[101]. Мы не можем требовать, чтобы врачи питали к нам теплые чувства. Но мы можем и должны требовать уважения к себе. Если пациент знает о «правиле званого ужина», он знает и о том, когда оно не соблюдается. Пациент всегда может потребовать от врача соблюдения этого правила, уважения своего достоинства.
Сэр Дэвид Шпигельхалтер — председатель Винтоновского центра исследований риска и доказательных коммуникаций в Статистической лаборатории Кембриджского университета, где я являюсь приглашенным исследователем. Мы сидели в Центре математических наук Кембриджского университета — в месте, символизирующем рациональность, коридоры которого выстроены в форме параболы, — когда сэр Дэвид Шпигельхалтер рассказал мне о том, что ужасно раздражало его, когда он болел раком. Он ненавидел, когда в медицинских учреждениях его называли «дорогой» или «милый» (такие обращения — не редкость в английском здравоохранении). По его мнению, врачи, обращающиеся к пациентам таким образом, инфантилизируют их, ведут себя высокомерно. Этот мужчина — один из самых умных и непритязательных людей среди всех моих знакомых, ему пришлось пройти курс лечения злокачественной опухоли, и его возмущение, вызванное обращением к нему в медицинском учреждении, еще больше подчеркивает важность правила званого ужина. Медицинские работники должны следовать этому правилу в отношении всех пациентов, независимо от того, находится человек в коматозном состоянии или в сознании.
Врачи и учреждения, в которых они работают, должны обеспечить реализацию этого и других правил взаимодействия с пациентами, например предоставлять пациентам возможность сказать о том, что их беспокоит, — а доктора Тесса Манойм и Виктор Монтори выяснили, что такая возможность предоставляется очень нечасто. Достаточно просто задать пациенту вопрос: «Что привело вас сюда сегодня?» — и выслушать его ответ до конца. Но как это может произойти в реальности за непродолжительное время приема, значительную часть которого врач смотрит в свой компьютер?
Для решения этой проблемы к нам на помощь приходит неожиданный союзник — рейтинговые онлайн-платформы, которые я раскритиковала чуть раньше. Да, эти рейтинги не предоставляют всестороннюю оценку деятельности врачей, но этот факт компенсируется доступностью, простотой использования платформ и удобством сравнения врачей и медицинских центров с их помощью. Врачам и руководителям медицинских организаций может быть совершенно наплевать на то, что вам не нравится, когда вас называют «дорогой(ая)», но их волнуют онлайн-рейтинги, на которые ориентируются их потенциальные клиенты — те, что могут принести им доход. Деньги и рейтинги решают все, а эти самые рейтинги можно использовать в пользу пациентов.
В США существуют стандартизированные, общедоступные рейтинги степени удовлетворенности пациентов предоставленными им услугами, которые позволяют сравнивать между собой медицинские учреждения на местном, региональном и национальном уровнях. Центры услуг по программам Medicare и Medicaid (федеральная организация США, которая руководит работой программ страхования Medicare и Medicaid и программами детского медицинского страхования) опрашивают всех пациентов, связываются с ними через сорок восемь часов после выписки из медицинского учреждения, чтобы попросить оценить качество медицинского обслуживания[102]. Этот опрос — оценка поставщиков медицинских услуг и медицинских организаций потребителями (в английском языке для обозначения этого опроса используется аббревиатура HCAHPS — Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems). Такое длинное название вполне оправданно: этот опрос учитывает все аспекты посещения медицинского учреждения.
HCAHPS включает такие вопросы, как оперативность работы персонала медицинского учреждения, взаимодействие врачей и медсестер с пациентами, а также информацию о состоянии выписанных пациентов и о назначаемых лекарствах — все то, о чем нам зачастую не сообщают. Кроме того, при прохождении опроса пациентов просят оценить чистоту помещений и уровень шума в медицинском учреждении. Организации здравоохранения могут получить или потерять небольшой процент от своих ежегодных выплат по программе Medicare (полмиллиона долларов или больше) в зависимости от набранного рейтинга[103]. Вопросы финансирования также могут стать причиной, по которой пациенты обращаются в ту или иную больницу или, наоборот, избегают ее посещения.
В 2016 году под управлением Университета здравоохранения штата Юта находились четыре больницы и десять амбулаторий в столичном округе Солт-Лейк-Сити. По результатам федеральной оценки, процентиль удовлетворенности пациентов системой здравоохранения штата Юта составил 34. Пациенты жаловались на задержки расписания записи на прием, не налаженную систему коммуникации медицинских учреждений с пациентами, непрофессионализм медперсонала и т. д.
