Рабби Овадья из Бартенура дал слову «застенчивый» следующую интерпретацию: тот, кто слишком стесняется задавать вопросы, боясь быть осмеянным. Он утверждал, что учить — значит проявлять доброту, когда объясняешь. Врач и философ XII века Маймонид считал, что «строгий» в данном контексте означает «гневный». Если бы рабби Овадья или Маймонид были живы на сегодняшний день, я уверена, что ни тот, ни другой не стали бы придерживаться девиза «Либо я, либо интернет».
Пациентам необходимо понимать предоставляемую им информацию, чтобы следовать предписаниям. А для того чтобы ее понимать, им необходимы подходящие материалы. Пациенты также сами должны предоставлять информацию о своем состоянии врачам. Персонализированные знания о пациенте позволят врачу правильно поставить диагноз и выписать соответствующее лечение. Однако пациенты готовы делиться информацией только тогда, когда их об этом спрашивают и когда их слушают.
1. Используйте все имеющиеся в вашем арсенале средства, чтобы узнать о своих симптомах или состоянии здоровья.
2. Используйте стратегию исправления. «Исправляйте» своего врача — просите его о разъяснениях, а также «исправляйте» сами себя, поясняя то, что вы сказали.
3. Используйте стратегию «Задайте мне три вопроса». Спросите врача:
• В чем суть проблемы?
• Что мне нужно делать?
• Почему важно это сделать?
4. Используйте стратегию «Спросите меня о важном». Каждый раз, когда вам нужно принять решение — когда врач выписывает вам какое-то лекарство, дает направление на анализы или на процедуры, — задавайте три вопроса:
• Каковы преимущества?
• Каковы риски?
• Какие есть альтернативы?
5. Задавая эти вопросы, вы не обижаете своего врача, не ставите под сомнение его компетентность. Вы имеете полное право знать как можно больше о своем состоянии, чтобы в итоге сделать осознанный выбор. Более того, ваши вопросы дают врачу возможность продемонстрировать свои знания, выходящие за рамки стандартных ответов, и поделиться ими с вами. Это может улучшить ваши взаимоотношения с врачом.
6. Не будьте застенчивы. Признавайте, если вы чего-то не знаете. Никогда не переставайте учиться.
1. Говорите ясно и позволяйте пациентам вникать в научные термины, если они сами этого хотят.
2. Предоставляйте пациентам возможность задавать вопросы, уточнять и исправлять (самих себя и вас).
3. Запишите или распечатайте для своих пациентов необходимые медицинские термины. Сделайте все возможное, чтобы им не пришлось полагаться на свою память. Попросите их записать услышанное.
4. Используйте применяемый в повседневной жизни простой язык, а не медицинский. Помните разницу между высказываниями: повышенный уровень креатинина и обезвоживание. Большинству пациентов будет понятно только последнее.
5. Не осуждайте пациентов и не сердитесь, когда они чего-то не понимают или хотят узнать больше.
6. Никогда не переставайте обучать.
7. Пациенты приходят на прием не только чтобы получить информацию, но и чтобы поделиться ей. Ваши пациенты предоставляют вам информацию из первых уст, рассказывают о своих проблемах, беспокойствах, симптомах. Прислушивайтесь к тому, что говорят ваши пациенты, просите их делиться этой информацией.
8. Не обижайтесь, когда пациенты во время осмотра упоминают сведения, найденные в интернете. Тот факт, что они активно ищут информацию о своем состоянии, вполне обоснован. Кроме того, у ваших пациентов, вероятно, имеется больше времени на поиск информации, чем у вас. Уважайте проведенное ими исследование. Подумайте, что вы можете из него почерпнуть.
9. Не ведите себя высокомерно. Признавайте, если вы чего-то не знаете.
10. Никогда не переставайте учиться.
1. Возьмите за правило создавать доступную информацию. Упрощайте материалы настолько, чтобы их мог понять даже ученик средней школы.
2. При создании материалов также предусмотрите возможность углубиться в более сложную терминологию, чтобы пациенты могли чувствовать, что находятся на одном уровне со своим врачом, объясняя то, что они узнали.
3. Дайте врачам большую свободу действий, предоставьте возможность продлить прием пациента, если им необходимо больше 15 минут.
4. Централизованно обучайте специалистов в организациях таким стратегиям, как «Исправление», «Задайте мне три вопроса», «Спросите меня о важном». Закрепите эти стратегии в качестве институциональной нормы.
5. Ни один пациент не должен чувствовать себя слишком неловко, чтобы задать вопрос.
Глава 5. Проблема с процентами и вероятностями
Медицина — это настоящий кладезь вероятностей. Поможет ли лечение? Станут ли поврежденные гены причиной развития рака? Если вы сломаете руку, на нее нужно будет наложить гипс. Это неоспоримый факт — один из немногих в медицине. Многие другие утверждения носят вероятностный характер.
