Возможно, я был недостаточно объективен, потому что имел школьного друга с тяжелым детством, который упал в пропасть героиновой зависимости, чтобы сбежать от своих бед. Мы вдвоем ходили на матчи «Сканторп Юнайтед», но у него вскоре начался психоз, и он не получил никакой помощи: десять минут у терапевта и рецепт на валиум не спасут человека от шизофрении. Пара часов героиновой эйфории помогала ему держаться, но вскоре это его убило. Когда я видел его в последний раз, у него был сепсис, кожа в абсцессах, не функционировали почки, а сердце было инфицировано. Врачи просто позволили ему умереть.
К тому моменту, когда зависимые молодые люди оказывались в операционной, они всегда были в очень тяжелом состоянии. Их кровь кишела бактериями и вирусами, которые могли разрушить любой из сердечных клапанов, а иногда все сразу. Поскольку в правую половину сердца поступали бактерии из вен, в которые они делали инъекции, трехстворчатый клапан обычно разрушался первым. Инфицированные створки клапана покрывались наростами фибрина, из-за чего казалось, будто морские водоросли то вплывают в правый желудочек, то выплывают из него. Мы называли эти наросты вегетациями: они плохо выглядят, часто пахнут, как канализация, и их кусочки нередко становятся причиной абсцессов в легких.
Я видел, как нью-йоркские хирурги из Бронкса справлялись с этой проблемой. Когда я впервые заявил профессору Бенталлу о своем намерении прооперировать наркомана вопреки его совету, он спросил, чей клапан я собираюсь использовать. Он ожидал, что я отвечу «свиной», но я его удивил. Я сказал, что планирую просто удалить клапан и не заменять его, а если пациент сможет продержаться шесть месяцев без наркотиков, то я сделаю ему повторную операцию и поставлю свиной клапан. К моему большому удивлению, нью-йоркские наркоманы вполне нормально существовали несколько месяцев без трехстворчатого клапана, что, возможно, было связано с тем, что он переставал выполнять свои функции задолго до операции. Однако американцы не публиковали статей о своих успехах в этой сфере, потому что никого не интересовали наркоманы. По этой причине Бенталл посчитал меня сумасшедшим, когда я заявил, что удаление клапана – это шаг вперед.
В конце 1970-х годов «дополнительные меры предосторожности» при работе с гепатитом означали, что следует надеть две пары перчаток, непроницаемый капюшон, халат и защитные очки.
Конечно, большинство наркоманов переживали удаление клапана, но функциональность их сердца и толерантность к физическим нагрузкам резко ограничивались. Из-за свободного тока крови из правого желудочка обратно в венозную систему печень увеличивалась, отекала и становилась болезненной. Если бы наркоманы отказались от инъекций, они получили бы новенький клапан. В противном случае им предстояло медленно умереть от недостаточности правой половины сердца, боли в животе и повторяющихся эпизодов сепсиса. В Хаммерсмите я провел несколько операций по удалению трехстворчатого клапана. Все пациенты излечились от эндокардита, но ни один из них не бросил героин и не прожил достаточно долго, чтобы получить свиной клапан. Таким образом, я экономил для Национальной службы здравоохранения пару тысяч фунтов во время каждой операции и снимал груз со своей души, что вообще брался за этих пациентов. Я никогда не ставил риск для своего здоровья выше потребностей пациента, но при этом не забывал, что другие опасаются за свою безопасность. Проблема заключалась в том, что чем больше они боялись, тем выше была вероятность ошибки.
Летом 1987 года я истратил годовой бюджет на кардиохирургию в Оксфорде и был изгнан из собственной операционной администрацией больницы.
Лето 1987 года. Я истратил годовой бюджет на кардиохирургию в Оксфорде и был изгнан из собственной операционной администрацией больницы. В то же время в одном из лучших кардиоцентров Саудовской Аравии заболел кардиохирург, и его требовалось заменить. Там отсутствовали финансовые проблемы, и меня тепло приняли. Моя жена Сара находилась на шестом месяце беременности, и мы собирались менять дом. Время было неподходящим, но я вскоре оказался под жарким солнцем пустыни с огромным объемом работ и потрясающей многонациональной бригадой.
Вскоре после моего приезда в Саудовскую Аравию в кардиоцентр поступил десятилетний мальчик с сепсисом. Филипп был младшим сыном высокопоставленного чиновника, работавшего в одном из европейских посольств Эр-Рияда. Мальчика послали учиться в одну из частных школ Англии, но у него постоянно появлялись синяки после незначительных ушибов, а затем началось спонтанное кровотечение в суставы. Сначала врачи предположили, что у него лейкемия, и когда диагноз не подтвердился, все испытали огромное облегчение. Следующим предположительным диагнозом стала аутоиммунная проблема с тромбоцитами, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура[36]. У моей жены Сары обнаружили это заболевание, когда она была студенткой в Лондоне, и из-за него ей пришлось удалить селезенку. У нее были такие же симптомы, как у Филиппа.
