и побуждение к неречевым звукоподражаниям. Это означает, что в результате проводимой работы должна быть устранена диссоциация между сохранным физическим слухом, что устанавливается аудиографическими исследованиями, и неразличением звучаний, в которых живет ребенок: звонков, стуков, скрипов, мяуканья домашней кошки, лая собаки и т. п. Поскольку эти грубые нарушения неречевого слухового гнозиса препятствуют овладению речью, возникает острая необходимость помочь детям соединить звучания с теми предметами (источникам звучаний), которые имеются вокруг. Одновременно ребенка просят показать, как «говорит» кошка, собака и пр. На этом этапе допускаются любые доступные ребенку варианты имитации неречевых шумов, даже далекие от оригиналов.
Такая работа рассчитана на активизацию в мозге ребенка связей между первичными и вторичными полями правой височной доли, что необходимо для того, чтобы услышанный на физическом уровне звук (первичные поля коры) был обработан (распознан) на уровне вторичных полей (рис. 126).
Рис. 126. Связи между первичным и вторичным полями в правом полушарии височной доли при формировании неречевого слухового гнозиса
Методы работы. Ребенку многократно предъявляют два источника звучания, например барабан и колокольчик. Ребенок слушает и пробует извлекать звуки из предметов столько времени, сколько ему нужно для того, чтобы расслышать и запомнить их. Затем отработанные звучания предъявляются вне поля зрения ребенка (например, за ширмой или за спиной ребенка) и просят указать источник звука. Если ребенок определяет звучащий предмет неправильно, ему дают снова прослушивать те же слуховые стимулы. Когда ребенок становится способным различать звучание двух предметов, вводят третий, предварительно отдельно ознакомив ребенка с его звучанием. Число источников звучаний постепенно увеличивается до 4–6. Рекомендуется использовать звучание таких предметов, как колокольчик, барабан, дудочка, свисток, погремушка.
Для развития слухового внимания рекомендуется также прослушивание ребенком звуков природы: шума дождя, горной реки, журчания ручья, пения птиц. Особое воздействие в этом плане оказывают природные ритмические звуки, например шум моря, который дополнительно к звуковой стороне содержит ритмическую составляющую. Для концентрации (фокусировки) слухового внимания рекомендуется использовать наушники. Объект звучания может быть показан в разных ситуациях с помощью картинок и видеоматериала. Ребенка спрашивают: «Кто это говорит?» Конкретно в качестве звуковых стимулов рекомендуется использовать голоса домашних животных и птиц. На этом этапе ребенку достаточно различать 4–6 звучаний. Полезно также записать на диктофон голоса близких ребенку людей и предъявлять для различения с одновременным показом их фотографий.
Основной целью нейрокоррекции при алалии, обусловленной речевой слуховой агнозией, является выработка способности различать звуки речи, звуковой состав слова, а также способности к повторению слов и простых фраз.
Прежде всего, здесь необходимо усиленное, активное речевое общение детей со взрослыми, которые должны постоянно называть словом обиходные реальные предметы и их изображения на картинках, читать ребенку книги с картинками и т. п. Источниками звучаний могут быть речь мамы и других женщин, речь папы и других мужчин, речь детей, смех, плач детей. В качестве вербального материала рекомендуется использовать не сами природные и предметные звучания, а звукоподражательные слова (ав-ав, мяу-мяу, ку-ка-ре-ку и др.). Полезно предъявлять и слова, предназначенные для речевого общения ребенка с окружающими: мама, папа, баба, деда, имя ребенка; бытовые инструкции с подкреплением жестами: дай; на (возьми); иди ко мне; нельзя; да; нет. При этом необходимо побуждать ребенка к выполнению простых инструкций: пока (до свидания, помаши маме); обними маму; поцелуй (маму, папу и т. д.); пожалей папу; выплюнь; еще? (хочешь еще?); сядь; хочешь ням-ням?; открой ротик; хлоп-хлоп (в ладоши); тихо; гулять.
Отдельным этапом работы является стимулирование распознавания на слух эмоциональной речи, подкрепленной мимикой и жестом: ай-ай-ай, фу, да, нет, ой. Эмоциональную речь можно активно использовать в реальных бытовых ситуациях, просматривая с ребенком видеоролики или сюжетные картинки.
Далее проводится работа по выработке умения повторять слова. При этом важно выяснить, сформировано ли у ребенка чувство ритма. Если он не способен улавливать сильные доли в простых ритмических фигурах (топать и хлопать в такт простой плясовой и маршевой музыки), то воспроизвести слоговую структуру слова, даже приблизительно, ему будет трудно. Необходима специальная работа по оживлению чувства ритма, то есть занятия ритмикой и логопедической ритмикой.
Наряду с выработкой способности повторять слова в рамках этого раздела работы приветствуется (эмоционально поощряется) произнесение ребенком слов не по повторению, а от себя, самостоятельно.
Изложенные выше методы работы рассчитаны на активизацию связей между вторичными полями правой и левой височных долей, а также связей между височным (слуховым) и премоторным (речедвигательным) отделами (рис. 127).
Рис. 127. Связи между вторичными полями височных долей правого и левого полушарий при формировании РчСлГн
Такие формы алалии обусловлены неспособностью овладеть системами (кодами) языка: фонематическим, лексическим, морфологическим и синтаксическим. Все они составлены невербальным и вербальным компонентами. Поэтому коррекционные задачи при них включают два основных направления:
1) формирование представлений об объектах внешнего мира, которые должны быть обозначены «словом»;
2) работа по развитию у ребенка языковой способности.
Если ребенок слышит, повторяет слова, но не способен их понимать и говорить от себя (спонтанно), делается вывод о том, что природа регистрируемой у него алалии не является агностической. Становится понятным, что причина в неспособности понимать слова состоит в недостаточном овладении фонематической системой языка. Следовательно, основной целью при такой языковой фонематической алалии становится: а) выработка обобщенных образов предметов; б) задача интеграции этих обобщенных образов со звучанием обозначающих их слов.
Следовательно, необходимо создать условия, чтобы ребенок не только уловил прямую связь «конкретный предмет-слово», а чтобы относил слово ко всем подобным предметам, чтобы слово стало отнесенным к обобщенным образам предмета, то есть к его классу (рис. 128).
Рис. 128. Выработка обобщенного зрительного образа предмета
Обучение проводится с привлечением максимального числа анализаторных систем, из которых ведущим является зрительный. У ребенка должна появиться способность опознания самых разных вариантов одного и того же предмета (разных кошек, собак, ложек, чашек, игрушечных зайцев, мишек и т. п.).
Эти варианты изображений предмета должны предъявляться ребенку с произнесением одного и того же обозначающего их слова. Только тогда у него начнет вырабатываться такой важный речевой механизм, как фонематический слух (ФнСл).
С нейропсихологической точки зрения данная работа рассчитана на выработку связей между третичной височной (фонематической) корой и затылочной (зрительной), теменной (тактильной) и другими неречевыми областями мозга, участвующими в выработке обобщенных образов предмета.
С нейропсихологической точки зрения такая нейрокоррекционная работа рассчитана на выработку связи между третичной корой височной доли и областями сенсорного опознания предмета (рис. 129). Последние представлены преимущественно зрительной корой, но активно привлекаются и тактильная, а в отношении ряда предметов – обонятельная и вкусовая.
Рис. 129. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и вторичными полями зрительной коры (ЗрГн)
Работа над пониманием слова является одновременно и работой по выработке умения говорить слова от себя. Только тогда, когда ребенок поймет слово и освоит его фонемный состав, он сможет его произнести спонтанно, а не только повторить. Однако если ребенок способен понять и повторить слово, но не способен употреблять его в собственной спонтанной речи, то причиной этого может быть неполноценность проводниковых связей между областью понимания слов (третичная кора левой височной доли) и областью эфферентного артикуляционного праксиса (премоторная область слева).
Основной задачей коррекционного обучения становится здесь выработка ассоциативных связей между комплексом фонем, составляющих слово, и их произносительными эквивалентами (артикулемами).
Если в рамках устной речи нейрокоррекционная работа не приводит к желаемому результату, подключается опора на чтение. Эта мера рассчитана на то, что неполноценные связи между фонемой и артикулемой могут быть заменены связями между буквой и артикулемой. В этом случае артикуляция ребенка должна «запуститься» не со слуха, а со зрения. При этом не следует учить чтению по отдельным буквам. Практика показывает, что более эффективно предъявление сразу целых слов, которые «подкладываются» под соответствующие картинки. При этом каждое сложенное из букв слово озвучивается не только ребенком, но и обучающим. Таким образом, формируется ассоциативная связь слова и изображения на картинке, а затем и непосредственно его связь со звучащим словом. Со временем ребенку даются задания списывать и писать по памяти узнаваемые слова (печатными буквами).
Как это ни парадоксально на первый взгляд, алалия – это нарушение речи, при котором неговорящие дети сами проявляют спонтанную заинтересованность в чтении («в букве»). Такова логика спонтанной компенсации и гиперкомпенсации, о которой писал еще Л. С. Выготский.
Методически работа строится таким образом, чтобы ребенок видел одновременно картинку, слово, написанное крупными, бросающимися в глаза печатными буквами, и слышал, как его произносит обучающий. Слова должны соответствовать возрасту ребенка, изображения – также.
Таким образом, детей с некоторыми формами алалии целесообразно учить читать и писать, прежде чем они начнут говорить «со слуха». Это единственный вид патологии речи, при котором приходится нарушать естественную «логику речевого развития», как бы «перепрыгивая» через ступень речевого онтогенеза. В целом ряде случаев, как показывает практика (Т. Г. Визель, Т. С. Резниченко и др.), такой стратегический «перескок» позволяет достичь у алалика речевой нормы.
Со временем подключаются и закрепляются связи между слышимой фонемой и артикулемой. Становится возможной речь «от себя» (спонтанная).
При успешной коррекционной работе у ребенка активизируются проводниковые системы между третичной височной корой и премоторной областью левого полушария. Благодаря этому с течением вырабатываются интегративные единства невербальных и вербальных компонентов той части фонематического кода языка, которая отвечает за продуцирование артикулированной осмысленной речи (рис. 130).
Рис. 130. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и речедвигательной областью (АртПр спонтанной речи)
Основной метод при языковой лексической алалии предполагает работу по осмыслению ребенком семантики слова. Она составлена эмпирическими признаками предмета и категориальными признаками понятия о нем (рис. 131). Центральным и связующим категориальные и эмпирические признаки звеном является функциональный признак, так как он поясняет самое главное для ребенка, а именно – для чего нужен предмет.
