Дежурный администратор больницы связался со мной и прямо настоял на том, чтобы я определил пациента к нам в палату, потому что он уже приближался к четырехчасовому лимиту ожидания в отделении неотложной помощи. Из-за него мог лишиться койки пациент с усугубляющейся сердечной недостаточностью, у которого на следующий день была запланирована замена аорты и митрального клапана. Но менеджер просто выполнял свою работу, поэтому я вежливо сообщил ему, что подойду через пять минут, и если он так хочет выставить ожидающего пациента в больничный коридор, то может это сделать.
Нужно было больше узнать о джентльмене, которого мне навязали. Им оказался крепкий молодой строитель, который во время работы поскользнулся на лестнице, упал и ударился нижней частью грудной клетки. Он испытывал сильную локализованную боль, что неудивительно при паре сломанных ребер. Его обеспокоенный коллега позвонил 999, после чего баснословно дорогой вертолет с врачом на борту приземлился на стройке. Прежде чем перейти к дальнейшим рассуждениям, я бы хотел заявить, что предбольничные службы спасения помогают сохранить тысячи жизней. Однако в той ситуации на борту оказался еще кое-кто: оператор. Телекомпания снимала документальный фильм о великолепных людях в летательных аппаратах, поэтому не обошлось без драмы в форме установки капельницы и дренажной трубки в грудь посреди пыльной стройплощадки.
Грудная стенка и легкие обычно плотно прижаты друг к другу, но из-за травм между ними могут оказаться воздух или кровь.
Вы уже знаете, что дренажные трубки необходимы для удаления крови и воздуха из возможного пространства вокруг легкого, называемого плевральной полостью. Я говорю «возможного», потому что между легким и грудной стенкой нет пространства, если только из легкого не вышел воздух или из поврежденных артерий на грудной стенке не произошло кровотечение. Я не сомневаюсь, что врач преследовал самые благие намерения и четко следовал рекомендациям, но мы обычно устанавливаем дренажные трубки только после рентгеноскопии, чтобы знать, что именно мы лечим и куда именно поместить трубку. Я много раз видел, как трубки устанавливали прямо в сердце, и это имело фатальные последствия.
Чтобы установить дренажную трубку, врач ввел в межреберное пространство анестетик местного действия, а затем скальпелем сделал отверстие в грудной стенке. Затем он впихнул пластиковую трубку в грудь строителя, чтобы извлечь то, что препятствовало дыханию, хотя пациент не находился в шоке и не задыхался. Ему просто было очень больно, но он вполне мог поехать в больницу на рентгеноскопию грудной клетки. Однако теперь мужчина страдал еще больше, поскольку трубка только усилила боль. Ему также не требовались внутривенные вливания: он волновался, и его кровяное давление и так было повышенным. Однако все это, несомненно, эффектно смотрелось бы по телевизору и помогло бы добиться большего финансирования воздушной скорой помощи.
Когда пациента наконец доставили в больницу, рентгеноскопия грудной клетки показала, что дренажная трубка находилась глубоко внутри правого легкого. А все из-за того, что ее изначально было некуда ставить: пространство, созданное кровью или воздухом, отсутствовало. Фиброзные связки от старой инфекции уничтожили правую плевральную полость, а теперь к этому добавилась еще колотая рана легкого. У него были сломаны два ребра, но я играл в регби с такой же травмой после нескольких миллилитров обезболивающего.
Дренажные трубки нужны для удаления крови и воздуха, и устанавливать их можно только после рентгеноскопии, иначе можно повредить легкое или даже сердце.
Раздраженный перспективой того, что мне придется отказать собственному пациенту, я сказал врачам из регионального травматологического центра вытащить дренажную трубку, наложить на рану повязку и отправить его домой с коробкой парацетамола. Так всегда поступали в Кейптауне и Йоханнесбурге, поскольку в противном случае все места в больнице оказались бы заняты пациентами с колотыми ранами. Однако ни один из врачей не решился так поступить, потому что они постоянно сомневались в себе и занимались самоанализом. А вдруг что-то пойдет не так? Всех же засудят. В итоге мне пришлось определить его в кардиоторакальное отделение и сделать все самостоятельно, в то время как моего бедного пациента с сердечной недостаточностью отправили домой. У меня появилось «окно» в списке операций на следующий день, которое дорого мне обошлось.