Когда и этот диагноз оказался ошибочным, врачи выяснили, что у мальчика дефицит фактора свертывания крови VIII. Иными словами, у ребенка была гемофилия[37], и объем его плазмы составлял всего 5 % от нормы. Теперь он зависел от регулярных вливаний фактора свертывания VIII, которые ему начали делать еще в Лондоне. Тогда же врачи услышали у него шум в сердце и обнаружили небольшой дефект межжелудочковой перегородки. Детский кардиолог сказал, что отверстие, вероятно, затянется со временем и что в операции нет необходимости. Родители испытали большое облегчение, потому что операции на сердце больных гемофилией проходили тяжело. Из-за нехватки фактора свертываемости VIII у пациентов не прекращается кровотечение.
Так почему он на этот раз оказался в больнице? Неделями мальчик терял вес и в целом плохо себя чувствовал, и теперь от него оставались лишь кожа да кости, что выглядело особенно пугающе из-за распухших и деформированных суставов. Несмотря на включенный на полную мощность кондиционер, он обливался потом по ночам. Еще мальчика бил озноб: он дрожал, как в эпилептическом припадке. Он также испытывал боли в груди, которые усугублялись во время глубокого вдоха. Они объяснялись плевритом и так называемыми инфарктами легкого, обусловленными эмболией.
Уважаемый американский детский кардиолог поставил диагноз за пять минут. У Филиппа был эндокардит трехстворчатого клапана в сочетании с инфицированным дефектом межжелудочковой перегородки. Его лечили комбинацией мощных антибиотиков, но лихорадка не ослабевала. Эхокардиограммы показали разросшуюся вегетацию на клапане, которая могла прорасти в левый желудочек и привести к инсульту. Меня попросили зашить отверстие в сердце и либо исправить, либо заменить протекающий клапан. Восстановить клапан было очень сложно, учитывая, что его створки пожирали агрессивные микроорганизмы. Моим пациентом был ребенок, поэтому я не мог просто удалить клапан, как делал это, оперируя наркоманов. В худшем случае мне пришлось бы поставить ему свиной клапан.
Я уже знал о зараженных препаратах крови и эпидемии СПИДа среди больных гемофилией. В 1981–1984 гг. половине больных гемофилией американцев перелили зараженную кровь, из-за чего многие умерли в течение десяти лет. То же самое произошло в Оксфорде, и судебный процесс по этому делу все еще продолжался в 2018 году. СПИД мог объяснить истощение мальчика, как, в принципе, и эндокардит. Правильно было бы проверить ребенка на ВИЧ и гепатит, чтобы в случае положительных результатов предупредить персонал. Для этого требовалось срочно получить разрешение его родителей, но в больнице появлялась только мать Филиппа. Меня спросили напрямую, возьмусь ли я оперировать мальчика, если окажется, что у него СПИД. Я без колебаний согласился: бедный парень и так много страдал за свою короткую жизнь, и он точно умер бы в течение нескольких дней, если бы никто не решился ему помочь. Я предпочитал не думать об опасности для себя. Так поступают хирурги. Или поступали.
Мать мальчика, француженка по национальности, сразу обиделась, когда зашла речь о СПИДе и ее сыне. Она настаивала на том, что раньше медицинский персонал никогда об этом не говорил, и заявила, что никто из ее знакомых из клиники по лечению гемофилии не был заражен ВИЧ. В какой клинике наблюдался мальчик? Она не ответила. Его проверяли на гепатит? Да, и результат был отрицательным. Мой американский коллега чувствовал противостояние и был готов вот-вот сорваться. Женщина и так пребывала в стрессе из-за предстоящей операции сына, и ее мужа не было рядом. Это была Саудовская Аравия со строгими законами и другой культурой, где слово «СПИД» считалось ругательством.
В 1981–1984 гг. половине больных гемофилией американцев перелили зараженную кровь, из-за чего многие умерли в течение 10 лет.
Я распорядился о срочной операции и решил предупредить персонал о потенциальной опасности. Меня больше всего беспокоил вопрос, как справиться с кровотечением. Мне требовалось организовать связь между анестезиологами, перфузионистами, гематологами и банком крови. Существовали ли какие-то правила проведения операций на сердце детей, больных гемофилией? В 1987 году – нет, поэтому нам приходилось действовать самостоятельно. Сколько концентрата фактора свертываемости VIII требовалось перелить, чтобы поднять его уровень с незначительного до нормального и снизить риск кровотечения? Это зависело от веса ребенка. Сколько еще концентрата этого фактора необходимо перелить во время подключения мальчика к аппарату искусственного кровообращения и после операции, чтобы поддерживать его содержание в крови? Мы сами рассчитали дозировку и заказали концентрат в одной британской фармацевтической компании. Я не мог проводить операцию без него, поэтому попросил срочно доставить нам препарат в течение ночи. Мы решили отслеживать уровень фактора свертываемости VIII каждые шесть часов в дни после операции и стараться держать его в норме хотя бы неделю. Во время и после операции я собирался вводить мальчику волшебный препарат апротинин, сохраняющий клейкость тромбоцитов.