Рис. 131. Схема структуры семантики слова
В рамках нейрокоррекции, прежде всего, необходима отработка значения семантических признаков. Каждый из них ребенок должен «пропускать» через свои органы чувств: видеть, слышать, осязать, если возможно, обонять и пробовать на вкус. Категориальные признаки, входящие в семантику слова, отрабатываются благодаря смысловым «обыгрываниям» понятий: живой-неживой, растет-не растет, съедобный-несъедобный и пр.
Благодаря такой работе в рамках лексического кода языка слова накапливаются, закрепляются в памяти и извлекаются из нее.
Поскольку при этой форме алалии ребенок понимает слова, в том числе и воспринятые на слух, но не владеет операциями словообразования и словоизменения, основной задачей коррекционного обучения становится создание невербального базиса морфологической системы языка. Это требует того, чтобы коррекционная работа начиналась не с речи, а с накопления представлений в рамках количественных, пространственных и временных категорий. Количественные категории отрабатываются с использованием методов осмысления чисел, тренинга в счетных операциях и решении арифметических задач (см. раздел «Коррекционная работа при акалькулии»). Работа над пространственными категориями подразумевает обращение к методам преодоления конструктивно-пространственных нарушений. Временные категории, являющиеся наиболее сложными по их объективным условно-смысловым показателям, отрабатываются преимущественно в процессе осмысления жизненных ситуаций, а также в деятельности анализа сюжетных текстов и других произведений, содержащих описания «временных» ситуаций.
Другой важной задачей при преодолении морфологической алалии является стимуляция «чувства языка» в отношении морфологических норм, принятых в данном конкретном языке: прочитывание разных слов в одной и той же грамматической форме: на столЕ, на окнЕ…; говорЯТ, сидЯТ…; семеНАМИ, письМЕНАми… и т. п. Полезен и подбор рифм (Клим Петрушку нам принес, у Петрушки длинный…).
Отдельная работа проводится по выработке способности понимать логико-грамматические конструкции (см. раздел «Диагностика»).
При успешной коррекционной работе у ребенка активизируются проводниковые системы между височной долей левого полушария и зоной ТРО (рис. 132). Благодаря этому с течением времени вырабатываются интегративные единства невербальных и вербальных компонентов морфологического кода языка и приобретаются навыки словообразования и словоизменения. Словоформы необходимы для овладения фразовой речью.
Рис. 132. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и зоной ТРО
Поскольку при этой форме алалии ребенок, как и при морфологической алалии, понимает слова, но не способен организовать их в осмысленное и грамматически нормативное предложение, основной задачей коррекционного обучения становится создание невербального базиса синтаксической системы языка. Это означает, что ребенок должен приобрести способность программировать свою деятельность в ее невербальных видах: в быту, в игре, в общении с другими людьми. Здесь полезны методы, которые требуют включения логического мышления (см. выше «Диагностика состояния неречевых символических функций»).
Одним из таких методов, наиболее близким к речевой деятельности, является раскладывание по порядку сюжетных картинок, составляющих связный рассказ. Эффективным приемом работы является также стимуляция способности различать на слух правильно и неправильно построенные предложения. Они способствуют оживлению «чувства языка» на синтаксическом уровне речевой системы. Это необходимо для овладения функцией речевого программирования (РчПрг), без которого связная речь в целом невозможна. Отдельный раздел работы состоит в закреплении в памяти ребенка типовых клише фраз в порядке их синтаксического усложнения: S + P (подлежащее + сказуемое); S + P + O прямой; S + P + O косвенный и т. д. В дальнейшем осуществляется переход к сложносочиненным, сложноподчиненным предложениям различной длины и текстам.
С нейропсихологической позиции задачей такой нейрокоррекции является выработка связей между височной третичной корой и лобными долями мозга (рис. 133).
Рис. 133. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и лобной зоной речевого программирования
Нейрокоррекционная работа при алалии, как и при других патологиях нейропсихологических функций, рассчитана на способность здоровых клеток мозга замещать погибшие. Она не сводится лишь к обучению тому, как произносить звуки речи и слова. В нее входят и формирование словаря, и развитие грамматических навыков, и обучение связной речи, и оформление ее интонационно. При этом методы нейрокоррекционной работы отличаются от тех, которыми пользуются учителя в школе. Суть работы состоит не в том, чтобы обучить ребенка правилам грамматики, чтения, письма, а в том, чтобы вместо нарушенных каналов речевой деятельности включить те, которые сохранились, заставить их усиленно работать, выполнять двойную, а то и тройную нагрузку.
Стимуляция восприятия на слух звучащих стимулов проводится при всех формах алалии. Это объясняется тем, что естественным путем ребенок овладевает речью со слуха. Такая работа требует использования широко известного аудиовизуального метода, при котором звучание совмещается с его источником или звучащее слово с тем объектом, который оно обозначает. Появление в речи ребенка звукоподражаний и слов является показателем успешности нейрокоррекции.
Нейрокоррекционную работу при алалии следует начинать рано, как только замечено отставание ребенка в речевом развитии. В любом случае отсутствие речи к двум годам – это уже тревожный сигнал. Большое значение имеет постоянное общение родителей с ребенком, начиная буквально с первых дней его появления на свет. Дети должны слышать человеческие голоса, различать интонации, улавливать эмоции, передаваемые речью. Эти начальные уроки играют фундаментальную роль в речевом развитии ребенка.
Коррекционное обучение при дислалиях
Традиционное определение дислалии нуждается в «узаконенном» делении дислалий на сенсорные и моторные, как это предлагал Б. М. Гриншпун. Это обусловлено тем, что одни дислалии возникают из-за легкой неполноценности речевого слухового гнозиса, другие – артикуляционного праксиса. Такой подход к дислалическим расстройствам речи делает понятным следующее. Коррекция звукопроизношения широко распространенным оптико-тактильным методом актуальна лишь в случае «моторной» дислалии. При «сенсорном» варианте дислалии поспешность в использовании этого метода может существенно осложнить получение желаемого результата. Это объясняется тем, что при такой тактике коррекции звукопроизношения при «сенсорной» дислалии упускается из виду необходимость слуховой стимуляции, что остро необходимо для более точного анализа акустического образа звука речи.
Оптико-тактильный метод в логопедии (подробнее см. Фомичева М. Ф. «Воспитание у детей правильного звукопроизношения»), эффективный при «моторных» дислалиях (и при «сенсорных», но только в том случае, если слуховая стимуляция не дает желаемого результата), рассчитан на включение обходного зрительного и тактильного путей взамен прямого, слухового. Это означает, что в качестве основных связей временно используются затылочно-теменные, что и является сутью обходного способа коррекции.
Прием оптико-тактильного способа исправления нарушений звукопроизношения состоит в следующем: обучающий и ребенок сидят перед зеркалом, и обучающий демонстрирует ребенку оптический образ отрабатываемого звука речи. Затем просит ребенка воспроизвести его по подражанию. Одновременно внимание фиксируется на кинестетическом чувстве, возникающем у ребенка в периферическом отделе речевого аппарата. Это подкрепляется такими словесными пояснениями, как: надо улыбнуться, сделать губы трубочкой, подуть на горячий суп, постучать молоточком, завести моторчик и пр. При этом отрабатываемый звук постоянно правильно озвучивается обучающим, что рассчитано на постепенный перевод оптико-тактильного способа произнесения звука на слуховой. Со временем он, как и в норме, становится ведущим, что означает функциональную активизацию вторичных полей слуховой (височной) коры левого полушария. При «моторной» дислалии положительный результат использования оптико-тактильного метода в подавляющем большинстве случаев достигается. Применение оптико-тактильного метода в случаях «сенсорной» дислалии может привести к искусственному артикулированию, которое осложняет свободное говорение и которое потом трудно устранимо.
Коррекционное обучение при дисграфиях и дислексиях
Практика показывает, что своевременные занятия по коррекции письменной речи могут в существенной мере, а иногда и полностью, исправить недостатки письма и чтения. Прежде всего, важны меры по профилактике нарушений чтения и письма. Они заключаются в том, чтобы в начале обучения был выбран правильный метод. В последнее время накоплен опыт, свидетельствующий о том, что одним детям легче научиться читать, используя традиционный способ – аналитический, или, иначе, буквенно-слоговой, другие дети легче осваивают способ глобального чтения (гештальтный). Первый условно можно назвать левополушарным, а второй – правополушарным. Способность к глобальному чтению у целого ряда детей проявляется задолго до возраста освоения грамоты. Не зная букв, они легко узнают в книгах знакомые слова и даже предложения. Некоторые из детей, так и не одолев знание всех букв, довольно бегло начинают читать. Среди них немало левшей и амбидекстров, которые манифестируют особенности профиля полушарной асимметрии, состоящие в повышенной функциональной активности правого полушария. Однако есть дети, которые охотнее запоминают отдельные буквы, складывают их в слоги, слоги – в слова. В начале обучения важно следовать за природной тенденцией, свойственной ребенку. К такому выводу пришли некоторые внимательные педагоги-практики и применяют в начальном периоде метод глобального чтения. Этот дифференцированный подход к особенностям овладения детьми грамотой делает понятным появление, например, карточек Гленна Домана, удобных и полезных при обучении глобальному чтению. Помеха реализации предрасположенности к глобальному чтению может вылиться в появление симптомов дислексии. Если же этому не препятствовать, то ребенок постепенно запомнит отдельные буквы и плавно перейдет к комбинированному глобально-аналитическому способу чтения. Он научится применять аналитический способ там, где глобальное чтение не обеспечивает ему нужной точности. Таким образом, будут реализованы врожденные особенности полушарных взаимоотношений.
Сказанное проясняет, что, приступая к обучению чтению или коррекционной работе при дислексиях, целесообразно проводить предварительную диагностику относительно право-левополушарных приоритетов у каждого конкретного ребенка. При этом расчет делается на то, что все дети на определенном этапе придут к одинаковой тактике чтения. Те из них, для которых в начале обучения более физиологичным был аналитический способ, со временем вынуждены применять тактику глобального. Это обусловлено тем, что беглое чтение требует умения видеть слово целиком, обозревать его одномоментно (симультанно). При нормативно освоенной деятельности чтения всегда «работают» два механизма опознания читаемого – побуквенный и целыми словами. Независимо от того, каков был дебют обучения чтению, каждый ребенок должен уметь и анализировать звукобуквенный состав слов, и видеть слова целиком. Как правило, этому умению не уделяется должного внимания.
Для преодоления разных форм дисграфии и дислексии используются специфические методы. При оптических формах проводится работа по развитию «буквенного зрения», то есть по отработке графического образа букв. Буквенное зрение, нарушенное при «зрительных» дисграфиях и дислексиях, тренируют и таким способом – находят смысловые опоры для запоминания буквы как картинки. Для этого необходимо найти сходство буквы с каким-нибудь предметом. Например, буква С похожа на полумесяц, буква Ж – на жука и т. д. Полезна работа с соответствующими рисунками, где эти буквы превращены в картинки. Необходимо также поворачивать буквы вправо и влево, предлагая выбрать правильный вариант, сличать буквы с симметрично расположенными деталями, повернутыми в разных направлениях: З и Е; Р и Ь; Ш и Щ; а также сходные по рисунку буквы: И-Н, И-П, Т-Г, Ф-Р, А-Л, Б-Ь и т. д. Применяются также раскрашивание, вырезание, конструирование, лепка из пластилина букв и т. п.
