Люди не могут сделать правильный выбор из 70, 48 и даже 27 вариантов, которые простому обывателю могут казаться одинаковыми, хотя на самом деле таковыми не являются. Планы Part D не были стандартизированными. Компании сами могли выбирать, расходы на какие препараты (или даже классы препаратов) и какой стоимости покрывать и на каком уровне это делать. Сравнивать планы, предлагаемые программой Medicare Part D, сложно и крайне важно: пациенты могут в конечном итоге заплатить на сотни долларов больше, чем нужно, если выберут план, который не соответствует их потребностям.
Потребности людей в лекарственных препаратах существенно отличаются, поэтому трудно полагаться на централизованную рейтинговую систему. Кроме того, потребности в лекарственных препаратах могут меняться с течением времени, а планы меняются каждый год. Становится ясно, что программа Medicare Part D ставит пациентов перед необходимостью принять непосильное для них решение.
Руководство Medicare и правда хотело помочь своим участникам сделать правильный выбор. Когда была запущена дополнительная программа Part D, Центры услуг по программам Medicare и Medicaid работали с более чем 10 тысячами местных партнеров, включая дома престарелых, молодежные движения и церкви, чтобы помочь людям разобраться в планах и выбрать один из них. Однако многие люди считали, что маркетинговые материалы и письма были «слишком сложными для понимания, написанными на языке медицинского жаргона или же просто слишком объемными»[251].
Исследователи пытались разобраться, как люди справляются с ситуацией. Они проводили экспериментальные исследования, в которых предоставляли участникам на выбор несколько наборов планов и изучали, как количество вариантов выбора влияет на способность принять решение. Ни в одном из подобных исследований не использовались реальные планы Medicare Part D из юридических соображений, а также потому, что (как бы иронично это ни звучало) реальные материалы были слишком сложными. Вместо этого участникам предоставили одну таблицу, в которой были обобщены основные характеристики всех планов, такие как общая расчетная годовая стоимость, годовой вычет, возможность заказать лекарства по почте. (Именно такую сводку представил Принстонский университет, когда меня приняли туда на работу. Университет предлагал четыре различных плана медицинского обслуживания и предоставил четыре брошюры, но именно двухстраничная сводная таблица, подготовленная отделом кадров, повлияла на принятое мной решение.)
Но вернемся к исследованиям планов Medicare Part D. В одном из исследований изучалась способность людей выбирать между тремя, десятью или двадцатью упрощенными планами медицинского страхования[252]. Например, участников просили сделать выбор между планом, минимизирующим годовые расходы, при условии, что лекарства можно будет получать по почте, и планом, который покрывает расходы в наибольшем числе аптечных сетей. Правильный ответ всегда был только один. Неудивительно, что чем в большем числе планов людям приходилось разбираться, тем меньше была вероятность выбора наилучшего плана.
Результаты участников старше шестидесяти пяти лет, имеющих право на участие в программе Medicare, были хуже, чем у молодых участников исследования. Пожилые люди были более уверены в своем выборе. Следовательно, они придерживаются выбранного плана, даже если появляется другой, более подходящий.
На основании вышеописанных материалов исследования совместно с доктором Алексом Федерман из больницы Маунт Синай, Янивом Ханохом мы провели собственное исследование. Его участниками стали студенты-медики и ординаторы престижной нью-йоркской больницы. Они тоже испытывали трудности в выборе наиболее оптимального плана, если им предоставлялось много вариантов. Архитектура выбора начинала работать против даже самых способных молодых людей, когда количество вариантов достигало определенной отметки[253].
В действительности менее 10 процентов участников программы медицинского страхования выбирают планы, оптимальные с точки зрения их общей стоимости[254]. Остальные же в среднем платили на 370 долларов в год больше, чем требовалось. Один из каждых пяти участников программы Medicare переплачивал 500 и более долларов США ежегодно.
Возможно, оптимизация стоимости не была ключевой целью людей, поэтому им было все равно, если они платили больше, чем нужно. Например, они могли выбрать план, предоставляющий больше гарантий, или же план, которые покрывает расходы на покупки лекарств в ближайшей к ним аптеке, поэтому дополнительные расходы их не расстраивали. Но эти примеры не объясняют всех случаев, в которых люди выбирали план большей стоимости. Некоторые платили более высокие страховые взносы за те функции плана, в которых они не нуждались, например за покрытие непатентованных лекарств.
