мочи, чтобы своевременно отменить лечение. Особое внимание уделяется контролю состояния почек из-за возможности камнеобразования. Препарат хорошо зарекомендовал себя для предупреждения переломов, однако следует помнить, что принимать его надо под контролем врача. Вероятность его назначения возрастает в случаях, когда невозможно применение бисфосфонатов и ЗГТ.
Заменяет ли он витамин D? Нет! Препараты витамина D оказывают существенную помощь организму в восполнении необходимого количества витамина.
Поскольку гормонозаместительная терапия для женщин является пока одним из главных методов лечения, мы решили посвятить этому вопросу отдельную главу. С этой же целью в специальной главе представлен обширный материал по интенсификации двигательной активности.
Среди многообразия препаратов кальция для профилактики остеопороза наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты, содержащие соли кальция и витамин D. В ряду комбинированных препаратов удачными лекарственными формами являются Кальций-D3 Никомед (в настоящее время представлен на фармакологическом рынке в двух дозировках: 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D3) и Кальций-D3 Никомед Форте , содержащий соответственно 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D3. Таким образом, потребление 2 таблеток Кальция-D3 Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в витамине D. Кроме того, Кальций-D3 Никомед Форте может быть использован в комплексной терапии в сочетании с другими препаратами, о которых мы упоминаем в тексте.
КАЛЬЦИТОНИНЭтот гормон, вырабатываемый щитовидной железой, инактивирует клетки-пожиратели костной ткани, снижая тем самым потерю костной массы. Его применяют в активной фазе заболевания, когда требуется энергичное лечение, чаще всего в случае перелома тела позвонков с выраженными болями. Нередко при этом назначают дополнительно соли кальция и препараты витамина D. В клинической практике используются кальцитонины рыб, которые обладают значительной терапевтической активностью.
Являясь белковым веществом, препарат при обычном приеме в виде таблеток разрушается, поэтому его необходимо вводить парентерально (подкожно или внутримышечно) или в виде назального аэрозоля. Парентеральный способ введения характеризуется сравнительно высокой частотой побочных эффектов (до 20 %). Наиболее распространенными осложнениями являются тошнота или рвота (менее 40 %), приливы жара к лицу (менее 35 %) и изменения кожи в месте инъекции (менее 10 %). Учитывая особенность этого способа введения кальцитонина, его используют преимущественно короткими курсами при острых состояниях.
Интраназальное введение, при котором кальцитонин проникает в кровяное русло через слизистую оболочку носа, вызывает значительно меньшее число побочных реакций и более удобно для продолжительного применения. Таким образом, аэрозольная форма является наиболее предпочтительной фармакологической формой препарата для лечения остеопороза. Из возможных побочных эффектов отмечают раздражение слизистой оболочки носа, которое отмечается почти у 30 % пациентов после пятилетнего лечения. Реже наблюдаются малые носовые кровотечения (менее 15 % больных), другие назальные симптомы (менее 15 %) и изъязвление слизистой оболочки носа (менее 5 %). В большинстве случаев эти побочные реакции выражены в легкой форме и не требуют отмены препарата. В целом серьезные осложнения при применении назальной и парентеральной форм кальцитонина встречаются менее чем у 1 % больных. При длительном (1–5 лет) приеме этот препарат способствует повышению минеральной плотности ткани кости, например, в позвоночнике на 1–1,5 %. Однако такой, на первый взгляд несущественный, прирост МПКТ сопровождается значительным снижением риска переломов. Так, наблюдение за большой группой женщин с остеопорозом, которые ежедневно применяли назальный аэрозоль кальцитонина лосося в течение 5 лет в дозе 200 МЕ, показало, что снижение риска переломов позвонков у них составило 33–36 %.
В то же время существенного влияния кальцитонина на риск перелома шейки бедра и другие внепозвоночные переломы не отмечено. Специалисты считают, что назначение препарата на фоне длительной кортикостероидной терапии также способствует повышению минеральной плотности ткани кости.
Еще один важный аспект эффективности использования кальцитонина – профилактика послеоперационной потери костной ткани, особенно у больных с переломами шейки бедра. Раннее послеоперационное применение препарата имеет важное клиническое значение у пожилых людей с переломами. Препарат ускоряет сращение переломов, предупреждает развитие остеопороза, связанного с длительным неподвижным положением конечности, способствует сокращению постельного режима, оказывает обезболивающее действие.
Особое место этот препарат занимает в лечении болевого синдрома, вызванного острыми компрессионными переломами тел позвонков. Сложный механизм воздействия на болевые рецепторы и ряд центров мозга позволяют значительно снизить интенсивность болей в спине в течение первых трех дней лечения, при этом улучшение самочувствия сохраняется надолго.