При фонологической (слуховой) дисграфии (дислексии) приоритетна работа по развитию фонематических дифференциаций, способности понимать условность дифтонгов («два в одном»), подведение ребенка к отказу от фонетического письма в пользу фонематического. Нарушенную фонологическую способность тренируют, вырабатывая способность различать на слух необходимые фонематические противопоставления. Не менее важно выработать ассоциативную связь «звук-буква», добиться того, чтобы ребенок запомнил, какой звук обозначается данной буквой. Тренировка должна вестись не на случайном материале, а системно с отработкой всех существующих в языке противопоставлений: глухости – звонкости, твердости – мягкости, шипения – свиста и т. д. Причем важна вся совокупность вариантов употребления звука. Например, твердость-мягкость тренируется в таких позициях звука. Для этого используются таблицы, в которых отрабатываемая буква поставлена в разные позиции (например, па-, по-, пу-, пы-, пэ; ап, – оп, – уп, – ып, – эп и т. д.). Соответственно, всем вариантам слогов подбираются слова. Эта работа должна вестись в разных видах речевой деятельности: повторение слогов и слов за кем-нибудь; прочитывание и письмо слов; использование слов в самостоятельном письме. Рекомендуется также складывать слова из букв разрезной или магнитной азбуки (бухштабировать слово), заполнять в слове пропущенные буквы: Л.К (лук), КО.КА (кошка).
В связи с тем, что при фонематических дисграфиях и дислексиях нередко присутствуют аграмматизмы (трудности овладения грамматическим строем языка), необходима также отработка отдельных грамматических компонентов слова, например приставок, суффиксов, окончаний. Для этого подбирают слова с одинаковыми грамматическими элементами и внимание ребенка обращают на то, что слова ему даны разные, но в них есть одинаковые части, которые обозначают одно и то же (например, мальЧИК– стульЧИК и т. п.).
Одновременно необходима работа по преодолению дизорфографии. При этой форме нарушения письма продуктивно оживление чувства языка. Для этого ребенка учат перед написанием слов и фраз проговаривать их в режиме речитатива (речитативная речь звучит ритмично, по слогам, без изменений, внесенных впоследствии в разговорную речь орфоэпией) и в орфографическом варианте (автор метода – Т. Г. Визель), то есть так, как пишется. Это послоговое «орфографическое» произнесение может осуществляться со слуха, то есть кто-то говорит предложение обычным способом, а ребенок повторяет его по слогам, или «со зрения», то есть сначала предложение прочитывают, а затем ребенок повторяет его по памяти по слогам, глядя на текст. Полезно, чтобы ребенок определенное время в день слушал такой ритмизированный текст, наговоренный педагогом в орфографическом варианте. Можно использовать при этом наушники, для того чтобы правильный вариант написания слова быстрее откладывался в памяти.
Писать что-либо разрешается только в том случае, когда речитативное проговаривание станет безошибочным. Ребенок пишет по «чувству языка» и по памяти, однако после написания дается задание объяснить, какое правило орфографии применяется в том или в другом случае. Таким образом «чувство языка» соединяется с правилами грамматики.
Коррекция почерка (графомоторная дисграфия) требует совершенствования тонких (мелких) движений кистями и пальцами рук. Кроме того, очень важно вырабатывать координации в общей двигательной сфере, поскольку для почерка важна правильная поза тела и наклон головы при письме (Годдард Блайт С. Оценка нейромоторной готовности к обучению).
При дисграфиях и дислексиях чрезвычайно эффективны разнообразные речевые игры. Они позволяют в занимательной форме отрабатывать многие навыки и избежать появления у ребенка негативного отношения к занятиям.
Наконец, нужно заметить, что возможна профилактика дисграфических и дислексических расстройств речи в тот период, когда ребенок не знает букв и не умеет читать. Эта профилактическая работа состоит в привлечении внимания к звуковому составу слова: выделению на слух первого звука, проговаривания слов по слогам и, конечно, подчеркну еще раз, всевозможные игры со звуками и слогами.
Необходимо учитывать и то, что погоня за быстротой чтения может сыграть отрицательную роль для многих детей, у которых есть хотя бы элементы дислексии. Она усугубит имеющиеся трудности и осложнит их преодоление.
Нейрокоррекция при заикании
В разные исторические периоды вопрос об устранении заикания решался по-разному. В начале первого тысячелетия приоритетным было мнение о необходимости хирургического вмешательства. Считалось, что подсечки мышц должны приводить к устранению этого дефекта речи. Однако хирургический метод впоследствии не оправдал себя, и лидирующими методами устранения заикания стали дидактические. Заикающихся в основном тренировали в приемах правильной речи. Отрабатывалось правильное произнесение звуков, слов, фраз, тренировалась выразительная речь. В этот период были созданы многие методы работы по отработке речевого дыхания, коррекции голоса и артикуляции, используемые в логопедической практике и до сих пор и не только в рамках задач коррекции речи при заикании. Особенно ценными являются здесь работы И. А. Сикорского (рис. 134), Г. Гутсмана, И. К. Хмелевского и др.
Рис. 134. И. А. Сикорский (1842–1919)
Иван Алексеевич Сикорский – русский психиатр, основатель Врачебно-педагогического института для умственно недоразвитых, отсталых и нервных детей и Института детской психопатологии. Автор труда «О заикании».
Особый дидактический метод в виде рациональной психотерапии предложил E. Froschels (Э. Фрешельс, 1931). Однако через некоторое время стало ясно, что использование только приемов по технике речи не обеспечивает желаемого терапевтического эффекта. Дидактическое направление сменилось психологическим, в котором основное значение придавалось учету индивидуальных особенностей личности заикающегося, а также тому, чтобы создать вокруг него максимально благоприятную в психологическом плане среду. Об этом писали Ю. А. Флоренская, В. Н. Мясищев, С. С. Ляпидевский, А. М. Свядощ и др.
Юлия Александровна Флоренская – психиатр, психолог (рис. 135). Стояла у истоков отечественной логопедии. Была руководителем логопедического отделения Центрального института психиатрии МЗ РСФСР. Разработала патогенетическое направление проблемы заикания.
Рис. 135. Ю. А. Флоренская (1883–1947)
В каждый из периодов терапии заикания были созданы ценные подходы к ней, методы и приемы. В Центре много лет осуществлялась помощь больным с заиканием. Как показали научные исследования и многолетняя практика работы с заикающимися, осуществляемые под руководством отечественного нейропсихолога, научного руководителя Центра патологии речи и нейрореабилитации В. М. Шкловского, наиболее ощутимый положительный эффект дает комплексная система лечения заикания. Этот речевой дефект невозможно преодолеть без лечения нервной системы в целом. В каждом конкретном случае он требует учета индивидуальных особенностей заболевания и характера заикающегося. Необходимо «привести в порядок» личность заикающегося, хотя бы в возможных рамках. Прежде всего, усилия здесь должны быть направлены на устранение комплекса неполноценности (если он уже появился), на формирование веры в свои силы, на убеждение в том, что заикание – это не крах жизненных планов, а преодолимая преграда на пути к их осуществлению. Особенно тяжелы эти состояния у подростков, что объясняется целым рядом причин. Следует выработать адекватное отношение заикающегося к своему речевому дефекту, чтобы он не «приписывал» окружающим то отношение к себе, которого у них обычно нет. Необходимо убедить заикающегося в истинном масштабе помех, которые несет в себе заикание. Обучение «технике» речи является важным, но тем не менее не самостоятельным и не единственным способом устранения заикания.
Психотерапевтическое направление в лечении заикания в первую очередь актуально для взрослых. Большая часть маленьких детей с заиканием, хоть и испытывает дискомфорт в речевых актах, к счастью, еще не осознает полностью всех моментов, которые могут играть психотравмирующую роль.
Желательно, чтобы в нейрокоррекции заикания, в том числе и у детей, участвовали психоневрологи и психотерапевты, психологи, логопеды, инструкторы по ЛФК. Полезны также различные оздоровительные мероприятия, включающие закаливание, массаж, кинезитерапию.
Следует подчеркнуть, что, хотя каждый специалист вносит важную лепту в лечение заикания, ни один из них не сможет устранить его самостоятельно. Кроме того, заикание – рецидивирующее нарушение речи.
Наконец, следует остановиться и на некоторых моментах логопедической работы, поскольку именно она наиболее прямо связана с коррекций речи при заикании.
Существуют различные школы логопедического воздействия при данном нарушении речи, поэтому используемые на практике методы в значительной мере разнятся. Так, одни специалисты считают, что обязателен «перевод» заикающегося на медленную, плавную речь – речь нараспев, на чтение стихов. Широко используются также упражнения по нормализации речевого дыхания, голосоподачи, артикулирования и ритмизированной речи. Обычно при таком подходе к коррекционной работе при заикании в начале курса обучения используется жесткий послоговой ритм, с течением времени он ослабляется (нивелируется), подключается словесный ритм, а затем и он интериоризируется (убирается внутрь). Таким образом, делается расчет на выработку нового способа плавной, слитной, ритмически организованной речи, которая должна вытеснить старый патологический стереотип речи с запинками.
Данный способ коррекции речи прямо вытекает из укоренившегося представления о том, что коррекционная работа по устранению заикания включает разделы нормализации дыхания (не только речевого, но и физиологического), голоса, артикулирования. Работа над дыханием проводится с использованием различных систем по релаксации дыхательных мышц. Работа над голосом осуществляется с помощью ряда приемов, заимствованных из вокальных техник (мягкие голосовые атаки, слияние гласных и др.). Коррекция произносительных актов достигается с помощью смягчения артикуляционных усилий. Общая плавность речи вырабатывается с помощью замедления темпа высказывания и, главное, ритмизации произносимых текстов. Для «облегчения» перехода на ритмизированную речь используются различные внешние опоры: отстукивание, отхлопывание ритма произносимого, маркировка слогов и слов перебором пальцев и др.
Такие способы говорения действительно «избавляют» от запинок, однако многолетние собственные клинические наблюдения показывают, что произвольно ритмизированная речь отличается заметной искусственностью и, главное, не позволяет отразить в речевых актах свой личностный «портрет» (интонационный, жестовый, мимический – эмоциональный). Поэтому ею трудно пользоваться постоянно – в актах речевой коммуникации с окружающими.