Зимой 2020 года началась пандемия COVID-19. Как специалист в области принятия решений, я считаю, что распространение COVID-19 подчеркнуло важность понимания вероятностей для принятия правильных медицинских решений.
Пандемия началась с малого, некоторые относились к ней с полным безразличием. Но на деле надвигалась катастрофа — уже к 5 февраля в Китае сообщили о 563 смертях от нового вируса. Это всего 0,0000469% населения страны, но даже такая цифра ужасает[188].
В тот день я давала интервью о новом вирусе на радио. Я стояла в тихом уголке гостиницы University Arms в Кембридже и говорила репортеру следующее: «Людям, которые возвращаются из Китая, необходимо сдать анализ на наличие вируса» и «Необходимо ввести карантин для всех, у кого обнаружен вирус». Мои призывы к быстрым, решительным мерам противодействия угрозе, с которой Западу еще не довелось столкнуться, звучали как предречение библейского пророка о всепотопляющем ливне и каменном граде. В баре гостиницы в это время царила атмосфера веселья.
В начале апреля 2020 года журнал Reader’s Digest спросил у группы ученых, в том числе и у меня, чем эпидемия COVID-19 отличается от других. Я рассказала о том, что некоторые страны уже начали принимать меры предосторожности, хотя болезнь не достигла масштабов пандемии. Такая реакция — ответ на вероятность смертей, к которым вирус может привести в будущем. Я объяснила, что многие мировые лидеры проигнорировали вирус, когда он находился в зачаточном состоянии и сдерживать его распространение было куда проще. А игнорировался вирус потому, что вероятность смерти от него была очень мала, такой вероятности люди просто не придают значения. Для большинства людей вероятность — двоичная система: «все или ничего»[189]. В таком случае маловероятные события отбрасываются вовсе, принимая значение нулевой вероятности.
В конце концов игнорировать вероятности стало невозможно. Ко 2 января 2021 года 3% заболевших COVID-19 умерли от этой инфекции. Это составляло 0,0235% населения Земли, но мы не были готовы понимать эти цифры[190]. Да, процентная составляющая кажется маленькой, но погибло ужасно много людей, миру нанесен колоссальный ущерб. Вирус нес катастрофические последствия для здоровья, сеял эмоциональный хаос, обрушил мировую экономику. COVID-19 вынуждал политических деятелей превращаться в статистиков-любителей (и в эпидемиологов). От этого зависело национальное здоровье и финансовое благополучие стран.
В этой главе мы увидим, что многие — вы, я, ваш лечащий врач, главы ряда государств — не умеют работать с вероятностями. Но мы не безнадежны. На самом деле мы можем с легкостью анализировать вероятностные исходы, если они представлены более естественным и доступным для понимания образом. Вероятности в таком случае внедряются в нашу жизнь, мы начинаем их понимать, благодаря чему у нас и у наших врачей появляется возможность принимать обоснованные решения.
Но сначала давайте поговорим о дожде.
Неважно, сколько вы платите за кофе, сколь велик ваш дом или насколько потрясающе вы играете на электрогитаре. Все это не поможет вам вызвать дождь. А если дождь пойдет, вы не сумеете его остановить. Дождь намочит ваши ботинки и испортит прическу — вы это не предотвратите. Дождь заставит вас понять: вы не всемогущи. То же касается и вычисления вероятности дождя.
Именно об этом я говорила одним дождливым днем в Сиэтле, когда выступала на Президентском симпозиуме Общества поведенческой медицины[191]. В зале присутствовало множество уважаемых врачей и психологов, все они пришли, чтобы узнать, как лучше вести себя с пациентами. Я должна была дать им понять, каково это — быть на месте их озадаченных пациентов, пытающихся понять и проанализировать незнакомые и пугающие вероятности.
Для начала я их успокоила. Я говорила истины, с которыми они точно были согласны, — например, что необходимы совместные действия, чтобы пациенты были хотя бы отчасти вовлечены в проблемы своего здоровья: врачи должны делать все возможное, чтобы объяснить, а пациенты — чтобы понять. Таким образом я заложила почву. Я хотела, чтобы моя аудитория примерила на себя роль получателя вероятностной информации. Я привела пример про погоду — классический в теории принятия решений: «Вероятность дождя составляет 30 процентов»[192]. На слайде была картинка облака, хотя с тем же успехом можно было просто попросить аудиторию посмотреть в окно: на улице моросил дождь. «30-процентная вероятность дождя». Звучит просто, не так ли? Тогда столь же простым должно быть и объяснение того, что эта формулировка означает.