Лечение кальцитонином рекомендуется в дозах 200 МЕ интраназально ежедневно или 100 МЕ внутримышечно через день. Одновременно целесообразно назначать препараты кальция (500—1000 мг/сут) и витамин D (400–800 МЕ/сут) или альфакальцидол. Единственным абсолютным противопоказанием к применению кальцитонина лосося является индивидуальная гиперчувствительность к препарату или способу его введения. Анафилаксия и другие серьезные аллергические реакции встречаются редко при обоих методах введения. Отмечают, что терапия кальцитонином лосося в общепринятой дозе приводит к достоверному (на 33 %) снижению риска новых переломов позвонков.
Таким образом, кальцитонин лосося является одним из наиболее эффективных препаратов для лечения остеопороза. Последние исследования свидетельствуют о новых перспективах использования кальцитонина при сочетании остеопороза и дистрофических заболеваниях сустава и позвоночника. Дальнейшее научное подтверждение полученных обнадеживающих данных позволит на практике расширить и оптимизировать показания к применению кальцитонина.
ФТОРИДЫКак известно, фтор является необходимым микроэлементом для минерализации костной ткани. Действие его основано на стимулировании остеобластов, клеток-строителей кости, что способствует некоторому прибавлению костной массы.
Во многих клинических исследованиях применение адекватных доз фтора приводило к повышению плотности костной ткани. Наилучший эффект достигался, если микроэлемент начинали использовать в самом начале развития остеопороза. Известно, что использование больших доз препарата (30–80 мг в день) дает определенный прирост костной массы в позвоночнике, но качество ее недостаточно для предотвращения переломов. К тому же добавляются боли в костях и суставах. Новейшие работы позволили изменить тактику назначения фторидов (обычно фторида натрия и монофторфосфата натрия). Применение его в дозе 12–20 мг в день позволило добиться прироста плотности костной ткани в поясничных отделах позвоночника до 3–6 % за первый год. При этом пациенты были избавлены от неприятных болей в суставах. Необходимо, однако, помнить и о возможности его передозировки и развития флюороза с высоким риском переломов. Препараты фтора наиболее показаны при постменопаузальной и сенильной формах остеопороза. Новой обещающей комбинацией в лечении остеопороза может стать использование фторидов с бисфосфонатами.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗАПоскольку современные препараты, используемые для лечения заболевания, имеют разнонаправленные влияния на механизмы развития заболевания, теоретически имеет смысл комбинация различных групп для усиления клинического эффекта. Так, оказалось, что перспективным является совместное использование алендроната и заместительной гормональной терапии или ралоксифена, поскольку эти комбинации увеличивают МПК в позвоночнике и бедре значительно лучше, чем при назначении одного препарата.
В настоящее время ведутся исследования с целью поиска оптимальных комбинаций назначаемых медикаментов. Ведутся исследования по изучению эффективности комбинированной терапии парентеральной формы кальцитонина и альфакальцидола (1 мкг/сут) при остеопорозе у женщин в ранней постменопаузе. Считается, что комбинированная терапия позволяет достичь большего прироста МПК позвоночника. Вместе с тем, несмотря на ожидания, комбинированное лечение терипаратидом, усиливающим костеобразование, и алендронатом, одним из сильнейших средств подавления костной резорбции, оказалось менее эффективно, чем использование только терипаратида, как у женщин в постменопаузе, так и у мужчин. Несколько более многообещающе последовательное назначение этих препаратов, в частности применение алендроната после терипаратида. В целом до сих пор остается неясным, снижает ли комбинированная терапия при остеопорозе частоту переломов.Глава 7 ГОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Основной задачей при выборе гормонозаместительной терапии является не восстановление идеального здорового состояния костей (увы, это невозможно), а приостановление процесса потери костной массы, повышение плотности костей, что снижает риск возможных переломов.
Сегодня не существует лекарственных средств, позволяющих быстро воздействовать на обменные процессы в костях. Не оказывают медикаменты прямого действия на имеющиеся симптомы, в том числе боли. И естественно, они не могут помочь выпрямить уже сгорбленный позвоночник. Лечебные мероприятия при остеопорозе планируются на годы, ибо быстрого успеха ожидать не приходится. Поэтому пациенты должны настраиваться на долголетнюю терапию.
В мировой практике ныне внедрена методика гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Имеющийся опыт показывает, что даже краткосрочное лечение способствует ослаблению типичных климактерических симптомов (приливы жара, сухость кожи, колебания настроения и т. д.), связанных с недостатком женских половых гормонов – эстрогенов. Длительный курс позволяет снизить потерю костной ткани и если не предотвратить, то по крайней мере значительно уменьшить риск переломов. Согласно некоторым исследованиям, женщины, получающие эстрогены, в 2 раза реже были подвержены переломам шейки бедренной кости, тел позвонков, костей предплечья. При этом положительный эффект отмечен как у женщин, начавших лечение в климактерическом периоде, так и в 70-летнем возрасте. Принять решение о начале лечения непросто, и тому есть причины, о которых мы позже поговорим. А пока выясним, что такое ГЗТ.