Таким образом, необходима выработка способа говорения, максимально приближенного к естественной разговорной речи. Это, как показала практика (Визель Т. Г. «Коррекция зикания у детей»), возможно в рамках нейролингвистической коррекции заикания.
Эта концепция строится на представлении о заикании как о нарушении ритмико-смысловых координаций, необходимых для нормативной устной прозаической речи. Основная задача состоит здесь в подчинении дыхательных, голосовых, артикуляционных движений речевых органов смысловым (логическим) центрам частей фраз и вытекающей из этого расстановке смысловых пауз.
Реализовать это можно с помощью определенного режима произнесения фразы, состоящего в нюансированной передаче голосом ее акцентных (ударных) и неакцентных (неударных) фрагментов синтагм, составляющих высказывание (см. раздел II). Маркировка ударных пунктов высказывания, попадание в них вначале сопряженно, затем отраженно, а также спонтанно, рассчитаны на координацию работы дыхательного, голосового и артикуляционного частей речевого аппарата.
Выделение силой голоса различных по смысловой значимости частей фразы способствует переключению внимания ребенка на разноритмичность синтагмированной прозаической фразовой речи. Это в свою очередь «перестраивает» способ говорения с доминантно-периодического на доминантно-апериодический.
В качестве вспомогательного приема могут использоваться реципрокные (поочередные) движения рук, отмеряющих слитность «речевого хода» высказывания – от паузы до паузы.
Пример (способ маркировки может быть и иным, а не только телесно-ориентированным). Обучающий берет руки ребенка в свои и объясняет, что у каждого из нас есть часики. Они тикают: «Тик-так, тик-так…» Параллельно логопед сжимает ребенку то одну, то другую руку. Затем он начинает рассказывать ребенку знакомую ему сказку, например сказку «Репка», продолжая «дирижировать». Легкими ритмичными реципрокными нажатиями на каждую из рук он обозначает внутренний слоговой или словесный «шаг», текущий слитно от паузы до паузы и составляющий «невидимый на поверхности» план. В местах логических акцентов обучающий со значительным усилием сжимает руку ребенка. Это означает, что надо прервать речевой ход и молчать до тех пор, пока рука зажата. Разжатие руки ребенка является сигналом к тому, что можно продолжать говорить.
С течением времени тот же прием применяется с подключением сопряженной речи ребенка. Для того чтобы ребенок обязательно соблюдал паузы, дается «приказ»: «Нельзя говорить! Пока я сжимаю ручку, надо молчать! Когда буду отпускать, можно говорить».
Этот прием рассчитан также на суггестивный эффект, поэтому запрет на речь должен сопровождаться инструкцией, произносимой с элементами таинственности в голосе, «заговорщическим» полушепотом: «Смотри мне в глазки, и нельзя говорить!»
Принципиально важно, что данный прием решает задачу регуляции речевого дыхания на рефлекторном уровне. Поскольку речевое дыхание – акт непроизвольный, не вызывает сомнений то, что попытка перевести его на произвольный уровень обречена на провал. Отсюда абсолютный запрет на широко распространенную в логопедической практике инструкцию: «Вдохни, возьми воздух и говори!» Такая инструкция только увеличивает вероятность появления тонической дыхательной судороги. В отличие от этого, подчинение дыхания смысловой программе высказывания происходит незаметно для ребенка и «уводит» от дыхательных сбоев.
На заключительных этапах коррекции проводится выработка у ребенка способности самостоятельно говорить с соблюдением пауз и логических акцентов. Для этого подбираются слова, фразы и тексты с типовыми смысловыми моделями, которые постепенно усложняются.
Таким образом, нейролингвистическая коррекция речи при заикании имеет целью выработку у ребенка нормативного способа построения устного прозаического высказывания, состоящего в способности правильно расставлять логические акценты и паузы, подчиняя им ритмические «картинки» синтагм, а главное – «высвечивая» ориентиры смены одной синтагмы другой.
Мозговые механизмы такой речи рассчитаны на «обратную связь», а именно – на то, что сигналы, маркирующие деление фраз на смысловые отрезки, поступят из периферии (тактильные ощущения) к центру (в мозг). Важно при этом, что основная нагрузка ложится на левое полушарие мозга и оно таким образом «приучается» к доминантной роли в речевых актах и укрепляется в целом. Расчет на ведущую роль левого полушария в актах прозаической речи делает понятным, что заикающимся детям полезны и другие виды деятельности, стимулирующие левополушарный механизм психики, а именно загадки, шарады, счет, раннее обучение чтению и т. д. Эмоциональные виды реагирования на события жизни следует специально контролировать, не допуская значительных возбуждений, но не исключать полностью.
В рамках детских специализированных учреждений коррекционные занятия с заикающимися детьми должны проводиться только в индивидуальной форме. Формирование «групп заикающихся» ввиду высокой подверженности подражательным действиям детей этой категории полностью исключается.
Коррекционная работа при задержках речевого развития
Этот вид отклонений в речевом развитии детей, строго говоря, не является диагнозом, как уже было отмечено выше. Непреодоленные вовремя задержки речевого развития (ЗРР) могут «перерасти» в любое нарушение развития речи, как первичные (алалии), так и вторичные (трудности овладения речью при истерии, гипер– и гиподинамии, РАС и других дизонтогениях). Распространенность выделения ЗРР в особую группу нарушений развития продиктовано возрастом их регистрации у ребенка – до 3–3,5 лет. В этот период есть надежда на доразвитие речи естественным путем – спонтанно или с помощью прямых приемов, стимулирующих компенсацию задержанных сторон речевого развития. Именно это отличает специфику нейрокоррекции при «задержках», состоящую в преимущественном использовании стимулирующих и растормаживающих методов. В отличие от этого, в более позднем возрасте становится актуальным использование (в качестве основных) «обходных» приемов компенсации, рассчитанных на запасные опоры.
В работе с контингентом детей с задержками речевого развития наиболее важными являются следующие направления.
Начинать ее нужно с самого раннего возраста, практически «с нуля». Если крик маленького ребенка слабый, мало модулированный, то есть частота колебаний голосовых связок не разнообразна, диапазон звучания мал, то можно думать о неполноценности голосового отдела артикуляционного аппарата или же о недостаточности рефлекторной сферы. Нередко именно логопед замечает такую особенность речевого развития. Пытаясь исправить положение, он должен прибегнуть к помощи педиатра, отоларинголога или детского специалиста-психоневролога.
Отсутствие у ребенка гуления или его слабость, неактивность в 2–3-месячном возрасте требуют того, чтобы оно было специально стимулировано. С самыми маленькими детьми, у которых отсутствует гуление или активность его чрезвычайно мала, работа состоит в предоставлении ребенку нормативных образцов гуления. Они могут исходить от находящихся рядом детей, у которых гуление является активным. Могут быть использованы диктофонные записи, а также имитация гуления взрослыми людьми, как бы играющими с детьми: ГУ-АГУ-ГУ-АГУ-ГУ… Последнее рассчитано на вызов раннего подражательного рефлекса.
В том случае, если у ребенка в 6–8 месяцев отсутствует лепет или активность его мала, необходима, так же как и при отсутствии гуления, его стимуляция. Источником лепета является специальная речь взрослых, которые должны активно привлекать внимание ребенка к своему лицу и, произнося разные слоги, просить его играть губами вместе с ним. Работа ведется таким образом, чтобы ребенок имел возможность хорошо слышать звучания и видеть внешний уклад артикуляции звуков речи: ба-ба-ба; да-да-да-да; га-га-га; ту-ту; аба-ба; абу-бу; аби-би; абы-бы… Каждая такая цепочка произносится нарочито ритмично.
Если ребенок «молчит» в том возрасте, тогда как его сверстники уже произносят первые слова (в среднем к году), то следует использовать прием все той же стимуляции, о которой шла речь при изложении предыдущих этапов речевого развития. Так проводится закрепление слов, которые вычленяются из лепетной речи и являются уже «настоящими» словами. Например, взрослый говорит: «Посмотри, это твоя бабушка – баба, баба! Эта кукла тоже баба. Вот здесь, на этой картиночке, другая баба». Может быть использовано и такое упражнение: взрослый держит в руках куклу, одевающуюся на руку (бибабо): «Послушай-ка, как она говорит: ба-ба; ба-ба…» Или взрослый держит в руке машинку: «Дай-ка мне проехать: би-би, – затем все настойчивей и громче: – би-би… А теперь я тебе мешаю проехать, скажи-ка мне би-би!»
В период накопления словаря (после 1–1,5 лет) полезно закрепление слов, почерпнутых из жизни: мама, баба, деда, папа, дай, на, ляля, тетя, киса и т. д.
Если у ребенка не появляется фразовая речь, то также необходима ее стимуляция.
Взрослый обращает внимание ребенка на то, что предметы могут действовать, что они разные по качеству, размеру и т. п.
Слова в данных видах работы с целью стимуляции у ребенка речи должны предъявляться в ярко выраженном ритмизированном варианте – в целях профилактики нарушений слого-ритмической структуры слов (отстукивание, отхлопывание и пр.). Подбор слов, наращивание их числа должны осуществляться с учетом представлений лингвистики о классах слоговой структуры слов. По А. К. Марковой, она является следующей.
• Двухсложные слова из двух открытых слогов (мама, баба, вата, эхо и др.).
• Трехсложные слова из открытых слогов (панама, канава, минута и др.).
• Односложные слова (мак, пух, кот и др.).
• Двухсложные слова с одним закрытым слогом (каток, петух, Алик и др.).
• Двухсложные слова со стечением согласных в середине слова (тыква, кофта, окно и др.).
• Двухсложные слова с закрытым слогом и стечением согласных (компот, Павлик и др.).
• Трехсложные слова с закрытым слогом (котенок, пулемет и др.).
• Трехсложные слова со стечением согласных (конфеты, комната и др.).
• Трехсложные слова со стечением согласных и закрытым слогом, например памятник.
• Трехсложные слова с двумя стечениями согласных, например винтовка.
• Односложные слова со стечением согласных в начале и в конце слова (кнут, танк, клей и др.).
• Двухсложные слова с двумя стечениями согласных, например клетка.
• Четырехсложные слова из открытых слогов, например паутина.
Полезно пересказывание, начиная с неоднократного прослушивания, сказок, обсуждение их содержания, рифмование и заучивание наизусть стихов.
В тех случаях, когда негрубые задержки речевого развития превышают возрастные рамки 3–3,5 лет и остаются в виде недостаточности овладения развернутой речью, они, как правило, сочетаются с задержками психического развития (ЗПР). В этих случаях показано использование коррекционных приемов обучения, рассчитанных на стимуляцию речевого и неречевого мышления, на повышение уровня осведомленности ребенка в целом. Эти приемы содержатся в литературе (Клапаред Э., Забрамная С. Д. и др.). Основной акцент в них делается на необходимость устранения недостаточности памяти и внимания.