Люди, которые изначально переплачивали, часто меняли выбранный план на другой. Этот факт свидетельствует о том, что деньги играли немаловажную роль. Люди со временем переставали поддерживать свое первоначальное решение о необходимости дорогого плана[255]. Участникам программы Part D разрешается менять план один раз в год. Большая часть людей (80%), которые перешли на другой план, в среднем сократили избыточные расходы на 300 долларов США.
Джек Хоудли из Джорджтаунского университета отслеживал действия участников программы Medicare Part D в течение четырех лет. Он обнаружил, что за этот период всего около 13% из них перешли на новый план страхования[256]. Люди предпочитали оставаться с теми планами, которые у них были.
Такой консерватизм может быть связан с тем, что принятие нового решения — процесс довольно затратный: необходимо приложить немало умственных усилий, чтобы сравнить все возможные варианты. Или же дело здесь в таком феномене, который в поведенческой экономике называется «предвзятостью статус-кво»: участники программы стремятся сохранить текущее положение дел вместо того, чтобы что-то менять. Страх потерять то, что у них есть, преобладает над перспективой получить то, чего у них нет. Чтобы сохранить статус-кво, люди избегают отказа от своего прежнего выбора в пользу нового. Канеман и Тверски показали, что люди часто отказываются от изменений, когда наследуют инвестиционные портфели. Независимо от того, каким был портфель — рискованным или консервативным, — унаследовавшие его люди оставляли его в том виде, в котором получили[257]. Они выбирали (да, это тоже выбор) оставлять все по-прежнему.
В сфере здравоохранения можно наблюдать множество проблем, порождаемых медицинскими организациями. Проблема слишком большого количества вариантов выбора — одна из таких проблем, а решать ее вынуждены сами пациенты. Проблемы архитектуры выбора необходимо решать с помощью мер архитектуры выбора — контролировать количество планов и их сложность. Это необходимо для того, чтобы люди с самого начала выбирали наиболее оптимальный вариант или могли переключиться на вариант получше в случае необходимости[258]. И я знала человека, с которым точно можно было обсудить этот вопрос.
Я расскажу вам небольшой секрет. Только не говорите администрации университета, которая возмещает преподавателям командировочные расходы. Приезжая на конференцию, некоторые преподаватели спят допоздна, ходят по магазинам и даже пропускают некоторые заседания, чтобы, например, посетить местный зоопарк.
Да, некоторые так делают, но точно не этот энтузиаст. Когда я была на конференции по здравоохранению в Вашингтоне и увидела двухчасовой перерыв между заседаниями, я связалась с Джеком Хоудли. Я хотела лично встретиться со своим героем и надеялась обсудить с ним все особенности выбора в рамках программы Medicare Part D. Я прочитала так много его работ, что начала считать его кем-то вроде смотрителя зоопарка Medicare.
Джек Хоудли уже ушел на пенсию, но раньше был научным сотрудником в Школе государственной политики Маккорта при Джорджтаунском университете. Он также являлся членом Комиссии по консультированию по платежам Medicare (MedPAC), которая консультирует Конгресс США по вопросам, касающимся администрирования программы. Он находился в уникальном для исследователя положении: не только изучал, но и влиял на национальную политику. Я не могла поверить в свою удачу, когда на следующий день он согласился на встречу.
Я вошла в кабинет мистера Хоудли в приподнятом настроении, думая, что знаю все о том, как усовершенствовать принятие решений в рамках Medicare Part D. Ведь я специалист в области теории принятия решений: я знала, как можно усовершенствовать архитектуру выбора. Необходимо уменьшить количество вариантов, унифицировать их, чтобы для сравнения требовалось учитывать меньшее число параметров. Можно было бы внедрить такой аспект, как «подталкивание», чтобы продвигать возможность смены решения с одного на другое и объективное сравнение вариантов. Возможно, для людей было бы лучше. если бы у них забрали возможность выбора, оставив только вариант по умолчанию. Все эти знания поднимали мне настроение. Еще один бонус: на стенах в кабинете Хоудли висели фотографии диких животных — львов, жирафов, зебр, — так что поход к нему был почти так же хорош, как поход в зоопарк вместо заседания конференции.
Но Джек Хоудли объяснил мне, что процесс упрощения выбора связан со множеством препятствий. Власти действительно обязали страховщиков ежегодно рассылать сообщения об изменениях в планах. Но эти пяти-семистраничные документы не были персонализированы, поэтому было трудно понять, как именно изменения коснулись каждого конкретного получателя. Был разослан напечатанный мелким шрифтом стостраничный документ, в котором описывались все непредвиденные обстоятельства. Однажды Хоудли ус