А как же строитель? Когда его жена спросила меня, действительно ли ему требовалась дренажная трубка, мне пришлось ответить, что нет. Обязанность говорить правду. Причина, по которой он находился в больнице, заключалась в колотой ране, не имевшей никакого отношения к сломанным ребрам. Ему было бы безопаснее приехать в больницу на автомобиле, чем лететь на вертолете. Об этом, по крайней мере, свидетельствуют исследования колотых ран, проведенные Вашингтонским травматологическим центром. Предбольничная помощь бывает слишком инвазивной, но быстро принятые меры позволяют спасать жизни. Естественно, в той телевизионной программе не показали последствий оказанной помощи, хотя это стоило сделать. Если проблемы не обсуждать открыто, никто ничему не научится. В молодости я написал и отредактировал два учебника по травмам груди и упорно боролся за появление в Великобритании вертолетной скорой помощи, после того как увидел ее в Америке. Однако вертолеты используются только для транспортировки на дальние расстояния пациентов в тяжелом состоянии. Эффективность их работы зависит исключительно от тех, кто ими управляет.
Молодому строителю без нужды установили дренажную трубку и, по сути, нанесли колотую рану легкого.
Сравните эту воздушную драму с нашей повседневной работой в больнице. Признаться, старая добрая Национальная служба здравоохранения была лояльна к моим родителям. У отца случился смертельно опасный сердечный приступ, который устранил мой друг-кардиолог, быстро и решительно установив стент[48] в его закупоренную коронарную артерию. Моя дорогая мама перенесла три операции по устранению трех не связанных друг с другом раковых опухолей, и мои коллеги были полны решимости сделать для нее все, что было в их силах. Не только для нее, но и для меня. Однако все это происходило в то время, когда я сам работал в сфере здравоохранения и мог влиять на работу врачей.
Быстро принятые скорой помощью меры позволяют спасать жизни, хотя они порой бывают слишком травмирующими.
Март 2016-го, субботнее утро. Две сиделки моей матери разбудили ее, а затем переместили из кровати на кресло. Одна из сиделок еще приходила в себя после зимнего гриппа, но уже работала, поскольку у нее не оставалось выбора. Моя 92-летняя мать с деменцией и тяжелой формой болезни Паркинсона пять лет не покидала своей комнаты, хотя в своем собственном мире была вполне счастлива. Отец был глухим с тех пор, когда летал на тяжелых бомбардировщиках во время Второй мировой войны, и практически слепым из-за макулярной дегенерации[49]. Однако даже в 94 года он оставался неизменным компаньоном моей матери, и они чувствовали себя счастливыми в своем доме. В зависимости от того, во сколько я заканчивал работу в больнице, либо я, либо моя жена Сара кормили их каждый вечер.
В то утро во время обхода в отделении интенсивной терапии Сара позвонила мне на мобильный. Моя мама плохо себя чувствовала: у нее были хрипы в легких и температура. Папа подумал, что нам стоит об этом сообщить. Я понимал, что для нее это крайне опасно, поэтому забрал Сару, и мы поехали к родителям, чтобы лучше разобраться в ситуации. Мама сидела в своем кресле; она была явно взволнована и с трудом дышала. Ее пульс достигал 120 ударов в минуту, а губы приобрели тот грифельно-синий оттенок, который я слишком хорошо знал. Хотя ее руки оставались холодными и липкими, лоб был горячим, и по выражению лица моего отца стало ясно, что он все понял. Мы все хотели, чтобы ей было комфортно и спокойно, и я знал, как этого добиться. Я видел, что сделал добрый терапевт моего деда, когда тот умирал от сердечной недостаточности. Он дал ему морфин, который сразу подействовал. В начале своей карьеры в 1970-х годах я делал то же самое для многих своих пациентов. Именно так поступают неравнодушные врачи. Это проявление заботы об умирающем человеке и обычной порядочности.
Я решил позвонить гериатру[50] своей матери, доктору Сингху, который спросил, хотим ли мы положить ее в больницу. Я объяснил, что, по-моему, она умирает и что нам не хочется, чтобы незнакомые люди сначала везли ее на скорой помощи, а затем тащили по многолюдному больничному коридору. Мы хотели, чтобы она мирно ушла в своем собственном доме, окруженная близкими. Я даже не хотел переносить ее обратно в постель. Доктор Сингх порекомендовал мне не принимать никаких мер самостоятельно. Чтобы не нарушать закон, нам требовалось вызвать терапевта, как это сделала моя милая мама для своего отца 60 лет назад. Итак, я приступил к поискам врача в субботу.
Благодаря лейбористскому правительству врачам Национальной службы здравоохранения в 2003 году подняли зарплату, а также сняли с них ответственность за работу с пациентами вне рабочего времени и в выходные. Любимый всеми семейный врач был уволен из соображений политической и финансовой целесообразности. Нерабочее для врачей время превратилось в русскую рулетку для пациентов: теперь больной должен был либо самостоятельно ехать в больницу, либо звонить 111 на линию помощи Национальной службы здравоохранения. Эта крайне неудобная система была введена консервативным правительством, и в результате решения стали принимать не врачи, а некомпетентные операторы на линии. Людям сказали: «Если вам необходима неотложная помощь, звоните 999. В случае других проблем