• Запоминание слуховых и зрительных рядов в заданной последовательности. Например, ребенку даются 10 картинок, которые он должен просмотреть одну за другой и затем выложить в той же последовательности.
• Разбивка текста на фразы путем расстановки в нужных местах точек. Для этого ребенку дается текст, в котором отсутствуют точки, и он должен сам определить, где начало одного и конец другого предложения, ориентируясь на смысл.
• Постепенное распространение предложений и запоминания окончательного варианта целиком. Например, даются два слова – Лает собака. Задача ребенка – прибавить еще одно слово, допустим, Лает злая собака, затем – еще одно слово – На улице лает злая собака… и т. д. Можно составить таким путем длинное предложение: На улице лает злая собака овчарка, которая потеряла своего хозяина и теперь ищет его. Ребенка просят сказать по памяти все предложение целиком.
• Пересчет слов в предложении, предъявленном устно (предлог считается отдельным словом).
• Запоминание «столбиков» слов. Например, ребенку даются пары слов, составляющих два столбика:
кошка – собака;
стол – стул;
яблоко – груша;
машина – велосипед.
Ребенка просят запомнить все слова. Затем второй столбик закрывается листком бумаги, и ребенок должен назвать парное слово. Слова в столбиках могут быть не такими близкими ассоциативно, а гораздо более далекими, например кошка – машина, стул – рисунок и пр. Тогда задача запоминания усложняется. Еще более трудной она становится, если закрыть бумагой первый столбик и попросить вспомнить закрытое парное слово.
• Составление фраз по «опорным» (заданным) словам.
• Запоминание цифр: а) цифры даются в прямом и обратном порядке, например, ребенка просят запомнить ряд 2–4–8–1, а затем назвать цифры в обратном порядке. При успешном выполнении задания ряд цифр можно удлинять; б) цифры располагаются по кругу, в середине ставится кружок с передвигающейся стрелкой. Обучающий поочередно указывает на какую-либо из цифр. Ребенок должен запомнить последовательность движения стрелки.
• Работа с пиктограммами. Старшему дошкольнику или младшему школьнику можно дать задание нарисовать понятия «Дружба», «Веселый праздник», «Моя семья» и пр. Пиктограмма является значимой опорой для запоминания слов, связанных с рисунком.
• «Игры в рифму» – подбор слов, совпадающих по ритмическому рисунку.
Основными видами коррекционного обучения здесь являются: запоминание геометрических фигур, различных по величине и форме; запоминание различных пространственных ситуаций по порядку. Например, предлагаются рисунки в последовательности: птичка в клетке, под клеткой, над клеткой, влетает в клетку, вылетает из клетки. Затем картинки смешиваются, и ребенку предлагается разложить их в прежнем порядке.
• Дорисовывание фигур, раскладывание их на отдельные детали и сборка в целостную фигуру.
• Вычленение целого из части. Например, дается рисунок комнаты, обставленной мебелью. Внизу предметы мебели, изображенные по отдельности. Ребенок должен найти те, которых нет в комнате.
• Нахождение различий в двух похожих картинках.
• Прохождение лабиринтов.
• Соединение точек для получения зашифрованного в них изображения.
• Деление отрезков на части: даются два или три отрезка, которые ребенок сам делит на разные по размеру части. Затем их убирают и дают такие же отрезки, не поделенные на части. Ребенка просят разделить их так же, как и в первый раз.
Эта функция стимулируется следующими основными видами работы.
• Запоминание серии движений кисти, например, к-л-р (кулак – ладонь – ребро). Затем серия воспроизводится с изменением порядка элементов. Ребенка просят сделать, как в первый, а затем – как во второй раз.
• Ребенку предлагается вылепить из пластилина ряд букв по заданному образцу, а затем по памяти записать их.
• Запоминание движений танца или фигур аэробики. Для этого упражнения привлекается музыкальное сопровождение.
Задержки собственно речевого развития, выступающие изолированно, на фоне нормального психического развития, не являются частыми, однако имеют место и поэтому требуют мер по их устранению.
Глава 4. Восстановительное обучение, его истоки и содержание
Восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения речевой и других когнитивных функций. Оно является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А. Р. Лурия, предоставивший фундамент в виде теоретических положений о высших функциях человека, их мозговой организации, описания клиники, этиологии, патогенеза и диагностики нарушений. На этой базе представителями школы Лурия осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными, начиная с середины XX столетия: В. В. Оппель, В. М. Коган, Э. С. Бейн, Л. С. Цветкова, М. К. Бурлакова, В. М. Шкловский, Т. Г. Визель, М. Кричли, Wepmann, Schuell, Nowack W. J., Orton S. T., Ozeren A., Palomo R., Phan B. N., Pick A. и др. В настоящее время область восстановительного обучения продолжает развиваться: Л. С. Цветкова, Т. Г. Визель, А. Ардила (А. Ardila), Tesak J., Code C. (Tesak, J., Code, C. Milestones in the history of aphasia: Theories and protagonists), Stahl B., Van Lancker Sidtis D. (Stahl B., Van Lancker Sidtis D. Tapping into neural resources of communication: formulaic language in aphasia therapy) и др.
Первые отечественные методические разработки и пособия по восстановительному обучению при афазии появились в 60-х годах прошлого столетия. Наиболее известная из них и используемая в настоящее время – «Восстановление речи при афазии» (методическое пособие) ленинградского специалиста Варвары Владимировны Оппель (1892–1975). В этом пособии подчеркивается продуктивность раннего начала восстановительной работы с больным, дается перечень необходимых предметов и дидактических пособий, указывается необходимость соблюдения различных этических моментов общения с больным и, наконец, подробно описываются методы растормаживания речи. Главные из них состоят в отработке так называемых автоматизмов (автоматизированных рядов, таких как порядковый счет, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, фразы с жестким контекстом). Использование их рассчитано на включение механизмов непроизвольной устной речи. Эти методы подтвердили свою продуктивность и до сих пор широко используются практическими специалистами. Возможные осложнения с получением положительного результата состоят здесь в дозировке применения растормаживающих методов, поскольку они нередко варьируются индивидуально. В пособие Оппель входят также специальные тексты, в которых отрабатываемые слова введены в разные смысловые контексты и благодаря этому употребляются многократно.
В арсенал методов восстановительной работы при афазии большой вклад внесла одна из первых отечественных нейропсихологов-афазиологов Эсфирь Соломоновна Бейн (рис. 136).
Рис. 136. Э. С. Бейн (1907–1981)
Основные работы этого ученого посвящены преодолению нарушений речи у больных с сенсорной афазией. Научно-практическая деятельность была начата Э. С. Бейн еще в военные годы, совместно с А. Р. Лурия, в уральском селе Кисегач, куда были эвакуированы центральные неврологические и нейрохирургические учреждения. Особенно популярен предложенный Э. C. Бейн метод восстановления фонематического слуха, то есть основного преодоления нарушения, препятствующего пониманию больными речи. Метод состоит в аудиовизуальном предъявлении слов, различающихся по фонемному составу с последующим переносом способности дифференцировать оппозиционные фонемы преимущественно по слуху. Э. С. Бейн не ограничивалась вниманием к сенсорной афазии. В фокус ее интересов входила и задача разработки методов восстановительной работы при разных формах афазии. Свидетельством этому является пособие «Восстановление речи у больных с афазией», выпущенное Э. С. Бейн и др. в 1982 году. Большую работу нейропсихолог вела по повышению квалификации специалистов, организовав при Институте неврологии АМН постоянный семинар для логопедов и нейропсихологов.
Широко употребляемый метод «смыслового обыгрывания слов» был предложен замечательным психологом, энциклопедически образованным исследователем, щедро дарившим свои знания, Владимиром Михайловичем Коганом. Приемы «подачи» больным слов, по Когану, предусматривали высвечивание их с разных сторон – эмпирической (опытной) и категориальной (умозрительной).
К работам, имеющим важное теоретическое и практическое значение в области афазиологии, относится книга ученицы и многолетней соратницы А. Р. Лурия Любови Семеновны Цветковой. Эта работа посвящена описанию больных с последствиями локальных поражений мозга и путям оказания им помощи (1972). Цветкова в течение многих лет исследовала психологические и нейропсихологические закономерности нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга, а также их мозговые механизмы. С именем Л. С. Цветковой ассоциируется создание отечественной афазиологии. Этим ученым описаны приемы, ставшие широко употребляемыми успешно по сей день. К ним относится, в частности, метод «фишек», предназначенный для восстановления способности строить фразовую речь. Метод состоит в предоставлении больному ряда внешних опор, экстериоризирующих (выносящих во внешний план) каждый член предложения в зависимости от его роли в порождении (продуцировании) фразы. Работа включает серию приемов, последовательно сменяющих друг друга при переходе от одного этапа работы к другому. На каждом из последующих этапов число внешних опор становится все меньше, и действие по порождению фразы интериоризируется, то есть переносится в рамки внутренней речи. Цветковой принадлежат работы, содержащие указания на кризис афазиологии и его причины, а также предложение новых способов выхода из него.
Инновационное исследование одной из грубых форм афазии, а именно – динамической, принадлежат нейропсихологу Т. В. Ахутиной. Автором выделены два вида этого нарушения речи. Их специфика описана в соответствии с представлениями об этой форме афазии в концепции А. Р. Лурия, но с нейролингвистической позиции. Это расширило представление о динамической афазии и ввело в афазиологию понятия грамматического программирования и структурирования. Одновременно такой подход конкретизировал критерии выбора методов восстановительной работы при каждом из подвидов динамической афазии.
Специфику грамматических нарушений при афазии описала в 70-е годы известный отечественный нейропсихолог Ж. М. Глозман. Ей принадлежат также разработки в области особенностей личности при афазии.
Пособия по восстановлению речи при афазии выпущены и автором настоящего учебника. В основном они предназначены для специалистов-афазиологов, но одно из них – «Как вернуть речь» – адресуется преимущественно родственникам больных. Оно содержит практический материал с необходимыми пояснениями к его использованию.
Доказано, что восстановительное обучение необходимо проводить по специальной, заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.
Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно – индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т. д. Необходимо соблюдение принципа системности, согласно которому восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции.
В процессе восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Этот факт обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия на нарушенные функции. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, координированности протекания нервных процессов).
Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Такой «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. Этот прием освещается в данном разделе, так как артикуляционная апраксия, в результате которой распадаются артикулемы и их серии, очень часто сочетается с афазией и «перекрывает возможность восстанавливать пользование собственно языковыми средствами». В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не ведущими, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.
Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольную деятельность, то есть на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Обходные же методы предполагают, напротив, произвольные виды деятельности, поскольку способ их осуществления, используемый в рамках восстановительного обучения, отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Заключительный этап работы направлен на восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т. п.).