В ответ на это Юта начала реализацию инициативы «Исключительное обслуживание пациентов», направленной на повышение удовлетворенности пациентов оказываемыми услугами[104]. Введение этой инициативы ускорило процесс культурной перестройки, требовавшей огромных усилий и глубокого самоанализа со стороны людей. Благодаря этой инициативе были определены факторы, которые препятствовали предоставлению качественной медицинской помощи: 1) неумение пациентов принимать правильные решения; 2) отсутствие подотчетности; 3) несерьезное отношение к медицинским услугам; 4) отсутствие ориентации на пациента; 5) конфликт миссий (данный пункт подразумевает, что многочисленные медицинские организации преследуют разные цели).
Рассмотрим, как исследователям из Юты удалось к этому прийти.
Пациенты из штата Юта заполнили подробные опросники. Ответы на вопросы буквально выступали в качестве руководства по качественному предоставлению медицинских услуг. Все пациенты заполнили бумаги так, что в них была не только информация, касающаяся положительных или отрицательных впечатлений от полученного лечения. Они также оценивали, насколько легко дозвониться в клинику, насколько вежлив административный персонал медицинского учреждения, врачи и медсестры, — все, что беспокоило пациентов, которые хотя бы раз обращались в организации здравоохранения.
Работу врачей также оценивали по следующим критериям: ведение диалога с пациентами с целью объяснить суть проблемы, условия оказания медицинской помощи и необходимость приема лекарств, желание врача помочь пациенту в решении беспокоящих его вопросов, включение пациентов в процесс принятия решения, рекомендации по уходу по завершении лечения, использование понятного языка и количество уделенного пациенту времени. Все эти критерии можно объединить и составить из них список с рекомендациями, имеющий большую практическую значимость, чем расплывчатое определение «хорошего лечения». Рейтинги врачей были обнародованы, что способствовало росту конкуренции, повлекшей за собой положительные результаты. Для сотрудников с низкими показателями было организовано обучение — система здравоохранения не просто выявила проблему, а выделила средства на ее решение.
Руководство системы здравоохранения штата Юта приветствовало нововведения во всевозможных формах. В кардиологических отделениях изменились часы работы и порядок составления расписания, чтобы сократить время ожидания пациентов. В отделении терапии больных нейропсихиатрического профиля была разработана специальная стратегия: «Здравствуйте, до свидания, ваше здоровье в надежных руках». Стратегия представляла собой совокупность трех действий. «Здравствуйте» — установление личного контакта с пациентом в начале приема, когда медицинский работник представляется, знакомится с пациентом. Встреча врача и пациента заканчивается «искренним прощанием», словами «до свидания». Третья часть стратегии «ваше здоровье в надежных руках» подразумевает, что врач знакомит пациента со следующим специалистом: представляет своего коллегу и уверяет пациента в том, что он человек, знающий свое дело.
Смущает ли вас, что взаимодействие врача и пациента регулируется с помощью такой стратегии? Думаю, не больше, чем тот факт, что вас лечит человек, который понятия не имеет, кто вы такой, и не хочет этого знать. В любом случае в медицине уже используются различные перечни рекомендаций, например список из девятнадцати пунктов, составленный доктором Атулом Гаванде и его коллегами, с целью обеспечения безопасности проведения хирургических вмешательств (один из пунктов списка: «Перед выполнением разреза кожи подтвердите личность пациента, уточните область хирургического вмешательства и подробности проведения процедуры»)[105]. Однако множество правил и рекомендаций, которые призваны сделать процесс взаимодействия медперсонала и пациента более гуманным, до сих пор не получили широкого распространения или вовсе не были написаны.
Чтобы пересмотреть протоколы медицинских организаций, в том числе и на уровне системы здравоохранения, штату Юта потребовалось семь лет. Абсолютно все, от новичков в университете здравоохранения до знатоков в данной сфере, должны были активно участвовать в создании вышеупомянутой инициативы. Был пересмотрен процесс собеседования новых сотрудников, разработана система подбора персонала, основанная на их ценностях. Был задействован не только отдел кадров, но и отдел по работе с клиентами. Степень удовлетворенности сотрудников также возросла.
Девиз этой инициативы звучал так: «Предоставляемые медицинские услуги могут быть хороши лишь в том случае, если сам пациент их таковыми считает». Такая идея не противоречила интуитивным заключениям людей, а также была пронизана глубоким уважением к опыту пациента. Пациент обладает всеобъемлющим опытом. То же самое можно сказать и об опыте людей, оказывающих ему помощь. Я никогда не забуду охранника, который показал мне, где находится парковка медицинского учреждения, в которое я приехала, чтобы получить инвалидное кресло для своей матери после операции. Он ободряюще улыбнулся мне. После бесконечных часов, проведенных в больнице, это было мне необходимо. Всякий раз, когда я возвращалась туда, сотрудники улыбались. Это происходило не по счастливой случайности, так в организации было принято встречать посетителей.