Глава 5. Специфика нейролингвистического подхода к проблеме восстановительного обучения
Наряду с нейропсихологическим подходом к восстановительному обучению при афазии возможны и другие, в частности нейролингвистический. В его рамках афазия понимается как результат распада упроченных речевых способов говорить (речевых навыков) на неречевую и речевую составляющие, то есть на те части пострадавшей функции, которые объединились в речевом онтогенезе.
Основной задачей восстановительной работы при такой трактовке природы афазии признается необходимость возвратной интеграции частей, на которые та или иная речевая функция распалась (рис. 137). Речевые единицы (слова, словоформы, предложения) должны вновь соединиться с теми объектами действительности, которые они обозначают. Это требует учета того, какие способы словесного выражения находят они в языке (слова, словоформы, фразы). Принцип системности при такой реконструкции пострадавших видов речи остается значимым. Однако он состоит в учете не первичности или вторичности симптомов афазии, а в учете системных невербально-вербальных взаимоотношений, соответствующих специфике того или иного кода языка.
Рис. 137. Распад упроченных речевых действий (навыков)
Важно при этом, что такие методы обучения рассчитаны на непроизвольную деятельность, то есть на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольные виды деятельности, поскольку способ их осуществления отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Заключительный этап работы, направленный на восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т. п.), тоже носит произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действий, а за счет того, что их усвоение и естественным путем было в той или иной степени произвольным, то есть происходило под контролем сознания. По существу здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.
Данный раздел учебника, так же как и раздел, посвященный речевым нарушениям у детей и их коррекции, является обновленным. Основанием для этого послужило представление о том, что афазия возникает вследствие распада речевых навыков, которые формируются в речевом онтогенезе и имеют отдельную локализацию в мозге. Соответственно этой позиции выделены и формы афазии. Каждая из них определяется тем, какие именно речевые навыки первично пострадали, а именно – то, к какой из языковых систем (кодов) они относятся. Спецификой распада того или иного вида навыков определяется содержание нейрокоррекционной работы по их реконструкции.
При всех формах афазии ставится задача реконструкции речевых навыков с использованием алгоритмов процессов, благодаря которым эти навыки были приобретены и стали составными частями внутренней речи. Такая работа требует привлечения данных по лингвистике, психолингвистике, психологии речевой деятельности.
Нарушения речи, приведшие к неполноценности гностических или праксических функций, то есть не относящиеся к языковому уровню речевой функциональной системы, исключаются из разряда афазий. Они расцениваются как самостоятельные нарушения в виде речевых слуховых агнозий и артикуляционных апраксий, которые у взрослых получают автономию от собственно языковых процессов.
Поскольку артикуляционная апраксия часто сочетается с афазией, то задача ее преодоления предшествует работе по восстановлению собственно языковых функций. При этом используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прямые растормаживающие методы применяются в основном в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на подключение резервных внутрифункциональных возможностей, то есть на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, согласованности протекания нервных процессов). Использование «обходных» методов подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Такой «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи (афферентная артикуляционная апраксия) может использоваться оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не ведущими, а лишь дополнительными. Благодаря введению оптико-тактильных опор способ произнесения звука речи меняется. После того как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза станет ощутимой, следует фиксировать внимание больного на акустическом образе звука речи и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.
Восстановительная работа при фонологической (импрессивной) афазии
Основной задачей коррекции речи при данной форме афазии является восстановление единства звучания (фонемного состава слова) и его значения, определяемого тем, какой объект (прежде всего предмет) внешнего мира оно обозначает (рис. 138).
Рис. 138. Схема функциональных интеграций, актуальных для понимания слова
Для этого должны быть задействованы мозговые механизмы, благодаря которым навыки понимания слов приобретались:
1) фонематический слух (ФнСл), который обеспечивает представления о наборе фонем в слове;
2) разные виды неречевого гнозиса, необходимые для реконструкции обобщенного образа предмета, обозначаемого словом.
В результате восстановительного обучения они вновь должны стать прочным интеграционным единством.
Методы работы. При грубом нарушении понимания слов, то есть при наличии отчуждения смысла слова, определяется набор слов, актуальных в преморбидном словаре больного, а следовательно, наиболее упроченных в его речи. Конкретное слово многократно произносится обучающим. Звучание соотносится с графическим образом слова на отдельной карточке.
Затем для оживления обобщенного образа предмета больному предъявляются различные варианты этого предмета или варианты его картинных изображений вперемешку с картинными изображениями других предметов. Предлагается выбрать изображения именно того предмета, который обозначается отрабатываемым словом. Объем слов, соединяемых с обозначаемыми ими предметами, постепенно увеличивается.
На более продвинутом этапе обучения даются задания выбрать предмет не по слову, которым он обозначается, а по описательным конструкциям, например: «Покажите, где то, что едят на завтрак; покажите то, чем режут хлеб, и т. п.». Такие «смысловые обыгрывания» широко использовались и описаны афазиологом В. М. Коганом, которому принадлежит образная и точная формулировка основной задачи коррекции речи при данной и других формах афазии: «Необходимо соединить мир слов с миром предметов».
Этот наиболее важный раздел восстановительного обучения больных с фонологической (импрессивной) афазией не является исчерпывающим. Его важнейшая задача состоит также в том, чтобы уточнить фонематический состав слов, который в условиях недостаточной связи с предметом становится лабильным. Здесь эффективны приемы работы, которые принято называть звукобуквенным анализом состава слова, но которые на самом деле являются приемами работы по фонемно-буквенному анализу. Конкретные методы работы сводятся здесь к заданиям перечислить буквы в слове, вставить попущенные буквы, найти ошибки в специально искаженных словах и пр. Вначале эта работа начинается в рамках слов с дискретным фонемным составом (рак-мак, жук-сук и т. п.) с постепенным переходом к словам с более близкими фонемами, в частности оппозиционными (бочка-почка, дом-том, жар-шар и пр.). К словам даются соответствующие иллюстрации с четкими подписями и выделенными жирным шрифтом буквами, эквивалентами отрабатываемых фонем. Эта методика описана афазиологом Э. С. Бейн и широко известна практическим специалистам.
Привлекаются также для выполнения больным упражнения в повторении слогов, в которых «высвечены» дифференциальные признаки оппозиционных фонем (ба-па-ба, па-ба-ба, жа-ша-ша, ря-ра-ра и др.). Такая мера, хоть и относится к фонетическому уровню, помогает сконцентрировать слуховое внимание на признаках звуков речи, играющих в словах фонематическую (смыслоразличительную) роль. Для уточнения «внутренних» понятийных представлений о предмете используются вопросы типа: «Чем едят суп? Чем режут хлеб? Что у слона вместо носа? Что у лошади на конце ноги? Какого цвета листья на деревьях? Какого цвета небо без туч и облаков?»
Восстановительная работа при фонологической (экспрессивной) афазии
Основной задачей коррекции речи при данной форме афазии является восстановление единства фонемы и артикулемы, являющейся ее эквивалентом в устной речи. Установление связи фонемы-артикулемы и ее закрепление требует специального внимания к тому, что ошибка в артикулировании, а именно замена одной артикулемы другой, меняет смысл слова и даже делает его неузнаваемым (например, если слово «вода», которое больной понимает и хочет употребить в собственной речи, он произнесет как «бода», его высказывание окажется искаженным). Анализ этой ошибки с привлечением не только слуховых, но и графических опор помогает уточнить то, какая артикулема должна быть воспроизведена. В такой работе широко используются опоры на картинки и схемы, отражающие структуру слов. Полезно также списывание слов с проговариванием и письмо слов под диктовку, бухштабирование и узнавание беззвучно артикулируемых обучающим слов, а также озвучивание этих слов и заучивание различных текстов наизусть.
Восстановительная работа при лексической афазии
Основная задача при этой форме афазии состоит в том, чтобы достичь соединения слова с представлением о месте обозначаемого им предмета в классификационной сетке предметов. Поэтому следует провести следующие виды обучения.
Оживление в памяти больного представлений о том, каковы:
а) чувственные (эмпирические) признаки предмета – форма, размер, цвет, вкус, запах;
б) функциональный признак (назначение предмета);
в) категориальные свойства предмета – одушевленность-неодушевленность, съедобность-несъедобность и пр.
Даются также задания по предметной классификации разной степени сложности, исключение 4-го лишнего и др. Проводится анализ семантической структуры слова с помощью «смыслового обыгрывания» эмпирических, функциональных и категориальных признаков слова, являющегося наименованием предмета. Полезны также задания, предполагающие извлечение больным из памяти слова по его словесному описанию. Например: «Что это такое? Растет на земле, большого размера, дает тень в солнечный день, имеет ветви?» Проводится и оживление в памяти и закрепление имен близких больному и значимых для него людей, знакомых географических названий, профессиональной терминологии и пр.
Восстановительная работа при морфологической афазии
Основная задача при данной форме афазии состоит в том, чтобы соединить, с одной стороны, вербальную часть, то есть слова (обороты речи), а с другой стороны, образные представления о количественных, пространственных и временных взаимоотношениях объектов действительности. Например, слова большой, далеко, ближе, вокруг, позади и пр. демонстрируются путем изображений типичных наглядных ситуаций, которые обозначаются звучащими и написанными словами. Затем больному предъявляются наглядные схемы подобных ситуаций, которые он должен обозначить словами (вербализовать).
Особое место занимает работа над пониманием логико-грамматических конструкций. Основной прием состоит здесь в добавлении в эти конструкции слов, вносящих фактор смысловой избыточности (например, конструкция хозяин собаки и собака хозяина преобразуется в конструкцию хозяин ЭТОЙ собаки и собака ЭТОГО хозяина; конструкция письмо подруги и письмо подруге преобразуется в письмо МОЕЙ подруге и письмо ОТ моей подруги).
Восстановительная работа при синтаксической афазии
Основная задача при этой форме афазии состоит в восстановлении способности программировать фразовую речь. Для этого необходимо «высветить» смысловые связи предикативного центра предложения (глагола) с порождаемыми им словами (рис. 139). В случае грубых форм синтаксической афазии следует начинать обучение с демонстрации больному того, как один и тот же предикат соединяется с разными субъектами (действующим лицом).
Рис. 139. Предикат и субъекты
Затем больному предлагается много предикатов, и он подбирает к ним разных субъектов (например, ест…; растет…; говорит…; лечит…; летит… и пр.).
Такие предложения – предикаты плюс субъект (рис. 140) – в психолингвистике обозначаются как ядерные: предикат + субъект (P + S).
Рис. 140. Субъект и предикаты
По мере продвижения в восстановлении способности программировать ядерные предложения больного учат добавлять новые члены предложения и тем самым их распространять.
Соответственно методике, описанной афазиологом Л. С. Цветковой и основанной на теории П. Я. Гальперина, на начальных этапах обучения широко используются (экстериоризируются) развернутые наглядные схемы. Постепенно они «сворачиваются» в расчете на то, что способ порождения предложения перешел во внутреннюю речь (интериоризировался).
Работа по восстановлению фразовой речи актуальна при всех формах афазии. Развернутая речь (фразовая и текстовая) отрабатывается с опорой на контекстные связи слов и с использованием приемов оживления в памяти больных основных грамматических моделей речи: диалоги на актуальные для больного темы, составление фраз по сюжетным картинкам, чтение и письмо текстов, пересказ текстов, речевые импровизации.
Занимательная афазиология (поэма)
Пролог. Истоки
Друзья мои, начну
С короткого пролога я
Свой стихотворный курс
По «Афа-зио-логии».
Без речи трудно жить
на свете даже гению,
и переоценить
нельзя ее значение:
она в себе несет
всей жизни отражение,
язык – наш главный код
и мира удвоение.
Мир первый дан в вещах,
реальных, осязаемых,
второй живет в словах,
упорно познаваемых.
И тайну усвоения,
сверлящую умы,
до сей поры сомнением
испытываем мы.
Проблемы многогранные
психологов с лингвистами
решают в разных странах
эксперименты чистые.
В моделях в виде дерева
американца Хомского
наука приоткрыла нам
сокрытые пропорции.
И вот психолингвистика
ведет умы вперед,
в глубинах, на поверхности
структуры познает!
Теории «нормальные»
важны нам, без сомнения,
важна и суть вербального
процесса порождения,
но более волнует нас
таинственный распад,
когда он разбунтуется,
бросая всех назад.
Болезнь, как вор бессовестный,
любого оберет
и речь, ума сокровище,
с собою унесет…
И явится нескладная,
нагая нищета,
когда у нас негаданно
закроются уста.
Болезнь своим вниманием
ученые почтили
И дали ей название
такое: «АФАЗИЯ».
Глава 1. Франц Галль
Все началось со случая,
известна его власть:
ученого французского
по имени Франц Галль
пронзила мысль внезапная,
что память на слова
всегда незаурядная
у тех, чья голова
устроена особенно,
в том смысле, что у них
над дугами надбровными
две шишки, и больших!
Такое наблюдение
он сделал потому,
что в детстве обучение
не шло на ум ему,
а рядом мальчик с шишками
подобными на лбу
на «ты» со всеми книжками
был, не в пример ему.
И Галль приходит к выводу,
что в шишках – память слов,
а центры речи скрытые —
в передней части лбов.
Наукой френологией
Франц Галль был увлечен,
в расстройство речи модное
вошел случайно он.
Теории неверные
опутали судьбу,
что речи центры нервные
помещены во лбу…
Но велико, признаемся,
открытие сего,
ведь о локализации
не знали до него.
Пусть центры речи нервные
не там помещены,
всегда почетно первым быть
на глади целины.
Увы, но не заслуженно
забыт был вскоре Галль,
зато идея кружевом
затейливо легла.
И вот ее до крайности
потомки довели,
уже не по случайности
делили на куски
все функции и качества,
в мозгу им отводя,
порою до чудачества,
все новые поля.
Пестрели карты центрами
любви, добра и зла,
и были миллиметрами
измерены дела.
Пороки, добродетели
терзали, рвали мозг,
и нового учения
проклюнулся росток.
По мере повзросления
он силу набирал,
крепились убеждения
и возрастал накал.
Глава 2. Дискуссия
В дискуссиях и прениях,
где кровь лилась рекой,
два разных направления
вели жестокий бой.
«Все строго разграничено,
очерчено в коре!»
«Да полно, неприлично ведь,
Мозг – целое, ей-ей!»
И так с утра до вечера,
ни отдыха, ни сна.
Азартно человечество,
будь спор или война!
Рождались в спорах истины,
бесценные подчас,
и даже ограниченность
их дорога для нас.
Глава 3. Поль Брока
Пришли шестидесятые
столетия того,
и юноши косматые
увидели Его.
На обществе анатомов,
прославленном в веках,
всех поразил докладом он —
мастистый метр Брока.
Он дельно, обстоятельно
представить случай смог,
где описал афазика
и вдоль, и поперек.
Семнадцать лет молчания
беднягу извели,
а секция нечаянно
открыла, что внутри,
за черепными сводами,
громадный был очаг,
весьма неблагородно он
лежал примерно так:
область заднелобная
в нижней трети доли,
сведенья подробные
не нужны здесь боле.
Месье «Тан-тан» скончавшийся
науке послужил.
В больнице одичавший он
свой мозг нам подарил.
Не мучаясь сомнением,
мастистый метр Брока
Центр речи поколениям
навеки завещал.
Глава 4. Карл Вернике
Но пробежал, как водится,
еще десяток лет.
В Париже, в том же Обществе
весь медицинский цвет:
Доклад сегодня делает
немецкий невролог,
в научных наблюдениях
и точен он, и строг.
Он видел потерявшего
способность понимать
и внятно переставшего
желанья излагать.
Скончавшись, предоставил тот
возможность посмотреть,
что пораженье заняло
виска вторую треть.
«Кто ж прав? – тут все воскликнули. —
Как с центром быть Брока?»
Мозгами пораскинули
и приняли пока,
что речь в мозгу представлена
в двух центрах – не в одном,
Моторным и Сенсорным их
мы с той поры зовем!
Моторному присвоили
название Брока,
Сенсорный же за Вернике
оставили пока.
И афазии вследствие
страданья центров тех,
Назвать Брока и Вернике
тогда призвали всех.
Решенье было принято,
печатью скреплено,
и чудо, но действительно
И в наши дни оно.
Глава 5. Схемы
Успехом окрыленные,
ученые мужи
решили между центрами
дороги проложить.
И схемы с увлечением
Давай скорей чертить,
чтоб все без исключения
в них центры поместить,
чтоб их путями разными
на чистеньких листах
опутать нитью красною
в затылках, лбах, висках.
Пусть схемы, даже четкие,
на смерть обречены,
отдельными находками в них
пользуемся мы.
Схема Вернике-Лихтгейма,
хоть она уже стара,
не забыта в наше время,
ее помнят доктора.
Афазии кортикальные,
их подруги «суб» и «транс»,
будто призраки печальные,
все еще тревожат нас.
О других классификациях
мы не станем говорить,
чтоб в словесные прострации
с головой не уходить.
Глава 6. Пьер Мари
Казалось бы, исчерпаны
вопросы до конца,
но истине начертанной
не сохранить лица,
такой не выжить умною,
как некогда была,
когда в науке юные
закусят удила.
Вот Пьер Мари со знаменем
отважно вышел в бой,
глаза горели пламенем
решимости святой.
Со всей непримиримостью
он схемы отрицал,
идею неделимости
отважно защищал.
«Есть афазия Вернике,
Единая, одна,
и что бы ни сказали мне,
другая не дана.
Та, что вы называете
моторной, – ерунда!
Она есть та же Вернике
плюс анартрия – Да!
Еще один хотел бы я
не упустить момент:
где речь, там и, уверен я,
страдает интеллект!»
Пьер Мари не стал пророком,
Но сыграл большую роль,
несмотря на все пороки,
его мысли через боль,
через ломку построений
свежим ветром пронеслись
тех живительных сомнений,
без которых чахнет жизнь.
И поверженные боги
сохранили свою власть,
хоть и новые дороги
новых звали вдаль шагать.
Глава 7. Хьюлингс Джексон
Чтим по праву Хьюлингс Джексон,
в ранг великих возведен.
Неподкупный в интересах,
чистый сердцем и умом,
бескорыстному служенью
отдаваясь до конца,
за бессмертные сужденья
он не требовал венца.
Он открыл, что нет симптомов,
чтоб со знаком были плюс:
все страданья, все изломы
негативный смысл несут.
Все болезни – отрицание,
тьма погашенных светил,
то, что есть, – не от страданья,
от явленья новых сил.
Компенсации идею
щедро Джексон подарил,
сотню лет назад он смело
вслух ее провозгласил.
Что в структуре функций прочно,
в глубь коры он отослал,
вертикали ясно очень
высших функций начертал.
Мы храним идеи эти
средь сокровищ мировых,
смертно все на этом свете,
кроме мыслей золотых.
Глава 8. Арнольд Пик
Был богат рубеж столетий.
в это время Арнольд Пик,
очень многое приметив,
в суть грамматики проник.
Он сказал: «Аграмматизмов
есть по крайней мере два —
телеграфный стиль капризный
и вторичный сбой в словах.
Телеграфный – будто голый:
окончаний никаких,
могут встретиться глаголы
в вихре путаниц лихих.
Все предлоги, окончанья
перепутали места,
средь склонений, лиц глаголов —
и испуг, и суета».
Пик собрал их скрупулезно
на страницах двух томов,
актуальных и серьезных
и для нынешних голов.
Глава 9. Курт Гольдштейн
Был еще Гольдштейн могучий —
всех психологов глава.
Его жар сомнений мучил,
и вопросы жгли всегда:
как влияет афазия
на сознание людей,
что в умах она затмила,
что оставила гореть?
И решил: «В том, видно, дело,
что афазику не знать,
как в единый образ целый
элементы увязать.
Всё конкретно, всё несложно
в результате афазий,
смысл абстракций невозможно
до конца вообразить».
Спорны в этом утверждении
и отдельные слова,
и позиции ученья,
Но во многом мысль права.
Глава 10. Генрих Хэд
К лингвистическим решеньям,
очень модным в наши дни,
прикоснулись мысли Хэда:
ярко вспыхнули огни
афазии номинальной,
синтаксической, вербальной,
семантической. Взгляни:
том второй трудов прекрасных,
всё в них чётко, точно, ясно.
Только Хэд опередил
на полвека свое время,
и поэтому вкусил
горечь тягостных сомнений.
Мы сейчас отлично знаем
место Хэда, дел его,
по заслугам почитаем,
не забыв при сем того:
в афазических расстройствах
одна форма до сих пор
семантической зовется
в честь учения его.
Глава 11. Лев Выготский
Кто решил войти в науку,
прошлый опыт должен знать
и сквозь страхи, боль и муки
к новым истинам взывать.
Физиологов когорта —
Павлов, Сеченов и др. —
гениально, смело, просто
подводили молодых
к той главенствующей мысли,
что участок отведен
не один для функций высших,
их в коре – созвездий сонм.
Динамичностью движенья,
совокупностью ролей
речь рождается и чтенье,
да и память, ей же ей!
Достижений этих сила
оказалась велика,
и наука устремила
мудрый взгляд за облака.
Вот приплыл ее корабль
к нашим русским берегам
и ученых наших слава
пригасила споров гам.
На арену вышел броско
гениальный Лев Выготский!
И блестящие труды,
несмотря на все суды,
да и просто пересуды,
живы, жить и вечно будут,
и престиж храня, и славу
и науки, и державы!
Он пути от мысли к речи
рассмотрел сокрытые,
грянул, будто бы картечью,
фразой знаменитою:
«Мысль в словах не воплощается,
Она в слове совершается».
Как? Выготский дал ответ,
это больше не секрет:
драма внутренних процессов
речевого действия,
помогая речи внешней,
ей во всем содействует.
Речь внутри предвосхищает
то, что мы сказать желаем.
У нее свои законы,
но при том с одним уклоном:
элементы фонетические
уступают семантическим,
все звучащие фрагменты
до предела свернуты.
смысловые же моменты,
как Выготским понято,
выступают в виде сгустков
мыслей, подкрепленных чувством.
Рядом – образы предметов,
слов же – минимум при этом.
Речи внешней языки,
расторопны и легки,
прибегут, на – раз, два, три —
нам расскажут, что внутри,
мысль умело препарируя,
вмиг ее перекодируя.
Здесь уже не фикция
И слова, и дикция!
Глава 12. Александр Лурия
Без Выготского едва ли
мы б дорогу дальше знали.
Но… сомненья позади —
уже Лурия в пути.
На ходу взяв эстафету,
он понес ее по свету.
Сколь ни грустно, ни трагично,
беспощадная война
занялась проблемой лично:
рана вовсе не одна
оставляла след кровавый
в полушарьях левом, правом.
Пули злобно пробивали
черепных костей кольцо,
афазия обретала свое новое лицо.
На военном материале
создана, чтоб все мы знали,
будто летопись трагическая,
«афазия травматическая».
Горю, крови сатисфакцией
родилась классификация.
В ней, по Лурия, шесть видов,
каждый их, конечно, видел.
Придается в них значенье
и размерам пораженья,
да и топике его,
что заманчивей всего!
В умной книге Митчелл Критчли
вник в суть луриевской мысли,
и, хотя не все признал,
добрых слов жалеть не стал:
среди самых знаменитых,
представляющих весь цвет,
поместил он в книге этой
также Лурия портрет.
Глава 13. Плеяда
Афазия, как магнит,
если предан ей, спешит
одарить и озареньем,
и недюжинным ученьем,
и признанием заслуг,
за труды и пот – не вдруг!
Как ученица Лурия
в далекий Кисегач,
войны рожденный бурями,
дорогами удач
пришла однажды женщина
по имени Эсфирь,
в призвании уверившись,
спешила, как на пир,
к бойцам, на фронте раненным
и потерявшим речь
(легко воспоминаниям
неторопливо течь).
Афазии каждый день
своей жизни славной
посвятила Эсфирь Бейн,
рассказав о главном
в методических путях,
принципах работы,
и теперь известно нам
многое – не что-то!
А к сенсорной афазии,
страсть, возникнув в юности,
рядом целый век кружила.
Все бывало: трудности,
и счастливые решенья
и полеты мысли.
Жизнь для Бейн без постижений
не имела смысла.
Бейн, научный гуру мой,
Вы всегда, везде со мной!
Низкий-низкий Ей поклон,
всех признаний полон он.
Рядом с Бейн была Марьяна
Шохор-Троцкая и рьяно
афазию изучала,
а потом и развивала.
Став однажды Бурлаковой,
Шохор-Троцкая толково
Книги, горы упражнений
подарила поколеньям.
Для познания был создан
и другой ученый – Коган.
Завидной эрудицией,
литературы знанием,
трудом без всякой фикции,
без боя барабанного
завоевал заслуженный
авторитет недюжинный
любезный, милый, скромный
афазиолог Коган.
Он научил умению
обыгрывать значения
и объяснил нам разом
структуру разных связей —
направленных, ближайших,
шутливых и строжайших.
Был всегда сливать готов
Мир предметов с миром слов.
Нам он это завещал
как начало всех начал.
У ленинградки Оппель
всегда легко найдете
любые упражнения:
и на предупреждение,
и на преодоление
аграмматизмов разных.
Они в употреблении,
в работе ежечасно.
А петь с больными кто учил
сверх наших музыкальных сил?
Кто сто пословиц нам оставил,
кто счет порядковый прославил,
контекстов жестких смысл и роль
кто разъяснил? Как кто? Изволь!
Здесь вовсе нету тайных чар:
Варвары Оппель это дар.
Помогла Цветкова,
избегать ошибок, драм.
Увлеченно обучала
и собой пример являла
и ума, и красоты —
раскрывались наши рты.
Излагала суть работы,
чтоб не знали мы заботы
и занятия вели,
как по курсу корабли.
Методический аспект
важен нам и дорог
тем, что каждый логопед
и нейропсихолог
может действовать без скуки,
опираясь на науки.
Спасибо тут и Глозман Жанне.
Аграмматизмы так пространно
и четко ей освещены,
и в этом мы просвещены.
Афазию динамическую,
по Ахутиной, стоически
на два подвида делим смело,
и это проясняет дело:
при первой плохо с программированием,
а при второй – со структурированием.
Оценки балльные по тестам
нужны так часто и уместны.
Скажу Пылаевой Наталье,
что их почаще ставить стали.
Итог усилий всевозможных
яснее в цифрах и надежней.
Теперь о доме, где служила,
и столько сил своих вложила.
Дом этот – Центр, где лечат речь,
О нем, друзья, веду я речь.
Задача эта нелегка,
Начну рассказ издалека.
Теперь уже давным-давно,
красивый, как герой кино,
покинув Питер, став московским,
Мечтать о Центре начал Шкловский.
Мечтал и делал. И добился
Центр на Таганке появился:
красавец в девять этажей,
такого в мире нет, ей-ей!
И это не галлюцинация:
В нем Шкловский —
маг реабилитации!
Теперь к коллегам перейду,
тем, с кем и радость и беду
делила боле полувека,
и в каждой друга, человека,
специалиста я ценю,
не раз их вспомню я на дню —
всех дам и дев родного Центра,
которых искренне люблю.
Я – их (не доллары и центы)
в душе своей весь век коплю.
И городских специалистов,
московской школы нашей цвет,
их имена, дела и лица
со мною рядом столько лет!
И милых питерских подружек,
что в афазии знают толк.
Я к ним весной, в жару и в стужу,
спешу, ну, как на Рождество.
Когда Храковская Мария,
собрав весь свой талант в кулак,
нам конференции на диво
проводит. Это добрый знак:
Пройдет годок, другой, и вот
являет дух нам Трауготт,
чтобы плелась науки повесть,
ничто тогда уже не в горесть.
Простите, всех по именам
назвать я, право, не сумею,
Всем слава славным нам!
Я так воскликнуть, право, смею.
Глава 14. Две Елены
Главой отдельной расскажу
о двух Еленах. Дорожу
их дружбой я особо, свято,
их вспоминаю многократно,
пример стараюсь брать я с них,
Моих любимых, дорогих.
Они из тех, кто след оставил,
кто имя доброе прославил,
кто мыслью, духом не упал
и убежденья отстоял.
Как с гор сбегающий поток,
явились «Агнозии» Кок,
науке силы все отдавшей
и, бескорыстием горя,
жизнь так трагически прервавшей
(теперь твердить уж поздно: «Зря!»).
Открытья автора бесценны,
они свершались не для сцены,
а лишь для истины одной,
такой манящей и святой.
Кок явила миру суть,
Указав не что-нибудь,
А то место пораженья,
что приводит к слов забвенью —
афазии драматической
под названьем амнестическая.
Разгадала Кок загадку,
но посыпались нападки…
Был огонь порой горяч:
но «крепись душой – не плачь!».
Это был девиз Елены,
он завещан поколеньям.
В уме стремительном и ясном
Елены Правдиной-Винарской
Возникли новые слова,
Иные мыслей повороты.
Она в дерзаниях права,
А если под сомненьем что-то,
То это вовсе не беда:
Проверив, время, как всегда,
Расставит по своим местам
Всё, что теперь неясно нам.
Ее труды по дизартрии
Известны стали в целом мире.
Такие, дорогого стоя,
Хранят науку от застоя.
Глава 15. Эпилог. Время перемен
Добавлю: вот в чем нынче дело:
Повсюду вспыхнул ярко, смело
Чудесный свет нейронаук,
Так ослепительно и вдруг.
Лучи его струясь, кружа,
в мозги проникли без ножа.
И мощь науки возросла
и нам понять всем помогла:
все то, что было раньше тайным.
предстало явным – не случайно!
Все нам захватывает дух,
глаза и мысли, да и слух!
Мне не хватает разных слов,
Чтоб роль сетей, проводников
представить вам сейчас достойно.
Скажу лишь кратно и спокойно:
Проводящие пути
так извилисты, нестройны,
а сигналам их пройти
нужно четко, дружно, стройно.
Это требует порядка
и отдачи без остатка.
И другое понимание
взять, прошу всех, во внимание:
Она, афазия, из Символов родом,
Но стала бездомной, лишилась породы.
Во всем виноват тот разбойный очаг,
который напал вероломно, как враг.
Распались единства предметов и слов,
развод без суда, кто к такому готов?
Есть навыки в речи, единства они,
слова и предметы в них слиты. Ни-ни,
нельзя разлучать их никак, потому,
что слов пустота не нужна никому.
Слова – одеяния разных объектов,
в любой точке мира, в любом краю света.
Они обнялись и так прочно сроднились,
чтоб звуки в фонемы в них преобразились.
Бессмысленны вовсе любые слова,
коль сути фонем не поймет голова.
Деленья в них нет на предмет и на слово.
Природа устроила все так толково,
Чтоб только метафоры мозг наш искал
И новые смыслы в язык добавлял.
Такое под силу великим поэтам,
И мы благодарны, конечно, за это.
В быту, и в профессии, и на досуге
общаемся мы без натуги друг с другом.
Как так? Этот навык снимает с нас груз,
он нам экономит нейронный ресурс.
А вот у афазика навык хромает.
Как выйти на свет, наш афазик не знает.
Он ищет слова, чтоб сказать об всем,
чтоб в Речь возвратиться, как в отчий свой дом.
Итак, афазия – НЕ агнозия,
и НЕ апраксия, бедняжка, она.
Она – дама знатная, но, уж простите,
Хлебнула беды, так случилось, до дна.
Но могут нейроны явить свою милость —
могучую память, могучую силу.
Предметы отыщут родные слова,
а значит, ликует во всю голова!
Такое возможно. Возможно – да, да!
Поверьте мне, очень прошу, господа!
Сменив для смелости пущей размер,
закончу я с места и сразу в карьер.
От всей души – не ради скуки
приложила к сему руки
с неожиданным сюрпризом
ваш слуга – Татьяна Визель.